等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件

主要內(nèi)容評審中護士長的角色2簡單介紹等級醫(yī)院評審1如何進行資料準(zhǔn)備

4如何準(zhǔn)備自評工作3如何迎接檢查及評審

5主要內(nèi)容評審中護士長的角色2簡單介紹等級醫(yī)院評審1如等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個月的自評工作（建議1年）等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章評審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。評審表述方式Ａ-優(yōu)秀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標(biāo)……

B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施“A”符合“B”并……“B”符合“C”項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進如果病人突然倒下來，怎么辦？第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)搶救用設(shè)備完好率100%；二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進患者和家屬、醫(yī)師、護士第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？啤⑺幬?、設(shè)備、感染……）病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、（19）醫(yī)院感染監(jiān)測：科學(xué)管理護士七、麻醉管理與持續(xù)改進管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）五、住院診療管理與持續(xù)改進1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價章章都與護理有關(guān)（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第三章患者安全（護理）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全（護理）一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、急診管理與持續(xù)改進

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1.各專科，醫(yī)療護理并進2.強調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復(fù)……一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財務(wù)與價格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會評價第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件等級醫(yī)院評審的評價維度1.自評、書面評價

2.現(xiàn)場評價（專家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價4.社會評價：定期收集院內(nèi)外意見，關(guān)注患者就醫(yī)體驗等級醫(yī)院評審的評價維度1.自評、書面評價教育者督導(dǎo)者護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者督導(dǎo)者護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

教育者護士長的角色教育者護士長的角色教育者評審知識教育評審方法教育評審流程教育專科知識教育教育者評審知識教育（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護患者權(quán)益；各項告知；滿意度調(diào)查評審重點（1）急危重癥患者就診管理：評審重點（3）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對（5）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識別管理：制度及使用情況（3）投訴管理：（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士

三方核查記錄（9）手術(shù)部位識別管理：制度；標(biāo)識（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識；規(guī)范（7）急危重患者搶救：教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設(shè)備、感染……）第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）等級醫(yī)院評審遵循的原則追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；如果病人突然倒下來，怎么辦？第一章堅持醫(yī)院公益性分階段（普及、專項、重點）十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求；為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護理搶救用設(shè)備完好率100%；七、麻醉管理與持續(xù)改進（12）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（13）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（15）主動報告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本）（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：（19）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（22）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（24）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（25）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；

主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（27）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士

與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)

臺比例等（28）輸血管理：（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接

記錄；標(biāo)本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

理流程（31）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化

并報告（32）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：（24）急救設(shè)施和藥品管理：八、后勤保障管理績效考核護士總體要求：學(xué)習(xí)、落實、自查、改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則五、住院診療管理與持續(xù)改進六本臺賬（交接班、疑難、危重、五、住院診療管理與持續(xù)改進四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表（25）手術(shù)質(zhì)量管理：如何迎接檢查及評審第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一章至第六章評審結(jié)果患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度（24）急救設(shè)施和藥品管理：（33）醫(yī)療廢棄物管理：上述評審涉及護理的問題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓(xùn)、落實落實的質(zhì)量需要有資料……都與護士長有關(guān)上述評審涉及護理的問題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)都與護士督導(dǎo)者護士長的角色督導(dǎo)者護士長的角色督導(dǎo)-組織、落實、改進促進護理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進

本次評審確定以醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評估，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。護士長在促進護理質(zhì)量改進中發(fā)揮著重要作用督導(dǎo)-組織、落實、改進促進護理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進基礎(chǔ)護理、規(guī)范操作行為疾病的護理過程體現(xiàn)?？谱o理提高危重病人護理質(zhì)量護士的應(yīng)急、搶救能力全面觀察病情的能力護理文書健康教育落實患者滿意度如何做到？與護士長的作用息息相關(guān)基礎(chǔ)護理、規(guī)范操作行為患者滿意度如何做到？與護士長的作用息息從檢查方法：追蹤方法看護士長管理跨越多個服務(wù)項目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運送各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動從檢查方法：追蹤方法看護士長管理跨越多個服務(wù)項目患者第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個月的自評工作（建議1年）（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理從評審重點看護士長角色三、醫(yī)療技術(shù)管理病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進手心對手背沿指縫相互搓擦追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪人

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進追蹤護士到每一個病人追蹤護理部護士長看整個醫(yī)院科學(xué)管理護士有效培訓(xùn)護士績效考核護士

追蹤護理部護士長從日常統(tǒng)計評價看護士長管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）從日常統(tǒng)計評價看護士長管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位2.實施“以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)從評審重點看護士長角色1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位從評審重點看護士長角色評審的重點

1.通過看排班是不是責(zé)任制護理病人？是不是責(zé)任到護士？

2.通過詢問病人是不是護理到位？

3.通過了解責(zé)任護士對病人病情掌握查看護理質(zhì)量怎么樣？

4.通過護士長和護士了解醫(yī)院護理管理怎樣？是不是護士做護理工作？評審的重點2022/12/1540第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法2022/12/1440第一步第二步第三步第四步第五步第六步遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護理服務(wù)及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)如何遵照醫(yī)囑做？確保無誤？如何觀察？遵照醫(yī)囑如何遵照醫(yī)囑做？確保無誤？如何觀察？護士長的角色宣傳員護士長的角色宣傳員做好宣傳工作人人參與評審人人可能被評人人參與持續(xù)質(zhì)量改進做好宣傳工作人人參與評審護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等（20）消毒隔離管理：（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、如何準(zhǔn)備自評工作遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則一、確立查對制度，識別患者身份第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等制度、流程需要培訓(xùn)、落實掌心相對，手指并攏相互摩擦七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生十一、醫(yī)院社會評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)查看護理質(zhì)量怎么樣？如果醫(yī)生護士發(fā)生不良事件怎么辦？內(nèi)審員1.做好病區(qū)（科）內(nèi)自評工作總體要求：學(xué)習(xí)、落實、自查、改進依據(jù)衛(wèi)生部權(quán)威文件、標(biāo)準(zhǔn)自查有計劃準(zhǔn)備資料設(shè)計自評流程分時段（培訓(xùn)期：解讀、自評期：檢查執(zhí)行、改進期：執(zhí)行的效果）分階段（普及、專項、重點）完成自評、改進、再次自評2.與各科室的協(xié)調(diào)、促進危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等內(nèi)審隨時根據(jù)現(xiàn)場進行提問如果病人突然倒下來，怎么辦？如果病人滑到了怎么辦？如果醫(yī)生護士發(fā)生不良事件怎么辦？如果需要護士人力支援，怎么辦？內(nèi)審員：模擬場景演練隨時根據(jù)現(xiàn)場進行提問內(nèi)審員：模擬場景演練自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面核心條款自查指引第五章護理條款自查指引病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面護士長需要準(zhǔn)備的資料護士花名冊、人員分類、技術(shù)職稱五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié)護士績效分配方案各種規(guī)章制度各種工作流程各類人員崗位職責(zé)人員培訓(xùn)方案、計劃、考核資料護士長需要準(zhǔn)備的資料護士花名冊、人員分類、技術(shù)職稱護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級使用（機動護士庫）人員的合理使用臨床各種護理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進自評資料護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌2.謙虛接受意見3.不要輕易打斷說話4.尋求引向指導(dǎo)意見（把評審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）經(jīng)過您這樣指導(dǎo)，我明白了…..我們做了…還需要…我們平時也是這么做的，可是有些病人……迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌各組檢查線路圖各組檢查線路圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門管理組線路圖醫(yī)院管理訪談人員：評價要點：人事管理部門后勤部門評價要點：信息管理部53/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組線路圖53/52評價者訪談人員：評價要點：評價要點：訪談人員評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：患者和家屬護士訪談人員：護士訪談人員：護士，清潔工訪談人員：護士，醫(yī)師護士長訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組線路圖評價要點：供應(yīng)室評價要點：評價要點：評價要點：評價要點：IC結(jié)語評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則：章章都與護理有關(guān)評審專家組：組組可能找到護理了解情況

全員參與重在改進就能成功！結(jié)語評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則：章章都與護理有關(guān)感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個月的自評工作（建議1年）等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

追蹤護理部護士長看整個醫(yī)院科學(xué)管理護士有效培訓(xùn)護士績效考核護士

追蹤護理部護士長一、確立護理管理組織體系二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)尋求引向指導(dǎo)意見（把評審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）跨越多部門的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運送十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；制度及使用情況急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等如果需要護士人力支援，怎么辦？糾紛處置預(yù)案；質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價第六章醫(yī)院管理符合規(guī)范要求為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護理（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：（25）手術(shù)質(zhì)量管理：糾紛處置預(yù)案；護士長的角色宣傳員一、確立護理管理組織體系護士長的角色宣傳員護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級使用（機動護士庫）人員的合理使用臨床各種護理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進自評資料護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料主要內(nèi)容評審中護士長的角色2簡單介紹等級醫(yī)院評審1如何進行資料準(zhǔn)備

4如何準(zhǔn)備自評工作3如何迎接檢查及評審

5主要內(nèi)容評審中護士長的角色2簡單介紹等級醫(yī)院評審1如等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個月的自評工作（建議1年）等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章評審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。評審表述方式Ａ-優(yōu)秀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標(biāo)……

B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施“A”符合“B”并……“B”符合“C”項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進如果病人突然倒下來，怎么辦？第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)搶救用設(shè)備完好率100%；二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進患者和家屬、醫(yī)師、護士第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設(shè)備、感染……）病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、（19）醫(yī)院感染監(jiān)測：科學(xué)管理護士七、麻醉管理與持續(xù)改進管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）五、住院診療管理與持續(xù)改進1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價章章都與護理有關(guān)（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第三章患者安全（護理）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全（護理）一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、急診管理與持續(xù)改進

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1.各專科，醫(yī)療護理并進2.強調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復(fù)……一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財務(wù)與價格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會評價第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件等級醫(yī)院評審的評價維度1.自評、書面評價

2.現(xiàn)場評價（專家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價4.社會評價：定期收集院內(nèi)外意見，關(guān)注患者就醫(yī)體驗等級醫(yī)院評審的評價維度1.自評、書面評價教育者督導(dǎo)者護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者督導(dǎo)者護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

教育者護士長的角色教育者護士長的角色教育者評審知識教育評審方法教育評審流程教育?？浦R教育教育者評審知識教育（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護患者權(quán)益；各項告知；滿意度調(diào)查評審重點（1）急危重癥患者就診管理：評審重點（3）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對（5）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識別管理：制度及使用情況（3）投訴管理：（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士

三方核查記錄（9）手術(shù)部位識別管理：制度；標(biāo)識（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識；規(guī)范（7）急危重患者搶救：教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導(dǎo)者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（專科、藥物、設(shè)備、感染……）第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）等級醫(yī)院評審遵循的原則追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；如果病人突然倒下來，怎么辦？第一章堅持醫(yī)院公益性分階段（普及、專項、重點）十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求；為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護理搶救用設(shè)備完好率100%；七、麻醉管理與持續(xù)改進（12）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（13）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（15）主動報告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教教育者-評審知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本）（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：（19）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（22）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用課件（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（24）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（25）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；

主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（27）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士

與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)

臺比例等（28）輸血管理：（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接

記錄；標(biāo)本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

理流程（31）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化

并報告（32）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：（24）急救設(shè)施和藥品管理：八、后勤保障管理績效考核護士總體要求：學(xué)習(xí)、落實、自查、改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)1、最新評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則五、住院診療管理與持續(xù)改進六本臺賬（交接班、疑難、危重、五、住院診療管理與持續(xù)改進四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表（25）手術(shù)質(zhì)量管理：如何迎接檢查及評審第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一章至第六章評審結(jié)果患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度（24）急救設(shè)施和藥品管理：（33）醫(yī)療廢棄物管理：上述評審涉及護理的問題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓(xùn)、落實落實的質(zhì)量需要有資料……都與護士長有關(guān)上述評審涉及護理的問題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)都與護士督導(dǎo)者護士長的角色督導(dǎo)者護士長的角色督導(dǎo)-組織、落實、改進促進護理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進

本次評審確定以醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評估，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。護士長在促進護理質(zhì)量改進中發(fā)揮著重要作用督導(dǎo)-組織、落實、改進促進護理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進基礎(chǔ)護理、規(guī)范操作行為疾病的護理過程體現(xiàn)專科護理提高危重病人護理質(zhì)量護士的應(yīng)急、搶救能力全面觀察病情的能力護理文書健康教育落實患者滿意度如何做到？與護士長的作用息息相關(guān)基礎(chǔ)護理、規(guī)范操作行為患者滿意度如何做到？與護士長的作用息息從檢查方法：追蹤方法看護士長管理跨越多個服務(wù)項目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運送各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動從檢查方法：追蹤方法看護士長管理跨越多個服務(wù)項目患者第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（18）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個月的自評工作（建議1年）（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理從評審重點看護士長角色三、醫(yī)療技術(shù)管理病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進手心對手背沿指縫相互搓擦追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪人

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進追蹤護士到每一個病人追蹤護理部護士長看整個醫(yī)院科學(xué)管理護士有效培訓(xùn)護士績效考核護士

追蹤護理部護士長從日常統(tǒng)計評價看護士長管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）從日常統(tǒng)計評價看護士長管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位2.實施“以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)從評審重點看護士長角色1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位從評審重點看護士長角色評審的重點

1.通過看排班是不是責(zé)任制護理病人？是不是責(zé)任到護士？

2.通過詢問病人是不是護理到位？

3.通過了解責(zé)任護士對病人病情掌握查看護理質(zhì)量怎么樣？

4.通過護士長和護士了解醫(yī)院護理管理怎樣？是不是護士做護理工作？評審的重點2022/12/15104第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法2022/12/1440第一步第二步第三步第四步第五步第六步遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護理服務(wù)及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑

為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)如何遵照醫(yī)囑做？確保無誤？如何觀察？遵照醫(yī)囑如何遵照醫(yī)囑做？確保無誤？如何觀察？護士長的角色宣傳員護士長的角色宣傳員做好宣傳工作人人參與評審人人可能被評人人參與持續(xù)質(zhì)量改進做好宣傳工作人人參與評審護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等（20）消毒隔離管理：（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、如何準(zhǔn)備自評工作遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則一、確立查對制度，識別患者身份第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等制度、流程需要培訓(xùn)、落實掌心相對，手指并攏相互摩擦七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生十一、醫(yī)院社會評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)查看護理質(zhì)量怎么樣？如果醫(yī)生護士發(fā)生不良事件怎么辦？內(nèi)審員1.做好病區(qū)（科）內(nèi)自評工作總體要求：學(xué)習(xí)、落實、自查、改進依據(jù)衛(wèi)生部權(quán)威文件、標(biāo)準(zhǔn)自查有計劃準(zhǔn)備資料設(shè)計自評流程分時段（培訓(xùn)期：解讀、自評期：檢查執(zhí)行、改進期：執(zhí)行的效果）分階段（普及、專項、重點）完成自評、改進、再次自評2.與各科室的協(xié)調(diào)、促進危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等內(nèi)審隨時根據(jù)現(xiàn)場進行提問如果病人突然倒下來，怎么辦？如果病人滑到了怎么辦？如果醫(yī)生護士發(fā)生不良事件怎么辦？如果需要護士人力支援，怎么辦？內(nèi)審員：模擬場景演練隨時根據(jù)現(xiàn)場進行提問內(nèi)審員：模擬場景演練自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面核心條款自查指引第五章護理條款自查指引病區(qū)內(nèi)、大科內(nèi)自查匯總表自查資料（統(tǒng)一部分）自查封面護士長需要準(zhǔn)備的資料護士花名冊、人員分類、技術(shù)職稱五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié)護士績效分配方案各種規(guī)章制度各種工作流程各類人員崗位職責(zé)人員培訓(xùn)方案、計劃、考核資料護士長需要準(zhǔn)備的資料護士花名冊、人員分類、技術(shù)職稱護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料排班表分層級使用（機動護士庫）人員的合理使用臨床各種護理質(zhì)量指標(biāo)不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進自評資料護士長需要準(zhǔn)備的資料特殊技術(shù)部門的技術(shù)準(zhǔn)入資料迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌2.謙虛接受意見3.不要輕易打斷說話4.尋求引向指導(dǎo)意見（把評審者放在指導(dǎo)的位置，不要放在檢查的位置）經(jīng)過您這樣指導(dǎo)，我明白了…..我們做了…還需要…我們平時也是這么做的，可是有些病人……迎檢素質(zhì)的培養(yǎng)1.禮貌各組檢查線路圖各組檢查線路圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門管