醫(yī)院感染的正確診斷與問題探討課件

**科***2014.3.**醫(yī)院感染的正確診斷與問題探討1

**科***內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

2內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四2

(一)感控知識(shí)結(jié)構(gòu)

醫(yī)院感染診斷——要求醫(yī)生具有豐富的臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)等方面的知識(shí)，但目前我們對(duì)醫(yī)療、藥學(xué)、微生物等方面的知識(shí)較欠缺，從而影響醫(yī)院感染診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3

(一)感控知識(shí)結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染診斷——要求醫(yī)生具有豐富的臨床

(二)診斷的復(fù)雜性

感染診斷全面性詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）疾病發(fā)展過程的記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果易感因素流行病學(xué)資料發(fā)病時(shí)間該感染平均潛伏期

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(二)診斷的復(fù)雜性感染診斷全面性4（二）診斷的復(fù)雜性2.診斷醫(yī)院感染依據(jù)非特異性指標(biāo)支持的臨床診斷如:WBC、CRP根據(jù)感染部位猜測(cè)最可能病原體考慮使用何種抗菌藥物是否還有其他可能必要時(shí)咨詢微生物學(xué)家、感染病醫(yī)師、藥學(xué)人員5（二）診斷的復(fù)雜性2.診斷醫(yī)院感染依據(jù)5（二）診斷的復(fù)雜性3.病原體致病性的鑒定一般檢查：血、尿、糞、血液、生化病原體分離正確解讀培養(yǎng)結(jié)果（定值？污染？感染？）血、痰、尿標(biāo)本采集方法是否規(guī)范？免疫學(xué)檢查病理檢查影像學(xué)等檢查（包括腔鏡等）診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查6（二）診斷的復(fù)雜性3.病原體致病性的鑒定診斷依據(jù)6（二)診斷的復(fù)雜性4、臨床表現(xiàn)的非典型性：醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋；病人的反應(yīng)性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；免疫功能嚴(yán)重低下者；住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型；醫(yī)院感染易為復(fù)數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)二重感染。7（二)診斷的復(fù)雜性4、臨床表現(xiàn)的非典型性：7內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

8內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四8

二、醫(yī)院感染診斷原則

醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

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二、醫(yī)院感染診斷原則醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲二、醫(yī)院感染診斷原則（一）下列情況屬于醫(yī)院感染

1、本次感染直接與上次住院有關(guān)。泌尿道感染：發(fā)生在出院后7天內(nèi)，出院后門診無(wú)導(dǎo)尿操作及器械損傷的病史者。外科切口感染：無(wú)植入物術(shù)后一個(gè)月內(nèi)任何切口感染，有植入物的手術(shù)后一年以內(nèi)的感染屬醫(yī)院感染。10二、醫(yī)院感染診斷原則（一）下列情況屬于醫(yī)院感染10二、醫(yī)院感染診斷原則上呼吸道感染：出院后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生者。下呼吸道感染：發(fā)生在出院后72小時(shí)以內(nèi)或常見的潛伏期內(nèi)者。皮膚和皮下感染：發(fā)生在出院后7天以內(nèi)。胃腸道感染：發(fā)生在出院后72小時(shí)以內(nèi)。11二、醫(yī)院感染診斷原則上呼吸道感染：出院后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生者。二、醫(yī)院感染診斷原則膿毒血癥、敗血癥、心內(nèi)膜炎；未帶人工瓣膜等植入物的病人出院后一周內(nèi)發(fā)病，輸血的病人出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，或安裝人工瓣膜等植入的病人出院后一月內(nèi)的發(fā)病者。

12二、醫(yī)院感染診斷原則膿毒血癥、敗血癥、心內(nèi)膜炎；未帶人工瓣膜二、醫(yī)院感染診斷原則2、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。3、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。4、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得感染。

13二、醫(yī)院感染診斷原則2、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染二、醫(yī)院感染診斷原則（二）下列不屬醫(yī)院感染

1、感染性疾病并發(fā)癥不屬醫(yī)院感染；如：闌尾炎穿孔的腹膜炎。2、非生物因子所致炎癥；如：熱灼傷、化學(xué)性灼傷等等。3、住院期間慢性膽囊炎、慢性闌尾炎急發(fā)。

14二、醫(yī)院感染診斷原則（二）下列不屬醫(yī)院感染14二、醫(yī)院感染診斷原則（三）執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說(shuō)明：1、為了全國(guó)醫(yī)院感染資料統(tǒng)計(jì)的需要和醫(yī)院間有一定的可比性，按國(guó)情將臨床各科感染的診斷要點(diǎn)整理成條文化、規(guī)格化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)院感染的診斷并不全部都依賴于實(shí)驗(yàn)室的診斷，如肺部感染。全麻病人術(shù)后肺部有羅音、有發(fā)熱，2-3天內(nèi)消失不算。血培養(yǎng)是菌血癥確診依據(jù)，但不一定都能獲得陽(yáng)性培養(yǎng)，尤其在大量使用抗菌藥物后，故可診斷為臨床菌血癥。輸液反應(yīng)后發(fā)熱超過8h以上考慮輸液后菌血癥視為醫(yī)院感染病例-臨床菌血癥。15二、醫(yī)院感染診斷原則（三）執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說(shuō)明：15二、醫(yī)院感染診斷原則3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中以顯性感染為主，但有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株的攜帶者也考慮為院內(nèi)感染，如MRSA、VRE、產(chǎn)-ESBLs腸桿菌科攜帶者等。定植患者同樣應(yīng)采取隔離措施預(yù)防。4、社區(qū)性傳染病的醫(yī)院內(nèi)感染，要求病人住院時(shí)間超過其平均潛伏期再加2天（48h）發(fā)病者才列為醫(yī)院內(nèi)感染。5、痰、尿、燒傷創(chuàng)面可以存有多種細(xì)菌，因此連續(xù)7天幾次的培養(yǎng)有不同細(xì)菌生長(zhǎng)只算1次感染。16二、醫(yī)院感染診斷原則3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中以顯性感染為主，但有流二、醫(yī)院感染診斷原則6、病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時(shí)內(nèi)即入院，病前健康無(wú)感染，這類病人發(fā)生感染，即使發(fā)生在48小時(shí)以內(nèi)也列入醫(yī)院感染。7、因?yàn)槊庖吖δ艿拖抡咦陨砑?xì)菌可短時(shí)間引起感染，如上呼吸道細(xì)菌引起下呼吸道感染。另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，腸道細(xì)菌移位也可發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。

7、感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴(kuò)散也不列入醫(yī)院感染，如肺部感染所致膿胸。17二、醫(yī)院感染診斷原則6、病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦二、醫(yī)院感染診斷原則8、外科表淺切口感染（1）切口的裂開、脂肪液化不屬醫(yī)院感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染?？赏ㄟ^局部分泌物涂片發(fā)現(xiàn)有較多膿球者為感染，較多脂肪球而膿球不多者為脂肪液化（白細(xì)胞定量>103cfu／ml屬感染）。（2）胸外科手術(shù)，多數(shù)有同側(cè)少量胸水，只有客觀證實(shí)為炎性胸水才列入醫(yī)院感染。18二、醫(yī)院感染診斷原則8、外科表淺切口感染18二、醫(yī)院感染診斷原則（3）皮膚切口感染不依賴細(xì)菌培養(yǎng)，只要有紅、腫、熱、痛。（4）污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后的感染屬醫(yī)院內(nèi)三類切口感染；有切口的算手術(shù)切口感染，無(wú)切口的算皮膚軟組織感染。（5）引流口感染：引流口血供豐富、顏色紅潤(rùn)、分泌物較少，反之視為皮膚軟組織感染。（6）術(shù)后3天仍高熱考慮感染。19二、醫(yī)院感染診斷原則（3）皮膚切口感染不依賴細(xì)菌培養(yǎng)，只要有二、醫(yī)院感染診斷原則（7）既有淺表切口感染又有深部切口感染者，納入深部切口感染。（8）外陰切開術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)切口感染另算（生殖道感染）。（9）切口針眼處的小膿點(diǎn)（微小炎癥，少許分泌物）不算切口感染。（10）局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。20二、醫(yī)院感染診斷原則（7）既有淺表切口感染又有深部切口感染者二、醫(yī)院感染診斷原則9、新生兒感染（1）宮內(nèi)感染的診斷依據(jù)羊水污染，新生兒的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量膿球或有細(xì)菌；出生即有感染征象（或Apgar評(píng)分低）；臍血IgM≥200mg/L或臍血IgA＞50mg/L；臍帶、胎盤、絨毛膜、羊膜病理證實(shí)有炎癥存在21二、醫(yī)院感染診斷原則9、新生兒感染21二、醫(yī)院感染診斷原則（2）吸入乳汁、羊水6-8小時(shí)后即緩解不列入感染，但若持續(xù)加重繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。出生情況良好的新生兒3天后發(fā)熱視為院感。（3）新生兒鵝口瘡列入醫(yī)院感染。（4）新生兒尿布疹不屬感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院內(nèi)皮膚軟組織感染。

22二、醫(yī)院感染診斷原則（2）吸入乳汁、羊水6-8小時(shí)后即緩解不他們是醫(yī)院感染嗎?依據(jù)？化膿性闌尾炎手術(shù)后切口無(wú)紅腫熱痛、引流管內(nèi)排出的引流液為膿性分泌物，感染部位？——不屬于

化膿性闌尾炎手術(shù)后切口紅腫熱痛，感染部位？——屬于（手術(shù)部位感染）輸液反應(yīng)是？（輸液反應(yīng)后發(fā)熱超過8h以上考慮輸液后菌血癥視為醫(yī)院感染病例）23他們是醫(yī)院感染嗎?依據(jù)？23內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

24內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四24

（一）上呼吸道感染

臨床診斷發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。本次重點(diǎn)25

（一）上呼吸道感染臨床診斷本次重點(diǎn)25

（一）上呼吸道感染

慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期---(15天)急性感染+病原學(xué)改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

26

（一）上呼吸道感染26

（二）下呼吸道感染

1、單純痰培養(yǎng)不作為肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、膿痰、發(fā)熱、加之有實(shí)變的片子均可診斷院內(nèi)感染肺炎。3、急性外傷、中風(fēng)（進(jìn)院前一切健康）入院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。4、原有肺部感染入院后胸片有明顯改變或有新病變屬醫(yī)院感染。

重點(diǎn)27

（二）下呼吸道感染1、單純痰培養(yǎng)不作為肺部感染的診斷標(biāo)

（二）下呼吸道感染

5、肺Ca阻塞性肺炎不屬醫(yī)院感染。6、紅斑狼瘡性肺炎不屬醫(yī)院感染，紅斑狼瘡病愈后發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。7、心衰肺部出現(xiàn)濕性羅音，心衰控制，羅音消失不屬醫(yī)院感染。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn))。

備注：既有上呼吸道又有下呼吸道感染報(bào)下呼吸道28

（二）下呼吸道感染5、肺Ca阻塞性肺炎不屬醫(yī)院感染。2013年感染部位統(tǒng)計(jì)292013年感染部位統(tǒng)計(jì)29下呼吸道感染的常見病原菌社區(qū)獲得性肺炎感染病原菌：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯、肺炎球菌、少見銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌。醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌：肺炎球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌、軍團(tuán)菌。吸入性肺炎常見于肺炎克雷伯菌及腸桿菌。30下呼吸道感染的常見病原菌社區(qū)獲得性肺炎感染病原菌：肺炎支原體

（三）胸膜腔感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸膜手術(shù)后1、胸腔內(nèi)有積液（創(chuàng)傷滲出液）不屬醫(yī)院感染。2、胸水培養(yǎng)出病原菌屬醫(yī)院感染。3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)胸水的厭氧菌培養(yǎng)。4、發(fā)燒、胸痛、胸水外觀呈膿性屬醫(yī)院感染。5、胸水培養(yǎng)陰性，鏡檢陽(yáng)性也可診斷醫(yī)院感染。31

（三）胸膜腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸膜手術(shù)后31

（三）胸膜腔感染

6、急性炎癥蔓延不屬醫(yī)院感染。如：肺結(jié)核引起的膿胸、肺炎引起胸腔積膿、胸膜瘺、肝膿瘍（原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。）引起的均不屬醫(yī)院感染。7、診斷操作促使感染擴(kuò)散者則屬醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報(bào)告，另加注括號(hào)膿胸。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn))。

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（三）胸膜腔感染6、急性炎癥蔓延不屬醫(yī)院感染。如：肺結(jié)

（四）心血管系統(tǒng)動(dòng)、靜脈血管導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、血管部位有膿性分泌物或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))，屬醫(yī)院感染。2、穿刺部位動(dòng)、靜脈培養(yǎng)出病原微生物屬醫(yī)院感染。3、經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。動(dòng)、靜脈感染屬心、血管系統(tǒng)感染。4、導(dǎo)管相關(guān)感染：導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)，分離出有意義的病原微生物，細(xì)菌數(shù)≥15cfu，屬導(dǎo)管相關(guān)感染。本次重點(diǎn)33

（四）心血管系統(tǒng)動(dòng)、靜脈血管導(dǎo)管相關(guān)性感染1、血管部位

（五）輸血相關(guān)感染

注意：輸血源與病人血培養(yǎng)病原體一致，從法律上講，超過最長(zhǎng)潛伏期算醫(yī)院感染。

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（五）輸血相關(guān)感染注意：34

（六）感染性腹瀉

1、基礎(chǔ)疾病所致：如尿毒癥、糖尿病、癌癥病人等腹瀉不屬醫(yī)院感染。2、有病原體檢出而無(wú)臨床表現(xiàn)，可能為慢性攜帶（大便1-2個(gè)真菌），不屬醫(yī)院感染。3、抗生素相關(guān)腹瀉屬醫(yī)院感染。（1）使用抗生素2—10天后（通常）。（2）水性腹瀉達(dá)90%—95%，血性腹瀉達(dá)5—10%。（3）絕大多病人有發(fā)熱、腹痛，嚴(yán)重呈假膜性腸炎，合并腸穿孔及水、電解質(zhì)紊亂。（4）毒素A、毒素B檢測(cè)。

本次重點(diǎn)35

（六）感染性腹瀉1、基礎(chǔ)疾病所致：如尿毒癥、糖尿病、癌癥

（七）泌尿系統(tǒng)感染

臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1.尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

本次重點(diǎn)36

（七）泌尿系統(tǒng)感染臨床診斷本次重點(diǎn)36

（七）泌尿系統(tǒng)感染

3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。4.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌濃度≥l05cfu／ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。本次重點(diǎn)37

（七）泌尿系統(tǒng)感染3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢

（七）泌尿系統(tǒng)感染

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。

2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu／ml。

本次重點(diǎn)38

（七）泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)診斷本次重點(diǎn)38

（七）泌尿系統(tǒng)感染

說(shuō)明：1.非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。2.尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或l05cfu／ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。3.影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明。

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（七）泌尿系統(tǒng)感染說(shuō)明：39

（八）皮膚及軟組織感染

1、有膿性分泌物、膿皰等均可診斷醫(yī)院感染2、局部紅、腫、熱、痛也可診斷3、褥瘡感染。褥瘡分為三期：一期：瘀血紅潤(rùn)期不屬醫(yī)院感染二期：炎癥浸潤(rùn)期不屬醫(yī)院感染三期：潰瘍、膿腫流出屬醫(yī)院感染40

（八）皮膚及軟組織感染1、有膿性分泌物、膿皰等均可診斷醫(yī)

（九）燒傷感染

（1）供皮區(qū)感染屬醫(yī)院感染（2）血中培養(yǎng)出細(xì)菌屬醫(yī)院感染（3）燒傷24小時(shí)前入院，創(chuàng)面發(fā)生感染屬醫(yī)院感染；燒傷24小時(shí)后入院創(chuàng)面發(fā)生感染不屬醫(yī)院感染。（4）單純發(fā)熱不屬醫(yī)院感染。41

（九）燒傷感染（1）供皮區(qū)感染屬醫(yī)院感染41

（十）手術(shù)部位感染

臨床診斷1、切口裂開：脂肪液化、營(yíng)養(yǎng)不良、縫線過細(xì)、縫合不牢、腹壓增高、皮緣對(duì)列不齊，均可引起切口裂開，不屬醫(yī)院感染。2、切口感染引起切口裂開屬醫(yī)院感染。3、營(yíng)養(yǎng)不良，切口繼發(fā)感染也屬醫(yī)院感染。4、經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。

本次重點(diǎn)42

（十）手術(shù)部位感染臨床診斷本次重點(diǎn)42

（十）手術(shù)部位感染

5、手術(shù)切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒別要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液顏色及滲液培養(yǎng)結(jié)果CRP與PCT檢查結(jié)果換藥效果抗菌藥物治療效果本次重點(diǎn)43

（十）手術(shù)部位感染5、手術(shù)切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒手術(shù)部位感染采樣方法體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，沒有活細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢應(yīng)取血、膿交界處的組織，血供豐富，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞，及時(shí)送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無(wú)菌鹽水醮濕再取樣并及時(shí)送檢）本次重點(diǎn)一定要記住喲44手術(shù)部位感染采樣方法體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解

（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1.發(fā)熱、顱內(nèi)高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵張力高、意識(shí)障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽(yáng)性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。2.發(fā)熱、顱內(nèi)高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。45

（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎臨床診斷：45（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細(xì)胞輕度增多，并具有下列情況之一(1)腦脊液中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細(xì)菌。(2)有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。(3)腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。(4)新生兒血培養(yǎng)陽(yáng)性。46（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。1.腦脊液中培養(yǎng)出病原菌。2.腦脊液病原微生物免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。3.腦脊液涂片找到病原菌。47（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原學(xué)診斷47

（十二）其它部位

涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法直接判斷的，只能與臨床醫(yī)師溝通后達(dá)成一致意見，任何的標(biāo)準(zhǔn)都不是萬(wàn)能的，只能是一個(gè)指導(dǎo)性的。48

（十二）其它部位涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)與主管醫(yī)生良好的溝通是搭建感染診斷的平臺(tái)1.發(fā)熱的可能原因是什么？2.要求工作中詳細(xì)記錄與發(fā)熱有關(guān)的癥狀、體征，包括重要的具有鑒別意義的陽(yáng)性癥狀體征；3.根據(jù)病人的情況結(jié)合本院的實(shí)驗(yàn)室檢查盡可能完善患者的輔助檢查；4.對(duì)于疑難病例，提出全院疑難病例討論；5.利于舉證倒置及對(duì)病人負(fù)責(zé)，提高業(yè)務(wù)水平，完善病歷資料非常重要。

49與主管醫(yī)生良好的溝通是搭建感染診斷的平臺(tái)1.發(fā)熱的可能原因是內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

50內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四50

醫(yī)院感染案例分析1

病人張XX，女、65歲，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院診斷2型糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，易感因素：長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、糖尿病，感染診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作。屬醫(yī)院感染嗎？——不屬于51

醫(yī)院感染案例分析1病人張XX，女、65歲，入院日期：20

醫(yī)院感染案例分析2

患者，男，68歲，以“排黑便1天”為主訴于某年10月6日急診入住消化內(nèi)科，診斷“消化道大出血”,經(jīng)保守治療一天后療效不佳轉(zhuǎn)普外科，急診行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)后第11天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.2℃,伴切口紅腫，液體滲出；咳嗽咳痰氣促，雙肺濕性啰音，肺部CT：雙肺炎；切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌生長(zhǎng)；引流液送檢微生物培養(yǎng)與切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致；普外科診斷：切口吻合口瘺，院內(nèi)感染診斷：SSI（器官腔隙感染？深部組織感染？經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染）；院內(nèi)獲得性肺炎

52

醫(yī)院感染案例分析2患者，男，68歲，以“排黑便1天”為主

醫(yī)院感染案例分析3

患者，女，20歲，以“反復(fù)右下腹疼痛1年半，再發(fā)伴加重7天”為主訴，于11月12日入院，診斷：“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，11月15日行“闌尾切除術(shù)”。11月21日患者切口拆線后出現(xiàn)手術(shù)切口滲液呈淡黃色，無(wú)臭味，予行切口切開引流;11月22日引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；11月28日二次送檢培養(yǎng)結(jié)果：鶉雞腸球菌（D群）生長(zhǎng)；本科診斷：手術(shù)切口脂肪液化。院內(nèi)感染診斷：SSI(深部切口感染)53

醫(yī)院感染案例分析3患者，女，20歲，以“反復(fù)右下腹疼痛1

醫(yī)院感染案例分析4

男，35歲，重度顱腦外傷手術(shù)后，氣管切開，昏迷，體溫正常，痰少。體查：深度昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無(wú)干濕性啰音，心率70次/分，律齊，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及，假性導(dǎo)尿。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）。

請(qǐng)問如何診斷和處置感染情況？

——隔離、選擇敏感抗菌藥物54

醫(yī)院感染案例分析4男，35歲，重度顱腦外傷手術(shù)后，氣管切

醫(yī)院感染案例分析5

男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱38℃-39℃，偶有寒顫，無(wú)咳嗽咳痰，大便正常，留置導(dǎo)尿管。體查：淺昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109↑，90.0%，大腸埃希菌，尿常規(guī)：正常，培養(yǎng)—大腸埃希菌，計(jì)數(shù)大于106，尿培養(yǎng)與血培養(yǎng)大腸埃希菌藥敏結(jié)果相同。如何診斷患者的感染情況？55

醫(yī)院感染案例分析5男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱3

醫(yī)院感染案例分析6

女，28歲，急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無(wú)惡臭，無(wú)咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無(wú)異常，腹平，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，血培養(yǎng)陰性。

有感染嗎？是否屬醫(yī)院感染嗎？

56

醫(yī)院感染案例分析6女，28歲，急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱醫(yī)院感染案例分析7住院33天的腦外傷病人，行PACC置管突然發(fā)燒，血培養(yǎng)結(jié)果為頭狀葡萄球菌，給予頭孢曲松4gQD，3天后血培養(yǎng)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，更換抗菌素為利福霉素+去甲萬(wàn)古霉素，4天后痰培養(yǎng)結(jié)果陰溝腸桿菌，用泰能+氟康唑?？咕厥褂煤侠韱?？

57醫(yī)院感染案例分析7住院33天的腦外傷病人，行PACC置管突然醫(yī)院感染案例分析8某病人因腎結(jié)石入院，尿培養(yǎng)三天之內(nèi)兩次培養(yǎng)結(jié)果為：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、溶血不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌。結(jié)合臨床判斷他們是感染？定植？污染？

若感染是社區(qū)還是醫(yī)院感染？58醫(yī)院感染案例分析8某病人因腎結(jié)石入院，尿培養(yǎng)三天之內(nèi)兩次培養(yǎng)

總結(jié)

豐富的綜合知識(shí)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染的前提；仔細(xì)的觀察、完善的檢查、準(zhǔn)確的記錄是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染基本條件；與臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的信息溝通是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染的保障；全面的綜合分析是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染的關(guān)鍵；59

總結(jié)豐富的綜合知識(shí)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染的前6060

**科***2014.3.**醫(yī)院感染的正確診斷與問題探討61

**科***內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

62內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四2

(一)感控知識(shí)結(jié)構(gòu)

醫(yī)院感染診斷——要求醫(yī)生具有豐富的臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)等方面的知識(shí)，但目前我們對(duì)醫(yī)療、藥學(xué)、微生物等方面的知識(shí)較欠缺，從而影響醫(yī)院感染診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。63

(一)感控知識(shí)結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染診斷——要求醫(yī)生具有豐富的臨床

(二)診斷的復(fù)雜性

感染診斷全面性詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）疾病發(fā)展過程的記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果易感因素流行病學(xué)資料發(fā)病時(shí)間該感染平均潛伏期

64

(二)診斷的復(fù)雜性感染診斷全面性4（二）診斷的復(fù)雜性2.診斷醫(yī)院感染依據(jù)非特異性指標(biāo)支持的臨床診斷如:WBC、CRP根據(jù)感染部位猜測(cè)最可能病原體考慮使用何種抗菌藥物是否還有其他可能必要時(shí)咨詢微生物學(xué)家、感染病醫(yī)師、藥學(xué)人員65（二）診斷的復(fù)雜性2.診斷醫(yī)院感染依據(jù)5（二）診斷的復(fù)雜性3.病原體致病性的鑒定一般檢查：血、尿、糞、血液、生化病原體分離正確解讀培養(yǎng)結(jié)果（定值？污染？感染？）血、痰、尿標(biāo)本采集方法是否規(guī)范？免疫學(xué)檢查病理檢查影像學(xué)等檢查（包括腔鏡等）診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查66（二）診斷的復(fù)雜性3.病原體致病性的鑒定診斷依據(jù)6（二)診斷的復(fù)雜性4、臨床表現(xiàn)的非典型性：醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋；病人的反應(yīng)性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；免疫功能嚴(yán)重低下者；住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型；醫(yī)院感染易為復(fù)數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)二重感染。67（二)診斷的復(fù)雜性4、臨床表現(xiàn)的非典型性：7內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

68內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四8

二、醫(yī)院感染診斷原則

醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

69

二、醫(yī)院感染診斷原則醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲二、醫(yī)院感染診斷原則（一）下列情況屬于醫(yī)院感染

1、本次感染直接與上次住院有關(guān)。泌尿道感染：發(fā)生在出院后7天內(nèi)，出院后門診無(wú)導(dǎo)尿操作及器械損傷的病史者。外科切口感染：無(wú)植入物術(shù)后一個(gè)月內(nèi)任何切口感染，有植入物的手術(shù)后一年以內(nèi)的感染屬醫(yī)院感染。70二、醫(yī)院感染診斷原則（一）下列情況屬于醫(yī)院感染10二、醫(yī)院感染診斷原則上呼吸道感染：出院后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生者。下呼吸道感染：發(fā)生在出院后72小時(shí)以內(nèi)或常見的潛伏期內(nèi)者。皮膚和皮下感染：發(fā)生在出院后7天以內(nèi)。胃腸道感染：發(fā)生在出院后72小時(shí)以內(nèi)。71二、醫(yī)院感染診斷原則上呼吸道感染：出院后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生者。二、醫(yī)院感染診斷原則膿毒血癥、敗血癥、心內(nèi)膜炎；未帶人工瓣膜等植入物的病人出院后一周內(nèi)發(fā)病，輸血的病人出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，或安裝人工瓣膜等植入的病人出院后一月內(nèi)的發(fā)病者。

72二、醫(yī)院感染診斷原則膿毒血癥、敗血癥、心內(nèi)膜炎；未帶人工瓣膜二、醫(yī)院感染診斷原則2、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。3、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。4、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得感染。

73二、醫(yī)院感染診斷原則2、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染二、醫(yī)院感染診斷原則（二）下列不屬醫(yī)院感染

1、感染性疾病并發(fā)癥不屬醫(yī)院感染；如：闌尾炎穿孔的腹膜炎。2、非生物因子所致炎癥；如：熱灼傷、化學(xué)性灼傷等等。3、住院期間慢性膽囊炎、慢性闌尾炎急發(fā)。

74二、醫(yī)院感染診斷原則（二）下列不屬醫(yī)院感染14二、醫(yī)院感染診斷原則（三）執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說(shuō)明：1、為了全國(guó)醫(yī)院感染資料統(tǒng)計(jì)的需要和醫(yī)院間有一定的可比性，按國(guó)情將臨床各科感染的診斷要點(diǎn)整理成條文化、規(guī)格化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)院感染的診斷并不全部都依賴于實(shí)驗(yàn)室的診斷，如肺部感染。全麻病人術(shù)后肺部有羅音、有發(fā)熱，2-3天內(nèi)消失不算。血培養(yǎng)是菌血癥確診依據(jù)，但不一定都能獲得陽(yáng)性培養(yǎng)，尤其在大量使用抗菌藥物后，故可診斷為臨床菌血癥。輸液反應(yīng)后發(fā)熱超過8h以上考慮輸液后菌血癥視為醫(yī)院感染病例-臨床菌血癥。75二、醫(yī)院感染診斷原則（三）執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說(shuō)明：15二、醫(yī)院感染診斷原則3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中以顯性感染為主，但有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株的攜帶者也考慮為院內(nèi)感染，如MRSA、VRE、產(chǎn)-ESBLs腸桿菌科攜帶者等。定植患者同樣應(yīng)采取隔離措施預(yù)防。4、社區(qū)性傳染病的醫(yī)院內(nèi)感染，要求病人住院時(shí)間超過其平均潛伏期再加2天（48h）發(fā)病者才列為醫(yī)院內(nèi)感染。5、痰、尿、燒傷創(chuàng)面可以存有多種細(xì)菌，因此連續(xù)7天幾次的培養(yǎng)有不同細(xì)菌生長(zhǎng)只算1次感染。76二、醫(yī)院感染診斷原則3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中以顯性感染為主，但有流二、醫(yī)院感染診斷原則6、病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時(shí)內(nèi)即入院，病前健康無(wú)感染，這類病人發(fā)生感染，即使發(fā)生在48小時(shí)以內(nèi)也列入醫(yī)院感染。7、因?yàn)槊庖吖δ艿拖抡咦陨砑?xì)菌可短時(shí)間引起感染，如上呼吸道細(xì)菌引起下呼吸道感染。另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，腸道細(xì)菌移位也可發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。

7、感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴(kuò)散也不列入醫(yī)院感染，如肺部感染所致膿胸。77二、醫(yī)院感染診斷原則6、病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦二、醫(yī)院感染診斷原則8、外科表淺切口感染（1）切口的裂開、脂肪液化不屬醫(yī)院感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。可通過局部分泌物涂片發(fā)現(xiàn)有較多膿球者為感染，較多脂肪球而膿球不多者為脂肪液化（白細(xì)胞定量>103cfu／ml屬感染）。（2）胸外科手術(shù)，多數(shù)有同側(cè)少量胸水，只有客觀證實(shí)為炎性胸水才列入醫(yī)院感染。78二、醫(yī)院感染診斷原則8、外科表淺切口感染18二、醫(yī)院感染診斷原則（3）皮膚切口感染不依賴細(xì)菌培養(yǎng)，只要有紅、腫、熱、痛。（4）污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后的感染屬醫(yī)院內(nèi)三類切口感染；有切口的算手術(shù)切口感染，無(wú)切口的算皮膚軟組織感染。（5）引流口感染：引流口血供豐富、顏色紅潤(rùn)、分泌物較少，反之視為皮膚軟組織感染。（6）術(shù)后3天仍高熱考慮感染。79二、醫(yī)院感染診斷原則（3）皮膚切口感染不依賴細(xì)菌培養(yǎng)，只要有二、醫(yī)院感染診斷原則（7）既有淺表切口感染又有深部切口感染者，納入深部切口感染。（8）外陰切開術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)切口感染另算（生殖道感染）。（9）切口針眼處的小膿點(diǎn)（微小炎癥，少許分泌物）不算切口感染。（10）局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。80二、醫(yī)院感染診斷原則（7）既有淺表切口感染又有深部切口感染者二、醫(yī)院感染診斷原則9、新生兒感染（1）宮內(nèi)感染的診斷依據(jù)羊水污染，新生兒的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量膿球或有細(xì)菌；出生即有感染征象（或Apgar評(píng)分低）；臍血IgM≥200mg/L或臍血IgA＞50mg/L；臍帶、胎盤、絨毛膜、羊膜病理證實(shí)有炎癥存在81二、醫(yī)院感染診斷原則9、新生兒感染21二、醫(yī)院感染診斷原則（2）吸入乳汁、羊水6-8小時(shí)后即緩解不列入感染，但若持續(xù)加重繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。出生情況良好的新生兒3天后發(fā)熱視為院感。（3）新生兒鵝口瘡列入醫(yī)院感染。（4）新生兒尿布疹不屬感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院內(nèi)皮膚軟組織感染。

82二、醫(yī)院感染診斷原則（2）吸入乳汁、羊水6-8小時(shí)后即緩解不他們是醫(yī)院感染嗎?依據(jù)？化膿性闌尾炎手術(shù)后切口無(wú)紅腫熱痛、引流管內(nèi)排出的引流液為膿性分泌物，感染部位？——不屬于

化膿性闌尾炎手術(shù)后切口紅腫熱痛，感染部位？——屬于（手術(shù)部位感染）輸液反應(yīng)是？（輸液反應(yīng)后發(fā)熱超過8h以上考慮輸液后菌血癥視為醫(yī)院感染病例）83他們是醫(yī)院感染嗎?依據(jù)？23內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀

二醫(yī)院感染診斷原則

三常見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

四醫(yī)院感染案例分析

84內(nèi)容提要一醫(yī)院感染診斷現(xiàn)狀二三四24

（一）上呼吸道感染

臨床診斷發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。本次重點(diǎn)85

（一）上呼吸道感染臨床診斷本次重點(diǎn)25

（一）上呼吸道感染

慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期---(15天)急性感染+病原學(xué)改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

86

（一）上呼吸道感染26

（二）下呼吸道感染

1、單純痰培養(yǎng)不作為肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、膿痰、發(fā)熱、加之有實(shí)變的片子均可診斷院內(nèi)感染肺炎。3、急性外傷、中風(fēng)（進(jìn)院前一切健康）入院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。4、原有肺部感染入院后胸片有明顯改變或有新病變屬醫(yī)院感染。

重點(diǎn)87

（二）下呼吸道感染1、單純痰培養(yǎng)不作為肺部感染的診斷標(biāo)

（二）下呼吸道感染

5、肺Ca阻塞性肺炎不屬醫(yī)院感染。6、紅斑狼瘡性肺炎不屬醫(yī)院感染，紅斑狼瘡病愈后發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。7、心衰肺部出現(xiàn)濕性羅音，心衰控制，羅音消失不屬醫(yī)院感染。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn))。

備注：既有上呼吸道又有下呼吸道感染報(bào)下呼吸道88

（二）下呼吸道感染5、肺Ca阻塞性肺炎不屬醫(yī)院感染。2013年感染部位統(tǒng)計(jì)892013年感染部位統(tǒng)計(jì)29下呼吸道感染的常見病原菌社區(qū)獲得性肺炎感染病原菌：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯、肺炎球菌、少見銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌。醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌：肺炎球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌、軍團(tuán)菌。吸入性肺炎常見于肺炎克雷伯菌及腸桿菌。90下呼吸道感染的常見病原菌社區(qū)獲得性肺炎感染病原菌：肺炎支原體

（三）胸膜腔感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸膜手術(shù)后1、胸腔內(nèi)有積液（創(chuàng)傷滲出液）不屬醫(yī)院感染。2、胸水培養(yǎng)出病原菌屬醫(yī)院感染。3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)胸水的厭氧菌培養(yǎng)。4、發(fā)燒、胸痛、胸水外觀呈膿性屬醫(yī)院感染。5、胸水培養(yǎng)陰性，鏡檢陽(yáng)性也可診斷醫(yī)院感染。91

（三）胸膜腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸膜手術(shù)后31

（三）胸膜腔感染

6、急性炎癥蔓延不屬醫(yī)院感染。如：肺結(jié)核引起的膿胸、肺炎引起胸腔積膿、胸膜瘺、肝膿瘍（原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。）引起的均不屬醫(yī)院感染。7、診斷操作促使感染擴(kuò)散者則屬醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報(bào)告，另加注括號(hào)膿胸。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn))。

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（三）胸膜腔感染6、急性炎癥蔓延不屬醫(yī)院感染。如：肺結(jié)

（四）心血管系統(tǒng)動(dòng)、靜脈血管導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、血管部位有膿性分泌物或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))，屬醫(yī)院感染。2、穿刺部位動(dòng)、靜脈培養(yǎng)出病原微生物屬醫(yī)院感染。3、經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。動(dòng)、靜脈感染屬心、血管系統(tǒng)感染。4、導(dǎo)管相關(guān)感染：導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)，分離出有意義的病原微生物，細(xì)菌數(shù)≥15cfu，屬導(dǎo)管相關(guān)感染。本次重點(diǎn)93

（四）心血管系統(tǒng)動(dòng)、靜脈血管導(dǎo)管相關(guān)性感染1、血管部位

（五）輸血相關(guān)感染

注意：輸血源與病人血培養(yǎng)病原體一致，從法律上講，超過最長(zhǎng)潛伏期算醫(yī)院感染。

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（五）輸血相關(guān)感染注意：34

（六）感染性腹瀉

1、基礎(chǔ)疾病所致：如尿毒癥、糖尿病、癌癥病人等腹瀉不屬醫(yī)院感染。2、有病原體檢出而無(wú)臨床表現(xiàn)，可能為慢性攜帶（大便1-2個(gè)真菌），不屬醫(yī)院感染。3、抗生素相關(guān)腹瀉屬醫(yī)院感染。（1）使用抗生素2—10天后（通常）。（2）水性腹瀉達(dá)90%—95%，血性腹瀉達(dá)5—10%。（3）絕大多病人有發(fā)熱、腹痛，嚴(yán)重呈假膜性腸炎，合并腸穿孔及水、電解質(zhì)紊亂。（4）毒素A、毒素B檢測(cè)。

本次重點(diǎn)95

（六）感染性腹瀉1、基礎(chǔ)疾病所致：如尿毒癥、糖尿病、癌癥

（七）泌尿系統(tǒng)感染

臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1.尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

本次重點(diǎn)96

（七）泌尿系統(tǒng)感染臨床診斷本次重點(diǎn)36

（七）泌尿系統(tǒng)感染

3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。4.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌濃度≥l05cfu／ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。本次重點(diǎn)97

（七）泌尿系統(tǒng)感染3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢

（七）泌尿系統(tǒng)感染

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。

2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu／ml。

本次重點(diǎn)98

（七）泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)診斷本次重點(diǎn)38

（七）泌尿系統(tǒng)感染

說(shuō)明：1.非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。2.尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或l05cfu／ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。3.影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明。

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（七）泌尿系統(tǒng)感染說(shuō)明：39

（八）皮膚及軟組織感染

1、有膿性分泌物、膿皰等均可診斷醫(yī)院感染2、局部紅、腫、熱、痛也可診斷3、褥瘡感染。褥瘡分為三期：一期：瘀血紅潤(rùn)期不屬醫(yī)院感染二期：炎癥浸潤(rùn)期不屬醫(yī)院感染三期：潰瘍、膿腫流出屬醫(yī)院感染100

（八）皮膚及軟組織感染1、有膿性分泌物、膿皰等均可診斷醫(yī)

（九）燒傷感染

（1）供皮區(qū)感染屬醫(yī)院感染（2）血中培養(yǎng)出細(xì)菌屬醫(yī)院感染（3）燒傷24小時(shí)前入院，創(chuàng)面發(fā)生感染屬醫(yī)院感染；燒傷24小時(shí)后入院創(chuàng)面發(fā)生感染不屬醫(yī)院感染。（4）單純發(fā)熱不屬醫(yī)院感染。101

（九）燒傷感染（1）供皮區(qū)感染屬醫(yī)院感染41

（十）手術(shù)部位感染

臨床診斷1、切口裂開：脂肪液化、營(yíng)養(yǎng)不良、縫線過細(xì)、縫合不牢、腹壓增高、皮緣對(duì)列不齊，均可引起切口裂開，不屬醫(yī)院感染。2、切口感染引起切口裂開屬醫(yī)院感染。3、營(yíng)養(yǎng)不良，切口繼發(fā)感染也屬醫(yī)院感染。4、經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。

本次重點(diǎn)102

（十）手術(shù)部位感染臨床診斷本次重點(diǎn)42

（十）手術(shù)部位感染

5、手術(shù)切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒別要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液顏色及滲液培養(yǎng)結(jié)果CRP與PCT檢查結(jié)果換藥效果抗菌藥物治療效果本次重點(diǎn)103

（十）手術(shù)部位感染5、手術(shù)切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒手術(shù)部位感染采樣方法體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，沒有活細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢應(yīng)取血、膿交界處的組織，血供豐富，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞，及時(shí)送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無(wú)菌鹽水醮濕再取樣并及時(shí)送檢）本次重點(diǎn)一定要記住喲104手術(shù)部位感染采樣方法體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解

（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1.發(fā)熱、顱內(nèi)高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵張力高、意識(shí)障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽(yáng)性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。2.發(fā)熱、顱內(nèi)高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。105

（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎臨床診斷：45（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細(xì)胞輕度增多，并具有下列情況之一(1)腦脊液中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細(xì)菌。(2)有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。(3)腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。(4)新生兒血培養(yǎng)陽(yáng)性。106（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。1.腦脊液中培養(yǎng)出病原菌。2.腦脊液病原微生物免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。3.腦脊液涂片找到病原菌。107（十一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原學(xué)診斷47

（十二）其它部位

涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法直接判斷的，只能與臨床醫(yī)師溝通后達(dá)成一致意見，任何的標(biāo)準(zhǔn)都不是萬(wàn)能的，只能是一個(gè)指導(dǎo)性的。108

（十二）其它部位涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)與主管醫(yī)生良好的溝通是搭建感染診斷的平臺(tái)1.發(fā)熱的可能原因是什么？2.要求工作中詳細(xì)記錄與發(fā)熱有關(guān)的癥狀、體征，包括重要的具有鑒別意義的陽(yáng)性癥狀體征；3.根據(jù)病人的情況結(jié)合本院的實(shí)驗(yàn)室檢查盡可能完善患者的輔助檢查；4.對(duì)于疑難病例，提出全院疑難病例討論；5.利于舉證倒置及對(duì)病人負(fù)責(zé)，提高業(yè)務(wù)水平，完善病歷資料非常重要。

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