循證醫(yī)學(xué)新 課件

循證醫(yī)學(xué)

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學(xué)

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學(xué)新課件

緒論

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)等），應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床療效。

緒論

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)而恢復(fù)健康。

醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關(guān)的臨床資料，然后要充分地應(yīng)用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，以卓有成效地解決患者的問題，自己的不足之處還需要不斷的更新與豐富自己的知識(shí)以及掌握新技能。證據(jù)-要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究成果并精選出的最佳證據(jù)?；颊?患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者最新的醫(yī)學(xué)研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學(xué)研究成果臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖最新的醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)既往醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)近年來由于科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式環(huán)境-社會(huì)-工程-生物醫(yī)學(xué)模式近年來由于科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景20世紀(jì)80年代初期，在McMaster大學(xué)，DavidL.Sackett

為首的一批臨床流行病學(xué)專家，舉辦了“如何閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)班”。1992年起相繼在JAMA等雜志上，發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)總結(jié)性文獻(xiàn)。B.Haynes和Sackett發(fā)起，由美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院組織了一個(gè)雜志俱樂部（JournalClub），即ACPJC。1995年斯時(shí)在英國建立了循證醫(yī)學(xué)中心。相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著及循證醫(yī)學(xué)雜志。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景20世紀(jì)80年代初期，在McMaster大

此外，1993年國際上還成立了

Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

1996年，我國正式成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心。此外，1993年國際上還成立了第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)臨床技能崇高的醫(yī)德全心全意為患者服務(wù)的精神第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論二、最佳的研究證據(jù)1、美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC副刊

網(wǎng)址：2、循證醫(yī)學(xué)雜志網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk3、Cochrane圖書館網(wǎng)址：4、臨床證據(jù)網(wǎng)址：二、最佳的研究證據(jù)三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要嚴(yán)格地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握臨床流行病學(xué)對(duì)研究質(zhì)量的研究評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有關(guān)偏倚和混雜因素的影響及其可被接受的程度；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測(cè)試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值；掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的的正確應(yīng)用；研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析與評(píng)價(jià)，以及被采用或推廣的適用意義。三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生患者的參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐四、患者的參與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)最佳研究成果臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)患者的參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐四、患第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別表一循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確的應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐++++++

臨床流行病學(xué)研究方法學(xué)++++

臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)+++

衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)+++

社會(huì)醫(yī)學(xué)+++

計(jì)算機(jī)技能++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別表一循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法

Ⅰ疑難重要發(fā)展提高

Ⅱ關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ真實(shí)性重要性實(shí)用性

Ⅳ肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ終身繼續(xù)教育前后比較評(píng)價(jià)自身提高臨床水平的臨床能力和水平

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲”1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關(guān)具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)

患者的價(jià)值取向循證醫(yī)療決策具體的患者的循證醫(yī)療決策第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)

臨床醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。3、提高疾病早期的正確診斷率。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施；此外還能指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。5、改善患者預(yù)后。6、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策。第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)

臨床醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化2、促進(jìn)臨教學(xué)培訓(xùn)水平的提高3、發(fā)掘臨床難題4、提供可靠的科學(xué)信息5、有利于患者本身的信息檢索二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化第一章臨床科研設(shè)計(jì)的基本原則與設(shè)計(jì)要點(diǎn)第一章臨床科研設(shè)計(jì)的基本原則與設(shè)計(jì)要點(diǎn)臨床科研具有的共同特點(diǎn)1、個(gè)體差異大，實(shí)驗(yàn)條件不易控制。（1）人是復(fù)雜的生命體，有生理、病理和心理思想活動(dòng)；（2）不但有生物性活動(dòng)，還有社會(huì)性活動(dòng)；（3）人體間的差異十分顯著。臨床科研具有的共同特點(diǎn)2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學(xué)問題。一切研究都必須保證在不危害受試者生命與健康及倫理準(zhǔn)則的前提下才能進(jìn)行。臨床試驗(yàn)應(yīng)該得到患者的知情同意。3、臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學(xué)科眾多。

醫(yī)學(xué)模式：環(huán)境—社會(huì)—工程—生物

涉及學(xué)科主要包括：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學(xué)問題。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學(xué)原則醫(yī)學(xué)研究是以人為研究對(duì)象，涉及人道主義與倫理學(xué)的要求，要求遵循《赫爾辛基宣言Ⅱ》。涉及臨床干預(yù)措施包括藥物（新藥或上市藥物）和非藥物的臨床試驗(yàn)研究，必須經(jīng)過倫理委員會(huì)的審批，并且獲得患者的知情同意之后方可進(jìn)行。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學(xué)原則二、對(duì)比研究的原則常用對(duì)照類型包括：（1）空白或安慰劑對(duì)照空白是指對(duì)照組不施加任何處理。

安慰劑是指用一種對(duì)自然病程不產(chǎn)生任何影響的制劑作為對(duì)照。要求與實(shí)驗(yàn)組外形完全一樣、氣味相同的劑型以便于盲法的實(shí)施，可選用淀粉、乳糖等。二、對(duì)比研究的原則

安慰劑適應(yīng)癥：①所研究的疾病是目前尚無特效治療的疾??；②有明顯自愈趨勢(shì)的疾??；③自然病程復(fù)雜多樣，個(gè)體差異很大或短時(shí)間不治療對(duì)預(yù)后無明顯影響者。安慰劑適應(yīng)癥：（2）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”是指肯定有效地處理方法，是治療研究中最常用的對(duì)照方法，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究中常用此對(duì)照類型。（3）實(shí)驗(yàn)對(duì)照指對(duì)照組給予除所研究的實(shí)驗(yàn)因素之外的其他伴隨的因素以作對(duì)照。這類研究很少能用人來做研究，大多是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)采用。（2）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（4）相互對(duì)照兩種處理或同一種處理兩種不同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較該兩種實(shí)驗(yàn)措施的差異。因此種對(duì)照方法其用作比較的對(duì)照本身作用的效應(yīng)就不能肯定，因而用其比較出來的結(jié)果，也就不能肯定。（4）相互對(duì)照

三、均衡原則可比性就是試驗(yàn)組與對(duì)照組之間比較的背景相同或近似的程度。必須是兩組差異無顯著性，即均衡性良好的情況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證對(duì)比結(jié)果的準(zhǔn)確與可靠。達(dá)到均衡性良好的方法：三、均衡原則（1）配對(duì)以已知的對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的非處理因素為配對(duì)條件，選擇與試驗(yàn)背景條件相同者為對(duì)照同時(shí)進(jìn)入研究，即稱之為配對(duì)研究。本法適用于病例-對(duì)照設(shè)計(jì)方案的研究。配對(duì)背景條件常用者包括性別、年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況等一般情況及同種疾病、同種手術(shù)及病型、病情、病程等疾病情況均相似者。（1）配對(duì)

診斷試驗(yàn)研究中一份標(biāo)本同時(shí)用兩種方法進(jìn)行檢測(cè)，是配對(duì)處理的另一種方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）對(duì)照試驗(yàn)，交叉試驗(yàn)，也是配對(duì)的一種形式，可比性均較好。診斷試驗(yàn)研究中一份標(biāo)本同時(shí)用兩種方法進(jìn)行

（2）分層是先按對(duì)結(jié)果會(huì)有影響的因素進(jìn)行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進(jìn)行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性。如按年齡分層，按疾病的輕、中、重程度分層，按中醫(yī)辨證類型進(jìn)行分層等。關(guān)鍵是找準(zhǔn)分層條件。（2）分層

（3）隨機(jī)化是抽樣調(diào)查或分組時(shí)，樣本來自同一總體，按機(jī)會(huì)均等的原則而抽樣或分組的方法。（3）隨機(jī)化

四、重復(fù)性原則任何研究必須是經(jīng)過多次重復(fù)中得到相同或相似的，即可以復(fù)制的結(jié)果，才是準(zhǔn)確可信的。估計(jì)樣本大小的要求：（1）規(guī)訂所允許的Ⅰ型錯(cuò)誤（α）與Ⅱ型錯(cuò)誤（β）標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)可能出現(xiàn)的結(jié)果，確定是單側(cè)檢驗(yàn)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；（3）根據(jù)資料性質(zhì)規(guī)定必須的標(biāo)準(zhǔn)①計(jì)數(shù)資料要求定出試驗(yàn)組與對(duì)照組總體率；②計(jì)算資料要求定出容許誤差和標(biāo)準(zhǔn)差四、重復(fù)性原則

五、盲法原則為了避免臨床研究中指標(biāo)的測(cè)量誤差，通常會(huì)采取設(shè)盲的方法使受試對(duì)象處于盲的狀態(tài)（單盲）、研究人員盲（與對(duì)象忙法一并稱為雙盲）或結(jié)局測(cè)量者盲法（與前兩者一并使用稱為三盲）。五、盲法原則第二節(jié)臨床科研的設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究對(duì)象

1、診斷要有確實(shí)的根據(jù)：診斷必須有金標(biāo)準(zhǔn)，即確鑿無疑的證據(jù)，如腫瘤以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療的疾病要求以手術(shù)所見與病理檢查為準(zhǔn)，感染性疾病要求以臨床表現(xiàn)加病原學(xué)、血清檢查綜合判斷等。第二節(jié)臨床科研的設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究

中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，教科書及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均有所不同，實(shí)踐當(dāng)中的差異更大，因此，在缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，采取行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或通過達(dá)成專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)作為辨證分型的依據(jù)。中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，教

2、要有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確，多將有并發(fā)癥、病情復(fù)雜、病情特重或特輕者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，將固定的性別、年齡范圍、病程、病型、病情作為納入標(biāo)準(zhǔn)。2、要有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)

3、受試對(duì)象的代表性抽樣調(diào)查的樣本要求有代表性，現(xiàn)況調(diào)查尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)查人群的代表性。診斷、治療、預(yù)后等研究也存代表性的問題。所以，臨床試驗(yàn)有時(shí)會(huì)采取多中心選擇對(duì)象，選擇不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行研究，提高代表性。3、受試對(duì)象的代表性

（二）確定合適的、可比性良好的對(duì)照診斷性研究一般不涉及醫(yī)德問題，防治研究對(duì)照問題的焦點(diǎn)是“可否采用安慰劑”的問題，病因研究因倫理問題不允許用人來做試驗(yàn)，故不存在對(duì)照選擇的問題。（二）確定合適的、可比性良好的對(duì)照

（三）盡可能采取隨機(jī)的方法抽樣或分組采用隨機(jī)的方法抽樣與分組可以保證所抽樣本有較好的代表性與分組比較時(shí)有較好的可比性。隨機(jī)化方法以分層隨機(jī)可比性最好。其次為簡單完全隨機(jī)與配對(duì)隨機(jī)，半隨機(jī)方法因易被破譯而失去隨機(jī)性，最好同時(shí)采用雙盲法，以利于保密，防止其被破譯。（三）盡可能采取隨機(jī)的方法抽樣或分組（四）選定論證強(qiáng)度高且切實(shí)可行的設(shè)計(jì)方案類型

1、試驗(yàn)性研究與分析性研究的選擇最佳設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其次是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)適合于評(píng)價(jià)簡單干預(yù)，如新藥的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，而對(duì)于復(fù)雜性干預(yù)如慢性病的綜合治療措施，觀察長期治療的終點(diǎn)結(jié)局，則隊(duì)列研究更為合適。（四）選定論證強(qiáng)度高且切實(shí)可行的設(shè)計(jì)方案類型

2、前瞻性研究與回顧性設(shè)計(jì)方案的研究回顧性設(shè)計(jì)方案——如病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)前瞻性研究時(shí)由因及果的研究。2、前瞻性研究與回顧性設(shè)計(jì)方案的研究3、敘述性研究的選擇包括描述性研究或橫斷面調(diào)查。用于調(diào)查病因、危險(xiǎn)因素、中醫(yī)癥候類型、疾病自然史、疾病預(yù)后、探討患者對(duì)防治措施的體驗(yàn)和臨床研究中患者的依從性。3、敘述性研究的選擇

（五）試驗(yàn)處理因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)與量化試驗(yàn)處理因素?zé)o論是能人為控制或不能人為控制，均要注意標(biāo)準(zhǔn)與量化，力爭有準(zhǔn)確的劑量，還應(yīng)注意單一化，以防發(fā)生混雜與交互作用。（五）試驗(yàn)處理因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)與量化（六）結(jié)果評(píng)定指標(biāo)要求客觀、準(zhǔn)確、先進(jìn)、穩(wěn)定應(yīng)注意盡可能采用以不受主觀因素影響的硬指標(biāo)為主，軟指標(biāo)只能作為輔助指標(biāo)，盡可能采用國際公認(rèn)的疾病療效指標(biāo)或臨床結(jié)局，對(duì)指標(biāo)的測(cè)量要有質(zhì)量控制措施。（六）結(jié)果評(píng)定指標(biāo)要求客觀、準(zhǔn)確、先進(jìn)、穩(wěn)定

（七）估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞亢线m的樣本量是研究下結(jié)論的前提。必須根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度及相關(guān)參數(shù)計(jì)算樣本量。（七）估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞?/p>

（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，制訂統(tǒng)一的病例登記表，收集的臨床資料應(yīng)建立資料庫，根據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)劃設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格，實(shí)施數(shù)據(jù)核查、質(zhì)量控制，根據(jù)主要及次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

（九）盡量選擇盲法在不違背醫(yī)德的前提下，盡可能采用盲法處理，以防止主觀因素對(duì)結(jié)論的影響。（九）盡量選擇盲法第二章常用臨床研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)第二章常用臨床研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)第一節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)基本原則

臨床科研設(shè)計(jì)原則主要包括：隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)、倫理。一、隨機(jī)（一）隨機(jī)化方法隨機(jī)化原則是指研究總體中的每一個(gè)觀察單位都有同等的機(jī)會(huì)被選入試驗(yàn)組和對(duì)照組，分組不受研究者和受試者好惡影響。第一節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)基本原則臨床隨機(jī)化方法如下：1、隨機(jī)抽樣指的是被研究的對(duì)象從被研究的目標(biāo)人群中被隨機(jī)抽取出來的過程，是借助于隨機(jī)樣的方法，使目標(biāo)人群中的每一個(gè)個(gè)體，都有同樣同樣的機(jī)會(huì)被選擇作為研究對(duì)象。隨機(jī)化方法如下：（1）系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，根據(jù)樣本容量要求確定抽選間隔，然后隨機(jī)確定起點(diǎn)，每隔一定的間隔抽取一個(gè)單位的一種抽樣方式。也叫“等距離抽樣”。根據(jù)總體單位排列方法，系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的單位可分為三類：按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)、按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)以及介于按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)和按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)之間的按自然狀態(tài)排列。特點(diǎn)是簡便易行，抽出的單位在總體中是均勻分布的，且抽取的樣本誤差可少于簡單隨機(jī)抽樣。系統(tǒng)抽樣往往用于抽樣調(diào)查中。（1）系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，（2）多級(jí)抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出幾個(gè)單位后再從中進(jìn)行第二次抽樣，稱為兩級(jí)抽樣法或從屬抽樣法。如果從第二次抽樣的單位中再進(jìn)行抽樣，即為三級(jí)抽樣法。如此反復(fù)抽樣的方法叫做多級(jí)抽樣法。這種方法適用于較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，有利于把力量集中于有限的幾個(gè)地區(qū)，使效率更高。（2）多級(jí)抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出2、隨機(jī)分組在治療性臨床研究中，將研究對(duì)象（連續(xù)的非隨機(jī)抽樣的樣本）應(yīng)用隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，使其都有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入“試驗(yàn)組”或“對(duì)照組”接受相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）隨機(jī)化分組的方法

①簡單隨機(jī)法：拋硬幣法、抽簽、查隨機(jī)數(shù)字表、用電子計(jì)算機(jī)或計(jì)算器隨機(jī)法等。2、隨機(jī)分組②分層隨機(jī)法：根據(jù)處理組的基本特征，比如疾病的輕、中、重，男女性別、中醫(yī)證型等，利用隨機(jī)化前的分層防止在簡單隨機(jī)化分組時(shí)有可能產(chǎn)生組間不均衡。采用先分層再在各層內(nèi)用簡單隨機(jī)化或區(qū)組隨機(jī)化的方法進(jìn)行分配，可使分層因素在組間達(dá)到均衡，此即分層隨機(jī)化。對(duì)分層因素的選擇，主要是考慮所研究疾病對(duì)預(yù)后有明顯影響的因素。②分層隨機(jī)法：根據(jù)處理組的基本特征，比如疾病的輕、中、重，男③區(qū)組隨機(jī)法：將課題組需要的研究對(duì)象總?cè)藬?shù)，分為一定人數(shù)的區(qū)組，臨床研究時(shí)完成一個(gè)區(qū)組后才進(jìn)入下一個(gè)區(qū)組，直至完成全部觀察病例。具體每一區(qū)組設(shè)置多少人數(shù)可視具體研究課題而定。④分層區(qū)組隨機(jī)法：根據(jù)影響疾病預(yù)后的因素分成各個(gè)獨(dú)立的層，每一層內(nèi)又進(jìn)行區(qū)組化。在每一層內(nèi)，所有受試者的處理因素是平衡的；對(duì)于每個(gè)受試者，各預(yù)后因素也是平衡的。③區(qū)組隨機(jī)法：將課題組需要的研究對(duì)象總?cè)藬?shù)，分為一定人數(shù)的區(qū)（2）非隨機(jī)分組法現(xiàn)在臨床研究總有些研究者在同時(shí)間、同地點(diǎn)選擇治療組和對(duì)照組，但受試者不是用隨機(jī)的方法分組的。他們是由研究者主觀規(guī)定的；或者按受試者要求而分組，或者按是否愿意接受某種療法或藥物而分組，這種方法稱為“非隨機(jī)分組法”。（2）非隨機(jī)分組法（二）應(yīng)用隨機(jī)化分組的注意事項(xiàng)1、注意隨機(jī)分組隱匿2、注意小樣本時(shí)可能出現(xiàn)的問題3、客觀評(píng)價(jià)非隨機(jī)對(duì)照（二）應(yīng)用隨機(jī)化分組的注意事項(xiàng)二、對(duì)照所謂對(duì)照，即設(shè)立條件相同及診斷一致的一組對(duì)象，接受某種與試驗(yàn)組不一樣的試驗(yàn)措施，目的是和試驗(yàn)組的研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)照性的比較，以證明兩組（或多組）間結(jié)果的差異及其程度。這種用以對(duì)照性比較的一組患者，稱為對(duì)照組。該組對(duì)象除不接受被研究的某項(xiàng)療法（或干預(yù)措施）外，其他方面的試驗(yàn)條件與觀察指標(biāo)和效應(yīng)指標(biāo)等都應(yīng)與試驗(yàn)組相同，即研究的基線情況也應(yīng)一致，才具有可比性。二、對(duì)照(一)對(duì)照的分類1．空白對(duì)照又叫無治療平行對(duì)照。在無治療的對(duì)照研究中，受試者被隨機(jī)分配到試驗(yàn)治療組或非（無）試驗(yàn)治療組。適用范圍：有理由確信研究終點(diǎn)是客觀的；以及難以或不可能實(shí)行雙盲（如藥物治療與手術(shù)治療；容易識(shí)別藥物毒性的治療）。注意：即使整個(gè)試驗(yàn)不是雙盲的，但通常仍可能運(yùn)用盲態(tài)的終點(diǎn)評(píng)價(jià)?；趥惱韺W(xué)的考慮，臨床研究中單純使用空白對(duì)照的情況不多，往往結(jié)合其他對(duì)照方法進(jìn)行。(一)對(duì)照的分類2.安慰劑對(duì)照安慰劑為不具有真正治療或致病效應(yīng)的制劑。用這種制劑與具有治療或致病效應(yīng)的試驗(yàn)措施進(jìn)行比較對(duì)照，則為安慰劑對(duì)照。這種對(duì)照常用于驗(yàn)證某一措施效能的試驗(yàn)，通常用淀粉、維生素或葡萄糖粉作為安慰劑。若從注射途徑給藥，常用生理鹽水作為對(duì)照。2.安慰劑對(duì)照3.陽性對(duì)照藥在陽性藥物對(duì)照（或陽性研究）中，受試者被隨機(jī)分配到受試藥物組或陽性對(duì)照藥組。這種研究通常用于比較新藥和已知肯定有效的“老藥”間的療效差別，用以驗(yàn)證新藥療效，開發(fā)新的療效更佳的藥物。陽性對(duì)照試驗(yàn)在證明試驗(yàn)藥物療效方面有兩個(gè)不同的目標(biāo)：①顯示受試藥物的療效與某種已知的有效藥物一樣好（等于、不劣于）；②顯示受試藥物的效能優(yōu)于陽性對(duì)照藥。這種陽性對(duì)照也可用于比較兩種藥物的安全性為主要目的的研究。3.陽性對(duì)照藥4.同期隨機(jī)對(duì)照同期隨機(jī)對(duì)照方法是指試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究要同步，從同一時(shí)間、同一地點(diǎn)選擇患者，臨床研究開始時(shí)間一致，觀察期限一致，盡量保證相關(guān)的試驗(yàn)條件一致。4.同期隨機(jī)對(duì)照5.自身對(duì)照自身對(duì)照適用于慢性病對(duì)癥治療性研究的對(duì)照。受試對(duì)象自身在前、后兩個(gè)階段，分別用兩種不同的藥物治療或干預(yù)措施，最后對(duì)比兩種藥物或干預(yù)措施的療效。一般在前一階段結(jié)束時(shí)應(yīng)有一段時(shí)間間隔，稱洗脫期，以避免前一種藥物的后效應(yīng)對(duì)第二階段治療效應(yīng)的影響。5.自身對(duì)照6、配對(duì)對(duì)照為了消除某些混雜因素干擾組間的可比性，使得研究結(jié)果的真實(shí)性得以增強(qiáng)，因此，可將試驗(yàn)組的對(duì)象按配對(duì)因素選擇與對(duì)照組相配對(duì)，叫配對(duì)對(duì)照。6、配對(duì)對(duì)照7、歷史性對(duì)照是將新的干預(yù)措施的結(jié)果與過去研究的結(jié)果作比較。歷史性對(duì)照是非隨機(jī)分配的非同期對(duì)照，患者的選擇和試驗(yàn)的條件很難相同，所以歷史資料與現(xiàn)有資料研究的基線可能不一致，診斷和治療的方法隨時(shí)間而改變，預(yù)后也隨之發(fā)生變化，已證明歷史對(duì)照組比隨機(jī)的相似對(duì)照組的研究結(jié)果要差，歷史對(duì)照一般式不宜采用的。7、歷史性對(duì)照8、無對(duì)照研究臨床研究只觀察接受某種干預(yù)措施的一組患者，觀察該病的病程和療效，而不設(shè)對(duì)照組，這種試驗(yàn)稱為無對(duì)照研究。無對(duì)照的試驗(yàn)組只有在某些預(yù)后險(xiǎn)惡的疾病，目前尚無有效治療措施、病死率高者或經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強(qiáng)大效力的藥物，可以考慮不設(shè)置對(duì)照組，即使如此，評(píng)價(jià)沒有設(shè)立對(duì)照組的療效還是要保持謹(jǐn)慎態(tài)度。8、無對(duì)照研究（二）對(duì)照應(yīng)用的注意事項(xiàng)對(duì)照通?？筛鶕?jù)所接受治療的類型和對(duì)照組的選擇類型進(jìn)行分類：空白對(duì)照組、安慰劑對(duì)照、陽性藥物對(duì)照、自身對(duì)照、配對(duì)對(duì)照，這五種通常為同期隨機(jī)對(duì)照。還可根據(jù)需要設(shè)立多個(gè)對(duì)照組：（二）對(duì)照應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、三臂試驗(yàn)：在一個(gè)陽性藥物的臨床研究中，增加一個(gè)安慰劑對(duì)照組，從而形成同時(shí)使用安慰劑和陽性藥物對(duì)照的研究，稱為“三臂試驗(yàn)”。它的好處是除了提供陽性藥物對(duì)照的信息外，還能獲得與安慰劑對(duì)照的信息，實(shí)用性更強(qiáng)。1、三臂試驗(yàn)：在一個(gè)陽性藥物的臨床研究中，增加一個(gè)安慰劑對(duì)照2、標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：臨場研究時(shí)試驗(yàn)組給予試驗(yàn)藥物，對(duì)照組給予安慰劑，同時(shí)每個(gè)受試者都給予一種標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，稱為“標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑對(duì)照試驗(yàn)”。中醫(yī)藥臨床研究的特點(diǎn)，目前這種設(shè)計(jì)應(yīng)用較多。2、標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：臨場研究時(shí)試驗(yàn)組給予試驗(yàn)藥物，三、盲法在臨床研究中，如果參加研究的研究者或受試者，都不知道試驗(yàn)對(duì)象分配的所在組別，接受的是研究措施還是對(duì)照措施，這種研究的方法，稱盲法研究。盲法的研究目的，是為了有效地避免研究者或受試者的測(cè)量性偏倚和主觀偏見。三、盲法（一）盲法的分類1、單盲法：指受試者不知道自己是在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，而研究者則知道。單盲法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，容易進(jìn)行?？梢詼p少來自受試者的偏倚，但不能避免研究者主觀意愿的干擾。（一）盲法的分類2、雙盲法：指受試者和研究者雙方都不知道分組情況，也不知道受試者接受的哪一種干預(yù)措施。雙盲的目的是為了確保研究者的主觀評(píng)價(jià)和決定不會(huì)因了解試驗(yàn)措施的分配而受到影響。雙盲法臨床研究的優(yōu)點(diǎn)是減少在收集資料和分析資料時(shí)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。通常用于評(píng)定藥物的療效，尤其在采用反映主觀判斷指標(biāo)時(shí)（如心絞痛、頭痛、眩暈、呼吸困難等），盲法試驗(yàn)更為重要。2、雙盲法：指受試者和研究者雙方都不知道分組情況，也不知道受雙盲應(yīng)用的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)急信件：在雙盲試驗(yàn)中對(duì)于每一份用藥編號(hào)都應(yīng)該設(shè)置一個(gè)應(yīng)急信件，信件內(nèi)容包括實(shí)際使用的藥物名稱和出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)處理措施等，這是保護(hù)受試者權(quán)益的必要措施。（2）盲法技巧：雙盲法試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮其保密性，如果試驗(yàn)藥品與對(duì)照藥品劑型不相同，往往要采用雙盲雙模擬法。（3）倫理原則：注意安慰劑使用的適應(yīng)癥。雙盲應(yīng)用的注意事項(xiàng)：3、三盲法：即受試者、觀察者和資料分析者都不知道參與研究的受試者分配在哪個(gè)組和接受哪種干預(yù)措施，全部采用編號(hào)密封，稱為“三盲”。三盲法的優(yōu)點(diǎn)是使偏倚減到最小的程度，使評(píng)價(jià)的結(jié)果更符合客觀情況。但操作比較復(fù)雜，執(zhí)行過程中有一定困難。3、三盲法：即受試者、觀察者和資料分析者都不知道參與研究的受4、非盲法：非盲法是指臨床研究時(shí)不對(duì)研究者和受試者設(shè)盲，研究者和受試者都知道受試者是在治療組還是在對(duì)照組，以及所給予的干預(yù)措施。某些臨床研究不可以采用盲法，如外科手術(shù)治療、行為療法或功能訓(xùn)練等，只能使用非盲法進(jìn)行觀察。非盲法的優(yōu)點(diǎn)就是簡單易行。缺點(diǎn)是容易發(fā)生各種偏倚影響臨床研究的真實(shí)性。4、非盲法：非盲法是指臨床研究時(shí)不對(duì)研究者和受試者設(shè)盲，研究（二）盲法對(duì)照應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、應(yīng)盡可能對(duì)所有參與研究的人員“隱藏”分組的編碼。2、與無治療比較時(shí)，最好使用安慰劑對(duì)照。3、比較兩種不同藥物劑型時(shí)，也應(yīng)該使用盲法，如雙盲雙模擬法等。4、如果盲法不可行時(shí)，采用第三方評(píng)價(jià)。（二）盲法對(duì)照應(yīng)用的注意事項(xiàng)四、重復(fù)原則重復(fù)原則是指在相同試驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究，確保研究結(jié)果的重現(xiàn)性，具體包括：①同一研究對(duì)象的重復(fù)觀察是保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確度和可靠度。如多次測(cè)量血壓取平均值。②多個(gè)研究對(duì)象的重復(fù)觀察，避免把個(gè)別情況認(rèn)為普遍情況，把偶然或巧合的現(xiàn)象當(dāng)作必然的規(guī)律，通過一定樣本量的重復(fù)，使結(jié)果具有穩(wěn)定性，使假設(shè)檢驗(yàn)達(dá)到預(yù)定的目的。四、重復(fù)原則第二節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)第二節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是用隨機(jī)分配方法，將合格研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，一組給以要評(píng)估的試驗(yàn)干預(yù)措施，另一組給以對(duì)照的干預(yù)措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步進(jìn)行和觀測(cè)試驗(yàn)效應(yīng)，然后觀察和比較兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸的區(qū)別，差別的大小顯示要評(píng)估的試驗(yàn)干預(yù)措施效果的大小。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是用隨機(jī)分配方法，將合格研RCT主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果，用以評(píng)估健康教育和管理方法的效果。RCT是目前公認(rèn)的防治性研究偏倚最小的設(shè)計(jì)方案。新藥上市前就必須經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。RCT主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果，用以評(píng)估健康教育和管理一、設(shè)計(jì)模型所有患研究疾病的人群合格受試人群隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效無效有效無效一、設(shè)計(jì)模型所有患研究合格受隨試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效無效有效二、設(shè)計(jì)要點(diǎn)1、根據(jù)不同類別的臨床研究特點(diǎn)和要求在試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中規(guī)定明確的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與退出標(biāo)準(zhǔn)。2、必須設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，常采用雙盲隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)。二、設(shè)計(jì)要點(diǎn)1、根據(jù)不同類別的臨床研究特點(diǎn)和要求在試驗(yàn)方案設(shè)3、根據(jù)試驗(yàn)需要，按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求估算試驗(yàn)例數(shù)。4、制訂觀察臨床療效與不良反應(yīng)的技術(shù)指標(biāo)和判定指標(biāo)為正常或異常的標(biāo)準(zhǔn)。5、制訂數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析方法，既要符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求也要達(dá)到專業(yè)要求。3、根據(jù)試驗(yàn)需要，按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求估算試驗(yàn)例數(shù)。三、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1、隨機(jī)分配受試者，防止選擇性偏倚，可比性好。2、根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)納入受試者，研究對(duì)象明確。3.如能用盲法觀察和分析結(jié)果，課減少研究者和受試者的各種偏倚。4、觀察數(shù)據(jù)建立在隨機(jī)、對(duì)照、盲法的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析結(jié)果及結(jié)論較可靠。三、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn)：1、與一般臨床觀察性研究相比所需時(shí)間、人力、物力較多。2、對(duì)照組只能使用對(duì)照措施（如安慰劑等），故可能存在不符合倫理的情況。3、研究結(jié)果均來源于合格的研究對(duì)象，外推到一般人群時(shí)受到一定的限制。缺點(diǎn)：1、與一般臨床觀察性研究相比所需時(shí)間、人力、物力較多。四、應(yīng)用范圍1、臨床治療或預(yù)防性研究2、在特定的條件下可用于病因?qū)W研究五、應(yīng)用實(shí)例四、應(yīng)用范圍1、臨床治療或預(yù)防性研究六、應(yīng)用注意事項(xiàng)1、在實(shí)際應(yīng)用中注意樣本量的大小2、注意隨機(jī)分組的規(guī)范六、應(yīng)用注意事項(xiàng)1、在實(shí)際應(yīng)用中注意樣本量的大小第三節(jié)隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)第三節(jié)隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)屬于前瞻性研究，用隨機(jī)的方法把患者分為兩組，每個(gè)受試者或先或后都接受試驗(yàn)組或?qū)φ战M的處理和治療，至于誰先進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，可采用隨機(jī)的方法確定。隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)屬于前瞻性研究，用隨機(jī)的方法把患者分為兩組，一組先用甲藥試驗(yàn)，后用乙藥對(duì)照；另一組先用乙藥試驗(yàn)后用甲藥對(duì)照。該方案有兩個(gè)處理階段，兩個(gè)階段之間有一個(gè)藥物洗脫期，以避免第一階段的處理措施或治療藥物的殘留效應(yīng)。洗脫期的長短需結(jié)合藥物的半衰期，藥物效應(yīng)以及血藥濃度等方面決定，務(wù)必使受試者的情況在第二階段開始前同第一階段開始前基本相同。一組先用甲藥試驗(yàn)，后用乙藥對(duì)照；另一組先用乙藥試驗(yàn)后用甲藥對(duì)合格受試人群隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效所有患研究疾病的人群無效有效無效試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效無效有效無效洗脫期設(shè)計(jì)模式合格受隨試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效所有患研究無效有效無效試驗(yàn)組對(duì)設(shè)計(jì)要點(diǎn)1、隨機(jī)分配2、整個(gè)臨床研究過程將觀察期分為兩個(gè)階段，每一位受試者在各個(gè)階段各接受一種處理。3、臨床研究的藥物在短期內(nèi)只能改善多研究疾病的癥狀，而不是能完全根治該疾病。4、第一、二階段之間需要藥物殘效應(yīng)消除期5、經(jīng)過兩階段觀察期的觀測(cè)，并分別記錄兩階段不同時(shí)點(diǎn)各有關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。設(shè)計(jì)要點(diǎn)1、隨機(jī)分配優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、每個(gè)研究對(duì)象都接受了兩種方案的治療，消除了個(gè)體間的差異。2、患者自身比較，效果觀察較準(zhǔn)確。3、隨機(jī)分組避免了組間差異。4、可有效地控制選擇性偏倚。5、所需樣本含量較少。優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)1、對(duì)于各種急性炎癥病變、不可能恢復(fù)到第一階段治療前狀態(tài)的疾?。ㄈ缧募」５亍儾〉龋?，以及不允許停止治療（不允許有洗脫期）讓病情恢復(fù)到第一階段前的疾病，如心衰、昏迷、休克等都不能采用交叉試驗(yàn)。2、兩階段治療可能存在殘余效應(yīng)。3、若每個(gè)階段用藥周期過短，藥效可能不易充分發(fā)揮；若周期過長，則難以保證良好的依從性。缺點(diǎn)1、對(duì)于各種急性炎癥病變、不可能恢復(fù)到第一階段治療前狀態(tài)第四節(jié)同個(gè)體自身前后對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)第四節(jié)同個(gè)體自身前后對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)模式合格受試人群觀察期有效所有患研究疾病的人群無效洗脫期第一種治療措施有效無效觀察期有效無效第二種治療措施有效無效設(shè)計(jì)模式合格受觀察期有效所有患研究無效洗第一種治有效無效觀察隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)觀察的目標(biāo)人群合格觀察的人群試驗(yàn)組（暴露于某因素）對(duì)照組（不暴露于某因素）觀察期事件發(fā)生事件不發(fā)生事件發(fā)生事件不發(fā)生隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)觀察的目合格觀察試驗(yàn)組（暴露對(duì)照組（不暴觀察期病例-對(duì)照研究的設(shè)計(jì)合格受試人群病例組對(duì)照組回顧性研究患病，并暴露于某因素患病，不暴露于某因素患病，并暴露于某因素患病，不暴露于某因素病例-對(duì)照研究的設(shè)計(jì)合格受病例組對(duì)照組回顧性研究患病，并暴露無對(duì)照的病例觀察性研究的設(shè)計(jì)

病例系列研究所有患研究疾病的人群納入受試人群干預(yù)措施有效無效觀察期無對(duì)照的病例觀察性研究的設(shè)計(jì)

病例系列研究所有患研究納入受干單個(gè)病例研究所有患研究疾病的人群單個(gè)受試者干預(yù)措施觀察期有效無效單個(gè)病例研究所有患研究單個(gè)受試者干預(yù)措施觀察期有效無效第三章臨床科研中的機(jī)遇、偏倚及其控制第三章臨床科研中的機(jī)遇、偏倚及其控制第一節(jié)機(jī)遇及其控制一、機(jī)遇的概念由于抽樣的隨機(jī)性引起的偶然的代表性誤差，稱為隨機(jī)誤差，又稱為抽樣誤差或機(jī)遇，即由于非研究因素影響造成的一類恒定的、隨機(jī)變化的誤差，是不能完全避免而應(yīng)該盡量減少的誤差。第一節(jié)機(jī)遇及其控制一、機(jī)遇的概念二、影響機(jī)遇的因素1、總體單位的標(biāo)志值的差異程度2、樣本單位數(shù)的多少3、抽樣方法二、影響機(jī)遇的因素三、機(jī)遇的控制1、增加樣本例數(shù)2、適當(dāng)選擇抽樣方式三、機(jī)遇的控制第二節(jié)偏倚及其控制一、偏倚的概念又稱系統(tǒng)誤差，是由于非研究因素影響而造成的恒定不變的，或是遵循著一定規(guī)律變化的誤差。正偏倚/副偏倚第二節(jié)偏倚及其控制一、偏倚的概念二、偏倚的分類（一）選擇性偏倚1、入院率偏倚2、檢出征候偏倚3、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚4、無應(yīng)答偏倚5、志愿者偏倚6、易感性偏倚7、時(shí)間效應(yīng)便宜二、偏倚的分類（二）信息偏倚1、診斷懷疑偏倚2、暴露懷疑偏倚3、回憶偏倚4、報(bào)告偏倚5、誘導(dǎo)偏倚6、錯(cuò)分偏倚7、沾染偏倚8、文獻(xiàn)偏倚（二）信息偏倚三、偏倚的控制（一）選擇性偏倚的控制1、隨機(jī)分組2、設(shè)立對(duì)照3、嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)4、提高應(yīng)答率三、偏倚的控制（二）信息偏倚的控制1、在研究設(shè)計(jì)階段應(yīng)對(duì)各種指標(biāo)做出嚴(yán)格、客觀、可操作的定義，并力求指標(biāo)的定量化。2、在資料收集階段，在研究進(jìn)行中，不要隨意更改標(biāo)準(zhǔn)，記錄要準(zhǔn)確。3、循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述時(shí)，文獻(xiàn)偏倚中的發(fā)表性偏倚的控制。（二）信息偏倚的控制醫(yī)學(xué)研究中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇與應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇與應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究工作中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇，首先應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵髞磉M(jìn)行，其次要考慮是否容易獲得，是否經(jīng)濟(jì)，是否容易飼養(yǎng)和管理等情況。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇上必須注意三點(diǎn)，即實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的種類、品種或品系、質(zhì)量和健康狀態(tài)。醫(yī)學(xué)研究工作中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇，首先應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵髞磉M(jìn)行第一節(jié)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇原則與方法一、與人的功能、代謝、結(jié)構(gòu)及疾病特點(diǎn)相似靈長類——最類似于人的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物犬——實(shí)驗(yàn)外科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、毒理學(xué)、生理學(xué)、行為學(xué)等貓——神經(jīng)和循環(huán)方面的研究、寄生蟲、白化病、聾病、脊柱裂、急性幼兒死亡綜合征等豬——皮膚與瓣膜接近人體蛙——反射弧實(shí)驗(yàn)第一節(jié)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇原則與方法一、與人的功能、代謝、結(jié)構(gòu)二、遺傳背景和已知菌叢明確、模型性狀顯著且穩(wěn)定

盡量選用經(jīng)遺傳學(xué)、微生物學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的控制而培育的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，才能排除因?qū)嶒?yàn)動(dòng)物攜帶病菌、病毒、寄生蟲和潛在疾病對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響；也才能排除因?qū)嶒?yàn)動(dòng)物雜交、遺傳不均質(zhì)、個(gè)體差異而導(dǎo)致的反應(yīng)不一致；才能便于所獲得的實(shí)驗(yàn)研究成果在國際間進(jìn)行交流二、遺傳背景和已知菌叢明確、模型性狀顯著且穩(wěn)定

盡量選用經(jīng)遺三、解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求選用解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物做實(shí)驗(yàn)，是保證實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物具有的某些解剖生理特點(diǎn)，可為實(shí)驗(yàn)所要觀察的器官或組織等提供很多便利條件三、解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求選用解剖、生理特點(diǎn)符合實(shí)驗(yàn)要求四、用于特定實(shí)驗(yàn)的某些特殊反應(yīng)各種動(dòng)物之間在基因型、組織型、代謝型、易感性等方面的差異也是實(shí)驗(yàn)的可比性內(nèi)容，當(dāng)研究過程中要求以這種差異為指標(biāo)或特殊條件時(shí)，選用不同種系實(shí)驗(yàn)動(dòng)物某些特殊反應(yīng)更適合于不同研究目的和實(shí)驗(yàn)要求。四、用于特定實(shí)驗(yàn)的某些特殊反應(yīng)醫(yī)學(xué)科研實(shí)驗(yàn)研究方法醫(yī)學(xué)科研實(shí)驗(yàn)研究方法一、準(zhǔn)備工作1、占有充分資料2、提出初始意念、一、準(zhǔn)備工作二、假說1、假說的意義2、科學(xué)假說的提出與建立3、科學(xué)假說的形成與建立應(yīng)具備一定條件4、假說在科學(xué)研究中的地位與作用二、假說三、選題選題的原則（1）科學(xué)性（2）創(chuàng)新性（3）適用性（4）可行性三、選題選題的種類（1）調(diào)查研究（2）實(shí)驗(yàn)觀察（3）資料分析（4）經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)注重學(xué)科交叉選題的種類課題的來源1、國家項(xiàng)目2、地方政府項(xiàng)目3、單位項(xiàng)目4、個(gè)人選題5、研究生選題

課題的來源第六章中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究的設(shè)計(jì)與方法第六章中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究的設(shè)計(jì)與方法第一節(jié)中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的基本原則1、臨床療效評(píng)價(jià)方法具有共同的特點(diǎn)，即經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)的結(jié)合2、中醫(yī)藥評(píng)價(jià)要充分考慮狀態(tài)調(diào)整、個(gè)體化、復(fù)雜干預(yù)等中醫(yī)藥干預(yù)的特點(diǎn)第一節(jié)中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的基本原則1、臨床療效評(píng)價(jià)方法具第二節(jié)中醫(yī)臨床診療的特點(diǎn)一、長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)直接的臨床研究的優(yōu)勢(shì)是可以避免結(jié)論外推過程中從動(dòng)物到人的種屬差異，劣勢(shì)是與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較，研究因素的誤差較難控制，還可能由于醫(yī)學(xué)倫理的原因，有些假說難以直接通過臨床研究加以驗(yàn)證?，F(xiàn)代中藥制劑（如提取的有效部位或有效成分）以及采用現(xiàn)代制備工藝后，中藥制劑的物質(zhì)成分發(fā)生了變化，以往臨床經(jīng)驗(yàn)的利用舊可能受到限制。第二節(jié)中醫(yī)臨床診療的特點(diǎn)一、長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)二、狀態(tài)調(diào)整、復(fù)雜干預(yù)復(fù)方、綜合干預(yù)美國國立衛(wèi)生研究院的報(bào)告指出：復(fù)雜的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)體系可以當(dāng)成‘完全形態(tài)’來研究或者看成是結(jié)合的整體。WHO的報(bào)告也指出：“當(dāng)不可能確定草藥的活性成分時(shí)，整個(gè)草藥可以看做是一個(gè)活性成分?！睆恼w水平上選擇包括中藥臨床事件、功能狀態(tài)、癥候相關(guān)指征、受試者對(duì)治療效果的總體滿意度和生活質(zhì)量在內(nèi)的多維結(jié)局指標(biāo)用于中醫(yī)藥干預(yù)措施的效能。二、狀態(tài)調(diào)整、復(fù)雜干預(yù)三、辨證論治，個(gè)體化診療在中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)中，病例選擇往往采用病證雙重診斷的方法，對(duì)于疾病多有確切、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)則比較模糊，有根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，有根據(jù)公認(rèn)的疾病的證候分類標(biāo)準(zhǔn)，有根據(jù)藥物的效用指標(biāo)制定適應(yīng)癥候的辨證標(biāo)準(zhǔn)。三、辨證論治，個(gè)體化診療在中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)中，病例選擇往往采用第三節(jié)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究需要注意的問題一、中醫(yī)藥臨床研究設(shè)計(jì)方法的選擇（一）隨機(jī)對(duì)照研究優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)1、分類：目的、分配組接受的干預(yù)措施、是否設(shè)盲、研究地點(diǎn)或參與單位的多少第三節(jié)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究需要注意的問題一、中醫(yī)藥臨床研新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，通常分為四期臨床試驗(yàn)。Ⅰ期為小規(guī)模的臨床藥理和毒性試驗(yàn)，目的在于探討藥物的耐受性、安全性及給藥途徑，找出有效而安全的劑量、療程并初步了解其不良反應(yīng)。Ⅱ期臨床試驗(yàn)為治療效果的初步評(píng)價(jià)，病例數(shù)一般不超過100-200例。Ⅲ期為較大范圍的驗(yàn)證研究，充分嚴(yán)格地評(píng)價(jià)療效結(jié)果Ⅳ期為藥物上市后的監(jiān)測(cè)，在藥物評(píng)審當(dāng)局批準(zhǔn)上市后，用流行病學(xué)的方法評(píng)價(jià)藥物的安全性。新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，通常分為四期臨床試驗(yàn)。2、適用于中醫(yī)藥評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)（1）分層隨機(jī)化（2）單個(gè)病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)適用于：慢性疾病少見病的治療試驗(yàn)門診患者的治療試驗(yàn)成立設(shè)計(jì)藥物評(píng)價(jià)選擇藥物或調(diào)整劑量（3）實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（4）隨機(jī)集團(tuán)試驗(yàn)2、適用于中醫(yī)藥評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)3、中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中隨機(jī)化存在的問題（1）缺乏對(duì)假話方法的信息（2）隨機(jī)化概念的誤解（3）隨機(jī)化的濫用3、中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中隨機(jī)化存在的問題（二）觀察性研究1、隊(duì)列研究臨床不常見的治療或預(yù)防措施探索疾病病因，研究干預(yù)過不干預(yù)相關(guān)的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供方式和管理模式的效果探索疾病預(yù)后（二）觀察性研究1、隊(duì)列研究2、病例對(duì)照研究疾病的病因或潛在危險(xiǎn)因素治療的不良反應(yīng)疾病的早期診斷2、病例對(duì)照研究二、中醫(yī)藥臨床研究樣本的選擇（一）嚴(yán)格按照研究目的所規(guī)定的總體性質(zhì)和范圍選擇樣本1、建立正確的診斷標(biāo)準(zhǔn)是確保樣本同質(zhì)的關(guān)鍵。診斷標(biāo)準(zhǔn)的來源：國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)高等醫(yī)藥院校教科書中記載的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)地方性學(xué)術(shù)組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)由著名專家撰寫的醫(yī)學(xué)專著所記載的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、中醫(yī)藥臨床研究樣本的選擇（一）嚴(yán)格按照研究目的所規(guī)定的總2、建立明確的納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情、病型、病期、病程的規(guī)定對(duì)中醫(yī)癥候類型的規(guī)定對(duì)年齡、性別、婚姻狀況的規(guī)定對(duì)職業(yè)、居住地、個(gè)人嗜好狀況的規(guī)定是否知情同意等2、建立明確的納入標(biāo)準(zhǔn)3、確立排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)患有其它病、證或并發(fā)癥者已接受有關(guān)治療且可能影響對(duì)效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其它生理或病理狀況者心、肝、腎損害而影響藥物體內(nèi)代謝者某些特征人群其它諸如住地果園，不便隨訪等情況3、確立排除標(biāo)準(zhǔn)（二）嚴(yán)格按照隨機(jī)化原則抽取或（和）分配樣本（三）保證足以代表總體的樣本含量（二）嚴(yán)格按照隨機(jī)化原則抽取或（和）分配樣本三、干預(yù)措施的選擇一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防（治療和康復(fù)）三、干預(yù)措施的選擇四、對(duì)照的選擇(一)對(duì)照的目的（二）中醫(yī)藥臨床研究對(duì)照的選擇安慰劑對(duì)照、空白對(duì)照、劑量對(duì)照、陽性藥物對(duì)照、外部對(duì)照四、對(duì)照的選擇1、原則2、陽性對(duì)照藥3、陰性對(duì)照藥4、安慰劑對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)的最小化五、療效指標(biāo)的選擇1、原則第四節(jié)中醫(yī)藥物干預(yù)措施臨床療效研究的設(shè)計(jì)與特點(diǎn)一、多成分的混合物二、大量的臨床使用經(jīng)驗(yàn)三、辨證論治第四節(jié)中醫(yī)藥物干預(yù)措施臨床療效研究的設(shè)計(jì)與特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)新課件循證醫(yī)學(xué)

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學(xué)

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學(xué)新課件

緒論

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)等），應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床療效。

緒論

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)而恢復(fù)健康。

醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關(guān)的臨床資料，然后要充分地應(yīng)用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，以卓有成效地解決患者的問題，自己的不足之處還需要不斷的更新與豐富自己的知識(shí)以及掌握新技能。證據(jù)-要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究成果并精選出的最佳證據(jù)。患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者最新的醫(yī)學(xué)研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學(xué)研究成果臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖最新的醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)既往醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)近年來由于科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式環(huán)境-社會(huì)-工程-生物醫(yī)學(xué)模式近年來由于科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景20世紀(jì)80年代初期，在McMaster大學(xué)，DavidL.Sackett

為首的一批臨床流行病學(xué)專家，舉辦了“如何閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)班”。1992年起相繼在JAMA等雜志上，發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)總結(jié)性文獻(xiàn)。B.Haynes和Sackett發(fā)起，由美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院組織了一個(gè)雜志俱樂部（JournalClub），即ACPJC。1995年斯時(shí)在英國建立了循證醫(yī)學(xué)中心。相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著及循證醫(yī)學(xué)雜志。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景20世紀(jì)80年代初期，在McMaster大

此外，1993年國際上還成立了

Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

1996年，我國正式成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心。此外，1993年國際上還成立了第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)臨床技能崇高的醫(yī)德全心全意為患者服務(wù)的精神第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論二、最佳的研究證據(jù)1、美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC副刊

網(wǎng)址：2、循證醫(yī)學(xué)雜志網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk3、Cochrane圖書館網(wǎng)址：4、臨床證據(jù)網(wǎng)址：二、最佳的研究證據(jù)三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要嚴(yán)格地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握臨床流行病學(xué)對(duì)研究質(zhì)量的研究評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有關(guān)偏倚和混雜因素的影響及其可被接受的程度；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測(cè)試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值；掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的的正確應(yīng)用；研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析與評(píng)價(jià)，以及被采用或推廣的適用意義。三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生患者的參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐四、患者的參與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)最佳研究成果臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)患者的參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐四、患第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別表一循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確的應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐++++++

臨床流行病學(xué)研究方法學(xué)++++

臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)+++

衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)+++

社會(huì)醫(yī)學(xué)+++

計(jì)算機(jī)技能++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別表一循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法

Ⅰ疑難重要發(fā)展提高

Ⅱ關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ真實(shí)性重要性實(shí)用性

Ⅳ肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ終身繼續(xù)教育前后比較評(píng)價(jià)自身提高臨床水平的臨床能力和水平

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲”1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關(guān)具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)

患者的價(jià)值取向循證醫(yī)療決策具體的患者的循證醫(yī)療決策第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)

臨床醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。3、提高疾病早期的正確診斷率。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施；此外還能指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。5、改善患者預(yù)后。6、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策。第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)

臨床醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化2、促進(jìn)臨教學(xué)培訓(xùn)水平的提高3、發(fā)掘臨床難題4、提供可靠的科學(xué)信息5、有利于患者本身的信息檢索二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化第一章臨床科研設(shè)計(jì)的基本原則與設(shè)計(jì)要點(diǎn)第一章臨床科研設(shè)計(jì)的基本原則與設(shè)計(jì)要點(diǎn)臨床科研具有的共同特點(diǎn)1、個(gè)體差異大，實(shí)驗(yàn)條件不易控制。（1）人是復(fù)雜的生命體，有生理、病理和心理思想活動(dòng)；（2）不但有生物性活動(dòng)，還有社會(huì)性活動(dòng)；（3）人體間的差異十分顯著。臨床科研具有的共同特點(diǎn)2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學(xué)問題。一切研究都必須保證在不危害受試者生命與健康及倫理準(zhǔn)則的前提下才能進(jìn)行。臨床試驗(yàn)應(yīng)該得到患者的知情同意。3、臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學(xué)科眾多。

醫(yī)學(xué)模式：環(huán)境—社會(huì)—工程—生物

涉及學(xué)科主要包括：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學(xué)問題。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學(xué)原則醫(yī)學(xué)研究是以人為研究對(duì)象，涉及人道主義與倫理學(xué)的要求，要求遵循《赫爾辛基宣言Ⅱ》。涉及臨床干預(yù)措施包括藥物（新藥或上市藥物）和非藥物的臨床試驗(yàn)研究，必須經(jīng)過倫理委員會(huì)的審批，并且獲得患者的知情同意之后方可進(jìn)行。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學(xué)原則二、對(duì)比研究的原則常用對(duì)照類型包括：（1）空白或安慰劑對(duì)照空白是指對(duì)照組不施加任何處理。

安慰劑是指用一種對(duì)自然病程不產(chǎn)生任何影響的制劑作為對(duì)照。要求與實(shí)驗(yàn)組外形完全一樣、氣味相同的劑型以便于盲法的實(shí)施，可選用淀粉、乳糖等。二、對(duì)比研究的原則

安慰劑適應(yīng)癥：①所研究的疾病是目前尚無特效治療的疾?。虎谟忻黠@自愈趨勢(shì)的疾??；③自然病程復(fù)雜多樣，個(gè)體差異很大或短時(shí)間不治療對(duì)預(yù)后無明顯影響者。安慰劑適應(yīng)癥：（2）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”是指肯定有效地處理方法，是治療研究中最常用的對(duì)照方法，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究中常用此對(duì)照類型。（3）實(shí)驗(yàn)對(duì)照指對(duì)照組給予除所研究的實(shí)驗(yàn)因素之外的其他伴隨的因素以作對(duì)照。這類研究很少能用人來做研究，大多是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)采用。（2）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（4）相互對(duì)照兩種處理或同一種處理兩種不同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較該兩種實(shí)驗(yàn)措施的差異。因此種對(duì)照方法其用作比較的對(duì)照本身作用的效應(yīng)就不能肯定，因而用其比較出來的結(jié)果，也就不能肯定。（4）相互對(duì)照

三、均衡原則可比性就是試驗(yàn)組與對(duì)照組之間比較的背景相同或近似的程度。必須是兩組差異無顯著性，即均衡性良好的情況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證對(duì)比結(jié)果的準(zhǔn)確與可靠。達(dá)到均衡性良好的方法：三、均衡原則（1）配對(duì)以已知的對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的非處理因素為配對(duì)條件，選擇與試驗(yàn)背景條件相同者為對(duì)照同時(shí)進(jìn)入研究，即稱之為配對(duì)研究。本法適用于病例-對(duì)照設(shè)計(jì)方案的研究。配對(duì)背景條件常用者包括性別、年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況等一般情況及同種疾病、同種手術(shù)及病型、病情、病程等疾病情況均相似者。（1）配對(duì)

診斷試驗(yàn)研究中一份標(biāo)本同時(shí)用兩種方法進(jìn)行檢測(cè)，是配對(duì)處理的另一種方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）對(duì)照試驗(yàn)，交叉試驗(yàn)，也是配對(duì)的一種形式，可比性均較好。診斷試驗(yàn)研究中一份標(biāo)本同時(shí)用兩種方法進(jìn)行

（2）分層是先按對(duì)結(jié)果會(huì)有影響的因素進(jìn)行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進(jìn)行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性。如按年齡分層，按疾病的輕、中、重程度分層，按中醫(yī)辨證類型進(jìn)行分層等。關(guān)鍵是找準(zhǔn)分層條件。（2）分層

（3）隨機(jī)化是抽樣調(diào)查或分組時(shí)，樣本來自同一總體，按機(jī)會(huì)均等的原則而抽樣或分組的方法。（3）隨機(jī)化

四、重復(fù)性原則任何研究必須是經(jīng)過多次重復(fù)中得到相同或相似的，即可以復(fù)制的結(jié)果，才是準(zhǔn)確可信的。估計(jì)樣本大小的要求：（1）規(guī)訂所允許的Ⅰ型錯(cuò)誤（α）與Ⅱ型錯(cuò)誤（β）標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)可能出現(xiàn)的結(jié)果，確定是單側(cè)檢驗(yàn)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；（3）根據(jù)資料性質(zhì)規(guī)定必須的標(biāo)準(zhǔn)①計(jì)數(shù)資料要求定出試驗(yàn)組與對(duì)照組總體率；②計(jì)算資料要求定出容許誤差和標(biāo)準(zhǔn)差四、重復(fù)性原則

五、盲法原則為了避免臨床研究中指標(biāo)的測(cè)量誤差，通常會(huì)采取設(shè)盲的方法使受試對(duì)象處于盲的狀態(tài)（單盲）、研究人員盲（與對(duì)象忙法一并稱為雙盲）或結(jié)局測(cè)量者盲法（與前兩者一并使用稱為三盲）。五、盲法原則第二節(jié)臨床科研的設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究對(duì)象

1、診斷要有確實(shí)的根據(jù)：診斷必須有金標(biāo)準(zhǔn)，即確鑿無疑的證據(jù)，如腫瘤以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療的疾病要求以手術(shù)所見與病理檢查為準(zhǔn)，感染性疾病要求以臨床表現(xiàn)加病原學(xué)、血清檢查綜合判斷等。第二節(jié)臨床科研的設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究

中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，教科書及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均有所不同，實(shí)踐當(dāng)中的差異更大，因此，在缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，采取行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或通過達(dá)成專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)作為辨證分型的依據(jù)。中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，教

2、要有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確，多將有并發(fā)癥、病情復(fù)雜、病情特重或特輕者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，將固定的性別、年齡范圍、病程、病型、病情作為納入標(biāo)準(zhǔn)。2、要有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)

3、受試對(duì)象的代表性抽樣調(diào)查的樣本要求有代表性，現(xiàn)況調(diào)查尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)查人群的代表性。診斷、治療、預(yù)后等研究也存代表性的問題。所以，臨床試驗(yàn)有時(shí)會(huì)采取多中心選擇對(duì)象，選擇不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行研究，提高代表性。3、受試對(duì)象的代表性

（二）確定合適的、可比性良好的對(duì)照診斷性研究一般不涉及醫(yī)德問題，防治研究對(duì)照問題的焦點(diǎn)是“可否采用安慰劑”的問題，病因研究因倫理問題不允許用人來做試驗(yàn)，故不存在對(duì)照選擇的問題。（二）確定合適的、可比性良好的對(duì)照

（三）盡可能采取隨機(jī)的方法抽樣或分組采用隨機(jī)的方法抽樣與分組可以保證所抽樣本有較好的代表性與分組比較時(shí)有較好的可比性。隨機(jī)化方法以分層隨機(jī)可比性最好。其次為簡單完全隨機(jī)與配對(duì)隨機(jī)，半隨機(jī)方法因易被破譯而失去隨機(jī)性，最好同時(shí)采用雙盲法，以利于保密，防止其被破譯。（三）盡可能采取隨機(jī)的方法抽樣或分組（四）選定論證強(qiáng)度高且切實(shí)可行的設(shè)計(jì)方案類型

1、試驗(yàn)性研究與分析性研究的選擇最佳設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其次是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)適合于評(píng)價(jià)簡單干預(yù)，如新藥的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，而對(duì)于復(fù)雜性干預(yù)如慢性病的綜合治療措施，觀察長期治療的終點(diǎn)結(jié)局，則隊(duì)列研究更為合適。（四）選定論證強(qiáng)度高且切實(shí)可行的設(shè)計(jì)方案類型

2、前瞻性研究與回顧性設(shè)計(jì)方案的研究回顧性設(shè)計(jì)方案——如病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)前瞻性研究時(shí)由因及果的研究。2、前瞻性研究與回顧性設(shè)計(jì)方案的研究3、敘述性研究的選擇包括描述性研究或橫斷面調(diào)查。用于調(diào)查病因、危險(xiǎn)因素、中醫(yī)癥候類型、疾病自然史、疾病預(yù)后、探討患者對(duì)防治措施的體驗(yàn)和臨床研究中患者的依從性。3、敘述性研究的選擇

（五）試驗(yàn)處理因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)與量化試驗(yàn)處理因素?zé)o論是能人為控制或不能人為控制，均要注意標(biāo)準(zhǔn)與量化，力爭有準(zhǔn)確的劑量，還應(yīng)注意單一化，以防發(fā)生混雜與交互作用。（五）試驗(yàn)處理因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)與量化（六）結(jié)果評(píng)定指標(biāo)要求客觀、準(zhǔn)確、先進(jìn)、穩(wěn)定應(yīng)注意盡可能采用以不受主觀因素影響的硬指標(biāo)為主，軟指標(biāo)只能作為輔助指標(biāo)，盡可能采用國際公認(rèn)的疾病療效指標(biāo)或臨床結(jié)局，對(duì)指標(biāo)的測(cè)量要有質(zhì)量控制措施。（六）結(jié)果評(píng)定指標(biāo)要求客觀、準(zhǔn)確、先進(jìn)、穩(wěn)定

（七）估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞亢线m的樣本量是研究下結(jié)論的前提。必須根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度及相關(guān)參數(shù)計(jì)算樣本量。（七）估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞?/p>

（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，制訂統(tǒng)一的病例登記表，收集的臨床資料應(yīng)建立資料庫，根據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)劃設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格，實(shí)施數(shù)據(jù)核查、質(zhì)量控制，根據(jù)主要及次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

（九）盡量選擇盲法在不違背醫(yī)德的前提下，盡可能采用盲法處理，以防止主觀因素對(duì)結(jié)論的影響。（九）盡量選擇盲法第二章常用臨床研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)第二章常用臨床研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)第一節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)基本原則

臨床科研設(shè)計(jì)原則主要包括：隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)、倫理。一、隨機(jī)（一）隨機(jī)化方法隨機(jī)化原則是指研究總體中的每一個(gè)觀察單位都有同等的機(jī)會(huì)被選入試驗(yàn)組和對(duì)照組，分組不受研究者和受試者好惡影響。第一節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)基本原則臨床隨機(jī)化方法如下：1、隨機(jī)抽樣指的是被研究的對(duì)象從被研究的目標(biāo)人群中被隨機(jī)抽取出來的過程，是借助于隨機(jī)樣的方法，使目標(biāo)人群中的每一個(gè)個(gè)體，都有同樣同樣的機(jī)會(huì)被選擇作為研究對(duì)象。隨機(jī)化方法如下：（1）系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，根據(jù)樣本容量要求確定抽選間隔，然后隨機(jī)確定起點(diǎn)，每隔一定的間隔抽取一個(gè)單位的一種抽樣方式。也叫“等距離抽樣”。根據(jù)總體單位排列方法，系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的單位可分為三類：按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)、按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)以及介于按有關(guān)標(biāo)志排隊(duì)和按無關(guān)標(biāo)志排隊(duì)之間的按自然狀態(tài)排列。特點(diǎn)是簡便易行，抽出的單位在總體中是均勻分布的，且抽取的樣本誤差可少于簡單隨機(jī)抽樣。系統(tǒng)抽樣往往用于抽樣調(diào)查中。（1）系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，（2）多級(jí)抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出幾個(gè)單位后再從中進(jìn)行第二次抽樣，稱為兩級(jí)抽樣法或從屬抽樣法。如果從第二次抽樣的單位中再進(jìn)行抽樣，即為三級(jí)抽樣法。如此反復(fù)抽樣的方法叫做多級(jí)抽樣法。這種方法適用于較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，有利于把力量集中于有限的幾個(gè)地區(qū)，使效率更高。（2）多級(jí)抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出2、隨機(jī)分組在治療性臨床研究中，將研究對(duì)象（連續(xù)的非隨機(jī)抽樣的樣本）應(yīng)用隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，使其都有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入“試驗(yàn)組”或“對(duì)照組”接受相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）隨機(jī)化分組的方法

①簡單隨機(jī)法：拋硬幣法、抽簽、查隨機(jī)數(shù)字表、用電子計(jì)算機(jī)或計(jì)算器隨機(jī)法等。2、隨機(jī)分組②分層隨機(jī)法