布氏桿菌病課件

1學(xué)習(xí)匯報(bào)1學(xué)習(xí)匯報(bào)2病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史主訴：腹部隱痛2年余現(xiàn)病史：患者近2年來(lái)無(wú)誘因間斷反復(fù)腹部隱痛，位于平臍偏右為主，以平躺癥狀明顯，行走、活動(dòng)均可緩解，伴輕度乏力，無(wú)放射痛，無(wú)其他伴隨癥狀，體重?zé)o下降。既往體健。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高2年，白細(xì)胞高于14.0*10~9/L，既往骨穿未見(jiàn)異常。2病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史3病例分享查體：BP110/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)欠佳，頸部可觸及散在米粒大小腫大淋巴結(jié)，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查：

腫瘤標(biāo)記物正常，CRP、便常規(guī)正常

血常規(guī)：WBC15.54*10~9/L，N%51.5%

生化：ALB31.7g/L，肝腎功正常，血脂正常。

乙肝五項(xiàng)：HBsAb、HBcAb、HBeAb陽(yáng)性

血沉：28mm/h

尿常規(guī)：RBCH3.1個(gè)/高倍鏡

血培養(yǎng)陰性3病例分享查體：BP110/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)欠佳，頸部可觸4病例分享輔助檢查：

抗線粒體抗體+抗組織細(xì)胞抗體：ASMA+1:320,ANA+ENA：HEp2-ANA+1:1000，刺癢核型，漿顆粒型1:320EB細(xì)胞、巨細(xì)胞陰性

陰道超聲未見(jiàn)異常

腹部B超：腹腔多發(fā)等回聲占位

肺CT：陳舊性肺結(jié)核

4病例分享輔助檢查：5病例分享輔助檢查：

胃鏡：慢性萎縮性胃竇炎

腸鏡：直腸多發(fā)糜爛：潰瘍性直腸炎？

淋巴結(jié)活檢：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞

上腹部MRI：1、肝門(mén)區(qū)、胃賁門(mén)區(qū)、胃左動(dòng)脈周?chē)梢?jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié)，來(lái)源不明，2、胰頭鉤突部可見(jiàn)雙管征，膽總管、胰管輕度擴(kuò)張，但胰頭鉤突形態(tài)、信號(hào)無(wú)異常，3、心緣右側(cè)可見(jiàn)1.8*2.3cm大小結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定5病例分享輔助檢查：6病例分享

輔助檢查：

骨穿細(xì)胞形態(tài)報(bào)告：骨髓造血組織增生極度活躍，脂肪組織幾近消失，1、粒系增生明顯活躍，成熟粒細(xì)胞多見(jiàn)，2、紅系增生活躍，3、巨核細(xì)胞增生活躍，約>30個(gè)/mm，

骨髓涂片：有核細(xì)胞增生活躍，成熟粒細(xì)胞多見(jiàn)，血小板成堆可見(jiàn)6病例分享輔助檢查：7病例分享診斷？？布氏桿菌凝集試驗(yàn)：+肥達(dá)氏+外斐氏反應(yīng)：-7病例分享診斷？？布氏桿菌凝集試驗(yàn)：+8病例分享診斷：布氏桿菌病治療：多西環(huán)素100mg/次BID

利福平膠囊0.6g/次Qd8病例分享診斷：布氏桿菌病9布氏桿菌病9布氏桿菌病10

布氏桿菌病(brucellosis)又稱(chēng)波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大和慢性化為特征的人畜共患傳染病。

概述10布氏桿菌病(brucellosis)又稱(chēng)波浪熱11一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷與鑒別診斷11一、病原學(xué)12病原學(xué)布氏桿菌病12病原學(xué)布氏桿菌病13病原學(xué)

布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，沒(méi)有鞭毛，不形成芽胞或莢膜。布氏桿菌病電鏡下可見(jiàn)三層外膜：外層為脂多醣(LPS)

中層外膜蛋白(OMP)

內(nèi)層細(xì)胞質(zhì)膜同布氏桿菌的毒力有關(guān)13病原學(xué)布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，14病原學(xué)布氏桿菌病電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌14病原學(xué)布氏桿菌病電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌15病原學(xué)

布氏菌屬按儲(chǔ)存宿主不同可分為6個(gè)種：羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、綿羊附睪種菌及沙林鼠種菌。本菌屬分型對(duì)臨床和流行病學(xué)有重要意義。羊種菌致病力最強(qiáng)，感染后臨床癥狀重。布氏桿菌病15病原學(xué)布氏菌屬按儲(chǔ)存宿主不同可分為6個(gè)種：布氏16生長(zhǎng)特性：

布氏菌屬生長(zhǎng)繁殖時(shí)需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時(shí)需加入5%~10%CO2。一般生長(zhǎng)緩慢，從人體內(nèi)分離細(xì)菌時(shí)常需1周以上，有時(shí)需1個(gè)月。由于各型之間具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。布氏桿菌病病原學(xué)16生長(zhǎng)特性：布氏桿菌病病原學(xué)17病原學(xué)

抵抗力：本菌屬對(duì)紫外線、熱和常用消毒劑敏感，3％漂白粉和來(lái)蘇爾數(shù)分鐘內(nèi)能殺滅。

在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，在奶及乳制品、皮毛、凍肉等中能長(zhǎng)時(shí)間生存（2個(gè)月以上）。

布氏桿菌病17病原學(xué)抵抗力：布氏桿菌病18流行病學(xué)布氏桿菌病18流行病學(xué)布氏桿菌病19流行病學(xué)本病為全球性疾病。我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆、西藏等牧區(qū)。其他各省均有病例發(fā)生。我國(guó)流行的布氏菌屬主要為羊種菌，次為牛種菌，豬種菌僅見(jiàn)于廣西和廣東個(gè)別地區(qū)。近年來(lái)，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和未經(jīng)檢疫的牛羊的引入，使在疫區(qū)才會(huì)發(fā)生的布病呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢(shì)。

布氏桿菌病19流行病學(xué)本病為全球性疾病。布氏桿菌病20（一）傳染源

主要為病畜。包括綿羊、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。

流行病學(xué)布氏桿菌病20（一）傳染源主要為病畜。包括綿羊21流行病學(xué)（二）傳播途徑

接觸-通過(guò)體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、擠奶等接觸；

消化道-亦可經(jīng)消化道，如進(jìn)食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類(lèi)而感染；

呼吸道-吸入被布氏菌污染的塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。布氏桿菌病21流行病學(xué)（二）傳播途徑接觸-通過(guò)體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)22

人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病學(xué)布氏桿菌病22人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群23流行病學(xué)布氏桿菌病布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖23流行病學(xué)布氏桿菌病布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖24發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病24發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病25

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不同程度地在發(fā)病中起作用。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病感染過(guò)程大致分以下幾個(gè)階段淋巴源性遷徙階段（原發(fā)病灶形成）；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段25發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不26

布氏桿菌

淋巴管局部淋巴結(jié)大量繁殖增生性炎癥淋巴結(jié)炎肉芽腫性淋巴結(jié)炎（形成原發(fā)病灶）發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病1、淋巴源性遷徙26布氏桿菌發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏27發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流和血流吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖菌血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素形成毒血癥破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀27發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶28發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累。28發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細(xì)菌隨血29發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏29發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)30發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病5、慢性纖維化當(dāng)病灶部位的T淋巴細(xì)胞被細(xì)菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細(xì)胞因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞聚集于布氏菌周?chē)?，不斷吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽腫。部分患者肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床出現(xiàn)后遺癥。30發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病5、慢性纖維化31病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見(jiàn)。初期為炎性滲出，組織細(xì)胞變性、壞死。亞急性和慢性期為組織細(xì)胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處能見(jiàn)增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病31病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)32各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。32各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性33各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病骨髓：壞死、營(yíng)養(yǎng)不良和纖維化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；

周?chē)貉竞蟾妥巧窠?jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。33各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病骨髓：壞死、34臨床表現(xiàn)布氏桿菌病34臨床表現(xiàn)布氏桿菌病35臨床表現(xiàn)

潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。臨床可分為急性期和慢性期。布氏桿菌病35臨床表現(xiàn)潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。布氏桿菌病36臨床表現(xiàn)

(一)急性期（多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)?。?/p>

1.發(fā)熱

熱型不一，典型的波浪熱已不多見(jiàn)。羊種菌感染發(fā)熱明顯，牛種菌感染低熱者多。布氏桿菌病患者高熱時(shí)可無(wú)明顯不適，體溫下降時(shí)癥狀加重，這種發(fā)熱與其他發(fā)熱性疾病不同，有一定診斷意義。36臨床表現(xiàn)(一)急性期（多緩慢起病，37臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）37臨床表現(xiàn)布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）38臨床表現(xiàn)

2.多汗

是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。布氏桿菌病特別是晚上出汗明顯增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。38臨床表現(xiàn)2.多汗是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或39臨床表現(xiàn)

3.關(guān)節(jié)疼痛

為關(guān)節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個(gè)月才出現(xiàn)者。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎可分兩類(lèi)：一類(lèi)為感染性，常累及一個(gè)關(guān)節(jié)；另一類(lèi)為反應(yīng)性，常為多關(guān)節(jié)炎。疼痛性質(zhì)初為游走性、針刺樣疼痛，以后疼痛固定在某些大關(guān)節(jié)。常因勞累或氣候變化而加重。布氏桿菌病39臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)疼痛布氏桿菌病40臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎:左側(cè)關(guān)節(jié)炎,伴有發(fā)熱、不適及肌肉疼痛。40臨床表現(xiàn)布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎:41臨床表現(xiàn)

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。布氏桿菌病41臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀布氏桿菌病42臨床表現(xiàn)

5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀

布氏桿菌病可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎?？砂l(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤(rùn)性腫脹而無(wú)壓痛。有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。

42臨床表現(xiàn)5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀布氏桿菌病可發(fā)生43臨床表現(xiàn)

6.乏力布氏桿菌病這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺(jué)疲乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，故有人將此病稱(chēng)為“懶漢病”、“爬床病”。43臨床表現(xiàn)6.乏力布氏桿菌病這一癥狀44臨床表現(xiàn)

7.肝、脾及淋巴結(jié)腫大

約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無(wú)明顯疼痛，可自行消散，布氏桿菌病亦有發(fā)生化膿，破潰而形成瘺管者。

44臨床表現(xiàn)7.肝、脾及淋巴結(jié)腫大布氏桿菌病亦有45臨床表現(xiàn)

急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10%以上復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常發(fā)生于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏桿菌病45臨床表現(xiàn)急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有46臨床表現(xiàn)

(二)慢性期病程長(zhǎng)于1年者為慢性期。本期可由急性期沒(méi)有適當(dāng)治療發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性。主要表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，有固定的或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。布氏桿菌病46臨床表現(xiàn)(二)慢性期病程長(zhǎng)于1年者為慢性期。47臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵蝕。47臨床表現(xiàn)布氏桿菌病骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵48慢性期可分兩型：（1）慢性活動(dòng)型：體溫正?；蛴械蜔幔Y狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽(yáng)性；（2）慢性相對(duì)穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過(guò)度而加重者。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病48慢性期可分兩型：臨床表現(xiàn)布氏桿菌病49實(shí)驗(yàn)室檢查布氏桿菌病49實(shí)驗(yàn)室檢查布氏桿菌病50實(shí)驗(yàn)室檢查主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽(yáng)性率高于前者。

(一)血象血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部分患者有血小板減少。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功：可出現(xiàn)各種異常改變，但無(wú)特異性。

(二)病原菌培養(yǎng)布氏桿菌病50實(shí)驗(yàn)室檢查主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽(yáng)性率高于前51實(shí)驗(yàn)室檢查

1.凝集試驗(yàn)

標(biāo)準(zhǔn)的是試管法(STA)或虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)，主要檢測(cè)特異性lgM和IgG。后者操作簡(jiǎn)便，常用于普查。前者常用于診斷，滴度≥1：160有意義。

2.ELISA法

檢查各類(lèi)lg抗體，敏感性強(qiáng)。

3.其他免疫學(xué)試驗(yàn)

包括免疫熒光抗體檢測(cè)、2-巰基乙醇試驗(yàn)(2-ME)、抗人球蛋白試驗(yàn)、RIA等

(三)血清學(xué)檢查布氏桿菌病51實(shí)驗(yàn)室檢查1.凝集試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的是試管法(STA)或52實(shí)驗(yàn)室檢查

近年來(lái)開(kāi)展PCR檢測(cè)布氏桿菌DNA，能快速、準(zhǔn)確作出診斷。有報(bào)告應(yīng)用牛種菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD編碼基因和外膜蛋白編碼基因。

（四）PCR技術(shù)布氏桿菌病52實(shí)驗(yàn)室檢查近年來(lái)開(kāi)展PCR檢測(cè)布氏桿菌DNA，53診斷與鑒別診斷布氏桿菌病53診斷與鑒別診斷布氏桿菌病54診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)

1.

流行病學(xué)史包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對(duì)診斷有重要參考意義。

2.

臨床表現(xiàn)急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。

3.

實(shí)驗(yàn)室檢查血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽(yáng)性或PCR陽(yáng)性可以確診。血清學(xué)檢查陽(yáng)性，結(jié)合病史和體征亦可作出診斷。布氏桿菌病54診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史包括流行55診斷與鑒別診斷

鑒別診斷

急性期需與風(fēng)濕熱、傷寒、痢疾、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨、關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。布氏桿菌病55診斷與鑒別診斷鑒別診斷急性期需與風(fēng)濕熱、傷寒56診斷與鑒別診斷

1、布病與風(fēng)濕病相鑒別布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。風(fēng)濕病紅細(xì)胞沉降率加速，中性白細(xì)胞增多，常累及心臟瓣膜病變。布病淋巴結(jié)和肝脾腫大常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕病ASO陽(yáng)性；布氏桿菌抗體陽(yáng)性。布氏桿菌病56診斷與鑒別診斷1、布病與風(fēng)濕病相鑒別布病侵犯大關(guān)節(jié)，57診斷與鑒別診斷

布氏桿菌病2、布病與傷寒、副傷寒的鑒別布病急性期易與傷寒混淆。主要區(qū)別：傷寒起病急，高熱，譫語(yǔ)，煩燥不安；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：傷寒為肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，傷寒菌培養(yǎng)陽(yáng)性。57診斷與鑒別診斷布氏桿菌病2、布病與傷寒、副傷寒的鑒別58診斷與鑒別診斷

布氏桿菌病3、布病與結(jié)核相鑒別結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破潰發(fā)生；結(jié)核病人消瘦，結(jié)核中毒癥狀明顯，但結(jié)核病很少有肝脾腫大。代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快，痰內(nèi)查到結(jié)核桿菌，胸部X線的檢查對(duì)肺結(jié)核常有著決定性意義。58診斷與鑒別診斷布氏桿菌病3、布病與結(jié)核相鑒別結(jié)核病59診斷與鑒別診斷

布氏桿菌病4、布病與敗血癥相鑒別敗血癥常有化膿性傳染病灶，中毒癥狀嚴(yán)重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。敗血癥嚴(yán)重病例可見(jiàn)神志不清。甚至出現(xiàn)昏迷或休克。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，以中性粒細(xì)胞增高顯著，多數(shù)患者有進(jìn)行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。布病高熱時(shí)神志清楚，甚少譫妄。白細(xì)胞減少，淋巴

細(xì)胞相對(duì)增多。59診斷與鑒別診斷布氏桿菌病4、布病與敗血癥相鑒別敗血60布氏桿菌病Thanks60布氏桿菌病Thanks61學(xué)習(xí)匯報(bào)1學(xué)習(xí)匯報(bào)62病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史主訴：腹部隱痛2年余現(xiàn)病史：患者近2年來(lái)無(wú)誘因間斷反復(fù)腹部隱痛，位于平臍偏右為主，以平躺癥狀明顯，行走、活動(dòng)均可緩解，伴輕度乏力，無(wú)放射痛，無(wú)其他伴隨癥狀，體重?zé)o下降。既往體健。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高2年，白細(xì)胞高于14.0*10~9/L，既往骨穿未見(jiàn)異常。2病例分享女性，49歲，農(nóng)民，慢性病史63病例分享查體：BP110/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)欠佳，頸部可觸及散在米粒大小腫大淋巴結(jié)，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查：

腫瘤標(biāo)記物正常，CRP、便常規(guī)正常

血常規(guī)：WBC15.54*10~9/L，N%51.5%

生化：ALB31.7g/L，肝腎功正常，血脂正常。

乙肝五項(xiàng)：HBsAb、HBcAb、HBeAb陽(yáng)性

血沉：28mm/h

尿常規(guī)：RBCH3.1個(gè)/高倍鏡

血培養(yǎng)陰性3病例分享查體：BP110/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)欠佳，頸部可觸64病例分享輔助檢查：

抗線粒體抗體+抗組織細(xì)胞抗體：ASMA+1:320,ANA+ENA：HEp2-ANA+1:1000，刺癢核型，漿顆粒型1:320EB細(xì)胞、巨細(xì)胞陰性

陰道超聲未見(jiàn)異常

腹部B超：腹腔多發(fā)等回聲占位

肺CT：陳舊性肺結(jié)核

4病例分享輔助檢查：65病例分享輔助檢查：

胃鏡：慢性萎縮性胃竇炎

腸鏡：直腸多發(fā)糜爛：潰瘍性直腸炎？

淋巴結(jié)活檢：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞

上腹部MRI：1、肝門(mén)區(qū)、胃賁門(mén)區(qū)、胃左動(dòng)脈周?chē)梢?jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié)，來(lái)源不明，2、胰頭鉤突部可見(jiàn)雙管征，膽總管、胰管輕度擴(kuò)張，但胰頭鉤突形態(tài)、信號(hào)無(wú)異常，3、心緣右側(cè)可見(jiàn)1.8*2.3cm大小結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定5病例分享輔助檢查：66病例分享

輔助檢查：

骨穿細(xì)胞形態(tài)報(bào)告：骨髓造血組織增生極度活躍，脂肪組織幾近消失，1、粒系增生明顯活躍，成熟粒細(xì)胞多見(jiàn)，2、紅系增生活躍，3、巨核細(xì)胞增生活躍，約>30個(gè)/mm，

骨髓涂片：有核細(xì)胞增生活躍，成熟粒細(xì)胞多見(jiàn)，血小板成堆可見(jiàn)6病例分享輔助檢查：67病例分享診斷？？布氏桿菌凝集試驗(yàn)：+肥達(dá)氏+外斐氏反應(yīng)：-7病例分享診斷？？布氏桿菌凝集試驗(yàn)：+68病例分享診斷：布氏桿菌病治療：多西環(huán)素100mg/次BID

利福平膠囊0.6g/次Qd8病例分享診斷：布氏桿菌病69布氏桿菌病9布氏桿菌病70

布氏桿菌病(brucellosis)又稱(chēng)波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大和慢性化為特征的人畜共患傳染病。

概述10布氏桿菌病(brucellosis)又稱(chēng)波浪熱71一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷與鑒別診斷11一、病原學(xué)72病原學(xué)布氏桿菌病12病原學(xué)布氏桿菌病73病原學(xué)

布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，沒(méi)有鞭毛，不形成芽胞或莢膜。布氏桿菌病電鏡下可見(jiàn)三層外膜：外層為脂多醣(LPS)

中層外膜蛋白(OMP)

內(nèi)層細(xì)胞質(zhì)膜同布氏桿菌的毒力有關(guān)13病原學(xué)布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，74病原學(xué)布氏桿菌病電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌14病原學(xué)布氏桿菌病電鏡下的布氏桿菌光鏡下的布氏桿菌75病原學(xué)

布氏菌屬按儲(chǔ)存宿主不同可分為6個(gè)種：羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、綿羊附睪種菌及沙林鼠種菌。本菌屬分型對(duì)臨床和流行病學(xué)有重要意義。羊種菌致病力最強(qiáng)，感染后臨床癥狀重。布氏桿菌病15病原學(xué)布氏菌屬按儲(chǔ)存宿主不同可分為6個(gè)種：布氏76生長(zhǎng)特性：

布氏菌屬生長(zhǎng)繁殖時(shí)需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時(shí)需加入5%~10%CO2。一般生長(zhǎng)緩慢，從人體內(nèi)分離細(xì)菌時(shí)常需1周以上，有時(shí)需1個(gè)月。由于各型之間具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。布氏桿菌病病原學(xué)16生長(zhǎng)特性：布氏桿菌病病原學(xué)77病原學(xué)

抵抗力：本菌屬對(duì)紫外線、熱和常用消毒劑敏感，3％漂白粉和來(lái)蘇爾數(shù)分鐘內(nèi)能殺滅。

在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，在奶及乳制品、皮毛、凍肉等中能長(zhǎng)時(shí)間生存（2個(gè)月以上）。

布氏桿菌病17病原學(xué)抵抗力：布氏桿菌病78流行病學(xué)布氏桿菌病18流行病學(xué)布氏桿菌病79流行病學(xué)本病為全球性疾病。我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆、西藏等牧區(qū)。其他各省均有病例發(fā)生。我國(guó)流行的布氏菌屬主要為羊種菌，次為牛種菌，豬種菌僅見(jiàn)于廣西和廣東個(gè)別地區(qū)。近年來(lái)，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和未經(jīng)檢疫的牛羊的引入，使在疫區(qū)才會(huì)發(fā)生的布病呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢(shì)。

布氏桿菌病19流行病學(xué)本病為全球性疾病。布氏桿菌病80（一）傳染源

主要為病畜。包括綿羊、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。

流行病學(xué)布氏桿菌病20（一）傳染源主要為病畜。包括綿羊81流行病學(xué)（二）傳播途徑

接觸-通過(guò)體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、擠奶等接觸；

消化道-亦可經(jīng)消化道，如進(jìn)食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類(lèi)而感染；

呼吸道-吸入被布氏菌污染的塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。布氏桿菌病21流行病學(xué)（二）傳播途徑接觸-通過(guò)體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)82

人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病學(xué)布氏桿菌病22人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群83流行病學(xué)布氏桿菌病布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖23流行病學(xué)布氏桿菌病布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖84發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病24發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病85

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不同程度地在發(fā)病中起作用。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病感染過(guò)程大致分以下幾個(gè)階段淋巴源性遷徙階段（原發(fā)病灶形成）；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段25發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不86

布氏桿菌

淋巴管局部淋巴結(jié)大量繁殖增生性炎癥淋巴結(jié)炎肉芽腫性淋巴結(jié)炎（形成原發(fā)病灶）發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病1、淋巴源性遷徙26布氏桿菌發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏87發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流和血流吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖菌血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素形成毒血癥破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀27發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病2、菌血癥布氏菌在原發(fā)病灶88發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累。28發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病3、多發(fā)性病灶形成細(xì)菌隨血89發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏29發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴結(jié)90發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病5、慢性纖維化當(dāng)病灶部位的T淋巴細(xì)胞被細(xì)菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細(xì)胞因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞聚集于布氏菌周?chē)?，不斷吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽腫。部分患者肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床出現(xiàn)后遺癥。30發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病5、慢性纖維化91病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見(jiàn)。初期為炎性滲出，組織細(xì)胞變性、壞死。亞急性和慢性期為組織細(xì)胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處能見(jiàn)增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病31病理解剖病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)92各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。32各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病皮膚：原發(fā)性93各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病骨髓：壞死、營(yíng)養(yǎng)不良和纖維化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；

周?chē)貉竞蟾妥巧窠?jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。33各系統(tǒng)病理變化發(fā)病機(jī)制與病理解剖布氏桿菌病骨髓：壞死、94臨床表現(xiàn)布氏桿菌病34臨床表現(xiàn)布氏桿菌病95臨床表現(xiàn)

潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。臨床可分為急性期和慢性期。布氏桿菌病35臨床表現(xiàn)潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。布氏桿菌病96臨床表現(xiàn)

(一)急性期（多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)病）

1.發(fā)熱

熱型不一，典型的波浪熱已不多見(jiàn)。羊種菌感染發(fā)熱明顯，牛種菌感染低熱者多。布氏桿菌病患者高熱時(shí)可無(wú)明顯不適，體溫下降時(shí)癥狀加重，這種發(fā)熱與其他發(fā)熱性疾病不同，有一定診斷意義。36臨床表現(xiàn)(一)急性期（多緩慢起病，97臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）37臨床表現(xiàn)布氏桿菌病體溫曲線（波狀熱）98臨床表現(xiàn)

2.多汗

是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。布氏桿菌病特別是晚上出汗明顯增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵潱够颊吒械骄o張、煩燥，甚至影響睡眠。38臨床表現(xiàn)2.多汗是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或99臨床表現(xiàn)

3.關(guān)節(jié)疼痛

為關(guān)節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個(gè)月才出現(xiàn)者。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎可分兩類(lèi)：一類(lèi)為感染性，常累及一個(gè)關(guān)節(jié)；另一類(lèi)為反應(yīng)性，常為多關(guān)節(jié)炎。疼痛性質(zhì)初為游走性、針刺樣疼痛，以后疼痛固定在某些大關(guān)節(jié)。常因勞累或氣候變化而加重。布氏桿菌病39臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)疼痛布氏桿菌病100臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎:左側(cè)關(guān)節(jié)炎,伴有發(fā)熱、不適及肌肉疼痛。40臨床表現(xiàn)布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎:101臨床表現(xiàn)

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。布氏桿菌病41臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀布氏桿菌病102臨床表現(xiàn)

5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀

布氏桿菌病可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。可發(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤(rùn)性腫脹而無(wú)壓痛。有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。

42臨床表現(xiàn)5.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀布氏桿菌病可發(fā)生103臨床表現(xiàn)

6.乏力布氏桿菌病這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺(jué)疲乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，故有人將此病稱(chēng)為“懶漢病”、“爬床病”。43臨床表現(xiàn)6.乏力布氏桿菌病這一癥狀104臨床表現(xiàn)

7.肝、脾及淋巴結(jié)腫大

約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無(wú)明顯疼痛，可自行消散，布氏桿菌病亦有發(fā)生化膿，破潰而形成瘺管者。

44臨床表現(xiàn)7.肝、脾及淋巴結(jié)腫大布氏桿菌病亦有105臨床表現(xiàn)

急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10%以上復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常發(fā)生于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏桿菌病45臨床表現(xiàn)急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有106臨床表現(xiàn)

(二)慢性期病程長(zhǎng)于1年者為慢性期。本期可由急性期沒(méi)有適當(dāng)治療發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性。主要表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，有固定的或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。布氏桿菌病46臨床表現(xiàn)(二)慢性期病程長(zhǎng)于1年者為慢性期。107臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵蝕。47臨床表現(xiàn)布氏桿菌病骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵108慢性期可分兩型：（1）慢性活動(dòng)型：體溫正?；蛴械蜔?，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽(yáng)性；（2）慢性相對(duì)穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過(guò)度而加重者。臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病48慢性期可分兩型：臨床表現(xiàn)布氏桿菌病109實(shí)驗(yàn)室檢查布氏桿菌病49實(shí)驗(yàn)室檢查布氏桿菌病110實(shí)驗(yàn)室檢查主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽(yáng)性率高于前者。

(一)血象血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部分患者有血小板減少。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功：可出現(xiàn)各種異常改變，但無(wú)特異性。

(二)病原菌培養(yǎng)布氏桿菌病50實(shí)驗(yàn)室檢查主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽(yáng)