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文檔簡介
信息采集[復(fù)制]1.地區(qū)[單選題]*○鐵西區(qū)2.姓名[填空題]*_________________________________3.性別[單選題]*○男○女4.年齡(例:20)[填空題]*_________________________________5.來源地(例:天津市)[填空題]*_________________________________6.管控人員類別[單選題]*○其他風(fēng)險(xiǎn)者7.國(戶)籍所在地(精確到區(qū)/縣)[填空題]*_________________________________8.現(xiàn)住址[單選題]*○鐵西區(qū)海豐大街1325號(hào)吉林師范大學(xué)9.隔離方式[單選題]*○健康監(jiān)測(cè)10.
居家隔離原因[單選題]○無需作答11.歸屬地管理責(zé)任單位[單選題]*○吉林師范大學(xué)12.歸屬地管理責(zé)任人及聯(lián)系電話[單選題]*○王鑫1314434555113.是否落實(shí)核酸檢測(cè)[單選題]*○是14.核酸檢測(cè)結(jié)果[單選題]*○陰性15.聯(lián)系電話[填空題]*_________________________________16.證件號(hào)[填空題]*_________________________________17.到平日期或最后接觸日期(例:2022/2/26)[填空題]*_________________________________18.管控開始時(shí)間(填表當(dāng)天日期)[單選題]*○2022/3/1119.預(yù)計(jì)解除時(shí)間[填空題]*到平日期(17題)+14天例:2022/2/26+14=2022/3/12_________________________________20.返平流調(diào)或密接來源[填空題]_________________________________21.鄉(xiāng)街[單選題]*○英雄街22.管控類別[單選題]*○新增23.信息上報(bào)日期[單選題]*○2022/3/1124.備注[填空題]_________________________________25.途經(jīng)城市[填空題]_________________________________26.健康狀況[填空題]_________________________________27.確診或登記時(shí)間[填空題]_________________________________28.是否做流調(diào)[填空題]_________________________________29.之前隔離地點(diǎn)[填空題]_________________________________30.之前隔離方式[填空題]_________________________________31.之前隔離開始時(shí)間[填空題]_________________________________32.之前隔離結(jié)束時(shí)間[填空題]_________________________________33.是否接種疫苗[單選題]*○已接種34.接到協(xié)查函時(shí)間[填空題]_________________________________35.第1次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1336.第2次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1337.第3次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1338.第4次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1339.第5次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1340.第6次核酸時(shí)間[單選題]*○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.1341.第7次核酸時(shí)間[單選題]○2022.3.1○2022.3.5○2022.3.7○2022.3.9○2022.3.11○2022.3.13○202
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