肝性腦病指南年課件

肝性腦病指南年肝性腦病指南年1（優(yōu)選）肝性腦病指南年（優(yōu)選）肝性腦病指南年2門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。（優(yōu)選）肝性腦病指南年避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。-酮戊二酸+NH3→谷氨酸發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d定義肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。隱匿性肝性腦?。╟overhepaticencephalopathy，CHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→3門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。門體分流性腦病(porto-systemicenceph4病因?qū)е赂喂δ車?yán)重障礙的肝臟疾病：肝硬化（乙型肝炎）、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）代謝異常：尿素循環(huán)關(guān)鍵酶異常病因?qū)е赂喂δ車?yán)重障礙的肝臟疾?。焊斡不ㄒ倚透窝祝?、藥物5誘因上消化道出血感染大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)誘因上消化道出血6誘因1、上消化道出血

門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死食道胃底靜脈曲張破裂肝動脈血流量↓↑消化性潰瘍出血→循環(huán)血容量↓→腎濾過↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃腸積血氨產(chǎn)生增加

血氨↑誘因1、上消化道出血血氨↑7誘因2、感染自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見

組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑

脫水和/或休克，腎臟排氨↓

發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其

他毒性物質(zhì)的耐受性下降。感染誘因2、感染組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑感8誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血容量↓腎小球濾過率↓血BUN↑嘔吐、腹瀉肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓大量利尿電解質(zhì)丟失代謝性堿中毒腎排氨↓血氨肝性腦病誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂9誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多5、便秘6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)7、藥物：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精8、血管阻塞：肝門靜脈血栓9、原發(fā)性肝癌誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多10發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說細菌感染與炎性反應(yīng)-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。11氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH-+122、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量

2、氨的清除13三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫。氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加。三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用14門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶胺酰胺為氨隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]肝性腦病分類（1998年，維也納）大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑共識意見各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因（2b，A）大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進了肝性腦病／輕微型肝性腦?。?b，B）門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）共識意見各種原因引起的急15流行病學(xué)失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。流行病學(xué)失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％16臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急、誘因腦病、肝病臨床表現(xiàn)17適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷生理鹽水或弱酸性溶液灌腸適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡脫水和/或休克，腎臟排氨↓異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）嘔吐、腹瀉肝血流量↓血氨及其它有腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病：肝硬化（乙型肝炎）、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。大量利尿電解質(zhì)丟失代謝性堿中毒腎排氨↓肝性腦病分類（1998年，維也納）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡肝性腦病分類（1998年，維18肝性腦病分類（1998年，維也納）分類臨床表現(xiàn)A型急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)。其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓B型門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常C型腦病表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作）外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。肝性腦病分類（1998年，維也納）分類臨床表現(xiàn)A型急性肝功19GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水West-Haven分級GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮West-Haven分20West-Haven分級與SONIC分級West-Haven分級與SONIC分級21門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡生理鹽水或弱酸性溶液灌腸肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等胺酰胺為氨隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史輔助檢查肝功能試驗血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜脈的0.5-2.0倍。血氨水平與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)檢測：腦電圖和腦誘發(fā)電位影像學(xué)檢查：頭顱及腹部CT、MRI神經(jīng)心理學(xué)測試：輕微型肝性腦病。傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）、ICT及CFF門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)22NCT-A年齡異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＞34.3秒35～44歲＞45.7秒45～54歲＞52.8秒55～64歲＞61.9秒NCT-A年齡異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＞34.3秒23DST年齡異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＜40.5分35～44歲＜35.0分45～54歲＜28.5分55～64歲＜26.0分DST年齡異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＜40.5分3524診斷主要診斷依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史精神錯亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常肝性腦病的誘因血氨增高典型的腦電圖改變、心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病排除其他神經(jīng)精神異常診斷主要診斷依據(jù)25鑒別診斷精神疾病中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等鑒別診斷精神疾病26胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）、ICT及CFF-酮戊二酸+NH3→谷氨酸顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫。其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等影像學(xué)檢查：頭顱及腹部CT、MRI三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用肝性腦病診斷與病情評估流程胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶肝性腦病診斷與病情評估27治療原則尋找和去除誘因減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個體化的治療方案

治療原則尋找和去除誘因28血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜脈的0.組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑肺：血氨過高時，肺部呼出少量門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦病／輕微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。及時控制感染及上消化道出血出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。保存大便通暢：白醋灌腸、乳果糖-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝性腦病分類（1998年，維也納）及時控制感染及上消化道出血治療一、消除誘因慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保存大便通暢：白醋灌腸、乳果糖血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜29二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：蛋白質(zhì)限制放寬，植物蛋白。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：腸道非吸收抗生素應(yīng)用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d拉克替醇益生菌二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收30大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收腸道非吸收抗生素應(yīng)用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）精神錯亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥物：瑞甘、精氨酸鹽、乙酰左旋肉堿、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、阿卡波糖支鍵氨基酸（BCCA）:確切療效不明確。GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮氟馬西平人工肝大量放腹水31肝性腦病指南年肝性腦病指南年32（優(yōu)選）肝性腦病指南年（優(yōu)選）肝性腦病指南年33門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。（優(yōu)選）肝性腦病指南年避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。-酮戊二酸+NH3→谷氨酸發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d定義肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。隱匿性肝性腦病（coverhepaticencephalopathy，CHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→34門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。門體分流性腦病(porto-systemicenceph35病因?qū)е赂喂δ車?yán)重障礙的肝臟疾病：肝硬化（乙型肝炎）、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）代謝異常：尿素循環(huán)關(guān)鍵酶異常病因?qū)е赂喂δ車?yán)重障礙的肝臟疾?。焊斡不ㄒ倚透窝祝?、藥物36誘因上消化道出血感染大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)誘因上消化道出血37誘因1、上消化道出血

門脈供血↓肝細胞缺血缺氧→肝細胞壞死食道胃底靜脈曲張破裂肝動脈血流量↓↑消化性潰瘍出血→循環(huán)血容量↓→腎濾過↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃腸積血氨產(chǎn)生增加

血氨↑誘因1、上消化道出血血氨↑38誘因2、感染自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見

組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑

脫水和/或休克，腎臟排氨↓

發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其

他毒性物質(zhì)的耐受性下降。感染誘因2、感染組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑感39誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血容量↓腎小球濾過率↓血BUN↑嘔吐、腹瀉肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓大量利尿電解質(zhì)丟失代謝性堿中毒腎排氨↓血氨肝性腦病誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂40誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多5、便秘6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)7、藥物：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精8、血管阻塞：肝門靜脈血栓9、原發(fā)性肝癌誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多41發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說細菌感染與炎性反應(yīng)-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。42氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH-+432、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量

2、氨的清除44三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫。氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加。三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用45門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶胺酰胺為氨隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]肝性腦病分類（1998年，維也納）大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑共識意見各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病／輕微型肝性腦病的主要原因（2b，A）大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進了肝性腦病／輕微型肝性腦?。?b，B）門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）共識意見各種原因引起的急46流行病學(xué)失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。流行病學(xué)失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％47臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急、誘因腦病、肝病臨床表現(xiàn)48適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷生理鹽水或弱酸性溶液灌腸適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡脫水和/或休克，腎臟排氨↓異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）嘔吐、腹瀉肝血流量↓血氨及其它有腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾?。焊斡不ㄒ倚透窝祝?、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴(yán)重膽道感染。肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。大量利尿電解質(zhì)丟失代謝性堿中毒腎排氨↓肝性腦病分類（1998年，維也納）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡肝性腦病分類（1998年，維49肝性腦病分類（1998年，維也納）分類臨床表現(xiàn)A型急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)。其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓B型門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常C型腦病表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作）外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。肝性腦病分類（1998年，維也納）分類臨床表現(xiàn)A型急性肝功50GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。組織分解代謝↑→產(chǎn)氨↑氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水West-Haven分級GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：納洛酮West-Haven分51West-Haven分級與SONIC分級West-Haven分級與SONIC分級52門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡生理鹽水或弱酸性溶液灌腸肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等胺酰胺為氨隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史輔助檢查肝功能試驗血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜脈的0.5-2.0倍。血氨水平與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)檢測：腦電圖和腦誘發(fā)電位影像學(xué)檢查：頭顱及腹部CT、MRI神經(jīng)心理學(xué)測試：輕微型肝性腦病。傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）、ICT及CFF門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)53NCT-A年齡異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＞34.3秒35～44歲＞45.7秒45～54歲＞52.8秒55～64歲＞61.9秒NCT-A年齡異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＞34.3秒54DST年齡異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＜40.5分35～44歲＜35.0分45～54歲＜28.5分55～64歲＜26.0分DST年齡異常值（均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）＜35歲＜40.5分3555診斷主要診斷依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史精神錯亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常肝性腦病的誘因血氨增高典型的腦電圖改變、心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病排除其他神經(jīng)精神異常診斷主要診斷依據(jù)56鑒別診斷精神疾病中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等鑒別診斷精神疾病57胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶大量放腹水毒物質(zhì)的處理↓發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其異常值（均數(shù)＋2倍標(biāo)準(zhǔn)差）谷氨酸+NH3→