病理臨床全課件

第2頁(yè)/共86頁(yè)第2頁(yè)/共86頁(yè)1第3頁(yè)/共86頁(yè)第3頁(yè)/共86頁(yè)2

病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個(gè)過(guò)時(shí)的概念。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機(jī)體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識(shí)和理解。形態(tài)與機(jī)能局部與整體病變與臨床機(jī)體與環(huán)境理論與實(shí)踐第4頁(yè)/共86頁(yè)病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一3Sirwillian:Asisourpathology,soisourmedicine病理為醫(yī)學(xué)之本。第5頁(yè)/共86頁(yè)Sirwillian:第5頁(yè)/共86頁(yè)4醫(yī)生的醫(yī)生（pathologistsare“doctors’doctors”）

病理為臨床提供確診依據(jù)。病理醫(yī)生為臨床醫(yī)生答疑解惑，搞清疾病的來(lái)龍去脈。病理醫(yī)生是臨床醫(yī)生的幫手和朋友。疑難病例討論會(huì)上通常不可缺少病理醫(yī)生。第6頁(yè)/共86頁(yè)醫(yī)生的醫(yī)生第6頁(yè)/共86頁(yè)5病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。不僅能看片診斷，還要能講出充分的診斷依據(jù)來(lái)。病理分析：說(shuō)清疾病的病因、發(fā)病機(jī)制與轉(zhuǎn)歸。臨床病理討論會(huì)。病理研究：針對(duì)病理問(wèn)題開(kāi)展科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。第7頁(yè)/共86頁(yè)病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。第7頁(yè)/共86頁(yè)6如何成為病理學(xué)家病理理論：從大學(xué)病理到臨床病理理論能舉一反三。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：工作時(shí)間長(zhǎng)≠經(jīng)驗(yàn)多。努力程度和學(xué)習(xí)能力差異很關(guān)鍵。臨床知識(shí)：必須系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)。博學(xué)多才：組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、免疫學(xué)、腫瘤學(xué)、細(xì)胞與分子生物學(xué)等。外語(yǔ)水平：打開(kāi)交流窗口，接觸新知識(shí)。

第8頁(yè)/共86頁(yè)如何成為病理學(xué)家第8頁(yè)/共86頁(yè)7并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。CA125,CA15-3,CEA,AFP,P504s,c-erbB-2等。（5）適用于傳染性疾病的診斷，二、光鏡技術(shù)（lightmicroscopy）二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系（5）適用于傳染性疾病的診斷，結(jié)直腸息肉狀腺瘤。十一、遠(yuǎn)程病理學(xué)（telemedicine）3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。病理診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性要求越來(lái)越高。（10）脫水和封片脫水時(shí)，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無(wú)水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹(shù)膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標(biāo)簽，做好標(biāo)記。2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)傷殘和死亡的觀點(diǎn)均對(duì)社會(huì)產(chǎn)生廣泛的影響。腺鱗癌≠腺癌＋鱗癌。疑難病例討論會(huì)上通常不可缺少病理醫(yī)生。組織(細(xì)胞)固定(較)差。經(jīng)典托辭:“待常規(guī)病理石蠟切片確診”。3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。出一個(gè)特異性病理診斷還重要。做病理醫(yī)生難；優(yōu)秀的病理醫(yī)生必須活到老學(xué)到老。病理醫(yī)生由過(guò)去的”

幕后英雄”

越來(lái)越置身于人們的視野之中。第9頁(yè)/共86頁(yè)并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。做病理醫(yī)生難；優(yōu)秀的病理8第一節(jié)病理診斷一、病理診斷的意義

1、正確的病理診斷提供臨床治療的依據(jù)

2、正確的病理診斷提供患者預(yù)后的信息

一張切片定生死病理診斷的意外收獲：第10頁(yè)/共86頁(yè)第一節(jié)病理診斷一、病理診斷的意義第10頁(yè)/共86頁(yè)9

病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)“最后的診斷”。“最后一句話由病理學(xué)家來(lái)說(shuō)”。病理診斷通常有確診意義。病理診斷是臨床科室與病理科之間一種特殊形式的會(huì)診。當(dāng)病理確診結(jié)果與影像學(xué)等其它診斷不一致時(shí)，以病理為準(zhǔn)。第11頁(yè)/共86頁(yè)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)/共86頁(yè)10臨床病理診斷的首要任務(wù)良惡性腫瘤鑒別腫瘤病人及其醫(yī)生最關(guān)心的是良惡性病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)/共86頁(yè)臨床病理診斷的首要任務(wù)第12頁(yè)/共86頁(yè)11不做病理后患無(wú)窮不可缺少的一張紙：病理報(bào)告，責(zé)任的轉(zhuǎn)移。

原則上切了就送病理，送了就做。

舉證倒置強(qiáng)調(diào)了病理檢查的重要性，呈堂證供。第13頁(yè)/共86頁(yè)不做病理后患無(wú)窮第13頁(yè)/共86頁(yè)12二、病理申請(qǐng)單的內(nèi)容與意義

1、年齡2、性別3、部位（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同4、病史與臨床癥狀病理與臨床緊密結(jié)合才能將病理診斷的作用發(fā)揮至極限。第14頁(yè)/共86頁(yè)二、病理申請(qǐng)單的內(nèi)容與意義第14頁(yè)/共86頁(yè)13

Ackerman（1997）指出“對(duì)病變淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷相當(dāng)困難，在淋巴結(jié)上作出錯(cuò)誤診斷要比任何器官都高，最常見(jiàn)的是將淋巴結(jié)良性病變誤診為惡性淋巴瘤?！庇行┎∽兊脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強(qiáng)調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。第15頁(yè)/共86頁(yè)第15頁(yè)/共86頁(yè)14如何得出病理診斷患者標(biāo)本的病理學(xué)檢查；病理醫(yī)師的病理學(xué)理論知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；結(jié)合有關(guān)臨床資料和其他臨床檢查；經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。第16頁(yè)/共86頁(yè)如何得出病理診斷第16頁(yè)/共86頁(yè)15三、病理診斷報(bào)告病理科是醫(yī)院學(xué)術(shù)水平和科研能力的一個(gè)窗口。看病理科怎么樣，首先要看它的病理報(bào)告是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病理報(bào)告是病理科質(zhì)量主要體現(xiàn)1、病理診斷包括內(nèi)容（三部分）肉眼檢查所見(jiàn)顯微鏡檢查所見(jiàn)病理診斷

第17頁(yè)/共86頁(yè)三、病理診斷報(bào)告第17頁(yè)/共86頁(yè)162、病理診斷報(bào)告組成（1）主要部分（2）輔助部分（3）附注、補(bǔ)充說(shuō)明或討論（4）建議第18頁(yè)/共86頁(yè)2、病理診斷報(bào)告組成第18頁(yè)/共86頁(yè)17

應(yīng)該了解并不是所有的病理報(bào)告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷具有不同程度的相對(duì)性。

病理醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是，為了做到不過(guò)診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級(jí)的病理報(bào)告形式。

3、病理報(bào)告與書(shū)寫(xiě)形式第19頁(yè)/共86頁(yè)應(yīng)該了解并不是所有的病理報(bào)告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷具有18四類病理診斷

（1）完全肯定的病理報(bào)告（2）不完全肯定的病理報(bào)告

意見(jiàn)診斷：(右頸部)

淋巴結(jié)見(jiàn)少量的異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可能是白血病改變，建議檢查血象及骨髓象以進(jìn)一步確診。（3）描述診斷：

（4）陰性診斷（量少質(zhì)差）第20頁(yè)/共86頁(yè)四類病理診斷第20頁(yè)/共86頁(yè)19前綴有含義表示不是肯定診斷，沒(méi)有完全的把握?？紤](為)：通常

80％?？梢桑和ǔ?/p>

60％。符合：通常

40％。有時(shí)也表示更高。不排除：通常

20％。傾向(于)

、首選、請(qǐng)除外、待排除、可能為、建議。第21頁(yè)/共86頁(yè)前綴有含義第21頁(yè)/共86頁(yè)20后綴有提示侵犯包膜(考慮…)

，請(qǐng)注意復(fù)查(隨診)。

結(jié)構(gòu)不清，請(qǐng)(必要時(shí))

再取送檢。

組織(細(xì)胞)

固定(較)

差。

請(qǐng)結(jié)合臨床診斷。“？”第22頁(yè)/共86頁(yè)后綴有提示第22頁(yè)/共86頁(yè)21十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）2、采取活檢組織時(shí)易造成腫瘤的種植，手術(shù)越做越細(xì)，病理項(xiàng)目越來(lái)越多。⑸了解病理診斷的種類；傾向(于)、首選、請(qǐng)除外、以病理為準(zhǔn)。經(jīng)典托辭:“待常規(guī)病理石蠟切片確診”。預(yù)后：易復(fù)發(fā)，極少轉(zhuǎn)移，也稱惡性潛能未定的潛在低度惡性腫瘤，按低度惡性治療。切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織應(yīng)濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個(gè)過(guò)時(shí)的概念。4、取材局限。⑶病理標(biāo)本及時(shí)送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；有不確定性，尤其交界性病變。教學(xué)：把疾病從基礎(chǔ)到臨床講透。醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，各大醫(yī)院紛紛聘請(qǐng)律師顧問(wèn)。第五節(jié)術(shù)中病理診斷待排除、可能為、建議。受制于標(biāo)本代表性程度。括號(hào)有說(shuō)道

標(biāo)本名稱或取材部位上括號(hào)，表示是由臨床醫(yī)生取的。病理醫(yī)生只對(duì)鏡下診斷結(jié)果負(fù)責(zé)，而對(duì)部位是否與實(shí)際相符不負(fù)責(zé)。(胃竇)

腺癌;(鼻咽)

低分化鱗狀細(xì)癌。有的病理醫(yī)生對(duì)個(gè)別詞匯括號(hào)，表示括號(hào)內(nèi)診斷不完全肯定。食管下段(腺)

癌。第23頁(yè)/共86頁(yè)十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）括號(hào)有說(shuō)道22四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA）。由本科室或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查，通過(guò)系內(nèi)會(huì)診、術(shù)中會(huì)診、隨機(jī)病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會(huì)、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個(gè)別事件的報(bào)告、對(duì)病理報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間、尸檢報(bào)告的周轉(zhuǎn)時(shí)間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。第24頁(yè)/共86頁(yè)四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制第24頁(yè)/共86頁(yè)23五、病理會(huì)診與讀片會(huì)1、病理會(huì)診個(gè)人會(huì)診（personalconsultation）因?yàn)槲茨苊鞔_病理診斷或因同部門(mén)病理醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一。患者或臨床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見(jiàn)。醫(yī)院會(huì)診（institutionalconsultation），病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會(huì)診單上要表明會(huì)診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問(wèn)的病變，對(duì)嚴(yán)重的有分歧的病例要及時(shí)進(jìn)行討論，進(jìn)行相關(guān)研究。

第25頁(yè)/共86頁(yè)五、病理會(huì)診與讀片會(huì)第25頁(yè)/共86頁(yè)242、病理讀片會(huì)

讀片會(huì)是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國(guó)內(nèi)、外進(jìn)修外，主要以日常工作及參加病理讀片會(huì)來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。讀片會(huì)的內(nèi)容可以是疑難病例、典型病例、新發(fā)現(xiàn)的病例等，通過(guò)讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在病理讀片上結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床討論，及時(shí)傳達(dá)病理新分類、新分型、新動(dòng)態(tài)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，及本學(xué)科新的學(xué)術(shù)與研究熱點(diǎn)。第26頁(yè)/共86頁(yè)2、病理讀片會(huì)第26頁(yè)/共86頁(yè)25五、病理診斷的局限性只診斷有形態(tài)改變者。只反映疾病階段變化。受制于標(biāo)本代表性程度。只反映當(dāng)時(shí)認(rèn)知程度與標(biāo)準(zhǔn)：

有不確定性，尤其交界性病變。

“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。第27頁(yè)/共86頁(yè)五、病理診斷的局限性第27頁(yè)/共86頁(yè)26

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系1、臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則⑴取材要取最可疑的病灶；⑵應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；⑷不要沿病灶做水平切取，應(yīng)垂直切取且有一定的深度；⑸活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無(wú)齒鑷鉗夾；⑹大的標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)記；⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。

第28頁(yè)/共86頁(yè)第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

第28頁(yè)/共86頁(yè)272、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)⑴活檢標(biāo)本要有代表性；對(duì)送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進(jìn)行全面檢查。⑵正確填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單；⑶病理標(biāo)本及時(shí)送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑷熟悉各種病理診斷方法的適應(yīng)范圍及其局限性。⑸了解病理診斷的種類；⑹了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應(yīng)癥，不同組織準(zhǔn)確率有所不同。⑺臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的病理知識(shí)。

第29頁(yè)/共86頁(yè)2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)第29頁(yè)/共86頁(yè)28Ⅳ級(jí)：未分化，完全不象標(biāo)本名稱或取材部位上括號(hào)，表示是由臨一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述（5）適用于傳染性疾病的診斷，病理科是醫(yī)院學(xué)術(shù)水平和科研能力的一個(gè)窗口。病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍固定標(biāo)本不能凍存。（2)細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰。甲狀腺乳腺肺（4）陰性診斷（量少質(zhì)差）“最后的診斷”。腫瘤分化程度、異型性、核分裂眼見(jiàn)為實(shí)：手術(shù)室中的傳真機(jī)。經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。讀片會(huì)是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國(guó)內(nèi)、外進(jìn)修外，主要以日常工作及參加病理讀片會(huì)來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。越來(lái)越煳(電切)。也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。對(duì)送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進(jìn)行全面檢查。鐵打的切片，流水的病理醫(yī)生，一代更比一代強(qiáng)，3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理標(biāo)本在新鮮時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行分門(mén)別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項(xiàng)工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。第30頁(yè)/共86頁(yè)Ⅳ級(jí)：未分化，完全不象3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理第30294、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)

病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法：

學(xué)習(xí)+共享經(jīng)驗(yàn)

第31頁(yè)/共86頁(yè)4、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)第31頁(yè)/共86頁(yè)30二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系

盡管病理學(xué)作為專業(yè)性很強(qiáng)的實(shí)踐課程，但對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展，對(duì)病因，傷殘和死亡的觀點(diǎn)均對(duì)社會(huì)產(chǎn)生廣泛的影響。有時(shí)對(duì)疾病病因的爭(zhēng)論是與社會(huì)和政治相關(guān)。第32頁(yè)/共86頁(yè)二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系第32頁(yè)/共86頁(yè)31

評(píng)估一個(gè)國(guó)家的健康狀況，運(yùn)用病理學(xué)的方法無(wú)論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門(mén)學(xué)科在計(jì)算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來(lái)部署預(yù)防和治療資源。當(dāng)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學(xué)所提供診斷作為基礎(chǔ)時(shí)，其結(jié)論最為可靠。病理學(xué)的很多方法都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。使部分腫瘤的發(fā)病率和死亡率下降。第33頁(yè)/共86頁(yè)評(píng)估一個(gè)國(guó)家的健康狀況，運(yùn)用病理學(xué)的方法無(wú)論在活體32第三節(jié)病理工作的基本流程一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍1、臨床病理

ABC尸檢(Autopsy)：活檢(B

iopsy)：手術(shù)或內(nèi)鏡取材，術(shù)中冰凍，特殊穿刺：腎、肝和前列腺等。細(xì)胞學(xué)(C

ytology)：針吸活檢，漿膜腔脫落細(xì)胞，宮頸刮片，溢液，其它涂片和刮片等。第34頁(yè)/共86頁(yè)第三節(jié)病理工作的基本流程第34頁(yè)/共86頁(yè)33二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材查對(duì)；了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；標(biāo)明解剖學(xué)位置。第35頁(yè)/共86頁(yè)二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材第35頁(yè)/共86頁(yè)34病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；(6)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片撈片時(shí)載玻片應(yīng)干凈，選擇完整、無(wú)皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應(yīng)將漿膜面向上鋪片。石蠟切片雖需較長(zhǎng)的制備時(shí)間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點(diǎn)恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片?？陀^，不可先入為主迎合臨床診斷，侵犯包膜(考慮…)，請(qǐng)注意復(fù)查(隨診)。(2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變?；蛎姘恚ū匾獣r(shí)應(yīng)畫(huà)簡(jiǎn)圖示意），只反映疾病階段變化。⑹大的標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)記；1、冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差。組織深切一張，或重切一塊組織再做。(4)對(duì)一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清⑸切片切片厚度為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。肉瘤＝sarcoma＝間葉來(lái)源惡性腫瘤。臨床出錯(cuò)象開(kāi)汽車(chē)車(chē)禍多而輕，(6)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。（8）脫蠟經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無(wú)水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來(lái)水洗兩分鐘。第36頁(yè)/共86頁(yè)病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。第3351、組織及時(shí)固定：固定液為組織體積的10倍以上。最常用的固定液為10%formalin，其滲透組織的能力為1mm/小時(shí)，大標(biāo)本一般需6-12小時(shí)。胃腸等腔道器官應(yīng)剪開(kāi)，用大頭針釘在硬紙板上，面朝下固定，肺固定時(shí)其上應(yīng)加上脫脂棉。鈣化組織與骨組織應(yīng)脫鈣處理，骨標(biāo)本一般需2-3周固定。結(jié)核病變應(yīng)加長(zhǎng)固定時(shí)間。固定標(biāo)本不能凍存。若當(dāng)時(shí)無(wú)合適的固定液，可將標(biāo)本浸泡于生理鹽水中冰箱內(nèi)保存。若需要特殊處理標(biāo)本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術(shù)前就應(yīng)與病理醫(yī)生聯(lián)系來(lái)確定組織特殊的固定方法。第37頁(yè)/共86頁(yè)1、組織及時(shí)固定：第37頁(yè)/共86頁(yè)362、取材：詳細(xì)記錄薄片3?；蛎姘恚ū匾獣r(shí)應(yīng)畫(huà)簡(jiǎn)圖示意），取材數(shù)量不宜過(guò)少；瘤周淋巴結(jié)應(yīng)全部取材，多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)也應(yīng)編號(hào)逐一取材。腫瘤標(biāo)本應(yīng)該取瘤組織、交界處組織及手術(shù)切緣或管道斷端。切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織應(yīng)濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。第38頁(yè)/共86頁(yè)2、取材：第38頁(yè)/共86頁(yè)37三、病理切片1、冰凍切片冰凍切片可以在病人術(shù)中進(jìn)行，以便外科醫(yī)生決定下一步的治療方案。對(duì)病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)診斷冰凍切片要求快、準(zhǔn)、可靠。決定良惡性，手術(shù)切緣，轉(zhuǎn)移，組織保存；但冰凍切片質(zhì)量不如石蠟切片，取材亦有限。

第39頁(yè)/共86頁(yè)三、病理切片第39頁(yè)/共86頁(yè)38術(shù)中病理目標(biāo)為術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

建議外科醫(yī)生下一步怎么做比給出一個(gè)特異性病理診斷還重要。第40頁(yè)/共86頁(yè)術(shù)中病理目標(biāo)第40頁(yè)/共86頁(yè)392、石蠟切片

石蠟切片雖需較長(zhǎng)的制備時(shí)間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點(diǎn)恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片。某些組織如脂肪、骨等冰凍切片難以切取，而石蠟切片可以獲得滿意的結(jié)果，特別是有些軟組織的腫瘤最好用石蠟切片來(lái)診斷。石蠟切片也有利于永久性的保存。根據(jù)需要針對(duì)特定的組織成分如粘液、糖原、胞漿內(nèi)顆粒、色素、膠原、細(xì)菌、真菌等可采用特殊的組織化學(xué)染色。

第41頁(yè)/共86頁(yè)2、石蠟切片第41頁(yè)/共86頁(yè)403、切片的制作過(guò)程⑴水洗

將固定液甲醛盡量洗脫。⑵脫水和透明

（室溫18℃）從70%、75％、80%、85％、90%、95%、95％，每次2-3h，無(wú)水酒精兩道，各0.5－1h。胃腸、宮頸等活檢小塊組織只需80%-100%酒精各30-45m。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。⑶浸蠟

在熔化的石蠟內(nèi)浸漬，蠟的熔點(diǎn)在52-56℃之間，室溫低，用稍低熔點(diǎn)蠟，室溫高，應(yīng)用高熔點(diǎn)硬蠟。浸蠟溫度控制在60-62℃左右，每道1.5-2h，共兩道，總浸蠟時(shí)間不宜超過(guò)4h。⑷包埋

石蠟包埋，將熔化的石蠟（熔點(diǎn)58-62℃）倒入包埋框，用加溫的鑷子將浸蠟的組織塊放入，注意特殊包埋面，用鑷子輕壓組織使之平貼于底部，小塊多顆組織盡量放在一起在一個(gè)平面上。包埋完畢，蠟塊稍凝后，用冷水沖洗，待其凝固，取出蠟塊，修整切面，置冰室冷凍使之加速凝固。第42頁(yè)/共86頁(yè)3、切片的制作過(guò)程第42頁(yè)/共86頁(yè)41⑸切片

切片厚度為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。正面向上鋪在溫水中（水溫應(yīng)低于蠟熔點(diǎn)10-12℃）。夏天切片應(yīng)準(zhǔn)備冰塊，以冷卻蠟塊與刀片。⑹展片與撈片

展片水溫應(yīng)在42-45℃之間。撈片時(shí)載玻片應(yīng)干凈，選擇完整、無(wú)皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應(yīng)將漿膜面向上鋪片。⑺烤片一般在60℃的溫箱內(nèi)烤片0.5-1小時(shí)左右，血凝塊、皮膚組織應(yīng)即時(shí)烤片，腦組織應(yīng)待晾干后烤片。（8）脫蠟

經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無(wú)水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來(lái)水洗兩分鐘。第43頁(yè)/共86頁(yè)⑸切片切片厚度為4-6um，切下的蠟片要求完整、42（9）HE染色

蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自來(lái)水或弱堿液（稀氨水1%反藍(lán)30s）藍(lán)化并流水沖洗5m以上，最后入伊紅復(fù)染1m左右。（10）脫水和封片

脫水時(shí)，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無(wú)水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹(shù)膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標(biāo)簽，做好標(biāo)記。第44頁(yè)/共86頁(yè)（9）HE染色蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽43三、鏡下觀察與診斷查對(duì)，避免漏診，全面，從低倍鏡到高倍鏡觀察，客觀，不可先入為主迎合臨床診斷，細(xì)致,

要注意尋找淹沒(méi)在炎癥細(xì)胞中的癌細(xì)胞，有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別.第45頁(yè)/共86頁(yè)三、鏡下觀察與診斷第45頁(yè)/共86頁(yè)444、取材局限。病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；勤奮有收獲：病理專業(yè)得天獨(dú)厚。解決手術(shù)臺(tái)上的診斷問(wèn)題。病理醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是，為了做到不過(guò)診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級(jí)的病理報(bào)告形式。疑難病例討論會(huì)上通常不可缺少病理醫(yī)生。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機(jī)體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識(shí)和理解。有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強(qiáng)調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會(huì)辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無(wú)法代替的，無(wú)論哪一科哪一級(jí)醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī)生。⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織應(yīng)濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。建議檢查血象及骨髓象以進(jìn)一步確診。2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)（8）脫蠟經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無(wú)水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來(lái)水洗兩分鐘。中間型(交界性)：侵襲性骨母細(xì)胞瘤。并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。在蛋白質(zhì)和核酸水平上，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)研究疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的病理學(xué)的分支學(xué)科。標(biāo)本在新鮮時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行分門(mén)別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項(xiàng)工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。第46頁(yè)/共86頁(yè)4、取材局限。第46頁(yè)/共86頁(yè)45病名有依據(jù)嚴(yán)格按書(shū)上的病名診斷。

“WHO腫瘤分類”

是權(quán)威。

確定者一字不差，經(jīng)得起考驗(yàn)。腫瘤診斷與分類目前推薦世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，這將有利于與國(guó)際接軌，而且使病理診療工作與學(xué)術(shù)交流更加規(guī)范。第47頁(yè)/共86頁(yè)病名有依據(jù)第47頁(yè)/共86頁(yè)46第48頁(yè)/共86頁(yè)第48頁(yè)/共86頁(yè)47惡性腫瘤分級(jí)腫瘤分化程度、異型性、核分裂I級(jí)：高分化，象正常組織細(xì)胞。

II級(jí)：中分化，有點(diǎn)象。

III級(jí)：低分化，很不象。Ⅳ級(jí)：未分化，完全不象第49頁(yè)/共86頁(yè)惡性腫瘤分級(jí)第49頁(yè)/共86頁(yè)48癌癥≠癌癌癥＝

cancer＝惡性腫瘤。癌＝

carcinoma＝上皮來(lái)源惡性腫瘤。腺鱗癌≠腺癌＋鱗癌?！叭饬觥?/p>

不可亂用“長(zhǎng)了個(gè)小肉瘤,沒(méi)事”。肉瘤＝

sarcoma＝間葉來(lái)源惡性腫瘤。癌肉瘤＝

carcinosarcoma≠癌＋肉瘤第50頁(yè)/共86頁(yè)癌癥≠癌第50頁(yè)/共86頁(yè)49母細(xì)胞瘤幼稚和神經(jīng)組織起源的腫瘤。惡性：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤。良性：軟骨母細(xì)胞瘤、肌母細(xì)胞瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤。中間型(交界性)：侵襲性骨母細(xì)胞瘤。第51頁(yè)/共86頁(yè)母細(xì)胞瘤第51頁(yè)/共86頁(yè)50多胚層腫瘤

一胚層：腫瘤。兩胚層：混合瘤。三胚層：畸胎瘤，不成熟畸胎瘤＝惡性。第52頁(yè)/共86頁(yè)多胚層腫瘤第52頁(yè)/共86頁(yè)51“瘤”不都是良性的惡性：精原細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、彌漫性間皮瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。交界性：巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤?！安　币卜至紣盒粤夹裕鹤訉m腺肌病、乳腺纖維腺病。惡性：白血病、霍奇金病。瘤病：表示多發(fā)。纖維瘤病、大腸息肉狀腺瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病、淋巴管瘤病叫“瘤”不是瘤動(dòng)脈瘤，結(jié)核瘤，創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤第53頁(yè)/共86頁(yè)“瘤”不都是良性的第53頁(yè)/共86頁(yè)52“肉瘤”不都是惡性的

隆突性皮膚纖維肉瘤---中間型(交界性)：惡性程度介于纖維瘤與纖維肉瘤之間。預(yù)后：易復(fù)發(fā)，極少轉(zhuǎn)移，也稱惡性潛能未定的潛在低度惡性腫瘤，按低度惡性治療?；准?xì)胞癌＝基底細(xì)胞上皮瘤：低度惡性。及時(shí)治療多可痊愈。腺淋巴瘤。淋巴瘤性甲狀腺腫＝喬本氏病。第54頁(yè)/共86頁(yè)“肉瘤”不都是惡性的第54頁(yè)/共86頁(yè)53黑色素細(xì)胞性腫瘤良性：痣。惡性：(惡性)

黑色素瘤?！敖苹?/p>

的報(bào)告:

“皮膚痣或黑色素瘤”。第55頁(yè)/共86頁(yè)黑色素細(xì)胞性腫瘤第55頁(yè)/共86頁(yè)54癌前病變粘膜白斑。乳頭狀瘤。皮膚慢性潰瘍。慢性宮頸炎伴糜爛。乳腺纖維囊性病(增生性纖維囊性變)。慢性萎縮性胃炎。慢性胃潰瘍。慢性潰瘍性結(jié)腸炎。結(jié)直腸息肉狀腺瘤。肝硬化。第56頁(yè)/共86頁(yè)癌前病變第56頁(yè)/共86頁(yè)55第57頁(yè)/共86頁(yè)第57頁(yè)/共86頁(yè)56FNAB的成敗在于（1）擊中目標(biāo)；（2）制成的一張薄而均勻的涂片；（3）細(xì)胞學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。

第四節(jié)細(xì)胞病理學(xué)一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述第58頁(yè)/共86頁(yè)FNAB的成敗在于第四節(jié)細(xì)胞病理學(xué)第58頁(yè)/共86頁(yè)57禁忌癥:有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。

FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時(shí)為診斷帶來(lái)困難，可以在重復(fù)針吸復(fù)查中加以解決。局限性:FNAB對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的組織特異性與分型及判斷轉(zhuǎn)移癌的組織起源尚有局限性。第59頁(yè)/共86頁(yè)禁忌癥:有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。第59頁(yè)/共86頁(yè)58二、主要臟器的FNAB檢查簡(jiǎn)介及意義甲狀腺乳腺肺淋巴結(jié)肝胰腎前列腺睪丸第60頁(yè)/共86頁(yè)二、主要臟器的FNAB檢查簡(jiǎn)介及意義第60頁(yè)/共86頁(yè)59

第五節(jié)術(shù)中病理診斷

(IntraoperativePathologicDiagnosis)

手術(shù)中病理診斷的方法包括冰凍切片、快速石蠟切片和手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷。其中以冰凍切片應(yīng)用較廣,約占各醫(yī)院病理活檢標(biāo)本的10%。解決手術(shù)臺(tái)上的診斷問(wèn)題。第61頁(yè)/共86頁(yè)第五節(jié)術(shù)中病理診斷第61頁(yè)/共86頁(yè)60一、冰凍切片的用途1、決定病變的性質(zhì)

2、確定切除邊緣是否有殘留的癌組織3、辨認(rèn)組織4、確定有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移癌正如Ackerman所說(shuō)：冰凍切片是為外科醫(yī)生確定治療的決心所必需。

第62頁(yè)/共86頁(yè)一、冰凍切片的用途第62頁(yè)/共86頁(yè)61

二、冰凍切片診斷的局限性

1、冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差。

2、采取活檢組織時(shí)易造成腫瘤的種植，

3、不適用于骨組織和脂肪組織。

4、取材局限。

5、診斷要求有一定經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生承擔(dān)。第63頁(yè)/共86頁(yè)二、冰凍切片診斷的局限性第63頁(yè)/共86頁(yè)62淋巴瘤性甲狀腺腫＝喬本氏病。石蠟切片雖需較長(zhǎng)的制備時(shí)間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點(diǎn)恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片。⑶浸蠟在熔化的石蠟內(nèi)浸漬，蠟的熔點(diǎn)在52-56℃之間，室溫低，用稍低熔點(diǎn)蠟，室溫高，應(yīng)用高熔點(diǎn)硬蠟。二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織應(yīng)濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記?；准?xì)胞癌＝基底細(xì)胞上皮瘤：“最后的診斷”。待排除、可能為、建議。癌＝carcinoma＝上皮來(lái)源惡性腫瘤?！白詈笠痪湓捰刹±韺W(xué)家來(lái)說(shuō)”。醫(yī)院會(huì)診（institutionalconsultation），病理醫(yī)師的病理學(xué)理論知識(shí)、有關(guān)技術(shù)脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。腫瘤分化程度、異型性、核分裂十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述(胃竇)腺癌;(鼻咽)低分化鱗狀細(xì)癌。待排除、可能為、建議。三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）惡性：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、

三、冰凍切片診斷的注意事項(xiàng)

1、臨床資料與病理所見(jiàn)相結(jié)合

2、檢查大體標(biāo)本要仔細(xì)，

也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。

3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。

4、鏡檢中如看到可疑腫瘤組織不能確診時(shí)，可將冰凍組織深切一張，或重切一塊組織再做。

5、觀察切片要有順序第64頁(yè)/共86頁(yè)淋巴瘤性甲狀腺腫＝喬本氏病。三、冰凍切片診斷的注意63冰凍切片有以下特點(diǎn)：

(1)細(xì)胞形態(tài)改變

(2)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量空泡。

(3)間皮細(xì)胞增生，易誤診為腺癌細(xì)胞。

(4)對(duì)一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清

(5)肺泡上皮細(xì)胞的變異。

(6)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片（7）骨基質(zhì)與透明變性區(qū)別（8）腦腫瘤的鑒別第65頁(yè)/共86頁(yè)冰凍切片有以下特點(diǎn)：第65頁(yè)/共86頁(yè)64術(shù)中病理更需謹(jǐn)慎空口無(wú)憑：傳錯(cuò)電話釀慘禍。眼見(jiàn)為實(shí)：手術(shù)室中的傳真機(jī)。沒(méi)有十足把握，診斷不明確時(shí)的前綴：

考慮、可疑、符合、不排除。經(jīng)典托辭:“待常規(guī)病理石蠟切片確診”。第66頁(yè)/共86頁(yè)術(shù)中病理更需謹(jǐn)慎第66頁(yè)/共86頁(yè)65

七、手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)檢查是冰凍切片診斷重要的助手，而不是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷的總準(zhǔn)確率(97％～98％)，比冰凍切片準(zhǔn)確率略低。第67頁(yè)/共86頁(yè)七、手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷第67頁(yè)/共86頁(yè)66

1．細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點(diǎn)

(1)適合于基層醫(yī)院。（2)細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰。

(3)適用于難以切片的組織。小活檢標(biāo)本與液體標(biāo)本。

(4)制片速度快。（5）適用于傳染性疾病的診斷，避免恒冷切片機(jī)的污染和消毒。第68頁(yè)/共86頁(yè)1．細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點(diǎn)第68頁(yè)/共86頁(yè)67

2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)

(1)細(xì)胞印片或涂片沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)。

(2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變。

(3)不適用于內(nèi)分泌腫瘤的良惡性診斷。

(4)細(xì)胞涂片不均勻，質(zhì)量差，印片中細(xì)胞成分少，均影響細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

第69頁(yè)/共86頁(yè)2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)第69頁(yè)/共86頁(yè)68臨床病理討論會(huì)（clinicalpathologicalcoferencingCPC）對(duì)提高臨床診斷和治療水平，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要的意義，從某種意義上講是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對(duì)患者進(jìn)行治療的成功或失敗，使尸檢工作結(jié)果上升為理性認(rèn)識(shí)。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會(huì)辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無(wú)法代替的，無(wú)論哪一科哪一級(jí)醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī)生。第70頁(yè)/共86頁(yè)臨床病理討論會(huì)（clinicalpathological69刀刃上的舞者小錯(cuò)釀大禍：技術(shù)人員也重要。一個(gè)倒霉的病理醫(yī)生：胃潰瘍報(bào)了腺癌。大意失荊州：潰瘍性結(jié)腸炎報(bào)了惡黑。常在河邊走能不濕鞋嗎？：沒(méi)有。行規(guī)與醫(yī)德。

臨床出錯(cuò)象開(kāi)汽車(chē)車(chē)禍多而輕，病理出錯(cuò)象開(kāi)飛機(jī)失事少卻重。第71頁(yè)/共86頁(yè)刀刃上的舞者第71頁(yè)/共86頁(yè)70一腳在醫(yī)院一腳在法院

人命關(guān)天：病理醫(yī)生的診斷錯(cuò)誤危害很大。

沒(méi)完沒(méi)了：切片和資料保留

30年。

鐵證如山：鏡下視野不變，診斷標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)代而變，但是大的原則不能變。鐵打的切片，流水的病理醫(yī)生，一代更比一代強(qiáng)，一代更比一代要求高第72頁(yè)/共86頁(yè)一腳在醫(yī)院一腳在法院第72頁(yè)/共86頁(yè)71病理報(bào)告與官司“要想富，做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫，贏了就是萬(wàn)元戶”。病理報(bào)告經(jīng)常在醫(yī)療訴訟中起關(guān)鍵作用。律師進(jìn)醫(yī)院美國(guó)病理醫(yī)生窗前的廣告：“如果你要告醫(yī)生，請(qǐng)打律師免費(fèi)電話

800……”。

醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，各大醫(yī)院紛紛聘請(qǐng)律師顧問(wèn)。專辦醫(yī)療糾紛的律師多起來(lái)，其中不乏懂病理者。第73頁(yè)/共86頁(yè)病理報(bào)告與官司第73頁(yè)/共86頁(yè)72三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）

四、免疫組化和免疫熒光法Immunohistochemistryandimmunofluoresence）

第七節(jié)病理學(xué)發(fā)展概要一、大體病理學(xué)（Grosspathology）二、光鏡技術(shù)（lightmicroscopy）RudlfVirchow(1821—1902),德國(guó)的病理學(xué)家，細(xì)胞病理學(xué)的創(chuàng)始者。第74頁(yè)/共86頁(yè)三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）第七73常用腫瘤標(biāo)記物輔助鑒別來(lái)源：CK,EMA,Vim,CD45Ro,CD3,CD20,F8,CD34,CD117,TG,Lys,SMA,ACT,S-100,NSE,Syn,PSA,Mc,Cal等。

輔組區(qū)分良惡性：CA125,CA15-3,CEA,AFP,P504s,c-erbB-2等。第75頁(yè)/共86頁(yè)常用腫瘤標(biāo)記物第75頁(yè)/共86頁(yè)74五、電子顯微鏡技術(shù)（Electronmicroscopy）六、生化技術(shù)（Biochemicaltechniques）七、血液學(xué)技術(shù)（Haematologicaltechniques）八、細(xì)胞培養(yǎng)（Cellcultures）九、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（Medicalmicrobiology）第76頁(yè)/共86頁(yè)五、電子顯微鏡技術(shù)（Electronmicroscopy）75十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）分子病理學(xué)的定義：

在蛋白質(zhì)和核酸水平上，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)研究疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的病理學(xué)的分支學(xué)科。分子病理學(xué)的任務(wù)：

在研究生命現(xiàn)象的分子基礎(chǔ)上，探索疾病狀態(tài)及愈復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)現(xiàn)象。分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。第77頁(yè)/共86頁(yè)十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）第7761、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometryFCM）

2、生物芯片在病理中的應(yīng)用

高通量、微型化、自動(dòng)化、成本低、防污染3、原位雜交技術(shù)（insituhybridization）

第78頁(yè)/共86頁(yè)1、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometryFCM）2、77十一、遠(yuǎn)程病理學(xué)（telemedicine）十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）十三、掃描探針顯微鏡

第79頁(yè)/共86頁(yè)十一、遠(yuǎn)程病理學(xué)（telemedicine）第79頁(yè)78病理越來(lái)越重要手術(shù)越做越細(xì)，病理項(xiàng)目越來(lái)越多。

標(biāo)本越來(lái)越小(穿刺)

、越來(lái)越碎(腔鏡)

、越來(lái)越煳(電切)。

病人維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，病理報(bào)告的法律作用越來(lái)越大。病理診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性要求越來(lái)越高。第80頁(yè)/共86頁(yè)病理越來(lái)越重要第80頁(yè)/共86頁(yè)79結(jié)束語(yǔ)病理學(xué)知識(shí)的增長(zhǎng)點(diǎn)1、對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)更加深化；2、發(fā)現(xiàn)致病基因和相關(guān)基因及相應(yīng)意義；3、腫瘤基因診斷、基因治療和發(fā)生機(jī)制的解釋；4、新技術(shù)、新方法迅速增長(zhǎng)；5、病理學(xué)新分支的出現(xiàn)（地理病理學(xué)、社會(huì)病理學(xué)等）。第81頁(yè)/共86頁(yè)結(jié)束語(yǔ)第81頁(yè)/共86頁(yè)80學(xué)好臨床病理有用

醫(yī)療：深入理解疾病，指導(dǎo)診斷和治療。

科研：免疫組化、原位雜交、疾病模型、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。升學(xué)：大多數(shù)臨床學(xué)科的專業(yè)基礎(chǔ)。

教學(xué)：把疾病從基礎(chǔ)到臨床講透。第82頁(yè)/共86頁(yè)學(xué)好臨床病理有用第82頁(yè)/共86頁(yè)81怎樣學(xué)好臨床病理

熟讀一本書(shū)：臨床(診斷、外科)

病理學(xué)。

拿起一支筆：多記筆記、多寫(xiě)文章。

練就一雙眼：多看標(biāo)本和切片。

勤奮有收獲：病理專業(yè)得天獨(dú)厚。

世上無(wú)難事：讀書(shū)＋實(shí)踐＋總結(jié)→提高。第83頁(yè)/共86頁(yè)怎樣學(xué)好臨床病理第83頁(yè)/共86頁(yè)82臨床病理論壇中國(guó)病理學(xué)網(wǎng)

(CPN)中國(guó)病理工作者委員會(huì)

(CCP)網(wǎng)

中國(guó)細(xì)胞病理學(xué)網(wǎng)病理學(xué)園地華夏病理學(xué)網(wǎng)第84頁(yè)/共86頁(yè)臨床病理論壇第84頁(yè)/共86頁(yè)83思考題病理診斷的局限性臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則病理檢查的基本流程什么是細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）,其診斷的成敗因素?與脫落細(xì)胞檢查的區(qū)別?有哪些禁忌癥,并發(fā)癥和局限性？術(shù)中病理診斷的作用有哪些？其局限性？分子病理學(xué)（Molecularpathology）的定義和任務(wù)：第85頁(yè)/共86頁(yè)思考題病理診斷的局限性第85頁(yè)/共86頁(yè)84謝謝！第86頁(yè)/共86頁(yè)謝謝！第86頁(yè)/共86頁(yè)85病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。不僅能看片診斷，還要能講出充分的診斷依據(jù)來(lái)。病理分析：說(shuō)清疾病的病因、發(fā)病機(jī)制與轉(zhuǎn)歸。臨床病理討論會(huì)。病理研究：針對(duì)病理問(wèn)題開(kāi)展科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。第7頁(yè)/共86頁(yè)病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。第7頁(yè)/共86頁(yè)86如何得出病理診斷患者標(biāo)本的病理學(xué)檢查；病理醫(yī)師的病理學(xué)理論知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；結(jié)合有關(guān)臨床資料和其他臨床檢查；經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。第16頁(yè)/共86頁(yè)如何得出病理診斷第16頁(yè)/共86頁(yè)87后綴有提示侵犯包膜(考慮…)

，請(qǐng)注意復(fù)查(隨診)。

結(jié)構(gòu)不清，請(qǐng)(必要時(shí))

再取送檢。

組織(細(xì)胞)

固定(較)

差。

請(qǐng)結(jié)合臨床診斷?！?？”第22頁(yè)/共86頁(yè)后綴有提示第22頁(yè)/共86頁(yè)88括號(hào)有說(shuō)道

標(biāo)本名稱或取材部位上括號(hào)，表示是由臨床醫(yī)生取的。病理醫(yī)生只對(duì)鏡下診斷結(jié)果負(fù)責(zé)，而對(duì)部位是否與實(shí)際相符不負(fù)責(zé)。(胃竇)

腺癌;(鼻咽)

低分化鱗狀細(xì)癌。有的病理醫(yī)生對(duì)個(gè)別詞匯括號(hào)，表示括號(hào)內(nèi)診斷不完全肯定。食管下段(腺)

癌。第23頁(yè)/共86頁(yè)括號(hào)有說(shuō)道第23頁(yè)/共86頁(yè)89三、鏡下觀察與診斷查對(duì)，避免漏診，全面，從低倍鏡到高倍鏡觀察，客觀，不可先入為主迎合臨床診斷，細(xì)致,

要注意尋找淹沒(méi)在炎癥細(xì)胞中的癌細(xì)胞，有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別.第45頁(yè)/共86頁(yè)三、鏡下觀察與診斷第45頁(yè)/共86頁(yè)90第57頁(yè)/共86頁(yè)第57頁(yè)/共86頁(yè)91禁忌癥:有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。

FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時(shí)為診斷帶來(lái)困難，可以在重復(fù)針吸復(fù)查中加以解決。局限性:FNAB對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的組織特異性與分型及判斷轉(zhuǎn)移癌的組織起源尚有局限性。第59頁(yè)/共86頁(yè)禁忌癥:有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。第59頁(yè)/共86頁(yè)92

三、冰凍切片診斷的注意事項(xiàng)

1、臨床資料與病理所見(jiàn)相結(jié)合

2、檢查大體標(biāo)本要仔細(xì)，

也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。

3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。

4、鏡檢中如看到可疑腫瘤組織不能確診時(shí)，可將冰凍組織深切一張，或重切一塊組織再做。

5、觀察切片要有順序第64頁(yè)/共86頁(yè)三、冰凍切片診斷的注意事項(xiàng)第64頁(yè)/共86頁(yè)93第2頁(yè)/共86頁(yè)第2頁(yè)/共86頁(yè)94第3頁(yè)/共86頁(yè)第3頁(yè)/共86頁(yè)95

病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個(gè)過(guò)時(shí)的概念。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機(jī)體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識(shí)和理解。形態(tài)與機(jī)能局部與整體病變與臨床機(jī)體與環(huán)境理論與實(shí)踐第4頁(yè)/共86頁(yè)病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一96Sirwillian:Asisourpathology,soisourmedicine病理為醫(yī)學(xué)之本。第5頁(yè)/共86頁(yè)Sirwillian:第5頁(yè)/共86頁(yè)97醫(yī)生的醫(yī)生（pathologistsare“doctors’doctors”）

病理為臨床提供確診依據(jù)。病理醫(yī)生為臨床醫(yī)生答疑解惑，搞清疾病的來(lái)龍去脈。病理醫(yī)生是臨床醫(yī)生的幫手和朋友。疑難病例討論會(huì)上通常不可缺少病理醫(yī)生。第6頁(yè)/共86頁(yè)醫(yī)生的醫(yī)生第6頁(yè)/共86頁(yè)98病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。不僅能看片診斷，還要能講出充分的診斷依據(jù)來(lái)。病理分析：說(shuō)清疾病的病因、發(fā)病機(jī)制與轉(zhuǎn)歸。臨床病理討論會(huì)。病理研究：針對(duì)病理問(wèn)題開(kāi)展科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。第7頁(yè)/共86頁(yè)病理診斷：病理學(xué)家≠看片匠，不是看圖識(shí)字。第7頁(yè)/共86頁(yè)99如何成為病理學(xué)家病理理論：從大學(xué)病理到臨床病理理論能舉一反三。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：工作時(shí)間長(zhǎng)≠經(jīng)驗(yàn)多。努力程度和學(xué)習(xí)能力差異很關(guān)鍵。臨床知識(shí)：必須系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)。博學(xué)多才：組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、免疫學(xué)、腫瘤學(xué)、細(xì)胞與分子生物學(xué)等。外語(yǔ)水平：打開(kāi)交流窗口，接觸新知識(shí)。

第8頁(yè)/共86頁(yè)如何成為病理學(xué)家第8頁(yè)/共86頁(yè)100并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。CA125,CA15-3,CEA,AFP,P504s,c-erbB-2等。（5）適用于傳染性疾病的診斷，二、光鏡技術(shù)（lightmicroscopy）二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系（5）適用于傳染性疾病的診斷，結(jié)直腸息肉狀腺瘤。十一、遠(yuǎn)程病理學(xué)（telemedicine）3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。病理診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性要求越來(lái)越高。（10）脫水和封片脫水時(shí)，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無(wú)水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹(shù)膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標(biāo)簽，做好標(biāo)記。2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)傷殘和死亡的觀點(diǎn)均對(duì)社會(huì)產(chǎn)生廣泛的影響。腺鱗癌≠腺癌＋鱗癌。疑難病例討論會(huì)上通常不可缺少病理醫(yī)生。組織(細(xì)胞)固定(較)差。經(jīng)典托辭:“待常規(guī)病理石蠟切片確診”。3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。出一個(gè)特異性病理診斷還重要。做病理醫(yī)生難；優(yōu)秀的病理醫(yī)生必須活到老學(xué)到老。病理醫(yī)生由過(guò)去的”

幕后英雄”

越來(lái)越置身于人們的視野之中。第9頁(yè)/共86頁(yè)并發(fā)癥:極少轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題。做病理醫(yī)生難；優(yōu)秀的病理101第一節(jié)病理診斷一、病理診斷的意義

1、正確的病理診斷提供臨床治療的依據(jù)

2、正確的病理診斷提供患者預(yù)后的信息

一張切片定生死病理診斷的意外收獲：第10頁(yè)/共86頁(yè)第一節(jié)病理診斷一、病理診斷的意義第10頁(yè)/共86頁(yè)102

病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)“最后的診斷”?！白詈笠痪湓捰刹±韺W(xué)家來(lái)說(shuō)”。病理診斷通常有確診意義。病理診斷是臨床科室與病理科之間一種特殊形式的會(huì)診。當(dāng)病理確診結(jié)果與影像學(xué)等其它診斷不一致時(shí)，以病理為準(zhǔn)。第11頁(yè)/共86頁(yè)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)/共86頁(yè)103臨床病理診斷的首要任務(wù)良惡性腫瘤鑒別腫瘤病人及其醫(yī)生最關(guān)心的是良惡性病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)/共86頁(yè)臨床病理診斷的首要任務(wù)第12頁(yè)/共86頁(yè)104不做病理后患無(wú)窮不可缺少的一張紙：病理報(bào)告，責(zé)任的轉(zhuǎn)移。

原則上切了就送病理，送了就做。

舉證倒置強(qiáng)調(diào)了病理檢查的重要性，呈堂證供。第13頁(yè)/共86頁(yè)不做病理后患無(wú)窮第13頁(yè)/共86頁(yè)105二、病理申請(qǐng)單的內(nèi)容與意義

1、年齡2、性別3、部位（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同4、病史與臨床癥狀病理與臨床緊密結(jié)合才能將病理診斷的作用發(fā)揮至極限。第14頁(yè)/共86頁(yè)二、病理申請(qǐng)單的內(nèi)容與意義第14頁(yè)/共86頁(yè)106

Ackerman（1997）指出“對(duì)病變淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷相當(dāng)困難，在淋巴結(jié)上作出錯(cuò)誤診斷要比任何器官都高，最常見(jiàn)的是將淋巴結(jié)良性病變誤診為惡性淋巴瘤。”有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強(qiáng)調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。第15頁(yè)/共86頁(yè)第15頁(yè)/共86頁(yè)107如何得出病理診斷患者標(biāo)本的病理學(xué)檢查；病理醫(yī)師的病理學(xué)理論知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；結(jié)合有關(guān)臨床資料和其他臨床檢查；經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。第16頁(yè)/共86頁(yè)如何得出病理診斷第16頁(yè)/共86頁(yè)108三、病理診斷報(bào)告病理科是醫(yī)院學(xué)術(shù)水平和科研能力的一個(gè)窗口。看病理科怎么樣，首先要看它的病理報(bào)告是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病理報(bào)告是病理科質(zhì)量主要體現(xiàn)1、病理診斷包括內(nèi)容（三部分）肉眼檢查所見(jiàn)顯微鏡檢查所見(jiàn)病理診斷

第17頁(yè)/共86頁(yè)三、病理診斷報(bào)告第17頁(yè)/共86頁(yè)1092、病理診斷報(bào)告組成（1）主要部分（2）輔助部分（3）附注、補(bǔ)充說(shuō)明或討論（4）建議第18頁(yè)/共86頁(yè)2、病理診斷報(bào)告組成第18頁(yè)/共86頁(yè)110

應(yīng)該了解并不是所有的病理報(bào)告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷具有不同程度的相對(duì)性。

病理醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是，為了做到不過(guò)診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級(jí)的病理報(bào)告形式。

3、病理報(bào)告與書(shū)寫(xiě)形式第19頁(yè)/共86頁(yè)應(yīng)該了解并不是所有的病理報(bào)告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷具有111四類病理診斷

（1）完全肯定的病理報(bào)告（2）不完全肯定的病理報(bào)告

意見(jiàn)診斷：(右頸部)

淋巴結(jié)見(jiàn)少量的異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可能是白血病改變，建議檢查血象及骨髓象以進(jìn)一步確診。（3）描述診斷：

（4）陰性診斷（量少質(zhì)差）第20頁(yè)/共86頁(yè)四類病理診斷第20頁(yè)/共86頁(yè)112前綴有含義表示不是肯定診斷，沒(méi)有完全的把握。考慮(為)：通常

80％?？梢桑和ǔ?/p>

60％。符合：通常

40％。有時(shí)也表示更高。不排除：通常

20％。傾向(于)

、首選、請(qǐng)除外、待排除、可能為、建議。第21頁(yè)/共86頁(yè)前綴有含義第21頁(yè)/共86頁(yè)113后綴有提示侵犯包膜(考慮…)

，請(qǐng)注意復(fù)查(隨診)。

結(jié)構(gòu)不清，請(qǐng)(必要時(shí))

再取送檢。

組織(細(xì)胞)

固定(較)

差。

請(qǐng)結(jié)合臨床診斷。“？”第22頁(yè)/共86頁(yè)后綴有提示第22頁(yè)/共86頁(yè)114十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）2、采取活檢組織時(shí)易造成腫瘤的種植，手術(shù)越做越細(xì)，病理項(xiàng)目越來(lái)越多。⑸了解病理診斷的種類；傾向(于)、首選、請(qǐng)除外、以病理為準(zhǔn)。經(jīng)典托辭:“待常規(guī)病理石蠟切片確診”。預(yù)后：易復(fù)發(fā)，極少轉(zhuǎn)移，也稱惡性潛能未定的潛在低度惡性腫瘤，按低度惡性治療。切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織應(yīng)濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個(gè)過(guò)時(shí)的概念。4、取材局限。⑶病理標(biāo)本及時(shí)送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；有不確定性，尤其交界性病變。教學(xué)：把疾病從基礎(chǔ)到臨床講透。醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，各大醫(yī)院紛紛聘請(qǐng)律師顧問(wèn)。第五節(jié)術(shù)中病理診斷待排除、可能為、建議。受制于標(biāo)本代表性程度。括號(hào)有說(shuō)道

標(biāo)本名稱或取材部位上括號(hào)，表示是由臨床醫(yī)生取的。病理醫(yī)生只對(duì)鏡下診斷結(jié)果負(fù)責(zé)，而對(duì)部位是否與實(shí)際相符不負(fù)責(zé)。(胃竇)

腺癌;(鼻咽)

低分化鱗狀細(xì)癌。有的病理醫(yī)生對(duì)個(gè)別詞匯括號(hào)，表示括號(hào)內(nèi)診斷不完全肯定。食管下段(腺)

癌。第23頁(yè)/共86頁(yè)十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）括號(hào)有說(shuō)道115四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA）。由本科室或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查，通過(guò)系內(nèi)會(huì)診、術(shù)中會(huì)診、隨機(jī)病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會(huì)、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個(gè)別事件的報(bào)告、對(duì)病理報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間、尸檢報(bào)告的周轉(zhuǎn)時(shí)間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。第24頁(yè)/共86頁(yè)四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制第24頁(yè)/共86頁(yè)116五、病理會(huì)診與讀片會(huì)1、病理會(huì)診個(gè)人會(huì)診（personalconsultation）因?yàn)槲茨苊鞔_病理診斷或因同部門(mén)病理醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一?；颊呋蚺R床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見(jiàn)。醫(yī)院會(huì)診（institutionalconsultation），病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會(huì)診單上要表明會(huì)診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問(wèn)的病變，對(duì)嚴(yán)重的有分歧的病例要及時(shí)進(jìn)行討論，進(jìn)行相關(guān)研究。

第25頁(yè)/共86頁(yè)五、病理會(huì)診與讀片會(huì)第25頁(yè)/共86頁(yè)1172、病理讀片會(huì)

讀片會(huì)是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國(guó)內(nèi)、外進(jìn)修外，主要以日常工作及參加病理讀片會(huì)來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。讀片會(huì)的內(nèi)容可以是疑難病例、典型病例、新發(fā)現(xiàn)的病例等，通過(guò)讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在病理讀片上結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床討論，及時(shí)傳達(dá)病理新分類、新分型、新動(dòng)態(tài)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，及本學(xué)科新的學(xué)術(shù)與研究熱點(diǎn)。第26頁(yè)/共86頁(yè)2、病理讀片會(huì)第26頁(yè)/共86頁(yè)118五、病理診斷的局限性只診斷有形態(tài)改變者。只反映疾病階段變化。受制于標(biāo)本代表性程度。只反映當(dāng)時(shí)認(rèn)知程度與標(biāo)準(zhǔn)：

有不確定性，尤其交界性病變。

“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。第27頁(yè)/共86頁(yè)五、病理診斷的局限性第27頁(yè)/共86頁(yè)119

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系1、臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則⑴取材要取最可疑的病灶；⑵應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；⑷不要沿病灶做水平切取，應(yīng)垂直切取且有一定的深度；⑸活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無(wú)齒鑷鉗夾；⑹大的標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)記；⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。

第28頁(yè)/共86頁(yè)第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

第28頁(yè)/共86頁(yè)1202、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)⑴活檢標(biāo)本要有代表性；對(duì)送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進(jìn)行全面檢查。⑵正確填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單；⑶病理標(biāo)本及時(shí)送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑷熟悉各種病理診斷方法的適應(yīng)范圍及其局限性。⑸了解病理診斷的種類；⑹了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應(yīng)癥，不同組織準(zhǔn)確率有所不同。⑺臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的病理知識(shí)。

第29頁(yè)/共86頁(yè)2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)第29頁(yè)/共86頁(yè)121Ⅳ級(jí)：未分化，完全不象標(biāo)本名稱或取材部位上括號(hào)，表示是由臨一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述（5）適用于傳染性疾病的診斷，病理科是醫(yī)院學(xué)術(shù)水平和科研能力的一個(gè)窗口。病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍固定標(biāo)本不能凍存。（2)細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰。甲狀腺乳腺肺（4）陰性診斷（量少質(zhì)差）“最后的診斷”。腫瘤分化程度、異型性、核分裂眼見(jiàn)為實(shí)：手術(shù)室中的傳真機(jī)。經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。讀片會(huì)是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國(guó)內(nèi)、外進(jìn)修外，主要以日常工作及參加病理讀片會(huì)來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。越來(lái)越煳(電切)。也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。對(duì)送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進(jìn)行全面檢查。鐵打的切片，流水的病理醫(yī)生，一代更比一代強(qiáng)，3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理標(biāo)本在新鮮時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行分門(mén)別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項(xiàng)工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。第30頁(yè)/共86頁(yè)Ⅳ級(jí)：未分化，完全不象3、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理第301224、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)

病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法：

學(xué)習(xí)+共享經(jīng)驗(yàn)

第31頁(yè)/共86頁(yè)4、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)第31頁(yè)/共86頁(yè)123二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系

盡管病理學(xué)作為專業(yè)性很強(qiáng)的實(shí)踐課程，但對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展，對(duì)病因，傷殘和死亡的觀點(diǎn)均對(duì)社會(huì)產(chǎn)生廣泛的影響。有時(shí)對(duì)疾病病因的爭(zhēng)論是與社會(huì)和政治相關(guān)。第32頁(yè)/共86頁(yè)二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系第32頁(yè)/共86頁(yè)124

評(píng)估一個(gè)國(guó)家的健康狀況，運(yùn)用病理學(xué)的方法無(wú)論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門(mén)學(xué)科在計(jì)算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來(lái)部署預(yù)防和治療資源。當(dāng)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學(xué)所提供診斷作為基礎(chǔ)時(shí)，其結(jié)論最為可靠。病理學(xué)的很多方法都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。使部分腫瘤的發(fā)病率和死亡率下降。第33頁(yè)/共86頁(yè)評(píng)估一個(gè)國(guó)家的健康狀況，運(yùn)用病理學(xué)的方法無(wú)論在活體125第三節(jié)病理工作的基本流程一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍1、臨床病理

ABC尸檢(Autopsy)：活檢(B

iopsy)：手術(shù)或內(nèi)鏡取材，術(shù)中冰凍，特殊穿刺：腎、肝和前列腺等。細(xì)胞學(xué)(C

ytology)：針吸活檢，漿膜腔脫落細(xì)胞，宮頸刮片，溢液，其它涂片和刮片等。第34頁(yè)/共86頁(yè)第三節(jié)病理工作的基本流程第34頁(yè)/共86頁(yè)126二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材查對(duì)；了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；標(biāo)明解剖學(xué)位置。第35頁(yè)/共86頁(yè)二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材第35頁(yè)/共86頁(yè)127病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；(6)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片撈片時(shí)載玻片應(yīng)干凈，選擇完整、無(wú)皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應(yīng)將漿膜面向上鋪片。石蠟切片雖需較長(zhǎng)的制備時(shí)間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點(diǎn)恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片。客觀，不可先入為主迎合臨床診斷，侵犯包膜(考慮…)，請(qǐng)注意復(fù)查(隨診)。(2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變?；蛎姘恚ū匾獣r(shí)應(yīng)畫(huà)簡(jiǎn)圖示意），只反映疾病階段變化。⑹大的標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)記；1、冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差。組織深切一張，或重切一塊組織再做。(4)對(duì)一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清⑸切片切片厚度為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。肉瘤＝sarcoma＝間葉來(lái)源惡性腫瘤。臨床出錯(cuò)象開(kāi)汽車(chē)車(chē)禍多而輕，(6)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。（8）脫蠟經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無(wú)水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來(lái)水洗兩分鐘。第36頁(yè)/共86頁(yè)病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。第31281、組織及時(shí)固定：固定液為組織體積的10倍以上。最常用的固定液為10%formalin，其滲透組織的能力為1mm/小時(shí)，大標(biāo)本一般需6-12小時(shí)。胃腸等腔道器官應(yīng)剪開(kāi)，用大頭針釘在硬紙板上，面朝下固定，肺固定時(shí)其上應(yīng)加上脫脂棉。鈣化組織與骨組織應(yīng)脫鈣處理，骨標(biāo)本一般需2-3周固定。結(jié)核病變應(yīng)加長(zhǎng)固定時(shí)間。固定標(biāo)本不能凍存。若當(dāng)時(shí)無(wú)合適的固定液，可將標(biāo)本浸泡于生理鹽水中冰箱內(nèi)保存。若需要特殊處理標(biāo)本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術(shù)前就應(yīng)與病理醫(yī)生聯(lián)系來(lái)確定組織特殊的固定方法。第37頁(yè)/共86頁(yè)1、組織及時(shí)固定：第37頁(yè)/共86頁(yè)1292、取材：詳細(xì)記錄薄片3。或面包卷（必要時(shí)應(yīng)畫(huà)簡(jiǎn)圖示意），取材數(shù)量不宜過(guò)少；瘤周淋巴結(jié)應(yīng)全部取材，多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)也應(yīng)編號(hào)逐一取材。腫瘤標(biāo)本應(yīng)該取瘤組織、交界處組織及手術(shù)切緣或管道斷端。切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切