抗高血壓藥課件講義

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）

抗高血壓藥

（Antihypertensive1WHO和我國(guó)高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.高血壓概述：WHO和我國(guó)高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥182我國(guó)高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率歐美20%日韓菲律賓8~10%我國(guó)19515.11%19797.39%199111.26%200418.8%我國(guó)高血壓流行情況WHO資料表明:3我國(guó)高血壓面臨嚴(yán)峻形勢(shì)我國(guó)每年至少新生原發(fā)性HBP300萬(wàn)總?cè)藬?shù)已超過(guò)一億患病率不斷上升知曉率服藥率控制率

30.2%24.7%6.1%

我國(guó)高血壓面臨嚴(yán)峻形勢(shì)我國(guó)每年至少新生原發(fā)性HBP300萬(wàn)知4流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的１０月８日定為“全國(guó)高血壓日”。

流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因51、診斷：

高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類(lèi)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<115

<75輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱(chēng)高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

1、診斷：高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下6①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象2、高血壓并發(fā)癥：①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。2、高73.高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)睡眠呼吸暫停（osas）3.高血壓的高危因素1.遺傳因素8

4.治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

4.治療：高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤9強(qiáng)調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)強(qiáng)調(diào)綜合治療!10一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者，其體重減輕5kg即能降低血壓一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血113節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg3節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<5012避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚(yú)肝油等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避免心理因素和環(huán)境壓力13藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。二、藥物治療藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,14血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素：心排血量：心功能15神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體心臟血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體心臟16抗高血壓藥課件講義17降低外周阻力抑制交感活性抑制RAAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂(lè)定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥——美加明

3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開(kāi)放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②降抑制交感活性抑制RAAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂(lè)18

第一節(jié)抗高血壓藥的分類(lèi)

（一）利尿藥：噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥

第一節(jié)抗高血壓藥的分類(lèi)

（一）利尿藥：噻嗪類(lèi)（氫19

交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂(lè)定、利美尼定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪芬

3.抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1-R阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂(lè)20

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利21

新型抗高血壓藥

鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦

新型抗高血壓藥

鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成22一線(xiàn)降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB(new)鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線(xiàn)抗高血壓藥

(掌握)一線(xiàn)降壓藥利尿劑一線(xiàn)抗高血壓藥23

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑，包括噻嗪類(lèi)及其它類(lèi).第二節(jié)常用抗高血壓藥

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物24

降壓機(jī)理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。②降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）

降壓機(jī)理：25(1)作用溫和、持久，長(zhǎng)期用無(wú)耐受

(2)降壓時(shí)伴腎素活性↑

(3)能對(duì)抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無(wú)心率加快

降壓特點(diǎn)(1)作用溫和、持久，長(zhǎng)期用無(wú)耐受

(2)降壓時(shí)伴腎26

臨床應(yīng)用

噻嗪類(lèi)是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲(chǔ)留。

托拉塞米、吲達(dá)帕胺

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓呋塞米

臨床應(yīng)用

噻嗪類(lèi)是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪127【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠(yuǎn)曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝28二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長(zhǎng)效

療效：長(zhǎng)效>中效>短效，但長(zhǎng)效價(jià)格昂貴二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedi29藥理作用

抑制胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+

，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力減弱縮血管物質(zhì)的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對(duì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性。對(duì)高血壓患者及實(shí)驗(yàn)性高血壓動(dòng)物均有降壓作用，對(duì)正常人及正常動(dòng)物降壓作用不明顯。藥理作用30

【降壓特點(diǎn)】

1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效2.尚可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用可持續(xù)24小時(shí)4.本品與β受體阻滯藥和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng)【降壓特點(diǎn)】31【不良反應(yīng)】

該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。

◆有報(bào)道，較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。因此認(rèn)為二氫吡啶類(lèi)藥物如硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（＞60mg／d），不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者，也應(yīng)避免使用治療高血壓。

【不良反應(yīng)】32三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、33

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓β受體β1受體心臟β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓34[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。35降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長(zhǎng)期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無(wú)明顯耐受降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)36【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者療效較好137臨床應(yīng)用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們?cè)诘蛣┝繒r(shí)主要作用于心臟，而對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對(duì)安全些。

注意：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用臨床應(yīng)用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的38四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴(lài)諾普利（lisinopril）

四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用39抗高血壓藥課件講義40抗高血壓作用機(jī)制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長(zhǎng)期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成?？垢哐獕鹤饔脵C(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):41降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊

亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。42[臨床應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對(duì)輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。[臨床應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島43[不良反應(yīng)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、低血糖、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。

妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

[不良反應(yīng)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、44血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥45機(jī)制:

心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過(guò)非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對(duì)AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ，長(zhǎng)期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護(hù)作用。機(jī)制:46AT1阻斷藥的特點(diǎn)：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。

3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。AT1阻斷藥的特點(diǎn)：1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:47氯沙坦losartan【藥理作用】對(duì)AT1受體的選擇性大于A(yíng)T2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓氯沙坦losartan48第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥2、血管平滑肌擴(kuò)張藥3、神經(jīng)節(jié)阻斷藥

4、α1受體阻斷藥

5、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥6、K通道開(kāi)放劑第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥49一、中樞性抗高血壓藥：

可樂(lè)定

激動(dòng)延髓孤束核突觸后膜α2受體激動(dòng)延髓腹外側(cè)吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓過(guò)大劑量興奮外周血管平滑肌的α受體→血管收縮→降壓作用減弱促內(nèi)源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡(luò)酮可對(duì)抗一、中樞性抗高血壓藥：

可樂(lè)定

激動(dòng)50

適應(yīng)癥：中度高血壓，嗎啡類(lèi)的戒毒藥不良反應(yīng)：口干、水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、血壓升高等，故應(yīng)逐漸減量適應(yīng)癥：中度高血壓，嗎啡類(lèi)的戒毒藥51二、血管平滑肌擴(kuò)張藥機(jī)制舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP特點(diǎn)反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心率、↑心肌耗O2↑腎素常與β受體阻斷藥及利尿藥合用二、血管平滑肌擴(kuò)張藥機(jī)制52肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點(diǎn)中效降壓藥，適用于中度高血壓可誘發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點(diǎn)53硝普鈉硝普鈉→NO——→鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+內(nèi)流↓、Ca2+釋放↓→胞漿內(nèi)Ca2+↓→動(dòng)脈和靜脈均舒張，→BP↓；硝普鈉硝普鈉→NO——→鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP生54特點(diǎn)起效快（約1min），作用強(qiáng)短效停藥5min內(nèi)血壓回升需ivdrop

適應(yīng)癥高血壓危象、高血壓腦病嚴(yán)重高血壓合并心肌梗塞或左心衰竭難治性心衰

不良反應(yīng)↓BP→頭痛、心悸、出汗、嘔吐滴注過(guò)快可導(dǎo)致過(guò)度降壓，可致氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用返回特點(diǎn)起效快（約1min），作用強(qiáng)返回55三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥因副作用較多，目前臨床上少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。代表藥美加明三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥因副作用較多，目前臨床上少用。56哌唑嗪1.近幾年被推為第一線(xiàn)降壓藥物。1受體阻滯劑通過(guò)選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。

2.1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。

3.不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周?chē)运[和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。四、α1受體阻斷藥哌唑嗪四、α1受體阻斷藥57五、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取降壓作用緩慢、溫和、持久胍乙啶：抑制NA遞質(zhì)釋放作用迅速、強(qiáng)大、持久五、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取58六、K通道開(kāi)放劑：

激活平滑肌細(xì)胞的Ⅰk（ATP）→胞內(nèi)K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓→小A舒張→BP↓六、K通道開(kāi)放劑：

激活平滑肌細(xì)胞的Ⅰk（ATP）→胞內(nèi)K+59吡那地爾為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、α受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾為較強(qiáng)的小動(dòng)脈擴(kuò)管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥，可治療脫發(fā)。吡那地爾為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓60抗高血壓藥的應(yīng)用原則1.確切平穩(wěn)持續(xù)降壓：以藥物治療為主，力求將血壓控制在138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開(kāi)始，避免降壓過(guò)快、過(guò)劇，而損害靶器官。2.長(zhǎng)期用藥

高血壓病的治療需要長(zhǎng)期系統(tǒng)用藥甚至終生用藥，應(yīng)堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，即使血壓趨向正常也不能隨便停藥。

抗高血壓藥的應(yīng)用原則1.確切平穩(wěn)持續(xù)降壓：以藥物治療為主613.根據(jù)高血壓程度選用藥輕度高血壓應(yīng)選擇作用比較溫和的降壓藥，如氫氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一種或兩種合用。

中度高血壓可采用兩種藥物聯(lián)合治療，如氫氯噻嗪合用β受體阻滯藥、可樂(lè)定、哌唑嗪中的一種或三種藥聯(lián)用。重度高血壓可采用三藥聯(lián)用，如氫氯噻嗪+鈣離子阻滯藥+β受體阻滯藥。

3.根據(jù)高血壓程度選用藥62抗高血壓藥課件講義634.根據(jù)合并癥選藥①合并室性心性過(guò)速，宜用β受體阻斷藥。②合并消化道潰瘍，宜用可樂(lè)定，禁用利舍平。③合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。④合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受體阻斷藥。4.根據(jù)合并癥選藥64⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受體阻斷藥。⑦合并糖尿病或痛風(fēng)，不宜用噻嗪類(lèi)5．劑量個(gè)體化:

根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個(gè)體化治療方案。⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。65改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動(dòng)未能有效控制血壓升高(＞160/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑未達(dá)抗高血壓療效

或

仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥

或改變生活方式:增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)66

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）

抗高血壓藥

（Antihypertensive67WHO和我國(guó)高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.高血壓概述：WHO和我國(guó)高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥1868我國(guó)高血壓流行情況WHO資料表明:1.HBP患病率歐美20%日韓菲律賓8~10%我國(guó)19515.11%19797.39%199111.26%200418.8%我國(guó)高血壓流行情況WHO資料表明:69我國(guó)高血壓面臨嚴(yán)峻形勢(shì)我國(guó)每年至少新生原發(fā)性HBP300萬(wàn)總?cè)藬?shù)已超過(guò)一億患病率不斷上升知曉率服藥率控制率

30.2%24.7%6.1%

我國(guó)高血壓面臨嚴(yán)峻形勢(shì)我國(guó)每年至少新生原發(fā)性HBP300萬(wàn)知70流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的１０月８日定為“全國(guó)高血壓日”。

流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因711、診斷：

高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類(lèi)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<115

<75輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱(chēng)高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

1、診斷：高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下72①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象2、高血壓并發(fā)癥：①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。2、高733.高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)睡眠呼吸暫停（osas）3.高血壓的高危因素1.遺傳因素74

4.治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

4.治療：高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤75強(qiáng)調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)強(qiáng)調(diào)綜合治療!76一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者，其體重減輕5kg即能降低血壓一、非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血773節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg3節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<5078避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚(yú)肝油等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避免心理因素和環(huán)境壓力79藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。二、藥物治療藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,80血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素：心排血量：心功能81神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體心臟血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體心臟82抗高血壓藥課件講義83降低外周阻力抑制交感活性抑制RAAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂(lè)定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥——美加明

3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開(kāi)放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②降抑制交感活性抑制RAAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂(lè)84

第一節(jié)抗高血壓藥的分類(lèi)

（一）利尿藥：噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥

第一節(jié)抗高血壓藥的分類(lèi)

（一）利尿藥：噻嗪類(lèi)（氫85

交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂(lè)定、利美尼定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪芬

3.抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1-R阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂(lè)86

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利87

新型抗高血壓藥

鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦

新型抗高血壓藥

鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成88一線(xiàn)降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB(new)鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線(xiàn)抗高血壓藥

(掌握)一線(xiàn)降壓藥利尿劑一線(xiàn)抗高血壓藥89

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑，包括噻嗪類(lèi)及其它類(lèi).第二節(jié)常用抗高血壓藥

一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物90

降壓機(jī)理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。②降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）

降壓機(jī)理：91(1)作用溫和、持久，長(zhǎng)期用無(wú)耐受

(2)降壓時(shí)伴腎素活性↑

(3)能對(duì)抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無(wú)心率加快

降壓特點(diǎn)(1)作用溫和、持久，長(zhǎng)期用無(wú)耐受

(2)降壓時(shí)伴腎92

臨床應(yīng)用

噻嗪類(lèi)是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲(chǔ)留。

托拉塞米、吲達(dá)帕胺

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓呋塞米

臨床應(yīng)用

噻嗪類(lèi)是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪193【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠(yuǎn)曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝94二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長(zhǎng)效

療效：長(zhǎng)效>中效>短效，但長(zhǎng)效價(jià)格昂貴二、鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedi95藥理作用

抑制胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+

，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力減弱縮血管物質(zhì)的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對(duì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性。對(duì)高血壓患者及實(shí)驗(yàn)性高血壓動(dòng)物均有降壓作用，對(duì)正常人及正常動(dòng)物降壓作用不明顯。藥理作用96

【降壓特點(diǎn)】

1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效2.尚可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用可持續(xù)24小時(shí)4.本品與β受體阻滯藥和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng)【降壓特點(diǎn)】97【不良反應(yīng)】

該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。

◆有報(bào)道，較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。因此認(rèn)為二氫吡啶類(lèi)藥物如硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（＞60mg／d），不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者，也應(yīng)避免使用治療高血壓。

【不良反應(yīng)】98三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、99

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓β受體β1受體心臟β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓100[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。101降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長(zhǎng)期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無(wú)明顯耐受降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)102【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者療效較好1103臨床應(yīng)用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們?cè)诘蛣┝繒r(shí)主要作用于心臟，而對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對(duì)安全些。

注意：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用臨床應(yīng)用：在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的104四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴(lài)諾普利（lisinopril）

四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用105抗高血壓藥課件講義106抗高血壓作用機(jī)制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長(zhǎng)期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成?？垢哐獕鹤饔脵C(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):107降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊

亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。108[臨床應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對(duì)輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。[臨床應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島109[不良反應(yīng)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、低血糖、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。

妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

[不良反應(yīng)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、110血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥111機(jī)制:

心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過(guò)非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對(duì)AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ，長(zhǎng)期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護(hù)作用。機(jī)制:112AT1阻斷藥的特點(diǎn)：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。

3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。AT1阻斷藥的特點(diǎn)：1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:113氯沙坦losartan【藥理作用】對(duì)AT1受體的選擇性大于A(yíng)T2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓氯沙坦losartan114第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥2、血管平滑肌擴(kuò)張藥3、神經(jīng)節(jié)阻斷藥

4、α1受體阻斷藥

5、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥6、K通道開(kāi)放劑第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥115一、中樞性抗高血壓藥：

可樂(lè)定

激動(dòng)延髓孤束核突觸后膜α2受體激動(dòng)延髓腹外側(cè)吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓過(guò)大劑量興奮外周血管平滑肌的α受體→血管收縮→降壓作用減弱促內(nèi)源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡(luò)酮可對(duì)抗一、中樞性抗高血壓藥：

可樂(lè)定

激動(dòng)116

適應(yīng)癥：中度高血壓，嗎啡類(lèi)的戒毒藥不良反應(yīng)：口干、水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、血壓升高等，故應(yīng)逐漸減量適應(yīng)癥：中度高血壓，嗎啡類(lèi)的戒毒藥117二、血管平滑肌擴(kuò)張藥機(jī)制舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP特點(diǎn)反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心率、↑心肌耗O2↑腎素常與β受體阻斷藥及利尿藥合用二、血管平滑肌擴(kuò)張藥機(jī)制118肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點(diǎn)中效降壓藥，適用于中度高血壓可誘發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%肼屈嗪（肼苯噠嗪）特點(diǎn)119硝普鈉硝普鈉→NO—