橋本氏甲狀腺炎(課堂)課件

橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis1橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis1內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望2內(nèi)容提要一、概述2概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道又名：橋本病Hashimotodisease慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis3概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是臨床上最常見的自身免疫性甲狀腺病,約占甲狀腺疾病的22.5%。近年來本病發(fā)病率有明顯上升趨勢,由于其臨床表現(xiàn)多種多樣,常被誤診為Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大或甲狀腺癌等4慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4Dr.HakaruHashimoto5Dr.HakaruHashimoto5橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis分類6橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎無痛性甲狀腺分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病2型）2A有甲狀腺腫（經(jīng)典的橋本?。┏掷m(xù)存在甲減，TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體(TRAb)存在。2B無甲狀腺腫（原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎）2C暫時加重的甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥（血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低），然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎（Graves?。?A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體(TRAb)可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。自身免疫性甲狀腺炎的分類

7分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

8PearceEN,FarwellAP,Braverm流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性：男性9-10：1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%（中國）發(fā)病率：150/10萬（美國）0-0.5%（中國）高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.9流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增Ten病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.10病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLATengW,ShanZ發(fā)病機(jī)理-遺傳(genetics)

遺傳因素CLT具有一定的遺傳傾向,10%～15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原(HLA)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)轉(zhuǎn)基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠檢查HLA-DQ基因參與情況,發(fā)現(xiàn):單一或雙倍基因轉(zhuǎn)移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多態(tài)性.

11發(fā)病機(jī)理-遺傳(genetics)11發(fā)病機(jī)理-體液免疫

TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒TGAb-病理作用不明,干擾TG定量.抗TG-TPOAb-對TG和TPO有特異結(jié)合,功能?TSHRBAb（刺激阻斷抗體）抗T4Ab和T3Ab-無致病作用抗甲狀腺膠原蛋白和抗Na+-Iˉ轉(zhuǎn)運體抗體-致病機(jī)理不清

抗細(xì)胞核抗體和抗細(xì)胞骨骼蛋白抗體

至少有10種抗體12發(fā)病機(jī)理-體液免疫TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒發(fā)病機(jī)理-免疫甲狀腺上皮細(xì)胞受損--Ag介導(dǎo)的損傷1.Ag（或補(bǔ)體）介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用2.自身抗體通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC)3.自身抗體改變靶細(xì)胞功能--殺傷甲狀腺上皮細(xì)胞13發(fā)病機(jī)理-免疫甲狀腺上皮細(xì)胞受損--Ag介導(dǎo)的損傷13發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞免疫

(cellsimmunity)許多證據(jù)顯示:—Ts允許Th與特異抗原作用

—抵抗甲狀腺細(xì)胞。基本缺陷未完全清楚

14發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞免疫

(cellsimmunity)14細(xì)胞免疫

T細(xì)胞反應(yīng)--表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞增多甲狀腺浸潤淋巴細(xì)胞中，主要是CD4T細(xì)胞,多數(shù)為活性狀態(tài).HT患者甲狀腺浸潤淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞因子,有很強(qiáng)的細(xì)胞溶解作用,為Th1細(xì)胞特征，分泌

IFN-γ,IL-2

和TNF-α,加強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能.15細(xì)胞免疫

T細(xì)胞反應(yīng)--表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞細(xì)胞免疫

甲狀腺損害的機(jī)制可能:由于T細(xì)胞、尤其是Ts細(xì)胞的遺傳缺陷，對B細(xì)胞形成自身抗體,不能發(fā)揮正常抑制作用，導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成.

抗原-抗體復(fù)合物沉積于細(xì)胞基底膜上，激活NK細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，加之多種Th1型細(xì)胞因子作用,造成甲狀腺細(xì)胞破壞。16細(xì)胞免疫甲狀腺損害的機(jī)制可能:16CLT--器官特異性自身免疫病的特征是存在TPOAb和TgAb。TPOAb通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC)作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用影響甲狀腺激素的合成。CLT患者中TgAbIgG亞群的分布以IgG1、IgG2、IgG4為主,高滴度IgG1、IgG2的存在提示由亞臨床甲減發(fā)展至臨床甲減的可能。TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)占據(jù)TSH受體,亦是甲狀腺萎縮和功能低下的原因。但也有研究表明,甲狀腺細(xì)胞的破壞可能是浸潤淋巴細(xì)胞局部釋放的細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的Fas所致細(xì)胞凋亡的結(jié)果17CLT--器官特異性自身免疫病的特征17發(fā)病機(jī)理-凋亡

浸潤淋巴細(xì)胞↓釋放

淋巴因子↓死亡受體活化（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白Bcl-2）↓凋亡降調(diào)節(jié)↓不適當(dāng)表達(dá)↓細(xì)胞破壞

HT18發(fā)病機(jī)理-凋亡18

環(huán)境因素

1.高碘長期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增強(qiáng)而誘發(fā)免疫反應(yīng)。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽過氧化物酶的活性,導(dǎo)致過氧化氫濃度升高而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。3.感染感染可誘導(dǎo)自身抗原表達(dá);受感染的病毒或細(xì)菌又因含有同甲狀腺抗原類似的氨基酸序列,可通過“分子模擬”激活特異性CD4+T淋巴細(xì)胞,該細(xì)胞可浸潤甲狀腺,CD8+T細(xì)胞可直接殺傷甲狀腺細(xì)胞,B細(xì)胞則產(chǎn)生抗甲狀腺抗體導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞。4.其他應(yīng)用胺碘酮、IFN-α治療,鋰鹽,吸煙等都與本病的發(fā)展有關(guān)。19環(huán)境因素

1.高碘長期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.20

病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃

[光鏡]：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

21病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)22222323ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

24ThespecimeninPanelAshows診斷思路臨床特點實驗室檢查和特殊檢查診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷25診斷思路臨床特點25臨床特點發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢：心慌、出汗等

甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等26臨床特點發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)262727IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.28IdenticalmaletwinswithHash臨床

甲狀腺結(jié)節(jié)的病人中不少見可伴突眼(約15%)也可伴有脛前黏液水腫,限局性回腸炎或慢性纖維性甲狀腺炎。還可伴有嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)痛

同時存在其他自身免疫病:腎上腺皮質(zhì)功能減退,重癥肌無力,干燥綜合征等.29臨床29臨床

HT時甲狀腺淋巴瘤不少見組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分免疫球蛋白基因重組方法-淋巴瘤組織顯示--85%有免疫球蛋白基因組--HT未見基因組可伴有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌一些患者可同時發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤30臨床HT時甲狀腺淋巴瘤不少見30臨床橋本甲亢—GD和HT并存,較少.病理所見兩種病變同時存在.

31臨床橋本甲亢—GD和HT并存,較少.31橋本腦病

可有癡呆,肌肉痙攣,運動失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,癲癇,意識模糊,認(rèn)知功能降低.影象學(xué)示腦彌散性病灶.對皮質(zhì)激素反應(yīng)好–又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病.

32橋本腦病

可有癡呆,肌肉痙攣,運動失調(diào),人臨床表現(xiàn)-橋本腦病

用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的IgG中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1,這些酶的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管和/或神經(jīng)損害,導(dǎo)致橋本腦病的發(fā)生.

病人腦脊液中選擇性存在自身抗體是發(fā)病和診斷重要證據(jù).血中TPOAb升高,甲狀腺超聲示低回聲.

33臨床表現(xiàn)-橋本腦病

33實驗室檢查和特殊檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPoAb，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞34實驗室檢查和特殊檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常34抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測定對本病診斷有特殊意義。大多數(shù)患者血中甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)滴度明顯升高,采用目前國內(nèi)常用的放射免疫雙抗體測定法,結(jié)果>50%時具有診斷意義。但自身抗體陰性不能否定CLT的診斷。35抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測定對本病診斷有特殊意義。35實驗室檢查和特殊檢查RAIU（攝131I率）：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平；此病后期甲狀腺攝131I率逐漸減低,出現(xiàn)明顯甲減表現(xiàn)。過氯酸鉀排泌試驗：60％患者陽性36實驗室檢查和特殊檢查RAIU（攝131I率）：36影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對本病的診斷率可達(dá)96%,峽部增厚,甲狀腺回聲彌漫性降低,內(nèi)部有網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)回聲是本病的特征性改變。2.甲狀腺放射性核素顯像表現(xiàn)為顯影密度不均,呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū),邊界不清或為冷結(jié)節(jié)。37影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對本病的診斷率可達(dá)3838Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).39Fluorescentthyroidscaninth

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)對于確診本病具有決定性作用,診斷率可達(dá)90%以上。FNAC對CLT診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)濾泡上皮細(xì)胞多形性;(2)腺上皮細(xì)胞間有豐富的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤;(3)可有嗜酸性濾泡細(xì)胞(HurthleCell)。40甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)40PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.41PathologyofHashimoto'sthyroHashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells.

42Hashimoto'sThyroiditisThechImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.43ImageDescription:Adenseinf診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標(biāo)診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)②TGAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性5項中有2項者可擬診為HT,具有4項者可確診44診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病北京協(xié)和醫(yī)院提出的4項診斷標(biāo)準(zhǔn)較為實用(1)凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb或TPOAb陽性,即可診斷。(2)臨床表現(xiàn)不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法測定時,連續(xù)2次結(jié)果≥60%。(3)同時有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在0.5a以上。(4)如臨床疑有本病,而檢測血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作組織病理學(xué)檢查45北京協(xié)和醫(yī)院提出的4項診斷標(biāo)準(zhǔn)較為實用45放射免疫學(xué)雜志2006年第19卷第3期2006,19(3)上海放射免疫分析技術(shù):正常參考值TGA<30%,TMA<15%,值分別>正常參考值為陽性。46放射免疫學(xué)雜志2006年第19卷第3期2006,19(3)上

DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

47DiagnosisofHashimo甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診AT48甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能甲狀腺超聲臨床診鑒別診斷Riedel甲狀腺炎Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎49鑒別診斷Riedel甲狀腺炎49PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

50PearceEN,FarwellAP,Braverm鑒別診斷

1.Graves病橋本甲亢與Graves病臨床均可見代謝亢進(jìn)等表現(xiàn),橋本甲亢的臨床癥狀較輕微,不伴或較少出現(xiàn)突眼和脛前黏液水腫。橋本甲亢患者可檢出高效價的TgAb和TPO-Ab,T3、T4輕度升高,Graves病亦可出現(xiàn)TgAb和TPOAb,但滴度較低,T3、T4明顯升高。放射性核素顯像橋本甲亢時甲狀腺顯影密度不均,呈不規(guī)則的濃集和稀疏,Graves病時甲狀腺呈均勻的放射性濃集區(qū)。甲狀腺攝碘率橋本甲亢時正?；蛟龈?但可被T3抑制,而Graves病患者的攝碘率明顯增高,且不能被T3抑制。51鑒別診斷512.甲狀腺癌(TC)CLT中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%～17%,比普通人群高3倍,有人指出CLT患者的甲狀腺上皮具有癌變傾向。二者均可有甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變,但甲狀腺癌結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定,腫大的甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)在近期內(nèi)顯著增大。壓迫喉返神經(jīng)、聲音嘶啞是甲狀腺癌的晚期特征。甲狀腺癌核素顯像顯示局部改變,而CLT核素顯像的改變常呈彌漫性。522.甲狀腺癌(TC)52橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤

經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實橋本氏病合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤38例,其中男性6例,女性32例.男女比例1:5.3.年齡36-78歲,中位年齡43歲。全組病例均以甲狀腺腫大為主要臨床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例。均合并甲狀腺結(jié)節(jié)，其中多發(fā)結(jié)節(jié)25例,結(jié)節(jié)直徑最大5cm,最小0.8cm。頸部淋巴結(jié)腫大1例。53橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤

經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實橋本輔助檢查:T4,T3升高2例,降低3例,促甲狀腺激素升高3例.甲狀腺球蛋白抗體升高26例,甲狀腺微粒體抗體升高24例。16例行同位素掃描:11例提示冷結(jié)節(jié)。38例均行B超檢查,25例見不規(guī)則結(jié)節(jié),血運較豐富,考慮惡性病變.郭世偉:38例橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤診治體會腫瘤學(xué)雜志2003年第9卷第2期:12254輔助檢查:郭世偉:38例橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤診治體會腫手術(shù)方式:38例均行手術(shù)治療。一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)28例,其中加改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。兩側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)4例.一側(cè)甲狀腺葉全切除加對側(cè)腺葉次全切除6例.病理結(jié)果:本組病例乳頭狀腺癌36例,其中乳頭狀微癌10例,兩側(cè)乳頭狀腺癌6例,合并甲亢2例,伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,惡性淋巴瘤2例.55手術(shù)方式:38例均行手術(shù)治療。55術(shù)后隨訪情況:術(shù)后均輔以口服甲狀腺素片調(diào)整劑量,甲狀腺激素水平控制在正常值范圍內(nèi)的偏高值區(qū)，TSH水平控制在正常值范圍內(nèi)最低值區(qū)。除甲狀腺全切除外（終生服藥），常規(guī)服藥5年.合并淋巴瘤者術(shù)后予以放化療，2例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分別于術(shù)后1-3年行頸淋巴結(jié)清掃術(shù).隨訪2年,除2例失訪,2例死于其它原因;余均無甲狀腺功能減退及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)56術(shù)后隨訪情況:術(shù)后均輔以口服甲狀腺素片56橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,無特殊的臨床表現(xiàn),缺少可靠的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法.橋本氏病患者在各種因素作用下,如淋巴組織過度增生形成淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤發(fā)病率低,國外文獻(xiàn)報道占甲狀腺惡性腫瘤的5%.其可與橋本氏病并存橋本氏病的濾泡上皮過度增生形成甲狀腺癌,甲狀腺癌也可繼發(fā)橋本氏病變對年齡較大,病程長,短期內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié),同位素掃描為冷結(jié)節(jié)或B超為不規(guī)則結(jié)節(jié),血供較豐富,不能排除惡性病變的患者,應(yīng)積極手術(shù)探查57橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,無特殊的臨床表現(xiàn),缺少可靠的定治療措施治療原則內(nèi)科治療局部治療中醫(yī)中藥手術(shù)治療劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-34658治療措施治療原則劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性治療原則目前尚無法根治糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫59治療原則目前尚無法根治59內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用（見后）60內(nèi)科治療病因治療60內(nèi)科治療合并臨床甲減者藥物：甲狀腺片、L-T4劑量：甲狀腺片20-80mg，L-T425-100ｕg原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。61內(nèi)科治療合并臨床甲減者61內(nèi)科治療

1.限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展。2.隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者;(2)合并亞臨床甲減,TSH<10mU/L者。3.甲狀腺激素替代治療(1)合并亞臨床甲減,TSH≥10mU/L者;(2)合并臨床甲減者。甲狀腺激素替代治療通常予L-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。如為亞急性起病,甲狀腺腫大明顯、有疼痛者,可先強(qiáng)的松5mg,3次/d,癥狀緩解后逐漸減量,代之以L-T4口服。62內(nèi)科治療62內(nèi)科治療糖皮質(zhì)激素治療Walfish等曾主張HT甲亢期應(yīng)用潑尼松20～40mg/d治療，1個月后逐漸減量停藥，可減少甲狀腺激素生成，減少T4轉(zhuǎn)化為T3，從而減輕甲亢的臨床癥狀，該方案可使甲亢期縮短，但不能防止甲減的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大，HT即使在甲亢期亦不建議應(yīng)用潑尼松治療，一般可予β-受體阻滯劑控制癥狀。如為亞急性起病，甲狀腺腫大明顯、有疼痛者，在除外甲狀腺癌的基礎(chǔ)上可先予阿司匹林等非甾體抗炎藥對癥止痛，如效果不佳可予潑尼松10mg每日3次口服，1～2周后逐漸減量，每周遞減5mg/d直至停藥。生物制劑：有學(xué)者應(yīng)用安福隆（干擾素α-2b）治療HT患者，療效明顯優(yōu)于潑尼松對照組，其可能的機(jī)制為干擾素可以滅活一些T細(xì)胞輔助因子而阻止自身抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，從而阻止多種抗甲狀腺抗體對甲狀腺細(xì)胞膜的破壞63內(nèi)科治療糖皮質(zhì)激素治療63內(nèi)科治療局部免疫調(diào)節(jié)治療甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫致病過程，減少其破壞性抗體的產(chǎn)生及對甲狀腺濾泡的破壞，預(yù)防HT患者由亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減，甚至恢復(fù)正常的甲狀腺功能。劉曉云等對81例確診為HT的患者進(jìn)行甲狀腺內(nèi)局部注射，方法為雙側(cè)甲狀腺葉各注入地塞米松5mg，每周局部注射1次，連續(xù)5～10次為1個療程，結(jié)果顯示，患者甲狀腺左右葉分別從治療前的（7.55±0.57）cm3和（6.57±0.49）cm3下降至治療后的（6.84±0.45）cm3和（5.80±0.46）cm3（P＜0.05），TPOAb從（338.2±43.2）mIU/L下降至（266.9±42.2）mIU/L（P＜0.01），TSH從（19.56±2.90）μIU/L下降至（7.44±1.62）μIU/L（P＜0.01），治療前后水腫、皮膚干燥、乏力等癥狀不同程度好轉(zhuǎn)。該方法在隨訪期內(nèi)總體有效率為66%，研究中未發(fā)現(xiàn)明顯的糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)64內(nèi)科治療局部免疫調(diào)節(jié)治療64內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）JAMA

2004Jan14;291(2):228-38.

65內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者JAMA

2004Jan14局部治療原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng)方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續(xù)5-10次為一療程，可2-3個療程。地塞米松膏外涂。優(yōu)點：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-34666局部治療原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)科治療地塞米松透皮浸膏(聚二乙醇醚透皮吸收劑)外敷頸部對照組:給予常規(guī)治療(有甲亢者給予他巴唑治療,甲減者給予甲狀腺素片治療);治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚為透皮吸收劑)外敷頸部,每日3次,療程3個月。分別觀察治療前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/濾比及2年中新增甲減發(fā)生率治療組不僅可更有效地縮小甲狀腺最大直徑(與對照組比較P<0.05,自身治療前、后比較P<0.001),而且可顯著降低TPOAb、TGAb、淋/濾比值(P<0.005、0.001、0.001)。避免了全身用藥及局部注射用藥各自的缺點。67內(nèi)科治療地塞米松透皮浸膏(聚二乙醇醚透皮吸收劑)外敷頸部其作用機(jī)理為:1.甲狀腺位置表淺,加之頸部血液供應(yīng)豐富,地塞米松可透皮吸收;2.糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用,可抑制淋巴細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)的合成,干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻斷致敏T淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子,使單核細(xì)胞顯著減少,免疫活性細(xì)胞減少,并降低甲狀腺抗體,從而阻斷了HT病理環(huán)節(jié)及發(fā)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn),該療法對甲狀腺1、2度腫大者療效優(yōu)于3度腫大者,對質(zhì)韌者療效優(yōu)于質(zhì)硬者,對有疼痛及壓痛者療效優(yōu)于無疼痛及壓痛者,對無結(jié)節(jié)者療效優(yōu)于有結(jié)節(jié)者,對未發(fā)生甲減者療效優(yōu)于已發(fā)生甲減者。68其作用機(jī)理為:68內(nèi)科治療合并甲亢

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療69內(nèi)科治療合并甲亢69中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,有一定的實用價值例：隨機(jī)中西醫(yī)對照治療,治療組單純服用扶正益氣中藥(方由黃芪30g、制半夏、麥冬各9g、白術(shù)12g、夏枯草15g、香附、黃柏、黃芩各6g組成);對照組單純服用左甲狀腺素鈉片(12.5~37.5ug/d),每組各43例,療程3個月。結(jié)果治療組與對照組中,總有效率分別為86.05%和62.79%;TPOAb、TGA水平降低比值,均有顯著性差異。認(rèn)為扶正益氣中藥復(fù)方不僅具有扶正益氣,化痰散結(jié)之功,而且還可顯著改善HT患者抗體水平,具有良好的治療效果劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-34670中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,有手術(shù)治療一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)高度懷疑惡性病變壓迫明顯，藥物治療無法改善合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療71手術(shù)治療一般不主張手術(shù)治療71手術(shù)治療嚴(yán)格掌握外科的手術(shù)指征極為重要。手術(shù)指征:(1)甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀;或甲狀腺重度腫大,影響工作和生活者。(2)疼痛嚴(yán)重,藥物治療無效或不能耐受藥物治療者。(3)并發(fā)甲亢反復(fù)發(fā)作,或并發(fā)重度甲亢者。72手術(shù)治療嚴(yán)格掌握外科的手術(shù)指征極為重要。手術(shù)指征:72手術(shù)治療不能排除并發(fā)甲狀腺癌時,具有下列情況之一者應(yīng)積極手術(shù)治療:(1)病史較長、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié),抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小;或在藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。(2)B超或CT檢查證實為單發(fā)實性結(jié)節(jié),核素掃描證實為冷結(jié)節(jié)。(3)臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。(4)伴有聲嘶或Horner’s綜合征。(5)FNAC提示或懷疑甲狀腺癌。術(shù)前明確診斷,有針對性地選擇手術(shù)方式是外科治療的基本原則。大多數(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生不可逆的甲減,應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用L-T4使血TSH保持在正常范圍。73手術(shù)治療不能排除并發(fā)甲狀腺癌時,具有下列情況之一者應(yīng)積極手術(shù)預(yù)后評價HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關(guān)年輕患者家族史陽性低碘飲食高攝碘率甲狀腺腫大明顯TSH升高明顯74預(yù)后評價HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列最新進(jìn)展和展望

治療IL-10干擾素單抗環(huán)胞素A(CsA)局部注射他汀類藥物硒

劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-34675最新進(jìn)展和展望治療劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋硒硒作為微量元素,現(xiàn)在ATID中的治療作用已日益受到重視。有研究證實,在L-T4治療的基礎(chǔ)上,加用硒療,TPOAb的抗體滴度與單用L-T4組相比顯著降低,治療量要足,通常需達(dá)100mg/d以上。其作用機(jī)理現(xiàn)認(rèn)為,它以硒蛋白的形式發(fā)揮著抗氧化作用,若機(jī)體存在硒缺乏,則可能促進(jìn)機(jī)體炎癥性疾病的發(fā)展。但也有TPO-Ab的抗體滴度未見顯著降低的報道,故仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)雙盲試驗進(jìn)一步驗證研究發(fā)現(xiàn)，硒可以明顯減輕自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織的免疫反應(yīng)和超微結(jié)構(gòu)的免疫損傷，進(jìn)而使血清TgAb和TmAb水平顯著下降，說明硒可影響自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病。76硒硒作為微量元素,現(xiàn)在ATID中的治療作用已日益受到重視。觀察補(bǔ)硒對橋本氏甲狀腺炎的臨床療效方法將伴有甲狀腺腫大的甲功正常的橋本氏甲狀腺炎患者隨機(jī)分成補(bǔ)硒組(52例)，對照組(42例)。3個月后對兩組患者甲狀腺大小及TGA，TPOAb測定。結(jié)果補(bǔ)硒組中40人(76.9%)甲狀腺明顯縮小,TGA36人(69.2%)，TPOAb32人(61.5%)明顯降低,而對照組42例中，甲狀腺縮小10例(23.8%),TGA8例(19.0%)，TPOAb7例(16.7%)下降。差異有顯著性。結(jié)論補(bǔ)硒治療對橋本氏病患者甲狀腺縮小及自身抗體水平的降低是有益的。補(bǔ)硒組甲狀腺縮小，TGA，TPOAb下降的例數(shù)均明顯高于對照組(P<0.05)。77觀察補(bǔ)硒對橋本氏甲狀腺炎的臨床療效77他汀類藥物近年來研究表明，他汀類藥物在改善血脂代謝的同時，還具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫狀態(tài)而改善HT亞臨床甲減患者的甲狀腺功能。Kouki等認(rèn)為他汀類藥物能夠誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子的極化，通過促進(jìn)體內(nèi)Th2細(xì)胞因子上調(diào)和誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡而降低自身免疫反應(yīng)起到減少甲狀腺細(xì)胞破壞的作用。Gullu等對21例HT亞臨床甲減患者進(jìn)行對照試驗表明，給予斯伐他汀20mg/d口服8周后，甲狀腺功能可明顯改善，與對照組相比，實驗組血清游離T3、T4水平升高（P＜0.05），TSH水平降低（P＜0.05）。除斯伐他汀外，美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡的作用。因此他汀類藥物在臨床HT治療中的應(yīng)用值得進(jìn)一步的探索。78他汀類藥物近年來研究表明，他汀類藥物在改善血脂代謝的同時，還其他有研究指出由甘草、黑豆、當(dāng)歸、川穹4種天然草藥組成的中藥復(fù)方制劑，可以抑制實驗性自身免疫性甲狀腺炎（EAT），為HT的治療提供了更大的前景。近年來有人提出基因治療，但該方法的實踐性仍有待進(jìn)一步的證明。79其他79胺碘酮誘發(fā)HT的治療Eskes等認(rèn)為因潛在的甲狀腺疾病及其他一些未知原因，機(jī)體喪失了對高碘的適應(yīng)能力，如長期應(yīng)用胺碘酮可引起持續(xù)的碘阻斷效應(yīng)，導(dǎo)致甲減。與各種原因引起的甲減一樣，L-T4替代治療仍為治療的主要方法。L-T4替代治療應(yīng)以小劑量開始，起始量為25～50μg/d，4～6周后監(jiān)測血清TSH水平，然后逐漸增加L-T4的劑量至TSH恢復(fù)正常，胺碘酮誘發(fā)HT患者所需L-T4劑量比常規(guī)甲減患者的劑量大。有研究顯示，胺碘酮誘發(fā)HT患者使TSH恢復(fù)正常的平均L-T4需要量是256μg/d，而常規(guī)甲減患者的需要量是136μg/d。80胺碘酮誘發(fā)HT的治療Eskes等認(rèn)為因潛在的甲狀腺疾病及其Thanksalot!81Thanksalot!81橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis82橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis1內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望83內(nèi)容提要一、概述2概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道又名：橋本病Hashimotodisease慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis84概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是臨床上最常見的自身免疫性甲狀腺病,約占甲狀腺疾病的22.5%。近年來本病發(fā)病率有明顯上升趨勢,由于其臨床表現(xiàn)多種多樣,常被誤診為Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大或甲狀腺癌等85慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4Dr.HakaruHashimoto86Dr.HakaruHashimoto5橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis分類87橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎無痛性甲狀腺分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病2型）2A有甲狀腺腫（經(jīng)典的橋本?。┏掷m(xù)存在甲減，TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體(TRAb)存在。2B無甲狀腺腫（原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎）2C暫時加重的甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥（血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低），然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥。抗Tg和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎（Graves?。?A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體(TRAb)可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。自身免疫性甲狀腺炎的分類

88分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

89PearceEN,FarwellAP,Braverm流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性：男性9-10：1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%（中國）發(fā)病率：150/10萬（美國）0-0.5%（中國）高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.90流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增Ten病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.91病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLATengW,ShanZ發(fā)病機(jī)理-遺傳(genetics)

遺傳因素CLT具有一定的遺傳傾向,10%～15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原(HLA)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)轉(zhuǎn)基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠檢查HLA-DQ基因參與情況,發(fā)現(xiàn):單一或雙倍基因轉(zhuǎn)移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多態(tài)性.

92發(fā)病機(jī)理-遺傳(genetics)11發(fā)病機(jī)理-體液免疫

TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒TGAb-病理作用不明,干擾TG定量.抗TG-TPOAb-對TG和TPO有特異結(jié)合,功能?TSHRBAb（刺激阻斷抗體）抗T4Ab和T3Ab-無致病作用抗甲狀腺膠原蛋白和抗Na+-Iˉ轉(zhuǎn)運體抗體-致病機(jī)理不清

抗細(xì)胞核抗體和抗細(xì)胞骨骼蛋白抗體

至少有10種抗體93發(fā)病機(jī)理-體液免疫TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒發(fā)病機(jī)理-免疫甲狀腺上皮細(xì)胞受損--Ag介導(dǎo)的損傷1.Ag（或補(bǔ)體）介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用2.自身抗體通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC)3.自身抗體改變靶細(xì)胞功能--殺傷甲狀腺上皮細(xì)胞94發(fā)病機(jī)理-免疫甲狀腺上皮細(xì)胞受損--Ag介導(dǎo)的損傷13發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞免疫

(cellsimmunity)許多證據(jù)顯示:—Ts允許Th與特異抗原作用

—抵抗甲狀腺細(xì)胞。基本缺陷未完全清楚

95發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞免疫

(cellsimmunity)14細(xì)胞免疫

T細(xì)胞反應(yīng)--表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞增多甲狀腺浸潤淋巴細(xì)胞中，主要是CD4T細(xì)胞,多數(shù)為活性狀態(tài).HT患者甲狀腺浸潤淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞因子,有很強(qiáng)的細(xì)胞溶解作用,為Th1細(xì)胞特征，分泌

IFN-γ,IL-2

和TNF-α,加強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能.96細(xì)胞免疫

T細(xì)胞反應(yīng)--表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞細(xì)胞免疫

甲狀腺損害的機(jī)制可能:由于T細(xì)胞、尤其是Ts細(xì)胞的遺傳缺陷，對B細(xì)胞形成自身抗體,不能發(fā)揮正常抑制作用，導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成.

抗原-抗體復(fù)合物沉積于細(xì)胞基底膜上，激活NK細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，加之多種Th1型細(xì)胞因子作用,造成甲狀腺細(xì)胞破壞。97細(xì)胞免疫甲狀腺損害的機(jī)制可能:16CLT--器官特異性自身免疫病的特征是存在TPOAb和TgAb。TPOAb通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC)作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用影響甲狀腺激素的合成。CLT患者中TgAbIgG亞群的分布以IgG1、IgG2、IgG4為主,高滴度IgG1、IgG2的存在提示由亞臨床甲減發(fā)展至臨床甲減的可能。TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)占據(jù)TSH受體,亦是甲狀腺萎縮和功能低下的原因。但也有研究表明,甲狀腺細(xì)胞的破壞可能是浸潤淋巴細(xì)胞局部釋放的細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的Fas所致細(xì)胞凋亡的結(jié)果98CLT--器官特異性自身免疫病的特征17發(fā)病機(jī)理-凋亡

浸潤淋巴細(xì)胞↓釋放

淋巴因子↓死亡受體活化（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白Bcl-2）↓凋亡降調(diào)節(jié)↓不適當(dāng)表達(dá)↓細(xì)胞破壞

HT99發(fā)病機(jī)理-凋亡18

環(huán)境因素

1.高碘長期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增強(qiáng)而誘發(fā)免疫反應(yīng)。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽過氧化物酶的活性,導(dǎo)致過氧化氫濃度升高而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。3.感染感染可誘導(dǎo)自身抗原表達(dá);受感染的病毒或細(xì)菌又因含有同甲狀腺抗原類似的氨基酸序列,可通過“分子模擬”激活特異性CD4+T淋巴細(xì)胞,該細(xì)胞可浸潤甲狀腺,CD8+T細(xì)胞可直接殺傷甲狀腺細(xì)胞,B細(xì)胞則產(chǎn)生抗甲狀腺抗體導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞。4.其他應(yīng)用胺碘酮、IFN-α治療,鋰鹽,吸煙等都與本病的發(fā)展有關(guān)。100環(huán)境因素

1.高碘長期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.101

病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃

[光鏡]：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

102病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)1032210423ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

105ThespecimeninPanelAshows診斷思路臨床特點實驗室檢查和特殊檢查診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷106診斷思路臨床特點25臨床特點發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢：心慌、出汗等

甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等107臨床特點發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)2610827IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.109IdenticalmaletwinswithHash臨床

甲狀腺結(jié)節(jié)的病人中不少見可伴突眼(約15%)也可伴有脛前黏液水腫,限局性回腸炎或慢性纖維性甲狀腺炎。還可伴有嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)痛

同時存在其他自身免疫病:腎上腺皮質(zhì)功能減退,重癥肌無力,干燥綜合征等.110臨床29臨床

HT時甲狀腺淋巴瘤不少見組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分免疫球蛋白基因重組方法-淋巴瘤組織顯示--85%有免疫球蛋白基因組--HT未見基因組可伴有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌一些患者可同時發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤111臨床HT時甲狀腺淋巴瘤不少見30臨床橋本甲亢—GD和HT并存,較少.病理所見兩種病變同時存在.

112臨床橋本甲亢—GD和HT并存,較少.31橋本腦病

可有癡呆,肌肉痙攣,運動失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,癲癇,意識模糊,認(rèn)知功能降低.影象學(xué)示腦彌散性病灶.對皮質(zhì)激素反應(yīng)好–又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病.

113橋本腦病

可有癡呆,肌肉痙攣,運動失調(diào),人臨床表現(xiàn)-橋本腦病

用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的IgG中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1,這些酶的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管和/或神經(jīng)損害,導(dǎo)致橋本腦病的發(fā)生.

病人腦脊液中選擇性存在自身抗體是發(fā)病和診斷重要證據(jù).血中TPOAb升高,甲狀腺超聲示低回聲.

114臨床表現(xiàn)-橋本腦病

33實驗室檢查和特殊檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPoAb，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞115實驗室檢查和特殊檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常34抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測定對本病診斷有特殊意義。大多數(shù)患者血中甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)滴度明顯升高,采用目前國內(nèi)常用的放射免疫雙抗體測定法,結(jié)果>50%時具有診斷意義。但自身抗體陰性不能否定CLT的診斷。116抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測定對本病診斷有特殊意義。35實驗室檢查和特殊檢查RAIU（攝131I率）：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平；此病后期甲狀腺攝131I率逐漸減低,出現(xiàn)明顯甲減表現(xiàn)。過氯酸鉀排泌試驗：60％患者陽性117實驗室檢查和特殊檢查RAIU（攝131I率）：36影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對本病的診斷率可達(dá)96%,峽部增厚,甲狀腺回聲彌漫性降低,內(nèi)部有網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)回聲是本病的特征性改變。2.甲狀腺放射性核素顯像表現(xiàn)為顯影密度不均,呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū),邊界不清或為冷結(jié)節(jié)。118影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對本病的診斷率可達(dá)11938Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127Icontentisapparentthroughouttheen