湖南中醫(yī)學(xué)院課件 利尿藥及脫水藥

利尿藥及脫水藥

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥及脫水藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1

作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸收，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，消除水腫。利尿藥diuretics南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)21.高效利尿藥（highefficacydiuretics）

作用部位：髓袢升支粗段呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿藥（moderateefficacy

diuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端

氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺

3.低效利尿藥（lowefficacydiuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利分類南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.高效利尿藥（highefficacydiuretic3尿的生成一、腎小球?yàn)V過---原尿形成影響因素：腎血流量和有效濾過壓

如氨茶堿、多巴胺：

增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率

二、腎小管的重吸收---影響終尿

本章藥物主要影響腎小管不同部位的重吸收。

利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)濾過？OR重吸收？南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀尿的生成利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)濾過？南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室4南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀5【尿的生成與增加尿量的方法】腎小球?yàn)V過（原尿）（180L/d）終尿（1.80L/d）99%腎小管重吸收腎小球?yàn)V過增加1％（182L/d）腎小管重吸收不變（1.82L/d）腎小球?yàn)V過不變（180L/d）腎小管重吸收減少1%（3.60L/d）增加尿量方法1增加尿量方法2尿的生成南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【尿的生成與增加尿量的方法】腎小球?yàn)V過（原尿）終尿99%腎小61.近曲小管（40%NaCl)

A.將管腔液中的Na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)（H+-Na+交換）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

B.將Na+通過Na泵從腎小管細(xì)胞移入組織間液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.近曲小管（40%NaCl)碳酸酐酶(AC)乙酰唑7H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ATP南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H+82.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+A.Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子將2個(gè)Cl-，1個(gè)Na+和1個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞B.Na+、K+-ATP酶將胞內(nèi)Na+泵入組織間液C.K+通過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷，促進(jìn)Mg2+、Ca2+

重吸收。

高效利尿藥如呋塞米：抑制該轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)Na+、K+、Cl-的排出，也增加Mg2+、Ca2+的排出。

既抑制尿的稀釋又抑制尿的濃縮功能南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+9尿的稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Na+重吸收的同時(shí)幾乎不伴有水的重吸收，故管腔內(nèi)的尿液因Na+、Cl-的重吸收被稀釋（生成的凈水增多，低滲尿）。此時(shí)髓質(zhì)間液為高滲狀態(tài)。當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)髓質(zhì)高滲區(qū)的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，大量的水被重吸收。形成高滲尿，此為尿的濃縮。形成低滲小管液和高滲髓質(zhì)區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀尿的稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Na+重吸收的同時(shí)幾乎不伴有水10ATP腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀ATP腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+2Cl-Na+K+K+K+11【利尿機(jī)制】

—呋噻米—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、2Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-性堿中毒低血容量低血Mg++南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

12代謝性堿中毒代堿的基本原因是失酸（H+）或得堿（HCO3-）。常見于：a.H+丟失過多，如持續(xù)嘔吐（幽門梗阻），持續(xù)胃腸減壓等；b.HCO3-攝入過多，如消化性潰瘍時(shí)大量服用碳酸氫鈉；c.利尿排氯過多，尿中Cl-與Na+的丟失過多，形成低氯性堿中毒。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀代謝性堿中毒代堿的基本原因是失酸（H+）或得堿（HCO3-）13低氯性堿中毒氯的大量丟失和氯攝人不足時(shí)可導(dǎo)致低氯性堿中毒，常見于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的病人。呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)等利尿劑能抑制髓袢升支粗段對(duì)Na＋和Cl-的重吸收，使Na＋和Cl-的排泄增加而起利尿作用。髓袢升支粗段重吸收Na＋減少，使遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na＋濃度增高，導(dǎo)致H＋-Na＋交換加強(qiáng)，使腎小管重吸收HCO3-相應(yīng)增加。血漿HCO3-濃度增加，而Cl-則以NH4Cl形式從尿排出增多，發(fā)生低氯性堿中毒。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀低氯性堿中毒氯的大量丟失和氯攝人不足時(shí)可導(dǎo)致低氯性堿中毒，常14

3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

吸收原尿中約5%～10%

Na+A.遠(yuǎn)曲小管近端

Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子：轉(zhuǎn)運(yùn)速率慢，且在皮質(zhì)部，只影響尿的稀釋，不會(huì)引起髓質(zhì)高滲，對(duì)濃縮無影響。

對(duì)水重吸收少,管腔液進(jìn)一步稀釋。

中效利尿藥-----如噻嗪類作用在此部位，產(chǎn)生中等程度的利尿作用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3.遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收原尿中約5%～15【利尿機(jī)制】

—噻嗪類

—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

16

B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：

再吸收

Na+

（5%）。

大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液的濃縮）

生理：

NaCl:K+-Na+交換(醛固酮)

H2O:

髓質(zhì)高滲區(qū)

Na+-K+交換——受醛固酮的調(diào)節(jié)

Na+-H+交換低效利尿藥（留K+）：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等

機(jī)理：抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，造成排Na+留K+而致利尿。保Na+排K+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：低效利尿藥（留K+）：螺內(nèi)酯、17【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）醛固酮醛固酮受體K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體結(jié)構(gòu)相似南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯—

遠(yuǎn)曲小管18

醛固酮

結(jié)構(gòu)相似

螺內(nèi)酯南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀醛固酮結(jié)構(gòu)相似19Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小管髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管

利尿藥作用機(jī)制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+20【藥物分類】2種分類方法按排鈉量分類高效類中效類低效類代表藥物呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管和集合管排量鈉>20%5~10%<5%對(duì)K＋影響排鉀排鉀留鉀排鉀類留鉀類按對(duì)鉀影響分類南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【藥物分類】2種分類方法按排鈉量分類高效類中效類低效類代表21高效利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米

furosemide

速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid

利尿酸

布美他尼

bumetanide南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高效利尿藥(袢利尿藥)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀22

藥理作用與機(jī)制1.利尿作用機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，對(duì)尿的稀釋和濃縮都有抑制。

作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉；

增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血鎂

。不會(huì)引起低血鈣。原因：鈣在遠(yuǎn)曲小管被主動(dòng)重吸收（PTH，甲狀旁腺激素）。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流（機(jī)理不清）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀藥理作用與機(jī)制掌23甲狀旁腺激素PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)。PTH對(duì)腎臟的直接作用是促進(jìn)腎小管對(duì)Ca2+的重吸收，因而減少Ca2+從尿中排泄。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀甲狀旁腺激素PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)。南24降鈣素

降鈣素來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），主要在腎臟降解和排出。作用主要是促進(jìn)成骨細(xì)胞活動(dòng)使骨鹽沉著于類骨質(zhì)，并抑制胃腸道和腎小管吸收鈣離子，使血鈣濃度降低。

（1）對(duì)骨骼的作用抑制骨的吸收，抑制骨自溶，使骨骼釋放鈣減少，同時(shí)骨骼不斷攝取血漿中的鈣，導(dǎo)致血鈣降低；抑制骨鹽的溶解與轉(zhuǎn)移，抑制骨基質(zhì)分解，提高骨的更新率，增加尿鈣、尿磷排泄，引起低鈣血癥或低磷血癥。

（2）對(duì)腎臟的作用抑制腎小管對(duì)鈣、磷、鈉的重吸收，增加它們?cè)谀蛑械呐判?，?duì)鉀和氫影響不大。

（3）對(duì)胃腸道的作用抑制腸道轉(zhuǎn)運(yùn)鈣以及胃酸、胃泌素和胰島素等的分泌。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀降鈣素降鈣素來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)25調(diào)節(jié)降鈣素分泌的主要生理因素是血鈣濃度。當(dāng)血鈣濃度升高，降鈣素分泌增多；當(dāng)血鈣濃度降低，降鈣素分泌減少。降鈣素與PTH(甲狀旁腺激素)共同參與體內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)，維持鈣代謝的穩(wěn)定。與PTH相比，降鈣素對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)作用啟動(dòng)快，但持續(xù)時(shí)間短，很快就被PTH的作用抵消。由于降鈣素的作用快速而短暫，它對(duì)高鈣飲食引起的血鈣升高回復(fù)到正常水平起重要作用。進(jìn)食后，降鈣素的分泌增加。降鈣素分泌的調(diào)節(jié)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀調(diào)節(jié)降鈣素分泌的主要生理因素是血鈣濃度。當(dāng)血鈣濃度升高，降鈣26【利尿機(jī)制】

—呋噻米

—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-

性堿中毒低血容量低血Mg++南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

27臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫。對(duì)各類水腫均有效。強(qiáng)效利尿藥一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療。急性肺水腫及腦水腫。急性腎衰竭（強(qiáng)大的利尿作用可沖洗腎小管，防萎縮和壞死）加速某些毒物的排泄（用于主要經(jīng)腎排的藥物中毒）高血鉀和高血鈣癥（促鉀、鈣排泄）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫。對(duì)各類水腫均有效。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研28

高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫的機(jī)理治療肺水腫機(jī)理：擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；利尿減少血容量，回心血減少，降低左室舒張末期壓力（前負(fù)荷）。治療腦水腫機(jī)理：利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織中的水進(jìn)入血液，減輕腦水腫（似脫水劑）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫的機(jī)理治療肺水腫29

1.水與電解質(zhì)紊亂----注意脫水和低血壓

低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

(5低)。

低血K+最為常見，及時(shí)補(bǔ)鉀?；蚺c留鉀利尿藥同服。不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室302.耳毒性

眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾

依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小

機(jī)制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變，損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞。

注意：避免與氨基糖苷類抗生素（有耳毒性）同用。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2.耳毒性掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀313.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。

原因：（１）血容量降低引起；（２）速尿和尿酸均通過腎有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，二者可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，減少尿酸的排泄所致。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等。5.過敏：皮疹等。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室32中效利尿藥噻嗪類利尿藥：利尿藥、降壓藥（口服）

效價(jià)強(qiáng)度氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氯噻酮：又稱氯酞酮，無噻嗪環(huán)。吲達(dá)帕胺：無噻嗪環(huán)，作用與噻嗪類相似。特點(diǎn)：溫和、中等，適用于心性水腫；只影響稀釋功能不影響濃縮機(jī)制；

毒性?。ㄅc強(qiáng)效利尿藥相比），安全范圍較大。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀中效利尿藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀33【利尿機(jī)制】

—噻嗪類—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

—噻嗪類—34

1、利尿作用機(jī)理：A.抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體：低血鉀、低血鎂。B.促Ca2+重吸收:治療特發(fā)性高尿鈣癥和防治腎結(jié)石(區(qū)別強(qiáng)效類)。臨床：輕、中度水腫首選。特別是心性水腫

注意：該類藥可致血氨升高（抑制了Na+-H+交換，H+與NH3形成的NH4+減少），肝性水腫者可加重肝昏迷(慎用)。藥理作用與機(jī)制南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1、利尿作用藥理作用與機(jī)制南京醫(yī)科大學(xué)藥理教352、降壓作用

機(jī)理：初期：減少血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低（CA為升壓物質(zhì)）

臨床：輕、中度高血壓?jiǎn)斡没蚺c其他降壓藥合用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2、降壓作用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀363、抗利尿作用

A.抑制磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)cAMP含量,提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性；B.增加NaCl排出：血漿滲透壓降低，減輕口渴癥狀。

臨床：用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3、抗利尿作用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀37

抗利尿激素（ADH）

抗利尿激素原本是人體內(nèi)一種荷爾蒙，負(fù)責(zé)維持血液中水分和鹽分的平衡。ADH之分泌主要受血液滲透壓之調(diào)節(jié)。（出汗、喝水）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀抗利尿激素（ADH）抗利尿激素原本是人體381.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉、低Cl-堿血癥2.代謝變化

高尿酸血癥（痛風(fēng)者慎用，原因同強(qiáng)效利尿藥）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰島素分泌）、高血脂癥（高脂血癥患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高鈣血癥（促鈣重吸收）3.其他

胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.電解質(zhì)紊亂不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅39

低效利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone，安體舒通antisterone）藥理作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)似醛固酮，可競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白合成，抑制Na+-K+交換，排Na+留K+。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀低效利尿藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室40【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）醛固酮醛固酮受體K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體結(jié)構(gòu)相似南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

41臨床應(yīng)用用于醛固酮增多的頑固性水腫（如肝性水腫）。少單用，與噻嗪類利尿藥合用。切除腎上腺：無利尿作用（依賴體內(nèi)醛固酮的存在才能有作用）。肝性水腫---肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，往往以腹水為主要表現(xiàn)，腹水最常見的原因是肝硬化。血液白蛋白減少，血漿滲透壓降低。

醛固酮主要在肝臟代謝，肝病變使醛固酮代謝減少，加重水鈉潴留。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀臨床應(yīng)用肝性水腫---肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，往42不良反應(yīng)

高血鉀

性激素樣作用可引起男子乳房女性化和性功能障礙，婦女多毛癥及引起乳腺癌的危險(xiǎn)。禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不良反應(yīng)禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理43氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）

機(jī)制：阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收，使管腔的負(fù)電位減小，K+分泌的驅(qū)動(dòng)力減?。ㄒ种芀+分泌）,對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有留鉀利尿作用（不影響醛固酮調(diào)節(jié)）。臨床：各類水腫，常與噻嗪類合用，單用效果差。

不良反應(yīng)：高血鉀癥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）南京醫(yī)科大學(xué)藥理44【利尿機(jī)制】

—氨苯蝶啶

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換遠(yuǎn)曲小管和集合管K+分泌↓血鉀K+↑阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收，使管腔的負(fù)電位減小，K+分泌的驅(qū)動(dòng)力減?。ㄒ种芀+分泌）

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

45阿米洛利（amiloride）機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的Na+-K+交換，也抑制Na+-H+交換，促Na+排出，留K+。臨床：適應(yīng)證同氨苯蝶啶，常與噻嗪類利尿藥合用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀阿米洛利（amiloride）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪46利尿藥作用機(jī)制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥作用機(jī)制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀47特點(diǎn)：①注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。

藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖掌握脫水藥滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀特點(diǎn)：掌握脫水藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀48甘露醇（mannitol）臨床用其20%的高滲溶液藥理作用與臨床應(yīng)用1．脫水作用靜注，口服不吸收。

臨床：腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選藥2．利尿作用靜注

稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過率；降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓（擴(kuò)張腎血管、增加腎髓質(zhì)血流量）

臨床：預(yù)防急性腎功能衰竭：早期南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀甘露醇（mannitol）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀49藥理作用臨床應(yīng)用口服不易吸收注射不透血管不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)不被肝臟代謝腸道高滲不進(jìn)入中樞眼房脫水不被腎小管吸收滲透性腹瀉血漿高滲腦組織脫水眼內(nèi)壓↓顱內(nèi)壓↓腎小管高滲滲透性利尿促進(jìn)毒物排泄青光眼（急性）腦水腫（首選）預(yù)防腎衰不進(jìn)入眼房南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀藥理作用臨床應(yīng)用口服不易吸收注射不透血管不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)50不良反應(yīng)注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊

心功能不全(CHF)及活動(dòng)性顱內(nèi)出血：禁用

血容量增加，心臟負(fù)荷增重?cái)U(kuò)容增加出血“一過性”是指某一臨床癥狀或體征在短時(shí)間內(nèi)一次或數(shù)次出現(xiàn)，往往有明顯的誘因，如發(fā)生在進(jìn)食某種食物、服用某種藥物、接受某種臨床治療或其他對(duì)身體造成影響的因素之后。隨著誘因的去除，這種癥狀或體征會(huì)很快消失。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不良反應(yīng)血容量增加，心臟負(fù)荷增重?cái)U(kuò)容增加出血“一過性”是指某51治療青光眼的藥物和機(jī)理:

擬膽堿藥：毛果蕓香堿、毒扁豆堿

β受體阻滯藥：噻嗎洛爾碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺脫水藥：甘露醇南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀治療青光眼的藥物和機(jī)理:南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀52

本章小結(jié)利尿藥的分類、各類藥的代表藥名稱（四類10藥）；四類藥的作用部位，作用機(jī)制；呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯和甘露醇的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀本章小結(jié)利尿藥的分類、各類藥的代表藥名稱（四類10藥53呋塞米的主要不良反應(yīng)不包括：

A.水電解質(zhì)紊亂

B.耳毒性

C.急性腎功能衰竭D.高尿酸血癥

E.胃腸道反應(yīng)呋塞米和氫氯噻嗪共同的不良反應(yīng)是：

A.高血鈣

B.低血鈣

C.高血鈉D.高血鉀

E.低血氯

有性激素樣副作用的是：有耳毒性的是：可降低糖耐量的是：高脂血癥患者慎用的是：

A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯

D.氨苯蝶啶練習(xí)題南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀呋塞米的主要不良反應(yīng)不包括：練習(xí)題南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪54A.氫氯噻嗪B.呋塞米C.氨苯蝶啶

D.螺內(nèi)酯E.甘露醇治療急性肺水腫宜選用：降低顱內(nèi)壓首選：作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)選用：苯巴比妥中毒搶救宜選用：

慢性心功能不全患者禁用：直接抑制集合管對(duì)鈉再吸收的是：競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體的是：增加腎小管滲透壓而減少水分重吸收的是：抑制髓袢升支粗段對(duì)氯化鈉重吸收的是：作用緩慢持久的利尿藥是：

練習(xí)題南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀A.氫氯噻嗪B.呋塞米55呋塞米的主要不良反應(yīng)不包括：

C.急性腎功能衰竭呋塞米和氫氯噻嗪共同的不良反應(yīng)是：

E.低血氯

有性激素樣副作用的是：C.螺內(nèi)酯有耳毒性的是：A.呋塞米可降低糖耐量的是：B.氫氯噻嗪高脂血癥患者慎用的是：B.氫氯噻嗪治療急性肺水腫宜選用：B.呋塞米降低顱內(nèi)壓首選：E.甘露醇作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)選用：A.氫氯噻嗪苯巴比妥中毒搶救宜選用：

B.呋塞米慢性心功能不全患者禁用：E.甘露醇直接抑制集合管對(duì)鈉再吸收的是：C.氨苯蝶啶競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體的是：D.螺內(nèi)酯增加腎小管滲透壓而減少水分重吸收的是：E.甘露醇抑制髓袢升支粗段對(duì)氯化鈉重吸收的是：B.呋塞米作用緩慢持久的利尿藥是：

D.螺內(nèi)酯練習(xí)題答案南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀呋塞米的主要不良反應(yīng)不包括：

C.急性腎功能衰竭56利尿藥及脫水藥

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥及脫水藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀57

作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸收，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，消除水腫。利尿藥diuretics南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)581.高效利尿藥（highefficacydiuretics）

作用部位：髓袢升支粗段呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿藥（moderateefficacy

diuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端

氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺

3.低效利尿藥（lowefficacydiuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利分類南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.高效利尿藥（highefficacydiuretic59尿的生成一、腎小球?yàn)V過---原尿形成影響因素：腎血流量和有效濾過壓

如氨茶堿、多巴胺：

增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率

二、腎小管的重吸收---影響終尿

本章藥物主要影響腎小管不同部位的重吸收。

利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)濾過？OR重吸收？南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀尿的生成利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)濾過？南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室60南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀61【尿的生成與增加尿量的方法】腎小球?yàn)V過（原尿）（180L/d）終尿（1.80L/d）99%腎小管重吸收腎小球?yàn)V過增加1％（182L/d）腎小管重吸收不變（1.82L/d）腎小球?yàn)V過不變（180L/d）腎小管重吸收減少1%（3.60L/d）增加尿量方法1增加尿量方法2尿的生成南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【尿的生成與增加尿量的方法】腎小球?yàn)V過（原尿）終尿99%腎小621.近曲小管（40%NaCl)

A.將管腔液中的Na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)（H+-Na+交換）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

B.將Na+通過Na泵從腎小管細(xì)胞移入組織間液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.近曲小管（40%NaCl)碳酸酐酶(AC)乙酰唑63H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ATP南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H+642.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+A.Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子將2個(gè)Cl-，1個(gè)Na+和1個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞B.Na+、K+-ATP酶將胞內(nèi)Na+泵入組織間液C.K+通過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷，促進(jìn)Mg2+、Ca2+

重吸收。

高效利尿藥如呋塞米：抑制該轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)Na+、K+、Cl-的排出，也增加Mg2+、Ca2+的排出。

既抑制尿的稀釋又抑制尿的濃縮功能南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+65尿的稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Na+重吸收的同時(shí)幾乎不伴有水的重吸收，故管腔內(nèi)的尿液因Na+、Cl-的重吸收被稀釋（生成的凈水增多，低滲尿）。此時(shí)髓質(zhì)間液為高滲狀態(tài)。當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)髓質(zhì)高滲區(qū)的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，大量的水被重吸收。形成高滲尿，此為尿的濃縮。形成低滲小管液和高滲髓質(zhì)區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀尿的稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Na+重吸收的同時(shí)幾乎不伴有水66ATP腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀ATP腎小管細(xì)胞管腔組織間液Na+2Cl-Na+K+K+K+67【利尿機(jī)制】

—呋噻米—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、2Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-性堿中毒低血容量低血Mg++南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

68代謝性堿中毒代堿的基本原因是失酸（H+）或得堿（HCO3-）。常見于：a.H+丟失過多，如持續(xù)嘔吐（幽門梗阻），持續(xù)胃腸減壓等；b.HCO3-攝入過多，如消化性潰瘍時(shí)大量服用碳酸氫鈉；c.利尿排氯過多，尿中Cl-與Na+的丟失過多，形成低氯性堿中毒。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀代謝性堿中毒代堿的基本原因是失酸（H+）或得堿（HCO3-）69低氯性堿中毒氯的大量丟失和氯攝人不足時(shí)可導(dǎo)致低氯性堿中毒，常見于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的病人。呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)等利尿劑能抑制髓袢升支粗段對(duì)Na＋和Cl-的重吸收，使Na＋和Cl-的排泄增加而起利尿作用。髓袢升支粗段重吸收Na＋減少，使遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na＋濃度增高，導(dǎo)致H＋-Na＋交換加強(qiáng)，使腎小管重吸收HCO3-相應(yīng)增加。血漿HCO3-濃度增加，而Cl-則以NH4Cl形式從尿排出增多，發(fā)生低氯性堿中毒。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀低氯性堿中毒氯的大量丟失和氯攝人不足時(shí)可導(dǎo)致低氯性堿中毒，常70

3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

吸收原尿中約5%～10%

Na+A.遠(yuǎn)曲小管近端

Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子：轉(zhuǎn)運(yùn)速率慢，且在皮質(zhì)部，只影響尿的稀釋，不會(huì)引起髓質(zhì)高滲，對(duì)濃縮無影響。

對(duì)水重吸收少,管腔液進(jìn)一步稀釋。

中效利尿藥-----如噻嗪類作用在此部位，產(chǎn)生中等程度的利尿作用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3.遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收原尿中約5%～71【利尿機(jī)制】

—噻嗪類

—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

72

B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：

再吸收

Na+

（5%）。

大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液的濃縮）

生理：

NaCl:K+-Na+交換(醛固酮)

H2O:

髓質(zhì)高滲區(qū)

Na+-K+交換——受醛固酮的調(diào)節(jié)

Na+-H+交換低效利尿藥（留K+）：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等

機(jī)理：抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，造成排Na+留K+而致利尿。保Na+排K+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：低效利尿藥（留K+）：螺內(nèi)酯、73【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）醛固酮醛固酮受體K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體結(jié)構(gòu)相似南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯—

遠(yuǎn)曲小管74

醛固酮

結(jié)構(gòu)相似

螺內(nèi)酯南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀醛固酮結(jié)構(gòu)相似75Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小管髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管

利尿藥作用機(jī)制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+76【藥物分類】2種分類方法按排鈉量分類高效類中效類低效類代表藥物呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管和集合管排量鈉>20%5~10%<5%對(duì)K＋影響排鉀排鉀留鉀排鉀類留鉀類按對(duì)鉀影響分類南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【藥物分類】2種分類方法按排鈉量分類高效類中效類低效類代表77高效利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米

furosemide

速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid

利尿酸

布美他尼

bumetanide南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高效利尿藥(袢利尿藥)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀78

藥理作用與機(jī)制1.利尿作用機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，對(duì)尿的稀釋和濃縮都有抑制。

作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉；

增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血鎂

。不會(huì)引起低血鈣。原因：鈣在遠(yuǎn)曲小管被主動(dòng)重吸收（PTH，甲狀旁腺激素）。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流（機(jī)理不清）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀藥理作用與機(jī)制掌79甲狀旁腺激素PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)。PTH對(duì)腎臟的直接作用是促進(jìn)腎小管對(duì)Ca2+的重吸收，因而減少Ca2+從尿中排泄。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀甲狀旁腺激素PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)。南80降鈣素

降鈣素來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），主要在腎臟降解和排出。作用主要是促進(jìn)成骨細(xì)胞活動(dòng)使骨鹽沉著于類骨質(zhì)，并抑制胃腸道和腎小管吸收鈣離子，使血鈣濃度降低。

（1）對(duì)骨骼的作用抑制骨的吸收，抑制骨自溶，使骨骼釋放鈣減少，同時(shí)骨骼不斷攝取血漿中的鈣，導(dǎo)致血鈣降低；抑制骨鹽的溶解與轉(zhuǎn)移，抑制骨基質(zhì)分解，提高骨的更新率，增加尿鈣、尿磷排泄，引起低鈣血癥或低磷血癥。

（2）對(duì)腎臟的作用抑制腎小管對(duì)鈣、磷、鈉的重吸收，增加它們?cè)谀蛑械呐判?，?duì)鉀和氫影響不大。

（3）對(duì)胃腸道的作用抑制腸道轉(zhuǎn)運(yùn)鈣以及胃酸、胃泌素和胰島素等的分泌。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀降鈣素降鈣素來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)81調(diào)節(jié)降鈣素分泌的主要生理因素是血鈣濃度。當(dāng)血鈣濃度升高，降鈣素分泌增多；當(dāng)血鈣濃度降低，降鈣素分泌減少。降鈣素與PTH(甲狀旁腺激素)共同參與體內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)，維持鈣代謝的穩(wěn)定。與PTH相比，降鈣素對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)作用啟動(dòng)快，但持續(xù)時(shí)間短，很快就被PTH的作用抵消。由于降鈣素的作用快速而短暫，它對(duì)高鈣飲食引起的血鈣升高回復(fù)到正常水平起重要作用。進(jìn)食后，降鈣素的分泌增加。降鈣素分泌的調(diào)節(jié)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀調(diào)節(jié)降鈣素分泌的主要生理因素是血鈣濃度。當(dāng)血鈣濃度升高，降鈣82【利尿機(jī)制】

—呋噻米

—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-

性堿中毒低血容量低血Mg++南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

83臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫。對(duì)各類水腫均有效。強(qiáng)效利尿藥一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療。急性肺水腫及腦水腫。急性腎衰竭（強(qiáng)大的利尿作用可沖洗腎小管，防萎縮和壞死）加速某些毒物的排泄（用于主要經(jīng)腎排的藥物中毒）高血鉀和高血鈣癥（促鉀、鈣排泄）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫。對(duì)各類水腫均有效。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研84

高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫的機(jī)理治療肺水腫機(jī)理：擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；利尿減少血容量，回心血減少，降低左室舒張末期壓力（前負(fù)荷）。治療腦水腫機(jī)理：利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織中的水進(jìn)入血液，減輕腦水腫（似脫水劑）掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫的機(jī)理治療肺水腫85

1.水與電解質(zhì)紊亂----注意脫水和低血壓

低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

(5低)。

低血K+最為常見，及時(shí)補(bǔ)鉀?；蚺c留鉀利尿藥同服。不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室862.耳毒性

眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾

依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小

機(jī)制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變，損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞。

注意：避免與氨基糖苷類抗生素（有耳毒性）同用。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2.耳毒性掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀873.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。

原因：（１）血容量降低引起；（２）速尿和尿酸均通過腎有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，二者可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，減少尿酸的排泄所致。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等。5.過敏：皮疹等。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室88中效利尿藥噻嗪類利尿藥：利尿藥、降壓藥（口服）

效價(jià)強(qiáng)度氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氯噻酮：又稱氯酞酮，無噻嗪環(huán)。吲達(dá)帕胺：無噻嗪環(huán)，作用與噻嗪類相似。特點(diǎn)：溫和、中等，適用于心性水腫；只影響稀釋功能不影響濃縮機(jī)制；

毒性?。ㄅc強(qiáng)效利尿藥相比），安全范圍較大。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀中效利尿藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀89【利尿機(jī)制】

—噻嗪類—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

—噻嗪類—90

1、利尿作用機(jī)理：A.抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體：低血鉀、低血鎂。B.促Ca2+重吸收:治療特發(fā)性高尿鈣癥和防治腎結(jié)石(區(qū)別強(qiáng)效類)。臨床：輕、中度水腫首選。特別是心性水腫

注意：該類藥可致血氨升高（抑制了Na+-H+交換，H+與NH3形成的NH4+減少），肝性水腫者可加重肝昏迷(慎用)。藥理作用與機(jī)制南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1、利尿作用藥理作用與機(jī)制南京醫(yī)科大學(xué)藥理教912、降壓作用

機(jī)理：初期：減少血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低（CA為升壓物質(zhì)）

臨床：輕、中度高血壓?jiǎn)斡没蚺c其他降壓藥合用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2、降壓作用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀923、抗利尿作用

A.抑制磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)cAMP含量,提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性；B.增加NaCl排出：血漿滲透壓降低，減輕口渴癥狀。

臨床：用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3、抗利尿作用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀93

抗利尿激素（ADH）

抗利尿激素原本是人體內(nèi)一種荷爾蒙，負(fù)責(zé)維持血液中水分和鹽分的平衡。ADH之分泌主要受血液滲透壓之調(diào)節(jié)。（出汗、喝水）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀抗利尿激素（ADH）抗利尿激素原本是人體941.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉、低Cl-堿血癥2.代謝變化

高尿酸血癥（痛風(fēng)者慎用，原因同強(qiáng)效利尿藥）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰島素分泌）、高血脂癥（高脂血癥患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高鈣血癥（促鈣重吸收）3.其他

胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀1.電解質(zhì)紊亂不良反應(yīng)掌握南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅95

低效利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone，安體舒通antisterone）藥理作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)似醛固酮，可競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白合成，抑制Na+-K+交換，排Na+留K+。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀低效利尿藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室96【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）醛固酮醛固酮受體K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體結(jié)構(gòu)相似南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【利尿機(jī)制】

97臨床應(yīng)用用于醛固酮增多的頑固性水腫（如肝性水腫）。少單用，與噻嗪類利尿藥合用。切除腎上腺：無利尿作用（依賴體內(nèi)醛固酮的存在才能有作用）。肝性水腫---肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，往往以腹水為主要表現(xiàn)，腹水最常見的原因是肝硬化。血液白蛋白減少，血漿滲透壓降低。

醛固酮主要在肝臟代謝，肝病變使醛固酮代謝減少，加重水鈉潴留。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀臨床應(yīng)用肝性水腫---肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，往98不良反應(yīng)

高血鉀

性激素樣作用可引起男子乳房女性化和性功能障礙，婦女多毛癥及引起乳腺癌的危險(xiǎn)。禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不良反應(yīng)禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理99氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）

機(jī)制：阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收，使管腔的負(fù)電位減小，K+分泌的驅(qū)動(dòng)力減?。ㄒ种芀+分泌）,對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有留鉀利尿作用（不影響醛固酮調(diào)節(jié)）。臨床：各類水腫，常與噻嗪類合用，單用效果差。

不良反應(yīng)：高血鉀癥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）南京醫(yī)科大學(xué)藥理100【利尿機(jī)制】

—氨苯蝶啶

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換遠(yuǎn)曲小管和集合管K+分泌↓血鉀K+↑阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收，使管腔的負(fù)電位減小，K+分泌的驅(qū)動(dòng)力減?。ㄒ种芀+分泌）