甲狀腺疾病及實驗室檢查課件

甲狀腺疾病及實驗室檢查

（1）人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。H型、蝶型，重20～30g，主要由甲狀腺泡構(gòu)成，（2）甲狀腺在人體胚胎第3周就出現(xiàn)了，胎兒甲狀腺在第11～12周就有濃集碘的功能。（3）甲狀腺在發(fā)育的過程中，從舌根部沿著中線往下到達(dá)頸前氣管環(huán)前。在下降過程中，甲狀腺殘留組織殘體可能停留在下降途中的任何位置，則成為異位甲狀腺。（4）血供豐富。甲狀腺甲狀腺激素碘酪氨酸（Tyr）反T3：3,3',5'-T3胃腸I-血液I-I-過氧化酶(TPO)IoTG酪氨酸（Tyr）碘化MITDIT縮合偶聯(lián)MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化蛋白水解酶T3T4MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲狀腺球蛋白攝取【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】

血液甲狀腺激素的合成、分泌、釋放合成釋放甲狀腺激素的運輸T4與T3釋放入血之后，以兩種形式在血液中運輸，一種是與血漿蛋白結(jié)合另一種則呈游離狀態(tài)兩者之間可互相轉(zhuǎn)化，維持動態(tài)平衡。能與甲狀腺激素結(jié)合的血漿蛋白有三種：甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin,TBG）甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(thyroxine-bindingprealbumin,TBPA)白蛋白。

甲狀腺激素的代謝20%的T4與T3在肝內(nèi)降解，和葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合后，經(jīng)膽汁排入小腸，在小腸內(nèi)重吸收極少，絕大部分被小腸液進(jìn)一步分解，隨糞便排出。其余80%的T4在外周組織脫碘酶（5’-脫碘酶或5-脫碘酶）的作用下，生成T3（占45%）與rT3（占55%。95％以上rT3（反T3）來自T4在外周的脫碘作用）。甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）反T3測定TSH測定，自身抗體-TPOAb、TgAb和TRAb測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定甲狀腺激素的功能(激發(fā)/抑制)試驗甲狀腺核素顯像檢查降鈣素（CT）測定尿碘測定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查甲狀腺CT、MRI、PET內(nèi)容甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺,

80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式

概述正常成人血清

TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）

TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同實驗室及試劑盒略有差異）測定方法多采用競爭免疫測定法（RIA等）；趨勢：非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記強(qiáng)調(diào)各實驗室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控TT3、TT4TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和，非常穩(wěn)定和靈敏

TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，是甲狀腺激素的貯存和運輸形式，受TBG影響很大

游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分

直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總激素測定的不足及游離激素測定的必要性金標(biāo)準(zhǔn)：將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后行高敏免疫測定（二步法），僅少數(shù)實驗室能完成，一般僅用作制定參考值“金標(biāo)準(zhǔn)”亦有缺點：稀釋效應(yīng)等FT3、FT4測定方法平衡透析同位素稀釋-液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜法

(equilibriumdialysisisotopedilution–liquidchromatography/tandemmassspectrometric,EDID–LC–MS/MS)不受血中抗甲狀腺激素抗體的影響FT3、FT4測定新方法正常成人血清

FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及實驗室差異較大）肝素的影響（升高FT3和FT4）*強(qiáng)調(diào)各實驗室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控

FT3、FT4凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3

測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：

妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：

低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等）有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素影響TT4、TT3的因素血清反T3(rT3)血清中測得的rT3主要由T4在內(nèi)環(huán)5-脫碘的降解產(chǎn)物而來rT3無生物活性

血清中98%的rT3與TBG結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度rT3的概念

3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2

）：3.8-14pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2

）：19-150pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2

）：30-170pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1

）：13-190pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1

）：15-100pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530pM3-單碘酪氨酸（MIT）：2900-12700pM其他甲狀腺激素及相關(guān)化合物血清TSH測定

TSH測定方法

建議選擇第三代以上的TSH測定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化學(xué)發(fā)光,TRIFA時間分辨免疫熒光分析法TSH測定較FT3和FT4更為敏感血清TSH測定值的變化先于FT3和FT4

TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH測定的重要性?Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4

血清TSH和FT4數(shù)/線性反比關(guān)係

TSH上限過去20年間TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham隊列研究顯示，血清TSH>2.0mIU/L者20年后甲減風(fēng)險增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/LTSH正常范圍TSH下限過去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加目前TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/L需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實驗室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常范圍正常人：120例、嚴(yán)格篩選甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb）無甲狀腺疾病的個人史和家族史未觸及甲狀腺腫未服用除雌激素外的藥物滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范圍。

TSH安全范圍建議①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療

TSH靶值低?；颊?/p>

0.1~0.5mIU/L

高危患者

<0.1mIU/LTSH測定的臨床應(yīng)用低?；颊?/p>

指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?/p>

指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時可見甲狀腺外131I攝取。

美國甲狀腺學(xué)會（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)TSH測定的臨床應(yīng)用⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)

并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，

若TSH正?；騼H輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：

甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。TSH測定的臨床應(yīng)用間接反映甲狀腺功能，測定結(jié)果受垂體功能影響滯后效應(yīng)：治療過程中血TSH水平的變化遲于血清甲狀腺激素水平的變化(平衡期)糖皮質(zhì)激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放

生長抑素抑制TRH的分泌受異嗜性抗體(heterophilicantibodies)影響TSH測定的不足ThelaginpituitaryTSHresetduringtransitionperiodsofunstablethyroidstatusfollowingtreatmentforhyper-orhypothyroidism甲亢或甲狀腺功能減退癥的治療，在過渡期的甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的，垂體TSH復(fù)位滯後年齡藥物健康狀態(tài)其他甲狀腺功能測定的影響因素TSHomaorTHresistance中樞甲減NTI原發(fā)甲減甲亢甲狀腺功能的生理改變(一).妊娠期的甲狀腺功能孕期第一階段：雌激素影響使TBG的↑使T3、T4的↑，結(jié)構(gòu)與TSH相似的HCG升高導(dǎo)致游離T3、T4輕度升高，TSH輕度下降。孕期第二、三階段：母體血容量↑

，胎盤中的Ⅲ型脫碘酶對T3、T4的滅活，導(dǎo)致T4需求量↑

，而由于母體的腎小球濾過率↑加大對碘化物的排泄，加上胎兒所需的碘由母體提供，導(dǎo)致孕期碘相對不足，可致甲狀腺腫。(二).胎兒的甲狀腺功能從第11周開始：胎兒的下丘腦、垂體開始產(chǎn)生TRH和TSH，甲狀腺開始攝碘。妊娠第12周起：胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素。妊娠26周：胎兒甲狀腺功能完整建立。妊娠第35～40周：

T4達(dá)到高峰，出生前血清T4↑↑FT4↑

，血清TSH↑。但是胎兒T3水平在妊娠期間的增加不顯著，主要因為胎盤Ⅲ型脫碘酶活性增加，使T4轉(zhuǎn)換為rT3。由胎兒甲狀腺和外周組織產(chǎn)生的T3是十分有限的。胎兒發(fā)育所需的T3都是依靠Ⅱ型脫碘酶在組織局部使T4轉(zhuǎn)換為T3而提供的。(三).新生兒甲狀腺功能新生兒為適應(yīng)宮外環(huán)境，出生后環(huán)境溫度降低，TSH急劇上升，30min~48h達(dá)峰值，一周后恢復(fù)。T4、T3受TSH刺激,數(shù)小時內(nèi)升高，1~2天達(dá)高峰，1~2周下降，4周后降到成人水平.(四).老年人甲狀腺功能一般FT4在正常范圍內(nèi)，TSH稍低，T3水平下降，T3/T4趨于降低。甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb國際推薦的命名甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測定的標(biāo)準(zhǔn)化主張采用MRC國際參考試劑

甲狀腺自身抗體抗體TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體-微粒體)一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點值（cut-offvalue）變化很大各實驗室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異甲狀腺抗體的參考范圍應(yīng)由120名無任何甲狀腺疾病病史的正常人確定，并應(yīng)盡可能排除有自身免疫性甲狀腺疾病傾向的個體。

“正常人”選擇條件：男性年齡小于30歲血清TSH水平0.5~2.0mIU/L

無甲狀腺腫大無甲狀腺疾病的個人史或家族史無非甲狀腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿?。┟绹R床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議①診斷自身免疫性甲狀腺疾病②自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素③在干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素TPOAb測定的臨床應(yīng)用⑤Down’s（唐氏綜合徵）綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素TPOAb測定的臨床應(yīng)用TPOAbchangeswithdevelopingautoimmunethyroiddysfunctionTPOAb的變化與發(fā)展自身免疫性甲狀腺功能減退

TgAb

(甲狀腺球蛋白抗體)

一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用

Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TgAb測定的臨床應(yīng)用

血清TgAb測定主要用作血清Tg（甲狀腺球蛋白）測定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測定，視所用Tg測定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高送到實驗室進(jìn)行Tg測定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時測定TgAb分化型甲狀腺癌(DTC)AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達(dá)到100%亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb

部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者：?？捎袃煽贵w陽性甲狀腺癌患者：的TgAb和TPOAb的陽性率也高于正常人群TPOAb和TgAb的臨床意義正常人群：陽性率達(dá)5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下降，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎TPOAb和TgAb的臨床意義TRAb(TSH受體抗體)廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體（狹義TRAb）

也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)

具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)

具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。

測定TRAb(指TBII)采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)檢測的項目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想

預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TRAb測定方法大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。母體的TSAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應(yīng)檢測TRAb水平。TRAb對單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。妊娠劇吐婦女應(yīng)測定TRAb。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義

TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測有重要意義?？贵w陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測意義不大。產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義

①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。TRAb測定的臨床應(yīng)用TBII不能反映TRAb的功能，僅能反映有針對TSH受體自身抗體的存在，其中既包括TSAb也包括TSBAb。受檢測方法靈敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb陽性，TBII和TSAb也不能作為GD診斷的必須指標(biāo)。TBII檢測結(jié)果與TSAb測定水平間，兩抗體與激素水平、甲狀腺腫之間往往并不呈相關(guān)關(guān)系。由于沒有商業(yè)化試劑盒、檢測方法復(fù)雜、無法統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)等原因，TSAb和TSBAb的檢測還僅僅停留在實驗室研究階段，尚未在臨床中實際開展。TRAb檢測和臨床應(yīng)用中的問題

甲狀腺球蛋白測定

甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。

血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)：

甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷

TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激概述用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本血清Tg測定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響IMA有許多優(yōu)點，應(yīng)用多于RIA，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低建議：TgAb陽性患者選擇RIA，IMA僅用于TgAb陰性患者

Tg測定任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結(jié)果過高或過低。IMA在標(biāo)準(zhǔn)化、特異性，敏感性方面尚待改進(jìn)，批間變異較大，有可能出現(xiàn)大劑量時的“hook”現(xiàn)象“hook”現(xiàn)象：當(dāng)血清Tg濃度很高[超過1000μg/L（ng/mL)]時，由于抗原量過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了抗體的結(jié)合能力，可使Tg測定結(jié)果假性偏低。主要見于IMA。常見于甲狀腺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移時?！癶ook”現(xiàn)象血清Tg正常參考范圍非腫瘤性疾病評估甲狀腺炎的活動性特征為炎癥活動期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標(biāo)志物用于甲狀腺全切除術(shù)及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性

前提：TgAb陰性血清Tg測定的臨床應(yīng)用分化型甲狀腺癌（DTC）DTC患者約2/3手術(shù)前Tg水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)若手術(shù)前血清Tg水平并不升高，手術(shù)后未能測出血清Tg不說明沒有腫瘤存在，測出Tg則提示腫瘤可能很大TgAb陰性DTC患者接受甲狀腺近全部切除和放射碘治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周(內(nèi)源性TSH增高)Tg增高達(dá)2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高達(dá)2μg/L以上*

注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen）后測定血清Tg優(yōu)于測定基礎(chǔ)Tg*均要求TSH>30mIU/L分化型甲狀腺癌（DTC）TgAb陽性由于TgAb對Tg測定的干擾，Tg測定結(jié)果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反應(yīng)也無意義分化型甲狀腺癌（DTC）甲狀腺功能檢測的臨床意義TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亞臨床甲減繼發(fā)甲減正常亞臨床甲亢原發(fā)甲減垂體瘤？或T3、T4不敏感綜合征甲狀腺激素的功能試驗TRH刺激試驗

原理：TRH促進(jìn)TSH的合成與釋放

正常情況下：注射TRH后20分鐘，血漿TSH升高，其升高的程度可反應(yīng)垂體TSH細(xì)胞儲備量和對TRH的敏感性。無反應(yīng)者：表示TSH細(xì)胞功能不足或量減少反應(yīng)延遲者：提示下丘腦病變

TRH刺激試驗

方法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測血清TSH濃度。正常反應(yīng)：正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個小時。TRH刺激試驗的臨床意義診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗無反應(yīng)則為垂體性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）診斷甲狀腺激素水平正常的內(nèi)分泌性突眼了解腺垂體TSH儲備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對TRH反應(yīng)下降。了解垂體泌乳素細(xì)胞的儲備功能T3抑制試驗

原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié)

正常情況下：口服甲狀腺激素，通過負(fù)反饋作用，抑制TSH分泌，攝131I率可明顯下降

Graves?。篢SH受體抗體的出現(xiàn)使負(fù)反饋調(diào)節(jié)破壞，外源性的甲狀腺激素?zé)o抑制攝131I率能力或攝131I率下降不明顯單純性甲狀腺腫：外源性T3可顯著抑制TSH分泌，呈陽性反應(yīng)T3抑制試驗方法：口服L-T320ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測定131I攝取率，前后對比。反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制。T3抑制試驗的禁忌妊娠、哺乳期婦女兒童慎用，劑量減半老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用T3抑制試驗的臨床意義單純性甲狀腺腫和甲亢的鑒別診斷突眼的鑒別診斷：單側(cè)突眼眼科疾病或顱內(nèi)病變所致的突眼患者抑制率正常，而內(nèi)分泌性突眼大部分不被T3抑制過氯酸鹽排泌試驗

原理：過氯酸鹽有阻滯甲狀腺從血漿中攝取碘離子，促進(jìn)碘離子從甲狀腺濾泡釋出作用，可將已進(jìn)入甲狀腺內(nèi)未被有機(jī)化的碘離子置換（排泌）出來，即過氯酸鹽的排泌碘作用正常情況下：無機(jī)131I離子進(jìn)入甲狀腺后在過氧化酶的作用下迅速被氧化為131I分子并被有機(jī)化（使酪氨酸131I化），故腺體內(nèi)無機(jī)131I離子很少有機(jī)化過程障礙時：服過氯酸鉀后，大量131I離子釋放入血，腺體內(nèi)計數(shù)率驟降，試驗呈陽性結(jié)果過氯酸鹽排泌試驗方法：空腹口服74kBq(2μCi)131I，2小時后測量甲狀腺攝131I率，然后口服過氯酸鉀(KClO4)600mg，2小時后再測攝131I率，按下式計算釋放率：釋放率=服KCIO4前攝131I率—服KCIO4后攝131I率服KCIO4前攝131I率

×100

釋放率﹥10%表示碘有機(jī)化部份障礙﹥50%為明顯障礙釋放率﹥10%表示碘有機(jī)化部份障礙﹥50%為明顯障礙過氯酸鹽排泌試驗的臨床意義

鑒別慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

甲減病因未明，用于鑒別先天性甲狀腺腫是否為酪氨酸碘化障礙所致

碘過多所致甲狀腺腫先天性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減及輕度智力障礙者常為陽性甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查

原理：131I引入人體后，大部份在24小時內(nèi)經(jīng)尿排出體外，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，因此口服131I24小時后通過和醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高現(xiàn)在常規(guī)用99mTc作為頸部甲狀腺的顯像劑，當(dāng)擬探測和顯示其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時宜用131I甲狀腺核素顯像檢查方法：頸部甲狀腺顯像：空腹口服99mTc－高锝酸鹽74～111MBq(2～3mCi)，1～2小時后在頸前顯像，或靜脈注射后20～30分鐘顯像。必要時加斜位顯像。

異位甲狀腺顯像：空腹口服131I1.85～3.7MBq(50～100μCi)，24小時后在擬檢查的部位顯像。與攝碘率檢查相同，檢查前也需停服有關(guān)藥物和食物。

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶顯像：空腹口服131I37～74MBq(1～2mCi)，48小時后進(jìn)行前位和后位全身顯像。

甲狀腺核素顯像檢查正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時可見放射性較低的錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻甲狀腺核素顯像檢查的臨床應(yīng)用對發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨特的價值判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別對于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位移植甲狀腺的監(jiān)測和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組織的觀察甲狀腺大小和重量的估計熱結(jié)節(jié)吸碘率明顯高于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺急性炎癥或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及高功能腺瘤西醫(yī)外科學(xué)10溫結(jié)節(jié)吸碘率基本接近于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫西醫(yī)外科學(xué)11涼結(jié)節(jié)吸碘率低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西醫(yī)外科學(xué)12冷結(jié)節(jié)吸碘率明顯低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西醫(yī)外科學(xué)13降鈣素測定（calcitonin）

甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物概述降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10ng/L(pg/ml)激發(fā)試驗（ProvocativeTest）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常,

常用于：

①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L）時，手術(shù)前證實MTC診斷

②在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病

③手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童

④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)

⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時降鈣素的測定

五肽胃泌素（Pg）激發(fā)試驗

靜脈給予Pg0.5μg/kg(5秒鐘內(nèi)),注射前和注射后1、2、5min取血測定降鈣素降鈣素峰值50~100ng/L有可能是MTC或其它甲狀腺疾??；>100ng/L提示存在MTC；如有MEN2基因突變家族史，峰值30~100ng/L提示HCC或MTC微小癌可能出現(xiàn)暫時性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢端麻木等副作用激發(fā)試驗

鈣激發(fā)試驗

靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5mg/kg(30秒鐘內(nèi))，注射前和注射后1、2、5min取血測定降鈣素血漿降鈣素>100ng/L(pg/ml)提示C細(xì)胞增生僅輕度暫時性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用認(rèn)為本試驗不如Pg激發(fā)試驗敏感，經(jīng)驗也不足有認(rèn)為兩個試驗聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗敏感性激發(fā)試驗主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個月測定降鈣素和CEA，如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?；③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高尿碘測定

（UI）碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘儲存甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存有機(jī)碘高達(dá)8～10mg

細(xì)胞外液池：碘離子總量150μg

兩池的儲量相對恒定概述碘代謝動態(tài)平衡每天甲狀腺從細(xì)胞外液池攝取碘離子120g60g用于合成甲狀腺激素,60g返回細(xì)胞外液池釋放60g激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池

鑒于上述碘代謝特點，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出

測定UI水平可評估機(jī)體碘攝入量概述

砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)WS/T107-1999）溫度影響大，反應(yīng)溫度20-35℃之間，波動不超過0.3℃

尿樣收集空腹單次尿樣或全天24小時尿樣（加適當(dāng)防腐劑）尿樣采集后嚴(yán)密封口室溫保存2周，4℃保存2個月，-20℃保存4個月居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)尿碘的測定方法①流行病學(xué)研究對于某個特殊人群，觀察群體（學(xué)齡兒童）UI水平可反映該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況②臨床應(yīng)用測定個體UI排出可提供碘攝入不足或過多的依據(jù)

注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況妊娠期腎小球濾過率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多，使結(jié)果產(chǎn)生偏差。UI測定的應(yīng)用

甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查

（FNAC）FNAC是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高。甲狀腺FNAC的適應(yīng)證：所有可觸及的甲狀腺單個實質(zhì)性結(jié)節(jié)或明顯的結(jié)節(jié)（直徑≥1cm）甲狀腺FNAC的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片，應(yīng)分別由有經(jīng)驗的醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)專家完成。

概述FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天一般采用22~25號針頭，10~20ml注射器穿刺時應(yīng)盡可能減少損傷建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差抽出囊液時，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保在實質(zhì)性部分取樣抽吸后要局部加壓10~15分鐘送檢時應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等FNAC取材FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10~20個細(xì)胞。FNAC結(jié)果：（1）良性病變（70%）（2）惡性病變（5~10%）

①乳頭狀癌（80%）

②濾泡癌