前列腺癌病例討論課件

前列腺癌病例討論吉林大學(xué)第一醫(yī)院劉子玲前列腺癌病例討論吉林大學(xué)第一醫(yī)院劉子玲患者張XX，男性，70歲主訴：進(jìn)行性排尿困難5年，加重1個月?，F(xiàn)病史：該患緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，

尿線細(xì)，尿無力，伴有尿頻、尿急，夜尿2-3次，自覺可忍受，未曾診治。1個月前

上述癥狀加重，尿頻尿急明顯，夜尿10余

次。既往史：無特殊。病人的基本資料病人的基本資料直腸指診：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)硬，右側(cè)葉可觸

及直徑1.5cm結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝

消失。超聲：前列腺大小62mm×60mm×58mm，回聲

不均勻。血清PSA：tPSA70.01ng/ml，fPSA4.62ng/ml，fPSA/tPSA：0.066直腸指診：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)硬，右側(cè)葉可觸診斷診斷問題1：確診前列腺癌最可靠的方法是？A血清PSAB直腸指檢C前列腺CT/MRI檢查D前列腺穿刺活檢EPET/CT問題1：確診前列腺癌最可靠的方法是？A血清PSA前列腺左1前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)左2前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)左3前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)右1前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)右2前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)右3前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)病理診斷：前列腺病理診斷：前列腺癌病理分級按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級（最常見生長形式）+次要病理分級（次最常見生長形式），各1-5分，分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。Gleason評分計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)意義：指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。前列腺癌病理分級按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級（最常前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0cm。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號不均，前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0雙側(cè)精囊腺T2信號減低，前列腺與雙側(cè)精囊腺邊界不清。雙側(cè)精囊腺T2信號減低，前列腺與雙側(cè)精囊腺邊界不清。前列腺與膀胱下壁邊界不清前列腺與膀胱下壁邊界不清前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×

5.0cm，侵入膀胱下壁。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號不均。前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。雙側(cè)精囊腺T2信號減低。前列腺與雙側(cè)精囊腺、膀胱下壁邊界不清，與后方直腸分界尚清。腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。所示骨盆骨質(zhì)內(nèi)未見明確異常信號影。前列腺M(fèi)RI前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0其他檢查骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常其他檢查小結(jié)

直腸指檢聯(lián)合PSA是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺

癌最佳的初篩方法；

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的

檢查。小結(jié)直腸指檢聯(lián)合PSA是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺分期分期臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3前列腺癌的TNM分期臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個或多個）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0無區(qū)域遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b

骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c

其他器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期TNMPSAGSⅠT1a-cN0M0＜10≤6T2aN0M0＜10≤6T1-2aN0M0XXⅡAT1a-cN0M0＜207T1a-cN0M0≥10＜20≤6T2aN0M0≥10＜20≤7T2bN0M0＜20≤7T2bN0M0XXⅡBT2cN0M0任何PSA任何GST1-2N0M0≥20任何GST1-2N0M0任何PSA≥8ⅢT3a-bN0M0任何PSA任何GSⅣT4N0M0任何PSA任何GS任何TN1M0任何PSA任何GS任何T任何NM1任何PSA任何GS分期TNMPSAGSⅠT1a-cN0M0＜10≤6T2aN0前列腺癌病例討論課件臨床診斷：前列腺腺癌T:病變侵及包膜、雙側(cè)精囊、膀胱頸N:腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)M:骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常問題2：該病人的診斷及分期？臨床分期：cT4N0M0Ⅳ期臨床診斷：前列腺腺癌問題2：該病人的診斷及分期？臨床分期：c前列腺癌危險因素分析 極低低危中危高危局部進(jìn)展轉(zhuǎn)移性PSA(ng/ml)＜10＜1010-20>20GS ＜62-6 78-10

Stage T1c≤T2aT2b-2cT3aT3b-4N1/M1將前列腺癌分為局限期極低、低、中、高危，局部進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。前列腺癌危險因素分析 極低低危A極低危B低危C中危D高危E局部進(jìn)展F轉(zhuǎn)移性問題2：該病人的危險度分級？A極低危問題2：該病人的危險度分級？治療治療早期（T2以內(nèi)）—手術(shù)切除治療為主1.主動（動態(tài)）監(jiān)測：

極低、低中危

預(yù)期壽命短2.根治手術(shù)：低中危預(yù)期壽命長根治性手術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法早期前列腺癌手術(shù)治療未必帶來長生存獲益早期（T2以內(nèi)）—手術(shù)切除治療為主1.主動（動態(tài)）監(jiān)測：前列腺癌是受雄激素控制的，在無雄激素刺激的狀況下前列腺癌細(xì)胞將會發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療的目的：

1.降低體內(nèi)雄激素濃度，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長；

2.抑制腎上腺來源雄激素的合成；

3.抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮；

4.阻斷雄激素與其受體的結(jié)合。

晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主前列腺癌是受雄激素控制的，在無雄激素刺激的狀況下前列腺癌細(xì)胞下丘腦雌激素黃體生成激素釋放激素（LHRH）LHRH類似物L(fēng)HRH拮抗物垂體前葉促黃體激素（LH）睪丸手術(shù)去勢90%T10%T非類固醇類的抗雄激素物質(zhì)阻止睪酮和二氫睪酮與雄激素受體的結(jié)合腎上腺類固醇轉(zhuǎn)變TT雙氫睪酮（DHT）非那雄胺防止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚源x產(chǎn)物二氫睪酮雄激素受體DNA細(xì)胞增殖5α還原酶前列腺癌細(xì)胞

前列腺癌內(nèi)分泌治療藥物作用機(jī)制下丘腦雌激素黃體生成激素釋放激素（LHRH）LHRH類似物L(fēng)問題3：內(nèi)分泌治療方法有哪些？1.去勢（手術(shù)、藥物）2.聯(lián)合雄激素阻斷（手術(shù)/藥物去勢+抗雄激素）3.間歇內(nèi)分泌治療4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療5.輔助內(nèi)分泌治療

問題3：內(nèi)分泌治療方法有哪些？1.去勢（手術(shù)、藥物）晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主1.去勢（手術(shù)、藥物）

手術(shù)去勢迅速且持續(xù)，術(shù)后3-12h可達(dá)最低水平兩者具有同等效果LHRH類似物：戈舍瑞林（諾雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（達(dá)菲林）。素晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主1.去勢（手術(shù)、藥物）2.聯(lián)合雄激素阻斷

同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素抗雄激素藥物主要有兩大類：

類固醇類藥物：醋酸甲地孕酮非類固醇藥物：比卡魯胺和氟他胺目前無法證實(shí)聯(lián)合雄激素阻斷優(yōu)于單純?nèi)莜煼?.聯(lián)合雄激素阻斷晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主3.間歇內(nèi)分泌治療

優(yōu)點(diǎn)：提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本。

潛在的風(fēng)險：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展；在治療的間歇期病灶是否會進(jìn)展。晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療

降低臨床分期，降低前列腺切緣腫瘤的陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率，對總存活期的作用需更長時間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤。5.輔助內(nèi)分泌治療

目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長期存活率。

晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌

轉(zhuǎn)移癌：放化療為主

對轉(zhuǎn)移癌有局部控制療效延長壽命，改善生活質(zhì)量轉(zhuǎn)移癌：放化療為主對轉(zhuǎn)移癌有局部控制療效A手術(shù)B放射治療C內(nèi)分泌治療D化療E觀察問題4：該病人的治療如何選擇？A手術(shù)問題4：該病人的治療如何選擇？前列腺癌放射治療

體外照射：①調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）②適形放射治療（3D-CRT）近距離治療：①粒子植入②組織間插植前列腺癌放射治療體外照射：

該患行放射治療，之后應(yīng)用諾雷德+康士得治療20月，出現(xiàn)骨痛癥狀。該患行放射治療，之后應(yīng)用諾雷德+康士得治療20月，出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ECT骨掃描：發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ECT骨掃描：發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶

ADT治療期間，腫瘤微環(huán)境中自分泌和/或旁分泌雄激素的合成受到強(qiáng)化，說明非性腺源雄激素信號在CRPC中的重要性！激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）ADT治療期間，腫瘤微環(huán)境中自分泌和/或旁分泌雄激素去勢抵抗性前列腺癌:

(castrate-resistantprostatecancer,CRPC)

經(jīng)過初次持續(xù)雄激素剝奪治療（ADT）后疾病依然進(jìn)展的前列腺癌。應(yīng)同時具備以下條件：1.血清睪酮達(dá)去勢水平（<50ng/ml)

2.間隔一周連續(xù)3次PSA升高，較最低值升高50%以上。針對抗雄性激素合成藥物：阿比特龍-抑制CYP17針對雄激素受體藥物：MDV3100和TAK700去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）去勢抵抗性前列腺癌:非轉(zhuǎn)移性CRPC：

二線內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)移性CRPC：二線內(nèi)分泌治療

阿比特龍+潑尼松

多西他賽化療

CRPC治療非轉(zhuǎn)移性CRPC：CRPC治療二線內(nèi)分泌治療加用抗雄激素藥物：單一去勢治療（藥物或手術(shù)）患者。停用抗雄激素治療：聯(lián)合雄激素阻斷患者停用，抗雄激素制劑都有“撤退”效應(yīng)，持續(xù)時間3～5個月?？剐奂に厮幬锘Q：不同的抗雄激素制劑通過不同的雄激素受體起作用，且仍有“撤退效應(yīng)”。腎上腺雄激素抑制劑：如酮康唑、皮質(zhì)激素。低劑量的雌激素藥物：雌二醇。二線內(nèi)分泌治療二線內(nèi)分泌治療加用抗雄激素藥物：單一去勢治療（藥物或手術(shù)）患問題5：該患疾病進(jìn)展后如何選擇內(nèi)分泌治療？A停止藥物去勢B停用抗雄激素藥物C更換抗雄激素藥物D阿比特龍E化療必須持續(xù)抑制睪酮水平CRPC雄激素受體仍然有活性，必須持續(xù)雄激素抑制治療；如果藥物治療不能達(dá)到去勢水平應(yīng)行手術(shù)治療或雌激素治療。問題5：該患疾病進(jìn)展后如何選擇內(nèi)分泌治療？A停止藥物去勢疑似病例總結(jié)就診病人DRE、PSA隨診觀察病理學(xué)檢查綜合評估（MRI、CT、ECT、PET等）TNM分期選擇治療手段TRUS手術(shù)、放療內(nèi)分泌治療等確診病例疑似病例總結(jié)就診病人DRE、PSA隨診觀察病理學(xué)檢查綜合評復(fù)習(xí)1．前列腺癌內(nèi)分泌治療的機(jī)制？2.晚期前列腺癌的治療包括哪些措施?

思考題復(fù)習(xí)思考題Thankyou!!Thankyou!!醋酸阿比特龍

2011年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了雄激素合成抑制劑醋酸阿比特龍聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松用于治療存在轉(zhuǎn)移性CRPC的患者。ADT治療，腫瘤微環(huán)境中自分泌和/或旁分泌雄激素的合成受到強(qiáng)化，而醋酸阿比特龍可抑制其中一種關(guān)鍵酶，即細(xì)胞色素P450c17（裂解酶，羥化酶），這種酶可代謝來自于來自腎上腺的較小量雄激素睪酮/雙氫睪酮。醋酸阿比特龍2011年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了雄激素前列腺癌病例討論吉林大學(xué)第一醫(yī)院劉子玲前列腺癌病例討論吉林大學(xué)第一醫(yī)院劉子玲患者張XX，男性，70歲主訴：進(jìn)行性排尿困難5年，加重1個月?，F(xiàn)病史：該患緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，

尿線細(xì)，尿無力，伴有尿頻、尿急，夜尿2-3次，自覺可忍受，未曾診治。1個月前

上述癥狀加重，尿頻尿急明顯，夜尿10余

次。既往史：無特殊。病人的基本資料病人的基本資料直腸指診：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)硬，右側(cè)葉可觸

及直徑1.5cm結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝

消失。超聲：前列腺大小62mm×60mm×58mm，回聲

不均勻。血清PSA：tPSA70.01ng/ml，fPSA4.62ng/ml，fPSA/tPSA：0.066直腸指診：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)硬，右側(cè)葉可觸診斷診斷問題1：確診前列腺癌最可靠的方法是？A血清PSAB直腸指檢C前列腺CT/MRI檢查D前列腺穿刺活檢EPET/CT問題1：確診前列腺癌最可靠的方法是？A血清PSA前列腺左1前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)左2前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)左3前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)右1前列腺腺癌Gleason評分(4+5=9)右2前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)右3前列腺腺癌Gleason評分(4+4=8)病理診斷：前列腺病理診斷：前列腺癌病理分級按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級（最常見生長形式）+次要病理分級（次最常見生長形式），各1-5分，分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。Gleason評分計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)意義：指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。前列腺癌病理分級按細(xì)胞分化程度分為主要病理分級（最常前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0cm。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號不均，前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0雙側(cè)精囊腺T2信號減低，前列腺與雙側(cè)精囊腺邊界不清。雙側(cè)精囊腺T2信號減低，前列腺與雙側(cè)精囊腺邊界不清。前列腺與膀胱下壁邊界不清前列腺與膀胱下壁邊界不清前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×

5.0cm，侵入膀胱下壁。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)信號不均。前列腺包膜形態(tài)不規(guī)整，右側(cè)包膜消失。雙側(cè)精囊腺T2信號減低。前列腺與雙側(cè)精囊腺、膀胱下壁邊界不清，與后方直腸分界尚清。腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。所示骨盆骨質(zhì)內(nèi)未見明確異常信號影。前列腺M(fèi)RI前列腺體積增大，形態(tài)飽滿，大小約6.3×6.0×5.0其他檢查骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常其他檢查小結(jié)

直腸指檢聯(lián)合PSA是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺

癌最佳的初篩方法；

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的

檢查。小結(jié)直腸指檢聯(lián)合PSA是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺分期分期臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3前列腺癌的TNM分期臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個或多個）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0無區(qū)域遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b

骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c

其他器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期TNMPSAGSⅠT1a-cN0M0＜10≤6T2aN0M0＜10≤6T1-2aN0M0XXⅡAT1a-cN0M0＜207T1a-cN0M0≥10＜20≤6T2aN0M0≥10＜20≤7T2bN0M0＜20≤7T2bN0M0XXⅡBT2cN0M0任何PSA任何GST1-2N0M0≥20任何GST1-2N0M0任何PSA≥8ⅢT3a-bN0M0任何PSA任何GSⅣT4N0M0任何PSA任何GS任何TN1M0任何PSA任何GS任何T任何NM1任何PSA任何GS分期TNMPSAGSⅠT1a-cN0M0＜10≤6T2aN0前列腺癌病例討論課件臨床診斷：前列腺腺癌T:病變侵及包膜、雙側(cè)精囊、膀胱頸N:腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)M:骨掃描及腹部CT、胸部CT等相關(guān)檢查未見異常問題2：該病人的診斷及分期？臨床分期：cT4N0M0Ⅳ期臨床診斷：前列腺腺癌問題2：該病人的診斷及分期？臨床分期：c前列腺癌危險因素分析 極低低危中危高危局部進(jìn)展轉(zhuǎn)移性PSA(ng/ml)＜10＜1010-20>20GS ＜62-6 78-10

Stage T1c≤T2aT2b-2cT3aT3b-4N1/M1將前列腺癌分為局限期極低、低、中、高危，局部進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。前列腺癌危險因素分析 極低低危A極低危B低危C中危D高危E局部進(jìn)展F轉(zhuǎn)移性問題2：該病人的危險度分級？A極低危問題2：該病人的危險度分級？治療治療早期（T2以內(nèi)）—手術(shù)切除治療為主1.主動（動態(tài)）監(jiān)測：

極低、低中危

預(yù)期壽命短2.根治手術(shù)：低中危預(yù)期壽命長根治性手術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法早期前列腺癌手術(shù)治療未必帶來長生存獲益早期（T2以內(nèi)）—手術(shù)切除治療為主1.主動（動態(tài)）監(jiān)測：前列腺癌是受雄激素控制的，在無雄激素刺激的狀況下前列腺癌細(xì)胞將會發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療的目的：

1.降低體內(nèi)雄激素濃度，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長；

2.抑制腎上腺來源雄激素的合成；

3.抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮；

4.阻斷雄激素與其受體的結(jié)合。

晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主前列腺癌是受雄激素控制的，在無雄激素刺激的狀況下前列腺癌細(xì)胞下丘腦雌激素黃體生成激素釋放激素（LHRH）LHRH類似物L(fēng)HRH拮抗物垂體前葉促黃體激素（LH）睪丸手術(shù)去勢90%T10%T非類固醇類的抗雄激素物質(zhì)阻止睪酮和二氫睪酮與雄激素受體的結(jié)合腎上腺類固醇轉(zhuǎn)變TT雙氫睪酮（DHT）非那雄胺防止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚源x產(chǎn)物二氫睪酮雄激素受體DNA細(xì)胞增殖5α還原酶前列腺癌細(xì)胞

前列腺癌內(nèi)分泌治療藥物作用機(jī)制下丘腦雌激素黃體生成激素釋放激素（LHRH）LHRH類似物L(fēng)問題3：內(nèi)分泌治療方法有哪些？1.去勢（手術(shù)、藥物）2.聯(lián)合雄激素阻斷（手術(shù)/藥物去勢+抗雄激素）3.間歇內(nèi)分泌治療4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療5.輔助內(nèi)分泌治療

問題3：內(nèi)分泌治療方法有哪些？1.去勢（手術(shù)、藥物）晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主1.去勢（手術(shù)、藥物）

手術(shù)去勢迅速且持續(xù)，術(shù)后3-12h可達(dá)最低水平兩者具有同等效果LHRH類似物：戈舍瑞林（諾雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（達(dá)菲林）。素晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主1.去勢（手術(shù)、藥物）2.聯(lián)合雄激素阻斷

同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素抗雄激素藥物主要有兩大類：

類固醇類藥物：醋酸甲地孕酮非類固醇藥物：比卡魯胺和氟他胺目前無法證實(shí)聯(lián)合雄激素阻斷優(yōu)于單純?nèi)莜煼?.聯(lián)合雄激素阻斷晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主3.間歇內(nèi)分泌治療

優(yōu)點(diǎn)：提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本。

潛在的風(fēng)險：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展；在治療的間歇期病灶是否會進(jìn)展。晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療

降低臨床分期，降低前列腺切緣腫瘤的陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率，對總存活期的作用需更長時間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤。5.輔助內(nèi)分泌治療

目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長期存活率。

晚期（T3期）——內(nèi)分泌治療為主4.根治性治療前新輔助內(nèi)分泌

轉(zhuǎn)移癌：放化療為主

對轉(zhuǎn)移癌有局部控制療效延長壽命，改善生活質(zhì)量轉(zhuǎn)移癌：放化療為主對轉(zhuǎn)移癌有局部控制療效A手術(shù)B放射治療C內(nèi)分泌治療D化療E觀察問題4：該病人的治療如何選擇？A手術(shù)問題4：該病人的治療如何選擇？前列腺癌放射治療

體外照射：①調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）②適形放射治療（3D-CRT）近距離治療：①粒子植入②組織間插植前列腺癌放射治療體外照射：

該患行放射治療，之后應(yīng)用諾雷德+康士得治療20月，出現(xiàn)骨痛癥狀。該患行放射治療，之后應(yīng)用諾雷德+康士得治療20月，出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ECT骨掃描：發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ECT骨掃描：發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶

ADT治療期間，腫瘤微環(huán)境中自分泌和/或旁分泌雄激素的合成受到強(qiáng)化，說明非性腺源雄激素信號在CRPC中的重要性！激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺