抗高血壓壓藥課件

抗高血壓壓藥抗高血壓壓藥1每年有165萬人死于腦卒中每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國印度俄羅斯0501001502001657751我國每年增加腦卒中患者200萬人50%有先兆癥狀CalciumChannelBlockerCCB—中國醫(yī)生處方最多的一類降壓藥物我國是全球卒中第一大國每年有165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死2分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO）類別收縮壓(SP)

舒張壓(DP)

靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110損傷的器官功能

（重度）已失代償（輕度）原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓收縮/舒張壓Systolic/DiastolicPressure分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO）類別收縮壓32009年基層版中國高血壓防治指南高血壓危險(xiǎn)分層？分層低危中危高危

分層項(xiàng)目(1)高血壓1級且無其他危險(xiǎn)因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險(xiǎn)因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險(xiǎn)因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎小球硬化腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患2009年基層版高血壓危險(xiǎn)分層？分層低危中危高危4一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢NA釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定莫索尼定利美尼定樟磺咪芬美卡拉明利舍平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)與分類+咪唑啉受體+孤束核2受體一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢NA釋放5噻嗪類利尿藥受體阻斷劑ACEI類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿藥受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用6抗高血壓藥的應(yīng)用原則有效治療和終生治療（140/90mmHg）保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑劑量個體化、平穩(wěn)降壓

利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI及AT1受體阻斷劑，長效制劑4.聯(lián)合用藥左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎小球硬化靶器官損害抗高血壓藥的應(yīng)用原則有效治療和終生治療（140/90mmHg7伴心功能不全、心室肥大者氯沙坦losartan可引起反射性心率↑，水腫有效治療和終生治療（140/90mmHg）24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；尼莫地平：擴(kuò)腦血管作用強(qiáng)腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑無明顯的體位性低血壓；高血壓危象，急性高血壓手術(shù)麻醉時(shí)控制血壓有效治療和終生治療（140/90mmHg）普萘洛爾Propranolol降壓作用強(qiáng)大、迅速；用于輕、中度高血壓。降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)利舍平Reserpine利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI及AT1受體阻斷劑，長效制劑血壓的生物節(jié)律性2次/日，兩高峰前0.5h或1h1次/日，晨7時(shí)最佳降壓藥血壓波動性bloodpressurevariability,BPV伴心功能不全、心室肥大者血壓的生物節(jié)律性2次/日，兩高峰前08CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢，CCB中的佼佼者可力洛，與ACEI中的優(yōu)秀代表蒙諾聯(lián)合ABCD原則CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢，CCB中的佼佼者可力洛9一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazide

【降壓機(jī)制】：不明確1.用藥初期：排Na+利尿細(xì)胞外液，血容量BP

2.長期用藥（3-4周后）：小動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+

Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性血管擴(kuò)張BP

一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazid101.口服吸收良好2.降壓作用溫和，持久3.長期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)：低血鉀；高血糖；高血脂；高尿酸血癥氫氯噻嗪,hydrochlorothiazide1.尚有鈣拮抗作用而擴(kuò)血管，廣泛用于降壓2.不易引起血脂變化，故伴高血脂患者宜于應(yīng)用吲達(dá)帕胺（indapamide,壽比山）1.口服吸收良好氫氯噻嗪,hydrochlorothi11二、鈣拮抗藥calciumantagonists

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)1.作用于細(xì)胞膜L-型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流入細(xì)胞2.口服吸收良好，起效快，作用短暫3.可致血壓劇烈波動，24h自發(fā)性波動較大4.合并心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及惡性高血壓患者均適用5.可引起反射性心率↑，水腫合用受體阻斷劑，利尿藥控釋片（拜新同）拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓二、鈣拮抗藥calciumantagonists12氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)【降壓特點(diǎn)】對血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久，每日1次；3.反射性興奮交感神經(jīng)—心率↑—合用受體阻斷劑4.輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類13其他的鈣拮抗藥尼群地平：溫和、短效，中度降壓尼莫地平：擴(kuò)腦血管作用強(qiáng)拉西地平：起效慢、長效缺血性腦血管病其他的鈣拮抗藥尼群地平：溫和、短效，中度降壓缺血性腦血管病14三、腎上腺素受體阻斷藥

受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol，心得安)口服起效緩慢，降壓作用溫和；生物利用度較低，個體差異明顯；不引起體位性低血壓；長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。三、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥普萘洛爾(Prop15腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平心臟:１受體－心輸出量；中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放普萘洛爾Propranolol【降壓作用機(jī)制】腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平普萘16普萘洛爾Propranolol【應(yīng)用】1.單用適于輕度高血壓，與利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓2.心輸出量及腎素活性偏高者，伴心絞痛、偏頭痛、焦慮等高血壓患者效果較好【不良反應(yīng)及用藥注意】心動過緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力；精神方面副作用：多夢,幻覺,失眠,抑郁小量(40-60mg/日)開始，久用不宜驟停;嚴(yán)重心力衰竭及哮喘患者禁用普萘洛爾Propranolol17

1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin

【降壓特點(diǎn)】選擇性阻斷突觸后膜1受體：降壓效力中等偏強(qiáng)：口服起效快，作用維持久；24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)對血脂代謝有良好作用首劑效應(yīng)：昏厥、體位性低血壓

1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin【降壓特點(diǎn)18氯沙坦losartan莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；(mmHg)(mmHg)程度長期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；不用β受體阻斷藥，慎用ACEI類皮疹，味覺障礙，蛋白尿，急性腎衰，久用可產(chǎn)生耐受性―水鈉潴留；保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性尼群地平：溫和、短效，中度降壓美卡加明Mecamylamine伴心功能不全、心室肥大者拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓松弛小A(阻力血管)―后負(fù)荷↓－血壓↓,心功能改善(1)高血壓1級且無其他危險(xiǎn)因素伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者伴心功能不全、心室肥大者potassiumchannelopeners（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)1.抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACEI):AngⅡ↓

血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；2.抑制激肽酶緩激肽降解↓血管擴(kuò)張—血壓↓

【藥理作用】卡托普利captopril（甲巰丙脯酸,開博通）四、影響血管緊張素Ⅱ的藥物氯沙坦losartan（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑19卡托普利captopril降壓一線藥物1.各期高血壓；2.合并糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者【不良反應(yīng)】首劑效應(yīng)，低血壓無痰干咳高血鉀、低血糖影響胎兒發(fā)育皮疹，味覺障礙，蛋白尿，急性腎衰，血管神經(jīng)性水腫，偶見中性白細(xì)胞減少?？ㄍ衅绽鹀aptopril降壓一線藥物20AT1受體：

血管平滑肌，心肌，腦，腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥1.降血壓：

選擇性阻斷AT1受體拮抗AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放促進(jìn)尿酸排泄，緩解利尿藥副作用氯沙坦losartanAT1受體：（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥1.降血壓：氯21單純收縮期高血壓宜用硝苯地平、利尿藥伴心功能不全、心室肥大者不宜用β-R阻斷藥，宜用ACEI類、長效CCB類伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者宜用ACEI、硝苯地平伴竇性心動過速宜用β-R阻斷藥伴消化性潰瘍者宜用可樂定，不用利舍平伴支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用β受體阻斷藥，慎用ACEI類根據(jù)合并癥選藥單純收縮期高血壓根據(jù)合并癥選藥22五、其他類（一）中樞性抗高血壓藥

可樂定Clonidine（咪唑啉類衍生物）降壓作用：起效快，口服吸收良好，降壓中等偏強(qiáng)；無明顯的體位性低血壓；久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性2.鎮(zhèn)靜作用五、其他類（一）中樞性抗高血壓藥可樂定Clonidine23可樂定Clonidine

【應(yīng)用】1.中度高血壓：優(yōu)適用于伴胃潰瘍的高血壓患者；2.高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴；3.口服，嗎啡類藥物所致戒斷癥狀4.開角型青光眼【不良反應(yīng)】1.中樞抑制、消化道抑制2.久用可致水鈉潴留—合用利尿藥可樂定Clonidine24莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)【作用及應(yīng)用特點(diǎn)】激動延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體--外周交感活性↓—血壓↓1.口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；3.不良反應(yīng)較輕；4.用于輕、中度高血壓。莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)25（二）直接舒張血管藥

肼屈嗪Hydralazine(肼苯噠嗪）【降壓作用特點(diǎn)】

（小動脈）１.起效快,效果明顯－中度高血壓，目前少用２.不良反應(yīng)多：1）反射性興奮交感神經(jīng):心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；腎素分泌水鈉潴留耐受性：合用利尿藥；2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：4）長期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征（二）直接舒張血管藥26硝普鈉sidiumnitroprusside松弛小A(阻力血管)―后負(fù)荷↓－血壓↓,心功能改善松弛V(容量血管)－前負(fù)荷↓―血壓↓,心功能改善【降壓機(jī)制】亞硝基鐵氰化鈉(NO供體)－血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞－釋出NO－血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶↑―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓【作用特點(diǎn)】１.起效快，維持時(shí)間短；２.口服不吸收，需靜脈給藥硝普鈉sidiumnitroprusside【降壓機(jī)制27硝普鈉sidiumnitroprusside【應(yīng)用】１.高血壓危象，急性高血壓手術(shù)麻醉時(shí)控制血壓２.急慢性心功能不全伴高血壓【不良反應(yīng)】過度降壓硫氰化物蓄積中毒：急性精神病，甲減遇光易變質(zhì)硝普鈉sidiumnitroprusside【不良反應(yīng)】28保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑卡托普利captopril降壓一線藥物24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)硝普鈉sidiumnitroprusside【應(yīng)用】中，重度高血壓Systolic/DiastolicPressure球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；利舍平Reserpine普萘洛爾Propranolol二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者反復(fù)多次給藥易出現(xiàn)耐受性；無明顯的體位性低血壓；腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平美卡加明Mecamylamine心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；口服吸收良好，起效快；激動延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體腎臟鄰球腎素轉(zhuǎn)化酶小動脈收縮血管神經(jīng)性水腫，偶見中性白細(xì)胞減少。精神方面副作用：多夢,幻覺,失眠,抑郁（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)硫氰化物蓄積中毒：急性精神病，甲減保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑特點(diǎn)：起效緩慢,溫和,持久拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓無明顯的體位性低血壓；1）反射性興奮交感神經(jīng):拉西地平：起效慢、長效肼屈嗪Hydralazine(肼苯噠嗪）24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；(2)高血壓1級伴危險(xiǎn)因素1-2個我國是全球卒中第一大國口服，嗎啡類藥物所致戒斷癥狀bloodpressurevariability,BPV長期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥Systolic/DiastolicPressure美卡加明Mecamylamine4）長期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征(三)鉀通道開放藥potassiumchannelopeners【降壓機(jī)制】小A激活A(yù)TP敏感性K+通道—K+外流↑—細(xì)胞膜超極化電壓依賴性Ca2+通道—Ca2+內(nèi)流--血管擴(kuò)張--BP；Na+-Ca2+交換機(jī)制—細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流↑—細(xì)胞膜內(nèi)面結(jié)合Ca2+↑—血管擴(kuò)張--BP使激動劑引起的IP3蓄積—細(xì)胞內(nèi)儲庫Ca2+釋放。保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑（二）血管緊張素Ⅱ受體阻29米諾地爾minoxidil(長壓定)【作用特點(diǎn)】1.口服易吸收，起效快，降壓作用強(qiáng)大而持久；2.降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)(水腫、心悸、體位性低血壓)3.長期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥4.用于重癥原發(fā)性或腎性高血壓。米諾地爾minoxidil(長壓定)30(四)神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡加明Mecamylamine

【作用及應(yīng)用特點(diǎn)】1.降壓作用強(qiáng)大、迅速；2.不良反應(yīng)多、且較重：1).體位性低血壓；2).副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀；3).反復(fù)多次給藥易出現(xiàn)耐受性；3.僅適用于其它降壓藥無效的急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病和高血壓危象時(shí)的緊急降壓。(四)神經(jīng)節(jié)阻斷藥31利舍平Reserpine

【藥理作用及機(jī)制】1.降壓作用：

特點(diǎn)：起效緩慢,溫和,持久2.中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。3.不良反應(yīng)多，少用（副交感神經(jīng)興奮、誘發(fā)和加重潰瘍、中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，抑郁癥）

(五)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利舍平Reserpine2.中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安32胍乙啶guanethidine（遞質(zhì)耗竭劑）【作用特點(diǎn)】目前少用１.降壓作用強(qiáng)而持久，伴有心率減慢；２.無中樞抑制作用；３.久用可產(chǎn)生耐受性―水鈉潴留；４.易發(fā)生體位性低血壓。【作用機(jī)制】取代NA被攝入囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭【應(yīng)用】中，重度高血壓【注意】劑量個體化,并按站位血壓仔細(xì)調(diào)整用藥劑量胍乙啶guanethidine（遞質(zhì)耗竭劑）33思考題1、試述抗高血壓藥的分類？2、試述普萘洛爾、卡托普利、硝苯地平的降壓作用特點(diǎn)及其主要適應(yīng)證？思考題1、試述抗高血壓藥的分類？34potassiumchannelopeners宜用可樂定，不用利舍平2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可樂定Clonidine（咪唑啉類衍生物）不用β受體阻斷藥，慎用ACEI類二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)尼群地平：溫和、短效，中度降壓美卡加明Mecamylamine伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者用于輕、中度高血壓。首劑效應(yīng)：昏厥、體位性低血壓血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；有效治療和終生治療（140/90mmHg）可樂定Clonidine2級高血壓160~179100~109已有器官損傷無明顯的體位性低血壓；不宜用β-R阻斷藥，宜用ACEI類、長效CCB類2級高血壓160~179100~109已有器官損傷心輸出量及腎素活性偏高者，伴心絞痛、偏頭痛、焦慮等高血壓患者效果較好2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：激動延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體心動過緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力；起效快，口服吸收良好，降壓中等偏強(qiáng)；尼群地平：溫和、短效，中度降壓可樂定Clonidine對血管平滑肌選擇性更強(qiáng);伴心功能不全、心室肥大者尼群地平：溫和、短效，中度降壓可樂定Clonidinepotassiumchannelopeners宜用可樂定，不用利舍平(1)高血壓2級或2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可樂定Clonidine（咪唑啉類衍生物）保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑（一）中樞性抗高血壓藥伴心功能不全、心室肥大者氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)降壓作用強(qiáng)而持久，伴有心率減慢；宜用ACEI、硝苯地平－血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞－釋出NO－血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶↑―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓不宜用β-R阻斷藥，宜用ACEI類、長效CCB類THEENDpotassiumchannelopeners心動過緩,35抗高血壓壓藥抗高血壓壓藥36每年有165萬人死于腦卒中每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國印度俄羅斯0501001502001657751我國每年增加腦卒中患者200萬人50%有先兆癥狀CalciumChannelBlockerCCB—中國醫(yī)生處方最多的一類降壓藥物我國是全球卒中第一大國每年有165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死37分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO）類別收縮壓(SP)

舒張壓(DP)

靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110損傷的器官功能

（重度）已失代償（輕度）原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓收縮/舒張壓Systolic/DiastolicPressure分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO）類別收縮壓382009年基層版中國高血壓防治指南高血壓危險(xiǎn)分層？分層低危中危高危

分層項(xiàng)目(1)高血壓1級且無其他危險(xiǎn)因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險(xiǎn)因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險(xiǎn)因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎小球硬化腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患2009年基層版高血壓危險(xiǎn)分層？分層低危中危高危39一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢NA釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定莫索尼定利美尼定樟磺咪芬美卡拉明利舍平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)與分類+咪唑啉受體+孤束核2受體一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢NA釋放40噻嗪類利尿藥受體阻斷劑ACEI類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿藥受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用41抗高血壓藥的應(yīng)用原則有效治療和終生治療（140/90mmHg）保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑劑量個體化、平穩(wěn)降壓

利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI及AT1受體阻斷劑，長效制劑4.聯(lián)合用藥左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎小球硬化靶器官損害抗高血壓藥的應(yīng)用原則有效治療和終生治療（140/90mmHg42伴心功能不全、心室肥大者氯沙坦losartan可引起反射性心率↑，水腫有效治療和終生治療（140/90mmHg）24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；尼莫地平：擴(kuò)腦血管作用強(qiáng)腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑無明顯的體位性低血壓；高血壓危象，急性高血壓手術(shù)麻醉時(shí)控制血壓有效治療和終生治療（140/90mmHg）普萘洛爾Propranolol降壓作用強(qiáng)大、迅速；用于輕、中度高血壓。降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)利舍平Reserpine利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI及AT1受體阻斷劑，長效制劑血壓的生物節(jié)律性2次/日，兩高峰前0.5h或1h1次/日，晨7時(shí)最佳降壓藥血壓波動性bloodpressurevariability,BPV伴心功能不全、心室肥大者血壓的生物節(jié)律性2次/日，兩高峰前043CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢，CCB中的佼佼者可力洛，與ACEI中的優(yōu)秀代表蒙諾聯(lián)合ABCD原則CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢，CCB中的佼佼者可力洛44一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazide

【降壓機(jī)制】：不明確1.用藥初期：排Na+利尿細(xì)胞外液，血容量BP

2.長期用藥（3-4周后）：小動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+

Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性血管擴(kuò)張BP

一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazid451.口服吸收良好2.降壓作用溫和，持久3.長期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)：低血鉀；高血糖；高血脂；高尿酸血癥氫氯噻嗪,hydrochlorothiazide1.尚有鈣拮抗作用而擴(kuò)血管，廣泛用于降壓2.不易引起血脂變化，故伴高血脂患者宜于應(yīng)用吲達(dá)帕胺（indapamide,壽比山）1.口服吸收良好氫氯噻嗪,hydrochlorothi46二、鈣拮抗藥calciumantagonists

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)1.作用于細(xì)胞膜L-型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流入細(xì)胞2.口服吸收良好，起效快，作用短暫3.可致血壓劇烈波動，24h自發(fā)性波動較大4.合并心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及惡性高血壓患者均適用5.可引起反射性心率↑，水腫合用受體阻斷劑，利尿藥控釋片（拜新同）拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓二、鈣拮抗藥calciumantagonists47氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)【降壓特點(diǎn)】對血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久，每日1次；3.反射性興奮交感神經(jīng)—心率↑—合用受體阻斷劑4.輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類48其他的鈣拮抗藥尼群地平：溫和、短效，中度降壓尼莫地平：擴(kuò)腦血管作用強(qiáng)拉西地平：起效慢、長效缺血性腦血管病其他的鈣拮抗藥尼群地平：溫和、短效，中度降壓缺血性腦血管病49三、腎上腺素受體阻斷藥

受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol，心得安)口服起效緩慢，降壓作用溫和；生物利用度較低，個體差異明顯；不引起體位性低血壓；長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。三、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥普萘洛爾(Prop50腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平心臟:１受體－心輸出量；中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放普萘洛爾Propranolol【降壓作用機(jī)制】腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平普萘51普萘洛爾Propranolol【應(yīng)用】1.單用適于輕度高血壓，與利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓2.心輸出量及腎素活性偏高者，伴心絞痛、偏頭痛、焦慮等高血壓患者效果較好【不良反應(yīng)及用藥注意】心動過緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力；精神方面副作用：多夢,幻覺,失眠,抑郁小量(40-60mg/日)開始，久用不宜驟停;嚴(yán)重心力衰竭及哮喘患者禁用普萘洛爾Propranolol52

1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin

【降壓特點(diǎn)】選擇性阻斷突觸后膜1受體：降壓效力中等偏強(qiáng)：口服起效快，作用維持久；24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)對血脂代謝有良好作用首劑效應(yīng)：昏厥、體位性低血壓

1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin【降壓特點(diǎn)53氯沙坦losartan莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；(mmHg)(mmHg)程度長期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；不用β受體阻斷藥，慎用ACEI類皮疹，味覺障礙，蛋白尿，急性腎衰，久用可產(chǎn)生耐受性―水鈉潴留；保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性尼群地平：溫和、短效，中度降壓美卡加明Mecamylamine伴心功能不全、心室肥大者拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓松弛小A(阻力血管)―后負(fù)荷↓－血壓↓,心功能改善(1)高血壓1級且無其他危險(xiǎn)因素伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者伴心功能不全、心室肥大者potassiumchannelopeners（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)1.抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACEI):AngⅡ↓

血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；2.抑制激肽酶緩激肽降解↓血管擴(kuò)張—血壓↓

【藥理作用】卡托普利captopril（甲巰丙脯酸,開博通）四、影響血管緊張素Ⅱ的藥物氯沙坦losartan（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑54卡托普利captopril降壓一線藥物1.各期高血壓；2.合并糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者【不良反應(yīng)】首劑效應(yīng)，低血壓無痰干咳高血鉀、低血糖影響胎兒發(fā)育皮疹，味覺障礙，蛋白尿，急性腎衰，血管神經(jīng)性水腫，偶見中性白細(xì)胞減少?？ㄍ衅绽鹀aptopril降壓一線藥物55AT1受體：

血管平滑肌，心肌，腦，腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥1.降血壓：

選擇性阻斷AT1受體拮抗AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放促進(jìn)尿酸排泄，緩解利尿藥副作用氯沙坦losartanAT1受體：（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥1.降血壓：氯56單純收縮期高血壓宜用硝苯地平、利尿藥伴心功能不全、心室肥大者不宜用β-R阻斷藥，宜用ACEI類、長效CCB類伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者宜用ACEI、硝苯地平伴竇性心動過速宜用β-R阻斷藥伴消化性潰瘍者宜用可樂定，不用利舍平伴支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用β受體阻斷藥，慎用ACEI類根據(jù)合并癥選藥單純收縮期高血壓根據(jù)合并癥選藥57五、其他類（一）中樞性抗高血壓藥

可樂定Clonidine（咪唑啉類衍生物）降壓作用：起效快，口服吸收良好，降壓中等偏強(qiáng)；無明顯的體位性低血壓；久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性2.鎮(zhèn)靜作用五、其他類（一）中樞性抗高血壓藥可樂定Clonidine58可樂定Clonidine

【應(yīng)用】1.中度高血壓：優(yōu)適用于伴胃潰瘍的高血壓患者；2.高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴；3.口服，嗎啡類藥物所致戒斷癥狀4.開角型青光眼【不良反應(yīng)】1.中樞抑制、消化道抑制2.久用可致水鈉潴留—合用利尿藥可樂定Clonidine59莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)【作用及應(yīng)用特點(diǎn)】激動延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體--外周交感活性↓—血壓↓1.口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；3.不良反應(yīng)較輕；4.用于輕、中度高血壓。莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)60（二）直接舒張血管藥

肼屈嗪Hydralazine(肼苯噠嗪）【降壓作用特點(diǎn)】

（小動脈）１.起效快,效果明顯－中度高血壓，目前少用２.不良反應(yīng)多：1）反射性興奮交感神經(jīng):心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；腎素分泌水鈉潴留耐受性：合用利尿藥；2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：4）長期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征（二）直接舒張血管藥61硝普鈉sidiumnitroprusside松弛小A(阻力血管)―后負(fù)荷↓－血壓↓,心功能改善松弛V(容量血管)－前負(fù)荷↓―血壓↓,心功能改善【降壓機(jī)制】亞硝基鐵氰化鈉(NO供體)－血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞－釋出NO－血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶↑―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓【作用特點(diǎn)】１.起效快，維持時(shí)間短；２.口服不吸收，需靜脈給藥硝普鈉sidiumnitroprusside【降壓機(jī)制62硝普鈉sidiumnitroprusside【應(yīng)用】１.高血壓危象，急性高血壓手術(shù)麻醉時(shí)控制血壓２.急慢性心功能不全伴高血壓【不良反應(yīng)】過度降壓硫氰化物蓄積中毒：急性精神病，甲減遇光易變質(zhì)硝普鈉sidiumnitroprusside【不良反應(yīng)】63保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑卡托普利captopril降壓一線藥物24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)硝普鈉sidiumnitroprusside【應(yīng)用】中，重度高血壓Systolic/DiastolicPressure球狀帶細(xì)胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；利舍平Reserpine普萘洛爾Propranolol二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)伴腎功能不良、腎衰、糖尿病者反復(fù)多次給藥易出現(xiàn)耐受性；無明顯的體位性低血壓；腎臟:腎小球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平美卡加明Mecamylamine心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；口服吸收良好，起效快；激動延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體腎臟鄰球腎素轉(zhuǎn)化酶小動脈收縮血管神經(jīng)性水腫，偶見中性白細(xì)胞減少。精神方面副作用：多夢,幻覺,失眠,抑郁（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥莫索尼定Moxonidine(第二代中樞性降壓藥)硫氰化物蓄積中毒：急性精神病，甲減保護(hù)靶細(xì)胞：ACEI及長效鈣拮抗劑特點(diǎn)：起效緩慢,溫和,持久拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓無明顯的體位性低血壓；1）反射性興奮交感神經(jīng):拉西地平：起效慢、長效肼屈嗪Hydralazine(肼苯噠嗪）24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性生物半衰期較長，可減少給藥次數(shù)；(2)高血壓1級伴危險(xiǎn)因素1-2個我國是全球卒中第一大國口服，嗎啡類藥物所致戒斷癥狀bloodpressurevariability,BPV長期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥Systolic/DiastolicPressure美卡加明Mecamylamine4）長期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征(三)鉀通道開放藥potassiumchannelopeners【降壓機(jī)制】小A激活A(yù)TP敏感性K+通道—K+外流↑—細(xì)胞膜超極化電壓依賴