腎小球病概述-課件

腎小球病概述1腎小球病概述1要求掌握腎小球疾病的臨床表現(xiàn)了解腎小球疾病的分類了解腎小球疾病的發(fā)病機制重點：原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型、腎小球疾病的臨床表現(xiàn)難點：腎小球疾病的發(fā)生機理2要求掌握腎小球疾病的臨床表現(xiàn)2腎小球疾病概念是一組有相似的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、高血壓）但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累積雙腎腎小球的疾病。3腎小球疾病概念是一組有相似的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、高血壓腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明除外繼發(fā)性及遺傳性遺傳變異基因所致的腎小球病原發(fā)性繼發(fā)性

遺傳性2022/12/154腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明遺傳變異基原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型

急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis慢性腎小球腎炎CGNchronicglomerulonephritis急進性腎小球腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis

隱匿性腎小球腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合癥NSnephroticsyndrome5原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型5原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

1.輕微性腎小球病變2.局灶節(jié)性節(jié)段性病變3.彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎硬化性腎炎4.未分類的腎小球腎炎系膜增生毛細血管內(nèi)增生系膜毛細血管性新月體性和壞死性6原發(fā)性腎小球疾病的病理分型1.輕微性腎小球病變系膜增生6臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系

急性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性急進性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎微小病變原發(fā)性腎病綜合征系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性硬化慢性腎小球腎炎膜性腎病膜增生性腎炎硬化性腎炎隱性腎小球腎炎局灶性腎炎輕微病變7臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系72022/12/1582022/12/148992022/12/15102022/12/14102022/12/15112022/12/1411彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變12彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變121.輕微腎小球病變

minimalglomerularabnormalities光鏡LM免疫病理IF

電鏡EM：上皮細胞足突融合陰性131.輕微腎小球病變

minimalglomerular微小病變minimalchangenephroticdiseaseMCD上皮細胞足突廣泛融合基底膜內(nèi)皮細胞系膜細胞好發(fā)于少年兒童，尤以2～6歲幼兒。男多于女。血尿發(fā)生率低，無肉眼血尿，一般不出現(xiàn)持續(xù)性高血壓及腎功能減退，一般對激素治療敏感

14微小病變minimalchangenephrotic微小病變型15微小病變型152局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions

光鏡LM

：系膜基質(zhì)增多，cap閉塞，球囊粘連常伴腎小管受累變性纖維化萎縮

免疫病理IF

：IgM,C3呈團塊樣沉積在腎小球受累節(jié)段

電鏡EM

：腎小球上皮細胞足突廣泛融合

162局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesio局灶節(jié)段性腎小球硬化17局灶節(jié)段性腎小球硬化171818膜性腎病membranousnephropathy

光鏡：腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫復(fù)合物沉積在上皮細胞下——釘突免疫病理：IgG及C3呈細顆粒狀在腎小球毛細血管壁沉積電鏡：基底膜上皮側(cè)電子致密物，常伴足突廣泛融合

19膜性腎病membranousnephropathy光鏡膜性腎病

membranousnephropathy

膜性腎?。?/p>

﹠腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫復(fù)合物沉積在上皮細胞下——釘突

﹠無細胞增生，炎癥反應(yīng)輕，血尿較少，發(fā)展較慢

P511圖5-4-420膜性腎病membranousnephropathy2121系膜增生性腎小球腎炎

MesangialProliferativeglomerulonephritis光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，輕、中、重度免疫病理：IgA、C3沉積為IgA腎病IgG、C3沉積；IgM、C3沉積為非IgA腎病

電鏡：系膜區(qū)及毛細血管內(nèi)皮下電子致密物22系膜增生性腎小球腎炎

MesangialProlife系膜增生性腎炎

MesangialProliferativeglomerulonephritis23系膜增生性腎炎

MesangialProliferat2424輕度系膜增生25輕度系膜增生25中度系膜增生26中度系膜增生26重度系膜增生27重度系膜增生27

系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangiocapillaryglameruloephritisMPGN

光鏡：呈雙軌征：增生的系膜細胞及基質(zhì)插入基底膜與內(nèi)皮之間

免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀于系膜區(qū)及毛細血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。

28系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangiocapilla系膜毛細血管性腎炎

mesangiocapillaryglameruloephritisMPGN29系膜毛細血管性腎炎

mesangiocapillaryg系膜毛細血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細血管壁增厚，局部雙軌形成。PASx26030系膜毛細血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細血管毛細血管內(nèi)增生性腎炎

系膜細胞及內(nèi)皮細胞均增生，急性期有白細胞及單核細胞浸潤

臨床表現(xiàn)：AGN毛細血管內(nèi)增生性腎炎P499圖5-3-131毛細血管內(nèi)增生性腎炎系膜細胞及內(nèi)皮細胞均增生，急性期有白細3232

急性腎炎見中性粒細胞浸潤33急性腎炎見中性粒細胞浸潤33新月體和壞死性腎小球腎炎

（毛細血管外增生性腎炎）RPGN光鏡：早期：細胞新月體

中期：細胞纖維新月體

晚期：纖維新月體

免疫病理：Ⅰ型—抗腎小球基底膜型腎小球腎炎

Ⅱ型—免疫復(fù)合物型

Ⅲ型—非免疫復(fù)合物型50~80﹪為腎微血管炎（ANCA+）電鏡：Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物

Ⅱ型有電子致密物

34新月體和壞死性腎小球腎炎

（毛細血管外增生性腎炎）RPGN光3535新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx26036新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，363737硬化性腎小球腎炎各種腎小球病理改變的最后階段

病理表現(xiàn)：腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化

臨床表現(xiàn)：CGN→CRF

38硬化性腎小球腎炎38腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤39腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤39發(fā)病機制

發(fā)病機制腎小球疾病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機制的作用遺傳易感性自身免疫？2022/12/1540發(fā)病機制

發(fā)病機制腎小球疾病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機制的作用體液免疫反應(yīng)原位免疫復(fù)合物體液免疫反應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/1541體液免疫反應(yīng)原位免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/14循環(huán)免疫復(fù)合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復(fù)合物沉積：抗原在循環(huán)血液中與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，其中中等大小免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時沉積于腎小球，通過炎性介質(zhì)的作用導(dǎo)致?lián)p傷。一般認為循環(huán)免疫復(fù)合物僅能沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下。

血循環(huán)中可測到免疫復(fù)合物。

見于急進性腎炎Ⅱ型、急性鏈球菌感染后腎炎、系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎。42循環(huán)免疫復(fù)合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復(fù)合物沉積：循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/1543循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/1443循環(huán)免疫復(fù)合物44循環(huán)免疫復(fù)合物44體液免疫反應(yīng)

腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是腎小球自身的結(jié)構(gòu)成分腎小球內(nèi)可有腎小球基膜和抗腎小球基膜抗體組成的免疫復(fù)合物沉積一般認為原位免疫復(fù)合物沉積于GBM上皮側(cè)血循環(huán)中有抗腎小球基底膜抗體見于急進性腎炎Ⅰ型、肺出血-腎炎綜合征45體液免疫反應(yīng)腎小球抗原所致的原位免疫沉積物45原位免疫復(fù)合物2022/12/1546原位免疫復(fù)合物2022/12/1446原位免疫復(fù)合物2022/12/1547原位免疫復(fù)合物2022/12/1447炎癥反應(yīng)血管活性肽血管活性胺補體、活性氧單核–吞噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板系膜細胞內(nèi)皮細胞上皮細胞炎癥細胞炎癥介質(zhì)2022/12/1548炎癥反應(yīng)血管活性肽血管活性胺補體、活性氧單核–吞噬細胞系膜腎小球病的臨床表現(xiàn)腎功能損害49腎小球病的臨床表現(xiàn)49臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一蛋白尿二血尿無痛全程變形RBC三水腫腎病性水腫腎炎性水腫四高血壓五腎功能損害50臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一1、蛋白尿(proteinuria)選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿511、蛋白尿(proteinuria)選擇性蛋白尿51分子屏障：腎小球濾過屏障52分子屏障：腎小球濾過屏障52電荷屏障：1上皮細胞2基底膜3內(nèi)皮細胞4被濾過物質(zhì)53電荷屏障：1上皮細胞2基底膜3內(nèi)皮細胞4被濾過物質(zhì)52、血尿(hematuria)定義：鏡下血尿：離心尿RBC＞3/HP

肉眼血尿grosshematuria

：1升尿含1ml血。血尿來源：腎小球源性血尿非腎小球源性血尿542、血尿(hematuria)定義：鏡下血尿：離心尿RB腎小球源性血尿RBCfromglomeruli①變形紅細胞尿（畸形紅細胞尿）②尿紅細胞容積分布曲線呈非對稱性55腎小球源性血尿RBCfromglomeruli①變形紅細非腎小球源性血尿均一性正常形態(tài)RBC尿紅細胞容積分布曲線呈對稱性56非腎小球源性血尿均一性正常形態(tài)RBC563、水腫(edema)腎病性水腫１）大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙；２）部分患者有效血容量減少，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活和抗利尿激素分泌增加,加重水鈉潴留３）腎病性水腫組織間隙蛋白<1g/L，水腫從下肢開始

573、水腫(edema)57腎炎性水腫１、腎小球濾過率下降，但球—管失衡２、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素活性低３、腎炎性水腫組織間隙蛋白>1g/L，水腫從顏面部開始。58腎炎性水腫5859594、高血壓Hypertension腎實質(zhì)性高血壓

容量依賴性腎素依賴性腎內(nèi)降壓物質(zhì)生成↓腎血管性高血壓

腎動脈狹窄604、高血壓Hypertension腎實質(zhì)性高血壓容量依腎動脈狹窄特點：兩腎不等大兩腎長徑之差＞1.5cm

縮小側(cè)為腎動脈狹窄腎61腎動脈狹窄特點：615、腎功能損害急性腎功能損害慢性腎功能損害625、腎功能損害急性腎功能損害62復(fù)習(xí)思考題原發(fā)性腎小球疾病的臨床表現(xiàn)1臨床分型與病理分型2腎小球性蛋白尿血尿高血壓發(fā)生機制363復(fù)習(xí)思考題原發(fā)性腎小球疾病的臨床表現(xiàn)ThankYou!64ThankYou!64腎小球病概述65腎小球病概述1要求掌握腎小球疾病的臨床表現(xiàn)了解腎小球疾病的分類了解腎小球疾病的發(fā)病機制重點：原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型、腎小球疾病的臨床表現(xiàn)難點：腎小球疾病的發(fā)生機理66要求掌握腎小球疾病的臨床表現(xiàn)2腎小球疾病概念是一組有相似的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、高血壓）但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累積雙腎腎小球的疾病。67腎小球疾病概念是一組有相似的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、高血壓腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明除外繼發(fā)性及遺傳性遺傳變異基因所致的腎小球病原發(fā)性繼發(fā)性

遺傳性2022/12/1568腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明遺傳變異基原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型

急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis慢性腎小球腎炎CGNchronicglomerulonephritis急進性腎小球腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis

隱匿性腎小球腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合癥NSnephroticsyndrome69原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型5原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

1.輕微性腎小球病變2.局灶節(jié)性節(jié)段性病變3.彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎硬化性腎炎4.未分類的腎小球腎炎系膜增生毛細血管內(nèi)增生系膜毛細血管性新月體性和壞死性70原發(fā)性腎小球疾病的病理分型1.輕微性腎小球病變系膜增生6臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系

急性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性急進性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎微小病變原發(fā)性腎病綜合征系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性硬化慢性腎小球腎炎膜性腎病膜增生性腎炎硬化性腎炎隱性腎小球腎炎局灶性腎炎輕微病變71臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系72022/12/15722022/12/1487392022/12/15742022/12/14102022/12/15752022/12/1411彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變76彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變121.輕微腎小球病變

minimalglomerularabnormalities光鏡LM免疫病理IF

電鏡EM：上皮細胞足突融合陰性771.輕微腎小球病變

minimalglomerular微小病變minimalchangenephroticdiseaseMCD上皮細胞足突廣泛融合基底膜內(nèi)皮細胞系膜細胞好發(fā)于少年兒童，尤以2～6歲幼兒。男多于女。血尿發(fā)生率低，無肉眼血尿，一般不出現(xiàn)持續(xù)性高血壓及腎功能減退，一般對激素治療敏感

78微小病變minimalchangenephrotic微小病變型79微小病變型152局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions

光鏡LM

：系膜基質(zhì)增多，cap閉塞，球囊粘連常伴腎小管受累變性纖維化萎縮

免疫病理IF

：IgM,C3呈團塊樣沉積在腎小球受累節(jié)段

電鏡EM

：腎小球上皮細胞足突廣泛融合

802局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesio局灶節(jié)段性腎小球硬化81局灶節(jié)段性腎小球硬化178218膜性腎病membranousnephropathy

光鏡：腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫復(fù)合物沉積在上皮細胞下——釘突免疫病理：IgG及C3呈細顆粒狀在腎小球毛細血管壁沉積電鏡：基底膜上皮側(cè)電子致密物，常伴足突廣泛融合

83膜性腎病membranousnephropathy光鏡膜性腎病

membranousnephropathy

膜性腎?。?/p>

﹠腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫復(fù)合物沉積在上皮細胞下——釘突

﹠無細胞增生，炎癥反應(yīng)輕，血尿較少，發(fā)展較慢

P511圖5-4-484膜性腎病membranousnephropathy8521系膜增生性腎小球腎炎

MesangialProliferativeglomerulonephritis光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，輕、中、重度免疫病理：IgA、C3沉積為IgA腎病IgG、C3沉積；IgM、C3沉積為非IgA腎病

電鏡：系膜區(qū)及毛細血管內(nèi)皮下電子致密物86系膜增生性腎小球腎炎

MesangialProlife系膜增生性腎炎

MesangialProliferativeglomerulonephritis87系膜增生性腎炎

MesangialProliferat8824輕度系膜增生89輕度系膜增生25中度系膜增生90中度系膜增生26重度系膜增生91重度系膜增生27

系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangiocapillaryglameruloephritisMPGN

光鏡：呈雙軌征：增生的系膜細胞及基質(zhì)插入基底膜與內(nèi)皮之間

免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀于系膜區(qū)及毛細血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。

92系膜毛細血管性腎小球腎炎

mesangiocapilla系膜毛細血管性腎炎

mesangiocapillaryglameruloephritisMPGN93系膜毛細血管性腎炎

mesangiocapillaryg系膜毛細血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細血管壁增厚，局部雙軌形成。PASx26094系膜毛細血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細血管毛細血管內(nèi)增生性腎炎

系膜細胞及內(nèi)皮細胞均增生，急性期有白細胞及單核細胞浸潤

臨床表現(xiàn)：AGN毛細血管內(nèi)增生性腎炎P499圖5-3-195毛細血管內(nèi)增生性腎炎系膜細胞及內(nèi)皮細胞均增生，急性期有白細9632

急性腎炎見中性粒細胞浸潤97急性腎炎見中性粒細胞浸潤33新月體和壞死性腎小球腎炎

（毛細血管外增生性腎炎）RPGN光鏡：早期：細胞新月體

中期：細胞纖維新月體

晚期：纖維新月體

免疫病理：Ⅰ型—抗腎小球基底膜型腎小球腎炎

Ⅱ型—免疫復(fù)合物型

Ⅲ型—非免疫復(fù)合物型50~80﹪為腎微血管炎（ANCA+）電鏡：Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物

Ⅱ型有電子致密物

98新月體和壞死性腎小球腎炎

（毛細血管外增生性腎炎）RPGN光9935新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx260100新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，3610137硬化性腎小球腎炎各種腎小球病理改變的最后階段

病理表現(xiàn)：腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化

臨床表現(xiàn)：CGN→CRF

102硬化性腎小球腎炎38腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤103腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤39發(fā)病機制

發(fā)病機制腎小球疾病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機制的作用遺傳易感性自身免疫？2022/12/15104發(fā)病機制

發(fā)病機制腎小球疾病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機制的作用體液免疫反應(yīng)原位免疫復(fù)合物體液免疫反應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/15105體液免疫反應(yīng)原位免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/14循環(huán)免疫復(fù)合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復(fù)合物沉積：抗原在循環(huán)血液中與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，其中中等大小免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時沉積于腎小球，通過炎性介質(zhì)的作用導(dǎo)致?lián)p傷。一般認為循環(huán)免疫復(fù)合物僅能沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下。

血循環(huán)中可測到免疫復(fù)合物。

見于急進性腎炎Ⅱ型、急性鏈球菌感染后腎炎、系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎。106循環(huán)免疫復(fù)合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復(fù)合物沉積：循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/15107循環(huán)免疫復(fù)合物2022/12/1443循環(huán)免疫復(fù)合物108循環(huán)免疫復(fù)合物44體液免疫反應(yīng)

腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是腎小球自身的結(jié)構(gòu)成分腎小球內(nèi)可有腎小球基膜和抗腎小球基膜抗體組成的免疫復(fù)合物沉積一般認為原位免疫復(fù)合物沉積于GBM上皮側(cè)血循環(huán)中有抗腎小球基底膜抗體見于急進性腎炎Ⅰ型、肺出血-腎炎綜合征109體液免疫反應(yīng)腎小球抗原所致的原位免疫沉積物45原位免疫復(fù)合物2022/12/15110原位免疫復(fù)合物2022/12/1446原位免疫復(fù)合物2022/12/15111原位免疫復(fù)合物2022/12/1447炎癥反應(yīng)血管活性肽血管活性胺補體、活性氧單核–吞噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板系膜細胞內(nèi)皮細胞上皮細胞炎癥細胞炎癥介質(zhì)2022/12/15112炎癥反應(yīng)血管活性肽血管活性胺補體、活性氧單核–吞噬細胞系膜腎小球病的臨床表現(xiàn)腎功能損害113腎小球病的臨床表現(xiàn)49臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一蛋白尿二血尿無痛全程變形RBC三水腫腎病性水腫