圍產(chǎn)期心肌病診治趙衛(wèi)秀課件

圍產(chǎn)期心肌病peripartumcardiomyopathy圍產(chǎn)期心肌病病例

37歲非洲裔美國(guó)人，G6P5，剖宮產(chǎn)1次。孕27周行走時(shí)突感嚴(yán)重呼吸困難，不得不停下休息，救護(hù)車送至醫(yī)院。既往有高血壓史，每日甲基多巴500mg。*

入院時(shí)患者冷汗，血壓160/120mmHg，HR120bpm，R30/min，SO280%。心尖區(qū)收縮期雜音2/6級(jí)，雙肺未及啰音，無(wú)水腫

病例37歲非洲裔美國(guó)人，G6P5，剖宮產(chǎn)1次。病例1.BNP：151pg/ml#2.troponinI：

0.17ng/ml(normal0.1ng/ml).3.尿蛋白：陰性4.EKG：LBBB(QRSduration150ms)#

。5.心超：左房左室擴(kuò)張，EF25%,全心運(yùn)動(dòng)減弱,中度肺高壓#6.肺CT：未見(jiàn)栓塞病例1.BNP：151pg/ml#病例

處理：給予速尿、美托洛爾、阿司匹林等治療。因胎窘急診剖宮產(chǎn)，術(shù)順，術(shù)后予ACEI治療，但考慮到哺乳，故后來(lái)停用ACEI。

產(chǎn)后5周患者突然意識(shí)不清、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。病例處理：給予速尿、美托洛爾、阿司匹林等治療。因胎窘急診剖問(wèn)題1診斷心臟疾?。焊哐獕盒孕呐K??？子癇前期性心臟?。繃a(chǎn)期心肌??？#呼吸系統(tǒng)疾??？*2高危因素?3處理上可以改進(jìn)之處？問(wèn)題1診斷定義既往無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠期最后3個(gè)月（28周）至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病。

疾病發(fā)生的時(shí)間？？？定義Definition1.Itmustdevelopduringthelastmonthofpregnancyorwithin5monthsofdelivery：theNationalHeartLungandBloodInstituteandtheOfficeofRareDiseases(2000)2.PeripartumcardiomyopathyisanidiopathiccardiomyopathypresentingwithHFsecondarytoleftventricular(LV)systolicdysfunctiontowardstheendofpregnancyorinthemonthsfollowingdelivery,wherenoothercauseofHFisfound：EuropeanSocietyofCardiology(2010)3.國(guó)內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)2）內(nèi)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)Definition1.ItmustdevelopdDefinition3.國(guó)內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)—2010年版的豐有吉《婦產(chǎn)科學(xué)》2）內(nèi)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月—2007年中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組《心肌病診斷與治療建議》Definition3.國(guó)內(nèi)：概述1849年，首次報(bào)道妊娠心衰1930s，首次描述為一種心肌病1971年,Demakis等命名為圍產(chǎn)期心肌病。發(fā)病率：美國(guó)1/2289，海地1/300。死亡率：早期報(bào)道50%，現(xiàn)0-5%（美國(guó)）。概述1849年，首次報(bào)道妊娠心衰病因確切病因不明1.16kDa的催乳素、催乳素和組織蛋白酶D級(jí)聯(lián)抗氧化機(jī)制缺陷→STAT3（signaltransducerandactivatoroftranscription-3)↓→心肌細(xì)胞內(nèi)cathepsinD激活→prolactin裂解為16-kDaprolactin亞型→發(fā)揮抗血管生成及促凋亡作用病因確切病因不明病因證據(jù)：1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中（mice）用bromocriptine（aninhibitorofprolactinsecretion）→阻止

PPCM發(fā)生.2.PPCM患者血清中激活的cathepsinD↑、總prolactin及16-kDaprolactin↑病因證據(jù)：病因2.自身免疫機(jī)制PPCM患者體內(nèi)針對(duì)心肌肌球蛋白重鏈的IgGandIgGsubclasses↑胎兒微嵌合體（母體血液中的胎兒細(xì)胞）

病因2.自身免疫機(jī)制病因3.炎癥血清炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白質(zhì)、可溶性死亡標(biāo)記SFAS/APO1、干擾素-γ、白細(xì)胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子↑病因3.炎癥病因4.病毒感染：證據(jù)不多病毒感染→病理性免疫反應(yīng)→作用于心臟組織蛋白→心室功能失常細(xì)小病毒B19、人皰疹病毒6、EB病毒、巨細(xì)胞病毒

病因病因5.遺傳易感性家族現(xiàn)象病因5.遺傳易感性病因6.血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)異常生理血容量、心輸出量增加→左心室暫時(shí)、可逆性肥大→妊娠晚期和產(chǎn)后期回歸基線水平病因6.血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)異常病因7.其他病因低硒、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變都是引起圍生期心肌病的危險(xiǎn)因素。病因7.其他病因低硒、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變病因8.遺傳因素12號(hào)染色體病因8.遺傳因素高危因素

多產(chǎn)

年齡＞30歲多胎妊娠子癇前期

妊娠高血壓非洲裔美國(guó)人*高危因素多產(chǎn)臨床表現(xiàn)1.心衰癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、頭暈乏力、足部水腫、肺水腫

2.

栓塞：動(dòng)脈栓塞:常發(fā)生于左室射血分?jǐn)?shù)<35%患者

30%--50%死亡原因?yàn)閲?yán)重動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥;全身性動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)1.心衰癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、頭暈臨床表現(xiàn)

3.心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室早臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)4.心音異常、心臟雜音：奔馬律、二尖瓣、三尖瓣反流雜音,部分病人可有肺動(dòng)脈高壓體征（P2亢進(jìn)）5.心臟擴(kuò)大6.肺水腫：肺部濕羅音7.右心衰體征肝大、肝頸返流征、下肢水腫臨床表現(xiàn)4.心音異常、心臟雜音：輔助檢查超聲心動(dòng)圖1.心腔擴(kuò)大：以左心房、左心室擴(kuò)大為主,少數(shù)患者為右心房、右心室同時(shí)擴(kuò)大2.多數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓3.左室壁動(dòng)度普遍減弱,二尖瓣開放幅度減低4.左心室射血分?jǐn)?shù)減低輔助檢查超聲心動(dòng)圖輔助檢查超聲心動(dòng)圖5.少數(shù)患者有心包積液6.

TDI:反映心室舒張功能

E/E,：正常<8，

E/E,：

>15→LV充盈壓↑，肺靜脈充血

From:ESCguidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure輔助檢查超聲心動(dòng)圖5.少數(shù)患者有心包積液輔助檢查EKG、24小時(shí)Holter血：心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP*、動(dòng)脈血?dú)?、NT-proBNP輔助檢查EKG、24小時(shí)Holter診斷(排除性)缺一不可:1-41.妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰

妊娠最后1個(gè)月(1monthbeforedelivery

)或分娩后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰：NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandOfficeofRareDiseases(NationalInstitutesofHealth)WorkshopRecommendationsandReview

妊娠末期及產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)：

EuropeanSocietyofCardiology(2010)診斷(排除性)缺一不可:1-4診斷*78%患者在產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀*9%在妊娠最后1個(gè)月發(fā)病*13%在妊娠最后1個(gè)月前或產(chǎn)后4個(gè)月后發(fā)病診斷*78%患者在產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀診斷2.上述心力衰竭無(wú)確切病因3.發(fā)病前不存在基礎(chǔ)心臟病變；4.超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)<45%，和/或短軸縮短率<30%。診斷2.上述心力衰竭無(wú)確切病因鑒別診斷

妊娠高血壓心臟病圍產(chǎn)期心肌病

病史年輕及高齡初產(chǎn)婦30歲以后，多次妊娠病理心肌點(diǎn)狀出血、灶性壞死水腫、壞死、纖維化心律失常無(wú)嚴(yán)重心律失常多有嚴(yán)重心律失常栓塞少多見(jiàn)超聲心動(dòng)圖1各心腔大小正常各心腔擴(kuò)大2左心室肥厚

心室壁厚度正?；蚵员?心包積液常見(jiàn)、量多少見(jiàn)、少量4左室收縮功能正常降低5心輸出量正?；蛟黾咏档虴F正常

降低#7舒張功能降低正常

鑒別診斷妊娠高血壓心臟病鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病1.至少7%PPCM可能是家族性擴(kuò)張性心肌病的一部分(Peripartum

cardiomyopathyandfamilialdilatedCardiomyopathy:ataleoftwocases.CardiovascJAfr.2013Jun23;24(5):e4-7.)2.對(duì)3例未康復(fù)的PPCM患者的一級(jí)親屬進(jìn)行心超篩查，結(jié)果都發(fā)現(xiàn)了隱性DCM患者(PeripartumCardiomyopathyasaPartofFamilialDilatedCardiomyopathy.Circulation.2010May25;121(20):2169-75.

)鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病

治療Acutetreatment

OxygenDiureticsVasodilatorsAntiarrhythmicsInotropicagentsMechanicalventricularsupportAnticoagulationPentoxifyllineIntravenousimmuneglobulinBromocriptine

治療Acutetreatment

Oxygen

治療Chronictreatment

LifestylemodificationDiureticsRASblockersBetablockers*AnticoagulationCardiacresynchronizationtherapyImplantablecardioverters/defibrillatorsCardiactransplantation基石

治療Chronictreatment

LifestyHF心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制——心臟重塑*神經(jīng)體液因素激活

交感神經(jīng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)ACEI加螺內(nèi)酯加β阻滯劑HF心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制——心臟重塑*神經(jīng)體液因素激活治療1.一般治療：1）.限制水鈉攝入常人每日食鹽的攝入量約10克左右輕度心衰者每日5克中度心衰者每日2.5克重度心衰者每日1.0克2）.適當(dāng)活動(dòng)、絕對(duì)臥床休息？3）.營(yíng)養(yǎng)心肌治療1.一般治療：治療2心衰治療：原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心孕期心衰主要用藥包括袢利尿劑、洋地黃、降低前后負(fù)荷藥物（硝酸甘油等）、β-受體阻斷劑治療2心衰治療：治療A：利尿劑：

1）.速尿：C類

2）.雙氫克尿噻：C→孕晚期D，引起新生兒血小板減少癥

3）.安體舒通（抗雄激素藥）：C類，產(chǎn)后用25mg/d.治療A：利尿劑：治療B：擴(kuò)血管急性期可靜脈用：硝酸甘油C類、硝普鈉C類）硝酸甘油：對(duì)靜脈容量血管的這種作用比動(dòng)脈血管顯著，降低心臟前、后負(fù)荷。開始劑量為5μg/min治療B：擴(kuò)血管治療C:強(qiáng)心急性期可靜脈用正性肌力作用藥物

※多巴酚丁胺：C類，2.5－10ug/㎏.min;

※西地蘭：B類，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時(shí)可再給0.2～0.4㎎靜推，總量小于1.2mg/24小時(shí)※米力農(nóng)：C類,load25～75ug/㎏→0.25～1.0ug/㎏.min※地高辛：B類，半衰期36小時(shí),地高辛血藥濃度應(yīng)0.6-1.0nmol/L,＞1.4-1.9nmol/L增加心衰引起的死亡。

治療C:強(qiáng)心治療3.β-受體阻斷劑：降低心率、降低兒茶酚胺毒性、上調(diào)心肌β-腎上腺素受體、改善心室舒張功能從而改善血液動(dòng)力學(xué)功能，能改善癥狀，增加EF,提高生存率。琥珀酸美托洛爾禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓

急性心衰時(shí)無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩及低血壓也可用首選β-1R阻斷劑，β-2受體阻滯劑可誘發(fā)宮縮治療3.β-受體阻斷劑：降低心率、降低兒茶酚胺毒性、上調(diào)心治療4.ACEI(angiotensin-convertingenzymeinhibitors)、ARBs(angiotensinⅡreceptorblockers)孕期禁用，產(chǎn)后可用。可阻止心臟進(jìn)行性重塑，明顯降低PPCM患者的死亡率。用量：目標(biāo)劑量為：最大降壓劑量的1/2.治療4.ACEI(angiotensin-convert治療5.抗凝治療尤其EF＜35%。持續(xù)至左心室功能恢復(fù)正常。孕期：低分子肝素，產(chǎn)后：華法令、阿司匹林治療5.抗凝治療治療6.免疫抑制療法：療效不確切。靜脈用免疫球蛋白。對(duì)活檢證實(shí)存在心肌炎的PPCM患者可能有效激素治療6.免疫抑制療法：療效不確切。治療7.溴隱亭:Bromocriptine2.5mgBID×2周→

2.5mgQD×6周：產(chǎn)后8.心臟移植治療分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：1.Earlydelivery:臨床上穩(wěn)定的病人可以不考慮血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以考慮2.早孕及中孕期心功能IIIorIV級(jí)及中-重度左心室功能不全患者可考慮終止妊娠分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式1.病情穩(wěn)定者可陰道分娩，有產(chǎn)科指征者CS2.病情不穩(wěn)定及需要強(qiáng)心藥物治療或機(jī)械支持的的重癥患者應(yīng)擇期CS分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式療程在靜息狀態(tài)下或小劑量多巴酚丁胺應(yīng)激（了解心臟的收縮儲(chǔ)備力）下左心室功能恢復(fù)正常的PPCM患者，可以在6—12月內(nèi)藥物逐漸減量并停止心衰治療。ACEinhibitorsandβ-blockersshouldbecontinuedforatleast1year（2

years）afternormalizationofEF.療程在靜息狀態(tài)下或小劑量多巴酚丁胺應(yīng)激（了解心臟的收縮儲(chǔ)備力哺乳不哺乳：原因哺乳不哺乳：原因療效評(píng)價(jià)1.治愈：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常，無(wú)任何后遺癥，如栓塞等。

2.好轉(zhuǎn)：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)至二級(jí)。

3.無(wú)效：治療后心臟形態(tài)及功能狀態(tài)均無(wú)顯著改善或呈惡化趨勢(shì)。療效評(píng)價(jià)1.治愈：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常，無(wú)任何后遺病程在各種心肌病中，PPCM的預(yù)后較好，約50%的病人在6個(gè)月內(nèi)完全或幾乎完全恢復(fù)，5年生存率達(dá)94%。PPCM的臨床病程通常與產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)心臟能否恢復(fù)到正常大小有關(guān)，但產(chǎn)后6個(gè)月后，左心室功能可能仍繼續(xù)恢復(fù)。病程在各種心肌病中，PPCM的預(yù)后較好，約50%的病人在6個(gè)預(yù)后1.肌鈣蛋白T水平：發(fā)病兩周后肌鈣蛋白T水平與6個(gè)月時(shí)左心室EF呈負(fù)相關(guān)。2.QRS間期：正常值60~100ms，QRS間期≥120ms是死亡預(yù)測(cè)因素，QRS間期延長(zhǎng)是缺血、非缺血心衰患者死亡及猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素#預(yù)后1.肌鈣蛋白T水平：發(fā)病兩周后肌鈣蛋白T水平與6個(gè)月時(shí)預(yù)后3.心臟大小及EF：左室舒張末期內(nèi)徑≤5.5cm、EF>30%的PPCM患者左心室功能可能恢復(fù)正常。預(yù)后3.心臟大小及EF：左室舒張末期內(nèi)徑≤5.5cm、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)PPCM患者即使左心室功能完全恢復(fù)，以后妊娠仍有PPCM復(fù)發(fā)可能。復(fù)發(fā)率與妊娠開始時(shí)的EF負(fù)相關(guān)EF>55%：17%EF<55%：46.2%EF<45%：66.7%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)圍產(chǎn)期心肌病診治趙衛(wèi)秀課件53圍產(chǎn)期心肌病peripartumcardiomyopathy圍產(chǎn)期心肌病病例

37歲非洲裔美國(guó)人，G6P5，剖宮產(chǎn)1次。孕27周行走時(shí)突感嚴(yán)重呼吸困難，不得不停下休息，救護(hù)車送至醫(yī)院。既往有高血壓史，每日甲基多巴500mg。*

入院時(shí)患者冷汗，血壓160/120mmHg，HR120bpm，R30/min，SO280%。心尖區(qū)收縮期雜音2/6級(jí)，雙肺未及啰音，無(wú)水腫

病例37歲非洲裔美國(guó)人，G6P5，剖宮產(chǎn)1次。病例1.BNP：151pg/ml#2.troponinI：

0.17ng/ml(normal0.1ng/ml).3.尿蛋白：陰性4.EKG：LBBB(QRSduration150ms)#

。5.心超：左房左室擴(kuò)張，EF25%,全心運(yùn)動(dòng)減弱,中度肺高壓#6.肺CT：未見(jiàn)栓塞病例1.BNP：151pg/ml#病例

處理：給予速尿、美托洛爾、阿司匹林等治療。因胎窘急診剖宮產(chǎn)，術(shù)順，術(shù)后予ACEI治療，但考慮到哺乳，故后來(lái)停用ACEI。

產(chǎn)后5周患者突然意識(shí)不清、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。病例處理：給予速尿、美托洛爾、阿司匹林等治療。因胎窘急診剖問(wèn)題1診斷心臟疾?。焊哐獕盒孕呐K??？子癇前期性心臟??？圍產(chǎn)期心肌??？#呼吸系統(tǒng)疾病？*2高危因素?3處理上可以改進(jìn)之處？問(wèn)題1診斷定義既往無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠期最后3個(gè)月（28周）至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病。

疾病發(fā)生的時(shí)間？？？定義Definition1.Itmustdevelopduringthelastmonthofpregnancyorwithin5monthsofdelivery：theNationalHeartLungandBloodInstituteandtheOfficeofRareDiseases(2000)2.PeripartumcardiomyopathyisanidiopathiccardiomyopathypresentingwithHFsecondarytoleftventricular(LV)systolicdysfunctiontowardstheendofpregnancyorinthemonthsfollowingdelivery,wherenoothercauseofHFisfound：EuropeanSocietyofCardiology(2010)3.國(guó)內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)2）內(nèi)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)Definition1.ItmustdevelopdDefinition3.國(guó)內(nèi)：1）產(chǎn)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)—2010年版的豐有吉《婦產(chǎn)科學(xué)》2）內(nèi)科PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月—2007年中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組《心肌病診斷與治療建議》Definition3.國(guó)內(nèi)：概述1849年，首次報(bào)道妊娠心衰1930s，首次描述為一種心肌病1971年,Demakis等命名為圍產(chǎn)期心肌病。發(fā)病率：美國(guó)1/2289，海地1/300。死亡率：早期報(bào)道50%，現(xiàn)0-5%（美國(guó)）。概述1849年，首次報(bào)道妊娠心衰病因確切病因不明1.16kDa的催乳素、催乳素和組織蛋白酶D級(jí)聯(lián)抗氧化機(jī)制缺陷→STAT3（signaltransducerandactivatoroftranscription-3)↓→心肌細(xì)胞內(nèi)cathepsinD激活→prolactin裂解為16-kDaprolactin亞型→發(fā)揮抗血管生成及促凋亡作用病因確切病因不明病因證據(jù)：1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中（mice）用bromocriptine（aninhibitorofprolactinsecretion）→阻止

PPCM發(fā)生.2.PPCM患者血清中激活的cathepsinD↑、總prolactin及16-kDaprolactin↑病因證據(jù)：病因2.自身免疫機(jī)制PPCM患者體內(nèi)針對(duì)心肌肌球蛋白重鏈的IgGandIgGsubclasses↑胎兒微嵌合體（母體血液中的胎兒細(xì)胞）

病因2.自身免疫機(jī)制病因3.炎癥血清炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白質(zhì)、可溶性死亡標(biāo)記SFAS/APO1、干擾素-γ、白細(xì)胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子↑病因3.炎癥病因4.病毒感染：證據(jù)不多病毒感染→病理性免疫反應(yīng)→作用于心臟組織蛋白→心室功能失常細(xì)小病毒B19、人皰疹病毒6、EB病毒、巨細(xì)胞病毒

病因病因5.遺傳易感性家族現(xiàn)象病因5.遺傳易感性病因6.血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)異常生理血容量、心輸出量增加→左心室暫時(shí)、可逆性肥大→妊娠晚期和產(chǎn)后期回歸基線水平病因6.血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)異常病因7.其他病因低硒、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變都是引起圍生期心肌病的危險(xiǎn)因素。病因7.其他病因低硒、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變病因8.遺傳因素12號(hào)染色體病因8.遺傳因素高危因素

多產(chǎn)

年齡＞30歲多胎妊娠子癇前期

妊娠高血壓非洲裔美國(guó)人*高危因素多產(chǎn)臨床表現(xiàn)1.心衰癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、頭暈乏力、足部水腫、肺水腫

2.

栓塞：動(dòng)脈栓塞:常發(fā)生于左室射血分?jǐn)?shù)<35%患者

30%--50%死亡原因?yàn)閲?yán)重動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥;全身性動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)1.心衰癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、頭暈臨床表現(xiàn)

3.心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室早臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)4.心音異常、心臟雜音：奔馬律、二尖瓣、三尖瓣反流雜音,部分病人可有肺動(dòng)脈高壓體征（P2亢進(jìn)）5.心臟擴(kuò)大6.肺水腫：肺部濕羅音7.右心衰體征肝大、肝頸返流征、下肢水腫臨床表現(xiàn)4.心音異常、心臟雜音：輔助檢查超聲心動(dòng)圖1.心腔擴(kuò)大：以左心房、左心室擴(kuò)大為主,少數(shù)患者為右心房、右心室同時(shí)擴(kuò)大2.多數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓3.左室壁動(dòng)度普遍減弱,二尖瓣開放幅度減低4.左心室射血分?jǐn)?shù)減低輔助檢查超聲心動(dòng)圖輔助檢查超聲心動(dòng)圖5.少數(shù)患者有心包積液6.

TDI:反映心室舒張功能

E/E,：正常<8，

E/E,：

>15→LV充盈壓↑，肺靜脈充血

From:ESCguidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure輔助檢查超聲心動(dòng)圖5.少數(shù)患者有心包積液輔助檢查EKG、24小時(shí)Holter血：心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP*、動(dòng)脈血?dú)?、NT-proBNP輔助檢查EKG、24小時(shí)Holter診斷(排除性)缺一不可:1-41.妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰

妊娠最后1個(gè)月(1monthbeforedelivery

)或分娩后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰：NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandOfficeofRareDiseases(NationalInstitutesofHealth)WorkshopRecommendationsandReview

妊娠末期及產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)：

EuropeanSocietyofCardiology(2010)診斷(排除性)缺一不可:1-4診斷*78%患者在產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀*9%在妊娠最后1個(gè)月發(fā)病*13%在妊娠最后1個(gè)月前或產(chǎn)后4個(gè)月后發(fā)病診斷*78%患者在產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀診斷2.上述心力衰竭無(wú)確切病因3.發(fā)病前不存在基礎(chǔ)心臟病變；4.超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)<45%，和/或短軸縮短率<30%。診斷2.上述心力衰竭無(wú)確切病因鑒別診斷

妊娠高血壓心臟病圍產(chǎn)期心肌病

病史年輕及高齡初產(chǎn)婦30歲以后，多次妊娠病理心肌點(diǎn)狀出血、灶性壞死水腫、壞死、纖維化心律失常無(wú)嚴(yán)重心律失常多有嚴(yán)重心律失常栓塞少多見(jiàn)超聲心動(dòng)圖1各心腔大小正常各心腔擴(kuò)大2左心室肥厚

心室壁厚度正?；蚵员?心包積液常見(jiàn)、量多少見(jiàn)、少量4左室收縮功能正常降低5心輸出量正?；蛟黾咏档虴F正常

降低#7舒張功能降低正常

鑒別診斷妊娠高血壓心臟病鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病1.至少7%PPCM可能是家族性擴(kuò)張性心肌病的一部分(Peripartum

cardiomyopathyandfamilialdilatedCardiomyopathy:ataleoftwocases.CardiovascJAfr.2013Jun23;24(5):e4-7.)2.對(duì)3例未康復(fù)的PPCM患者的一級(jí)親屬進(jìn)行心超篩查，結(jié)果都發(fā)現(xiàn)了隱性DCM患者(PeripartumCardiomyopathyasaPartofFamilialDilatedCardiomyopathy.Circulation.2010May25;121(20):2169-75.

)鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病

治療Acutetreatment

OxygenDiureticsVasodilatorsAntiarrhythmicsInotropicagentsMechanicalventricularsupportAnticoagulationPentoxifyllineIntravenousimmuneglobulinBromocriptine

治療Acutetreatment

Oxygen

治療Chronictreatment

LifestylemodificationDiureticsRASblockersBetablockers*AnticoagulationCardiacresynchronizationtherapyImplantablecardioverters/defibrillatorsCardiactransplantation基石

治療Chronictreatment

LifestyHF心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制——心臟重塑*神經(jīng)體液因素激活

交感神經(jīng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)ACEI加螺內(nèi)酯加β阻滯劑HF心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制——心臟重塑*神經(jīng)體液因素激活治療1.一般治療：1）.限制水鈉攝入常人每日食鹽的攝入量約10克左右輕度心衰者每日5克中度心衰者每日2.5克重度心衰者每日1.0克2）.適當(dāng)活動(dòng)、絕對(duì)臥床休息？3）.營(yíng)養(yǎng)心肌治療1.一般治療：治療2心衰治療：原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心孕期心衰主要用藥包括袢利尿劑、洋地黃、降低前后負(fù)荷藥物（硝酸甘油等）、β-受體阻斷劑治療2心衰治療：治療A：利尿劑：

1）.速尿：C類

2）.雙氫克尿噻：C→孕晚期D，引起新生兒血小板減少癥

3）.安體舒通（抗雄激素藥）：C類，產(chǎn)后用25mg/d.治療A：利尿劑：治療B：擴(kuò)血管急性期可靜脈用：硝酸甘油C類、硝普鈉C類）硝酸甘油：對(duì)靜脈容量血管的這種作用比動(dòng)脈血管顯著，降低心臟前、后負(fù)荷。開始劑量為5μg/min治療B：擴(kuò)血管治療C:強(qiáng)心急性期可靜脈用正性肌力作用藥物

※多巴酚丁胺：C類，2.5－10ug/㎏.min;

※西地蘭：B類，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時(shí)可再給0.2～0.4㎎靜推，總量小于1.2mg/24小時(shí)※米力農(nóng)：C類,load25～75ug/㎏→0.25～1.0ug/㎏.min※地高辛：B類，半衰期36小時(shí),地高辛血藥濃度應(yīng)0.6-1.0nmol/L,＞1.4-1.9nmol/L增加心衰引起的死亡。

治療C:強(qiáng)心治療3.β-受體阻斷劑：降低心率、降低兒茶酚胺毒性、上調(diào)心肌β-腎上腺素受體、改善心室舒張功能從而改善血液動(dòng)力學(xué)功能，能改善癥狀，增加EF,提高生存率。琥珀酸美托洛爾禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓

急性心衰時(shí)無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩及低血壓也可用首選β-1R阻斷劑，β-2受體阻滯劑