高血壓的聯合治療課件

高血壓的聯合治療高血壓的聯合治療1為什么要降壓治療？長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。但是，降壓治療的益處主要來自血壓降低本身。為什么要降壓治療？長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的2目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。我國對老年人規(guī)定的降壓目標是＜150/90mmhg。要達到目標血壓，絕大多數患者需要2種以上降壓藥物聯合治療。降壓要達到的目標目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.3一、為什么需要聯合降壓治療？1.

高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機理非常復雜，一類藥物只能針對一種發(fā)病機理，難以對所有的病人有效。要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用2種以上同作用機理的降壓藥物聯合治療。2.

不同作用機理的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。3.

不同峰效應時間的藥物聯合可能延長降壓時間，使降壓更平穩(wěn)。4.

降壓藥對于靶器官的保護作用，在聯合治療時可能加強。一、為什么需要聯合降壓治療？1.

高血壓是一種多因素疾4二、高血壓聯合治療的原則互補提高療效：

ACEI/ARB合理利尿劑/CCB合用。

互相可減輕或抵消副作用：

DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用

CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水腫可明顯減少。二、高血壓聯合治療的原則互補提高療效：5以下情況兩種藥物不宜聯合應用：療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加副作用可能會疊加的藥物如：β受體阻滯劑和NDHPCCB、保鉀利尿劑和ACEI/ARB等。以下情況兩種藥物不宜聯合應用：療效不互補6三、各種降壓藥聯合治療方案ACEI/ARB+利尿劑：ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。此外利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，從而使降壓更平穩(wěn)。利尿劑引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB減輕或抵消。三、各種降壓藥聯合治療方案ACEI/ARB+利尿劑：7一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。利尿劑+NDHP-CCB、副作用可能會疊加的藥物①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。CCB主要減少外周阻力，同時也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達到療效的互補。ACEI用藥注意事項ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARB后SCr升高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機理非常復雜，一類藥物只能針對一種發(fā)病機理，難以對所有的病人有效。ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果?；ハ嗫蓽p輕或抵消副作用：DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。ACEI/ARB+CCB：一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。改善尿毒癥性腎鈣質沉著CCB+β受體阻滯劑：

CCB擴張小動脈減少血管阻力，同時也有排納減少血容量作用，β受體阻滯劑則通過負性肌力作用和負性頻率作用減少心輸出量，兩者合用療效互補。此外CCB可抵消β受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加，而β受體阻滯劑則可抵消CCB引起的交感神經興奮的副作用。再則，CCB和β受體阻滯劑都有抗心絞痛作用，所以對合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，療效也是增加的。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達8ACEI/ARB+CCB：

ACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力減少，因而有協同降壓作用。CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。由于CCB有抗心絞痛的作用，ACEI/ARB有抑制心肌重構、減少蛋白尿作用，所以這一聯合方案適用于心肌梗塞后有心絞痛，或者糖尿病腎病有蛋白尿患者。此外，這一聯合方案對于血糖和脂質代謝也無不良影響。ACOMPLISH研究顯示，ACEI/ARB+CCB明顯優(yōu)于利尿劑+β受體阻滯劑或ACEI/ARB+利尿劑。ACEI/ARB+CCB：9CCB+利尿劑：

CCB主要減少外周阻力，同時也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達到療效的互補。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。NDHPCCB不會引起交感神經激活，因而可能更適合與利尿劑聯合應用。CCB+利尿劑：10

β受體阻滯劑+利尿劑：β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。這一聯合方案適用于高血壓合并心衰者。但是這一方案對代謝影響較大，因而合并糖尿病、痛風、及高脂血癥者不宜使用。

β受體阻滯劑+利尿劑：11ACEI/ARB+β受體阻滯劑：β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素Ⅰ轉變?yōu)檠芫o張素Ⅱ減少，因而在理論上可以減低ACEI/ARB的降壓療效。但是另一方面，ACEI/ARB長期使用后，由于缺少負生物反饋，腎小球旁器細胞被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。所以，這兩類藥物聯合方案應用于高血壓目前尚有疑問，有待進一步積累經驗。與高血壓不同，這一聯合方案用于心衰則有許多臨床試驗證明有效。

ACEI/ARB+β受體阻滯劑：12ACEI+ARB：理論上，ARB可以克服ACEI使用后引起的醛固酮逃逸現象，因此兩者合用可能有協同降壓作用。此外兩者降壓以外的器官保護作用（如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學等方面），也可能加強。已有臨床試驗，如:CALM（CanadesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy）、Val-HeFT（ValsartanHeartFailureTrial）、CHARM-added（CandesartaninHeartfailure：Assessmentof

ReductioninMortalityandmorbidity-Added）等，以及最近發(fā)表的ONTARGET研究了ACEI+ARB的療效。目前這一聯合治療的方案只用于腎性高血壓，合并蛋白尿病人。ACEI+ARB：13抗交感神經藥物+利尿劑：如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。利血平和利尿劑的復方制劑在國內目前還廣泛應用。但是目前尚無證據顯示這一聯合方案可以降低心血管死亡率。

抗交感神經藥物+利尿劑：14保鉀利尿劑+排鉀利尿劑：可抵消血鉀水平的升高或降低，適用于高血壓合并心衰的患者，但長期應用可影響血脂、血糖、血尿酸水平。保鉀利尿劑+排鉀利尿劑：15應用最廣泛，且療效和好的方案有：ACEI/ARB+CCB、利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+NDHP-CCB、利尿劑+ACEI/ARB、β受體阻滯劑+DHP-CCB。尤其是ACEI/ARB+CCB在降壓達標和減少終點事件方面尤為突出。

應用最廣泛，且療效和好的方案有：ACEI/ARB+CCB、16四、小劑量聯合方案的優(yōu)點一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。而單藥增加劑量，降壓療效未必相應按比例增加，副作用肯定會明顯增加，最后用藥總量也可能增大。四、小劑量聯合方案的優(yōu)點一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普17五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇18高血壓合并糖尿病

大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果。高血壓合并糖尿病

大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓19高血壓合并DM的治療目標血壓必須達標目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。提早保護靶器官。盡早開始藥物干預控制代謝危險因素高血壓合并DM的治療目標血壓必須達標20高血壓合并DM的首選藥物血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)鈣通道阻滯劑(CCB)高血壓合并DM的首選藥物血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)21高血壓合并DM的首選藥物治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。此外兩者降壓以外的器官保護作用（如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學等方面），也可能加強。ACEI/ARB+CCB：合并大量白蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg?；ハ嗫蓽p輕或抵消副作用：DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。不同作用機理的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。ACEI/ARB+利尿劑：ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。降低殘余腎臟的代謝活性β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。ACEI/ARB為第一選擇可增加胰島素敏感性有腎保護作用★

ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。ACEI被證明能延緩1型糖尿病的腎并發(fā)癥進展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。高血壓合并DM的首選藥物ACEI/ARB為第一選擇可增加胰島22ACEI/ARB腎保護作用的機制血壓依賴性腎臟保護作用（間接）高血壓腎損害依賴于升高的系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細血管的程度，通過有效降壓，間接改善腎小球高壓、高濾過，延緩腎損害進展。ACEI/ARB腎保護作用的機制血壓依賴性腎臟保護作用（間接23非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）

AngⅡ選擇性收縮出球小動脈，ACEI通過抑制AngⅡ的合成而阻斷AngⅡ的作用，舒張出球小動脈，從而降低腎小球內壓。通過干預AngⅡ致血管細胞增生肥大，腎小球系膜增生、肥厚和細胞外基質沉積作用及減少細胞因子的生成等非血流動力學效應減少改善腎小球濾過膜的通透性、減少腎臟細胞外基質沉積，有效減少尿蛋白的排泄，延緩腎損害進展。非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）

AngⅡ選擇性收縮出球小動24ACEI用藥注意事項腎功能不全（SCr＜3mg/dl）時可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

SCr升高幅度＜30％，1～2周內自行恢復

SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復----前者為正常反應，后者提示腎臟缺血ACEI用藥注意事項25ARB較ACEI的主要優(yōu)點對腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同：

①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARB后SCr升高較少見②腎臟貯鉀作用ARB比ACEI輕，故腎功能不全病人服ARB后，發(fā)生高血鉀癥較少

ARB較ACEI的主要優(yōu)點對腎臟局部作用上，ARB與ACEI26CCB有關雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內高壓擴張入球小動脈＞擴張出球小動脈→增加腎小球內高壓從腎小球血液動力學角度看，前者對腎有利，后者對腎有害CCB有關雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：27CCB有無保護作用的關鍵是能否將血壓降達目標值如能將血壓控制達目標值，腎小球內壓力仍將減低,而能有效保護腎臟CCB有無保護作用的關鍵是能否將血壓降達目標值28大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。應用最廣泛，且療效和好的方案有：降低殘余腎臟的代謝活性副作用可能會疊加的藥物從腎小球血液動力學角度看，前者對要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用2種以上同作用機理的降壓藥物聯合治療。β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。通過干預AngⅡ致血管細胞增生肥大，腎小球系膜增生、肥厚和細胞外基質沉積作用及減少細胞因子的生成等非血流動力學效應減少改善腎小球濾過膜的通透性、減少腎臟細胞外基質沉積，有效減少尿蛋白的排泄，延緩腎損害進展。雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。CCB

雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血液動力學效應，保護腎臟減少腎臟肥大調節(jié)系膜大分子轉運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基形成大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。CCB29CCB目前對用雙氫吡啶類CCB

治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：應用雙氫吡啶CCB后能將高血壓控制達目標值時，CCB的腎臟保護作用不一定弱于ACEI在治療腎實質性高血壓時，將雙氫吡啶CCB與配伍應用，是一個很值得推薦的措施CCB目前對用雙氫吡啶類CCB30①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。全病人服ARB后，發(fā)生高血鉀癥較少ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。NDHPCCB不會引起交感神經激活，因而可能更適合與利尿劑聯合應用?？傻窒浰降纳呋蚪档?，適用于高血壓合并心衰的患者，但長期應用可影響血脂、血糖、血尿酸水平。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。通過干預AngⅡ致血管細胞增生肥大，腎小球系膜增生、肥厚和細胞外基質沉積作用及減少細胞因子的生成等非血流動力學效應減少改善腎小球濾過膜的通透性、減少腎臟細胞外基質沉積，有效減少尿蛋白的排泄，延緩腎損害進展。β受體阻滯劑+利尿劑：許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果。如：β受體阻滯劑和NDHPCCB、保鉀利尿劑和ACEI/ARB等。不同作用機理的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。一、為什么需要聯合降壓治療？互相可減輕或抵消副作用：DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用β受體阻滯劑+DHP-CCB。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。利血平和利尿劑的復方制劑在國內目前還廣泛應用。五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。盡早開始藥物干預控制代謝危險因素ACEI/ARB+β受體阻滯劑：我國對老年人規(guī)定的降壓目標是＜150/90mmhg。SCr升高幅度＞30％、或＞1.所以，這兩類藥物聯合方案應用于高血壓目前尚有疑問，有待進一步積累經驗。治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：球血液動力學效應，保護腎臟但是另一方面，ACEI/ARB長期使用后，由于缺少負生物反饋，腎小球旁器細胞被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。改善尿毒癥性腎鈣質沉著要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用2種以上同作用機理的降壓藥物聯合治療。改善尿毒癥性腎鈣質沉著NDHPCCB不會引起交感神經激活，因而可能更適合與利尿劑聯合應用。如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。SCr升高幅度＞30％、或＞1.→增加腎小球內高壓五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇不同峰效應時間的藥物聯合可能延長降壓時間，使降壓更平穩(wěn)。②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。但是另一方面，ACEI/ARB長期使用后，由于缺少負生物反饋，腎小球旁器細胞被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。腎有利，后者對腎有害→增加腎小球內高壓獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。盡早開始藥物干預控制代謝危險因素許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果。二、高血壓聯合治療的原則此外利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，從而使降壓更平穩(wěn)。ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARB后SCr升ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。降低殘余腎臟的代謝活性β受體阻滯劑+利尿劑：謝謝①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如利血平和利尿劑的復31高血壓的聯合治療高血壓的聯合治療32為什么要降壓治療？長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。但是，降壓治療的益處主要來自血壓降低本身。為什么要降壓治療？長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的33目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。我國對老年人規(guī)定的降壓目標是＜150/90mmhg。要達到目標血壓，絕大多數患者需要2種以上降壓藥物聯合治療。降壓要達到的目標目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.34一、為什么需要聯合降壓治療？1.

高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機理非常復雜，一類藥物只能針對一種發(fā)病機理，難以對所有的病人有效。要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用2種以上同作用機理的降壓藥物聯合治療。2.

不同作用機理的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。3.

不同峰效應時間的藥物聯合可能延長降壓時間，使降壓更平穩(wěn)。4.

降壓藥對于靶器官的保護作用，在聯合治療時可能加強。一、為什么需要聯合降壓治療？1.

高血壓是一種多因素疾35二、高血壓聯合治療的原則互補提高療效：

ACEI/ARB合理利尿劑/CCB合用。

互相可減輕或抵消副作用：

DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用

CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水腫可明顯減少。二、高血壓聯合治療的原則互補提高療效：36以下情況兩種藥物不宜聯合應用：療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加副作用可能會疊加的藥物如：β受體阻滯劑和NDHPCCB、保鉀利尿劑和ACEI/ARB等。以下情況兩種藥物不宜聯合應用：療效不互補37三、各種降壓藥聯合治療方案ACEI/ARB+利尿劑：ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。此外利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，從而使降壓更平穩(wěn)。利尿劑引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB減輕或抵消。三、各種降壓藥聯合治療方案ACEI/ARB+利尿劑：38一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。利尿劑+NDHP-CCB、副作用可能會疊加的藥物①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。CCB主要減少外周阻力，同時也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達到療效的互補。ACEI用藥注意事項ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARB后SCr升高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機理非常復雜，一類藥物只能針對一種發(fā)病機理，難以對所有的病人有效。ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果?；ハ嗫蓽p輕或抵消副作用：DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。ACEI/ARB+CCB：一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。改善尿毒癥性腎鈣質沉著CCB+β受體阻滯劑：

CCB擴張小動脈減少血管阻力，同時也有排納減少血容量作用，β受體阻滯劑則通過負性肌力作用和負性頻率作用減少心輸出量，兩者合用療效互補。此外CCB可抵消β受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加，而β受體阻滯劑則可抵消CCB引起的交感神經興奮的副作用。再則，CCB和β受體阻滯劑都有抗心絞痛作用，所以對合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，療效也是增加的。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達39ACEI/ARB+CCB：

ACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力減少，因而有協同降壓作用。CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。由于CCB有抗心絞痛的作用，ACEI/ARB有抑制心肌重構、減少蛋白尿作用，所以這一聯合方案適用于心肌梗塞后有心絞痛，或者糖尿病腎病有蛋白尿患者。此外，這一聯合方案對于血糖和脂質代謝也無不良影響。ACOMPLISH研究顯示，ACEI/ARB+CCB明顯優(yōu)于利尿劑+β受體阻滯劑或ACEI/ARB+利尿劑。ACEI/ARB+CCB：40CCB+利尿劑：

CCB主要減少外周阻力，同時也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達到療效的互補。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。NDHPCCB不會引起交感神經激活，因而可能更適合與利尿劑聯合應用。CCB+利尿劑：41

β受體阻滯劑+利尿劑：β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。這一聯合方案適用于高血壓合并心衰者。但是這一方案對代謝影響較大，因而合并糖尿病、痛風、及高脂血癥者不宜使用。

β受體阻滯劑+利尿劑：42ACEI/ARB+β受體阻滯劑：β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素Ⅰ轉變?yōu)檠芫o張素Ⅱ減少，因而在理論上可以減低ACEI/ARB的降壓療效。但是另一方面，ACEI/ARB長期使用后，由于缺少負生物反饋，腎小球旁器細胞被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。所以，這兩類藥物聯合方案應用于高血壓目前尚有疑問，有待進一步積累經驗。與高血壓不同，這一聯合方案用于心衰則有許多臨床試驗證明有效。

ACEI/ARB+β受體阻滯劑：43ACEI+ARB：理論上，ARB可以克服ACEI使用后引起的醛固酮逃逸現象，因此兩者合用可能有協同降壓作用。此外兩者降壓以外的器官保護作用（如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學等方面），也可能加強。已有臨床試驗，如:CALM（CanadesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy）、Val-HeFT（ValsartanHeartFailureTrial）、CHARM-added（CandesartaninHeartfailure：Assessmentof

ReductioninMortalityandmorbidity-Added）等，以及最近發(fā)表的ONTARGET研究了ACEI+ARB的療效。目前這一聯合治療的方案只用于腎性高血壓，合并蛋白尿病人。ACEI+ARB：44抗交感神經藥物+利尿劑：如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。利血平和利尿劑的復方制劑在國內目前還廣泛應用。但是目前尚無證據顯示這一聯合方案可以降低心血管死亡率。

抗交感神經藥物+利尿劑：45保鉀利尿劑+排鉀利尿劑：可抵消血鉀水平的升高或降低，適用于高血壓合并心衰的患者，但長期應用可影響血脂、血糖、血尿酸水平。保鉀利尿劑+排鉀利尿劑：46應用最廣泛，且療效和好的方案有：ACEI/ARB+CCB、利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+NDHP-CCB、利尿劑+ACEI/ARB、β受體阻滯劑+DHP-CCB。尤其是ACEI/ARB+CCB在降壓達標和減少終點事件方面尤為突出。

應用最廣泛，且療效和好的方案有：ACEI/ARB+CCB、47四、小劑量聯合方案的優(yōu)點一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。而單藥增加劑量，降壓療效未必相應按比例增加，副作用肯定會明顯增加，最后用藥總量也可能增大。四、小劑量聯合方案的優(yōu)點一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普48五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇五、高血壓合并臨床情況時聯合降壓治療的選擇49高血壓合并糖尿病

大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。許多代謝危險因素，如肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風等與高血壓關系密切，各種代謝危險因素出現往往先于高血壓，血壓升高可能是代謝異常的一種后果或重要中間環(huán)節(jié)，心腎血管損害則是代謝異常與高血壓綜合作用的結果。高血壓合并糖尿病

大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓50高血壓合并DM的治療目標血壓必須達標目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。提早保護靶器官。盡早開始藥物干預控制代謝危險因素高血壓合并DM的治療目標血壓必須達標51高血壓合并DM的首選藥物血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)鈣通道阻滯劑(CCB)高血壓合并DM的首選藥物血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)52高血壓合并DM的首選藥物治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及腎病的患者更要降至＜130/80mmhg。此外兩者降壓以外的器官保護作用（如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學等方面），也可能加強。ACEI/ARB+CCB：合并大量白蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg?；ハ嗫蓽p輕或抵消副作用：DHPCCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。不同作用機理的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。ACEI/ARB+利尿劑：ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。獲益大小受患者心血管疾病危險度、血壓控制目標水平、治療方案、以及降壓以外有利作用或不利作用的影響。降低殘余腎臟的代謝活性β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。ACEI/ARB為第一選擇可增加胰島素敏感性有腎保護作用★

ACEI和ARB有腎保護作用，微白蛋白尿一旦出現，即應使用ACEI或ARB。ACEI被證明能延緩1型糖尿病的腎并發(fā)癥進展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。高血壓合并DM的首選藥物ACEI/ARB為第一選擇可增加胰島53ACEI/ARB腎保護作用的機制血壓依賴性腎臟保護作用（間接）高血壓腎損害依賴于升高的系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細血管的程度，通過有效降壓，間接改善腎小球高壓、高濾過，延緩腎損害進展。ACEI/ARB腎保護作用的機制血壓依賴性腎臟保護作用（間接54非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）

AngⅡ選擇性收縮出球小動脈，ACEI通過抑制AngⅡ的合成而阻斷AngⅡ的作用，舒張出球小動脈，從而降低腎小球內壓。通過干預AngⅡ致血管細胞增生肥大，腎小球系膜增生、肥厚和細胞外基質沉積作用及減少細胞因子的生成等非血流動力學效應減少改善腎小球濾過膜的通透性、減少腎臟細胞外基質沉積，有效減少尿蛋白的排泄，延緩腎損害進展。非血壓依賴性腎臟保護作用（直接）

AngⅡ選擇性收縮出球小動55ACEI用藥注意事項腎功能不全（SCr＜3mg/dl）時可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

SCr升高幅度＜30％，1～2周內自行恢復

SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復----前者為正常反應，后者提示腎臟缺血ACEI用藥注意事項56ARB較ACEI的主要優(yōu)點對腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同：

①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARB后SCr升高較少見②腎臟貯鉀作用ARB比ACEI輕，故腎功能不全病人服ARB后，發(fā)生高血鉀癥較少

ARB較ACEI的主要優(yōu)點對腎臟局部作用上，ARB與ACEI57CCB有關雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內高壓擴張入球小動脈＞擴張出球小動脈→增加腎小球內高壓從腎小球血液動力學角度看，前者對腎有利，后者對腎有害CCB有關雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：58CCB有無保護作用的關鍵是能否將血壓降達目標值如能將血壓控制達目標值，腎小球內壓力仍將減低,而能有效保護腎臟CCB有無保護作用的關鍵是能否將血壓降達目標值59大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。應用最廣泛，且療效和好的方案有：降低殘余腎臟的代謝活性副作用可能會疊加的藥物從腎小球血液動力學角度看，前者對要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用2種以上同作用機理的降壓藥物聯合治療。β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。通過干預AngⅡ致血管細胞增生肥大，腎小球系膜增生、肥厚和細胞外基質沉積作用及減少細胞因子的生成等非血流動力學效應減少改善腎小球濾過膜的通透性、減少腎臟細胞外基質沉積，有效減少尿蛋白的排泄，延緩腎損害進展。雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。如利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經興奮作用。療效不互補相同作用機制的不同種藥物，聯合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加目前公認的降壓目標是＜140/90mmhg（1mmhg=0.長期有效的降壓治療能顯著減少心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。CCB

雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血液動力學效應，保護腎臟減少腎臟肥大調節(jié)系膜大分子轉運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基形成大量的臨床和基礎研究均顯示代謝異常與高血壓關系密切。CCB60CCB目前對用雙氫吡啶類CCB

治療腎實質性高血壓的較統(tǒng)一認識：應用雙氫吡啶CCB后能將高血壓控制達目標值時，CCB的腎臟保護作用不一定弱于ACEI在治療腎實質性高血壓時，將雙氫吡啶CCB與配伍應用，是一個很值得推薦的措施CCB目前對用雙氫吡啶類CCB61①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，對24h尿蛋白>1g的患者血壓應控制到<125/75mmHg。一般來說，小劑量（亞臨床劑量或普通臨床起始劑量）聯合用藥可達到療效互補，減少副作用的結果，適合人群較廣，相對禁忌癥較少。雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經和RAAS，因而不是最好的聯合方案。全病人服ARB后，發(fā)生高血鉀癥較少ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可