第十一章頸部疾病病人的護理課件

第十一章頸部疾病病人的護理1.第十一章頸部疾病病人的護理1.學習重點和難點學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施。學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的術前藥物準備及術后并發(fā)癥的觀察和護理。

2.學習重點和難點學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視3.掌握甲狀腺解剖的重要性3.甲狀腺的解剖生理呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉4.甲狀腺的解剖生理呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉4.

甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。5.甲狀腺甲狀腺的固定甲狀腺隨病人吞咽咽部運動而上、下移動臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。6.甲狀腺的固定甲狀腺隨病人吞咽咽部運動而上、下移動6.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。7.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：7.意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。8.意義8.喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。9.喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支9.喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。10.喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側。上下兩對，共四個。分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐11.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側。11.12.12.生理功能甲狀腺素（T3T4）儲存合成甲狀腺分泌13.

[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化14.[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素14.

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由于多種病因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，以全身代謝亢進為主要特征的臨床綜合征。是一種常見病，多發(fā)病。第一節(jié)甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理15.甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由于多種[甲亢分類]原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤[病因病理]1.原發(fā)性－自身免疫性疾病

2.繼發(fā)性、高功能腺瘤－不明確16.[甲亢分類][病因病理]16.1.原發(fā)性甲亢最常見。原因尚不明，多數(shù)認為是一種自身免疫性疾病甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)甲亢癥狀年齡20~40歲之間多見腺體腫大為彌漫性常伴有眼球突出．稱“突眼性甲狀腺腫”17.1.原發(fā)性甲亢17.2.繼發(fā)性甲亢較少見，繼發(fā)于地方性甲狀腺腫年齡多在40歲以上腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱無眼球突出容易發(fā)生心肌損害18.2.繼發(fā)性甲亢18.3.高功能腺瘤少見甲狀腺單個或多個腫瘤結節(jié)腺瘤結節(jié)有旺盛的分泌甲狀腺素的功能無眼球突出19.3.高功能腺瘤19.[護理評估](一)健康史

1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。20.[護理評估]20.(二)身體狀況一.全身表現(xiàn)1．基礎代謝方面：易饑消瘦，怕熱多汗。2．神經(jīng)精神方面：性情急躁、神經(jīng)過敏、容易激動、雙手顫動等。3．循環(huán)系統(tǒng)方面：心率>90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快-特征性表現(xiàn)之一），脈壓增大（常大于40mmHg）。

4.消化系統(tǒng)：多食消瘦21.(二)身體狀況一.全身表現(xiàn)21.二．局部表現(xiàn)甲狀腺方面：腫大的甲狀腺可隨吞咽動作上下移動，表面光滑、無壓痛觸:嚴重者可有震顫聽：嚴重者可有血管雜音看：突眼征

22.觸:嚴重者可有震顫22.Graves眼?。貉矍蛲怀?、眼裂增寬。非浸潤性突眼浸潤性突眼23.Graves眼?。貉矍蛲怀?、眼裂增寬。非浸潤性突眼浸潤性突眼24.24.（三）心理-社會狀況

“精神過敏”，急躁易怒；人際關系緊張；社交心理障礙。25.（三）心理-社會狀況25.1）基礎代謝率測定基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝。

計算公式：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111

正常值±10%；輕度為+20－30%；中度為+30－60%；重度為+60%以上。2）甲狀腺攝131I率測定3）血清中T3、T4含量測定[輔助檢查]26.1）基礎代謝率測定[輔助檢查]26.血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性27.血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量為人體總量的30%—40%臨床意義：2小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量超過人體總量的25%，24小時內(nèi)超過50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，可診斷甲亢不能反映甲亢的嚴重程度28.甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘29.29.多食善饑身體瘦，怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突，脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了。30.多食善饑身體瘦，30.處理原則1、抗甲狀腺藥物治療：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、地巴唑與甲亢平等—抑制甲狀腺激素合成2、放射性131I治療：難于準確計算劑量、部分病人可發(fā)展為甲減癥—減少甲狀腺素釋放3、手術治療目前最常用且有效的方法

31.處理原則1、抗甲狀腺藥物治療：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、手術適應癥：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原發(fā)性甲亢3、有惡變者4、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢4、藥物治療復發(fā)者5、娠妊早期、中期并具有以上指征者應考慮手術治療，并可不終止妊娠；晚期可待分娩后再行手術治療[處理原則]32.手術適應癥：[處理原則]32.手術禁忌證：青少年癥狀較輕者老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者甲亢癥狀未控制，未實施或未完成術前藥物準備，手術有發(fā)生危象者33.手術禁忌證：33.手術時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率+20%以下（甲亢癥狀控制的標準）手術切除范圍：（a）雙葉甲狀腺大部切除術。（b）一葉甲狀腺全切+對側大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的80%--90%。

34.手術時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘35.35.甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：呼吸困難和窒息（最危急）甲狀腺危象喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐36.甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：36.營養(yǎng)失調(diào)焦慮體像紊亂潛在并發(fā)癥：窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等護理診斷37.營養(yǎng)失調(diào)焦慮體像紊亂潛在并發(fā)癥：窒息，呼吸困難，甲狀[護理診斷/問題]1．焦慮與擔心手術及預后有關2．營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與基礎代謝率顯著增高有關3．體象紊亂與突眼和甲狀腺腫大有關4．潛在術后并發(fā)癥：呼吸困難、窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。38.[護理診斷/問題]38.[護理措施]術前護理

1完善術前檢查：

X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca（甲狀旁腺功能）

BMR、T3、T4（選擇手術時機）39.[護理措施]39.[術前護理]

2、藥物準備

藥物準備有兩種方法：（1）開始即服碘劑，2~3周后甲亢癥狀控制后即可手術（2）先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1~2周碘劑，再行手術。

40.[術前護理]40.[術前護理]服碘的方法：從3滴開始每日3次逐日每次增加1滴至16滴時維持至手術日，一般理想效果在使用2—3周后。用法：飯后服用，滴在餅干、面包上吞服，減少對口腔和胃黏膜的刺激。服碘的作用：碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。41.[術前護理]服碘的方法：41.[術前護理]甲亢癥狀控制標準睡眠好轉病人情緒穩(wěn)定體重增加脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正?；A代謝率+20%以下42.[術前護理]甲亢癥狀控制標準42.[術前護理]3、心理護理4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒，忌海帶、紫菜海產(chǎn)品等含碘豐富的食物。5、突眼的護理6、體位訓練7、術日晨準備：床邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品43.[術前護理]3、心理護理43.44.44.2.術后護理（1）一般護理*保持呼吸道通暢：床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、氧氣、急救物品（手套、消毒用品）（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）*平臥位→半臥位（保持頭頸舒適位置）*引流24~48小時45.2.術后護理45.*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn)*飲食與營養(yǎng)病人清醒、無嘔吐可給予少量溫或涼水；若無誤咽、嗆咳，改溫涼流質飲食，逐步過渡到軟食和普食。*傷口情況*減輕疼痛（止痛藥）*繼續(xù)服用碘劑/普萘洛爾46.*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn)46.（2）觀察并發(fā)癥及處理①呼吸困難、窒息（術后最危急并發(fā)癥，48h內(nèi)）

（煩躁、進行性呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息，注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫床邊拆線去除血腫，止血喉頭水腫吸氧、噴喉、激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側喉返N損傷氣管切開47.（2）觀察并發(fā)癥及處理47.②喉返N損傷:單側—聲音嘶??；雙側—失音、呼吸困難③喉上N損傷:外支—聲音低內(nèi)支—嗆咳、誤吞④手足抽搐（1~2天）限制磷攝入補充鈣劑促進鈣吸收

單：一般理療3-6M好轉雙：出現(xiàn)嚴重呼吸困難，應立即氣管切開取坐位或者半臥位進食給與半流或者干食，吞咽不可過快。48.②喉返N損傷:單：一般理療3-6M好轉取坐位或者半臥位進食⑤甲狀腺危象（12~36h）－準備不足、甲亢未控制，危及生命癥狀：高熱（＞39℃）脈快（＞120次/分）神經(jīng)癥狀：煩躁不安、譫妄甚至昏迷嘔吐、水樣便腹瀉處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心49.⑤甲狀腺危象（12~36h）49.甲狀腺危象的處理休息：臥床休息、病房安靜、室溫稍低吸氧：持續(xù)低流量吸氧碘劑：可降低血液中甲狀腺素的量降低周圍組織對兒茶酚胺的反應調(diào)節(jié)應激反應：氫化可的松其他：降溫、控制原發(fā)病、維持體液代謝等50.甲狀腺危象的處理休息：臥床休息、病房安靜、室溫稍低50.注：甲狀腺危象不能用阿司匹林退熱原因:阿司匹林可以和甲狀腺激素競爭性地與甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)結合,使血中游離甲狀腺激素水平升高,從而加重病情.51.注：甲狀腺危象不能用阿司匹林退熱51.健康指導情緒穩(wěn)定合理工作和休息合理營養(yǎng)突眼病人注意保護眼睛，外出時戴有色眼鏡定期門診復查52.健康指導情緒穩(wěn)定52.第二節(jié)

單純性甲狀腺腫病人的護理

也稱非毒性甲狀腺腫，是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫53.第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理

也稱非毒性甲狀腺腫，是病

因攝入碘缺乏甲狀腺激素需要量增加甲狀腺激素生物合成和分泌障礙54.病因54.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%55.臨床表現(xiàn)55.處理原則1、非手術治療：多吃含碘的食物、碘鹽2、手術治療：（1）單純結節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）多采用甲狀腺次全切除術后治療甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。56.處理原則1、非手術治療：多吃含碘的食物、碘鹽56.手術適應癥出現(xiàn)壓迫癥狀巨大甲狀腺腫影響外觀及生活胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲亢可疑或肯定惡變57.手術適應癥57.58.58.1、體像紊亂與頸部增粗和術后瘢痕形成有關2、知識缺乏缺乏甲狀腺腫大疾病相關知識3、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。[護理問題]59.1、體像紊亂與頸部增粗和術后瘢痕形成有關[護理問題]59護理措施病情觀察生活護理：心態(tài)、飲食用藥護理手術治療護理心理護理健康指導60.護理措施病情觀察60.一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）多發(fā)生于女性（20~40歲）病理：濾泡狀囊性腺瘤（多見）乳頭狀囊性腺瘤[臨床表現(xiàn)]

頸前單發(fā)性腫物(良性特點)20％并發(fā)甲亢、10％癌變第三節(jié)甲狀腺腫瘤病人的護理

61.一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）第三節(jié)

同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)B超：囊性/實質性[處理原則]患側甲狀腺次全切除術，標本病理檢查與單純性甲狀腺腫鑒別：1．多見于流行區(qū)2．多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)62.同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)與單純性甲狀乳頭狀腺癌60％青慢低淋巴結(頸)濾泡狀腺癌20％中快中血(肺.骨）未分化癌15％老快高淋巴結.血髓樣癌5%中快中淋巴結.血二、甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）多較年輕，常為女性[病理]分類比例年齡生長速度惡性程度轉移途徑63.乳頭狀腺癌60％青慢[臨床表現(xiàn)]

頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。64.[臨床表現(xiàn)]頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不[輔助檢查]1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測定2、影像學檢查B超檢查X線檢查3、細針穿刺細胞學檢查4、放射性核素掃描甲狀腺癌放射性131I或99mTc掃描65.[輔助檢查]1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測[處理原則]

1、手術治療是基本治療2、內(nèi)分泌治療甲狀腺素片3、放射性核素治療4、放射外照射治療66.[處理原則]1、手術治療是基本治療66[護理評估]（一）術前評估1、

健康史：2、身體情況：

A、局部

B、全身

C、輔助檢查3、心理社會狀況

A、心理狀態(tài)

B、認知程度67.[護理評估]（一）術前評估67.（二）術后評估1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。2、呼吸和發(fā)音3、并發(fā)癥呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐。68.（二）術后評估68.1、焦慮與頸部腫塊性質不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有關。2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。3、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。[護理問題]69.1、焦慮與頸部腫塊性質不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有[護理目標]1、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。2、病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥；或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時診治。3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。70.[護理目標]1、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。70.[護理措施]一、術前護理1、完善各項檢查：頸部拍片、喉鏡檢查、電解質測定2、心理護理：消除焦慮、恐懼3、體位訓練：保持舒適4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢5、術日晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器71.[護理措施]一、術前護理71.[護理措施]二、術后護理一般護理1、體位與引流2、病情觀察3、保持呼吸道通暢4、切口的觀察與護理5、飲食與營養(yǎng)6、康復鍛煉72.[護理措施]二、術后護理72.術后并發(fā)癥的防治與處理1、呼吸困難和窒息（Dyspneaandasphyxia）2、喉返神經(jīng)損傷（Therecurrentlaryngealnerveinjury）3、喉上神經(jīng)損傷（Jetsnerveinjury）

4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）[護理措施]73.術后并發(fā)癥的防治與處理[護理措施]73.1、呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥多發(fā)生在術后48h內(nèi)。臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲血等。原因：a、血腫壓迫b、喉頭水腫c、氣管塌陷d、雙側喉返神經(jīng)損傷e、痰液堵塞處理：①如因血腫引起可拆除縫線清除血腫，②喉頭水腫者應用大劑量激素，③痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰④如呼吸仍無改善應果斷行氣管切開74.1、呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥多發(fā)生在術后48h內(nèi)。742、喉返神經(jīng)損傷原因：主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度；少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。表現(xiàn)：單側損傷引起聲音嘶啞；雙側損傷可因聲帶麻痹致失聲、嚴重者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經(jīng)理療后3~6個月可恢復75.2、喉返神經(jīng)損傷原因：主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎76.76.原因：主要為手術損傷引起表現(xiàn)：喉上神經(jīng)外支損傷使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調(diào)降低；內(nèi)支損傷使喉黏膜感覺喪失，發(fā)生飲水嗆咳、誤咽。處理：如引水嗆咳、誤咽要協(xié)助坐起進食或進半流質飲食。一般經(jīng)理療后可自行恢復。3、喉上神經(jīng)損傷77.原因：主要為手術損傷引起3、喉上神經(jīng)損傷77.78.78.原因：術時甲狀旁腺誤切除、挫傷或其血液供應受累，引起甲狀旁腺功能低下致血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應激性增高。表現(xiàn)：術后1~2天出現(xiàn)面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。處理：1）觀察加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測

2）飲食適當限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高，影響鈣的吸收。

3）補鈣指導病人口服補充鈣劑。

4）抽搐發(fā)作處理

5）預防4、手足抽搐79.原因：術時甲狀旁腺誤切除、挫傷或其血液供應受累，引起甲狀旁腺[評價]1、病人情緒是否穩(wěn)定2、術后疼痛是否得以控制3、術后能否有效咳嗽及時清除呼吸道分泌物4、術后生命體征是否穩(wěn)定，有無呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。80.[評價]1、病人情緒是否穩(wěn)定80.[健康教育]1、康復與自我護理指導2、功能鍛煉3、治療：用藥指導4、復診指導81.[健康教育]1、康復與自我護理指導81.幾種常見的頸部腫塊

慢性淋巴結炎轉移性腫瘤惡性淋巴瘤甲狀腺舌骨囊腫腮腺混合瘤

82.幾種常見的頸部腫塊慢性淋巴結炎82.第十一章頸部疾病病人的護理83.第十一章頸部疾病病人的護理1.學習重點和難點學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施。學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的術前藥物準備及術后并發(fā)癥的觀察和護理。

84.學習重點和難點學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視85.掌握甲狀腺解剖的重要性3.甲狀腺的解剖生理呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉86.甲狀腺的解剖生理呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉4.

甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。87.甲狀腺甲狀腺的固定甲狀腺隨病人吞咽咽部運動而上、下移動臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。88.甲狀腺的固定甲狀腺隨病人吞咽咽部運動而上、下移動6.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。89.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：7.意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。90.意義8.喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。91.喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支9.喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。92.喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側。上下兩對，共四個。分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐93.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側。11.94.12.生理功能甲狀腺素（T3T4）儲存合成甲狀腺分泌95.

[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化96.[生理]合成、貯存、分泌甲狀腺素14.

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由于多種病因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，以全身代謝亢進為主要特征的臨床綜合征。是一種常見病，多發(fā)病。第一節(jié)甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理97.甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由于多種[甲亢分類]原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤[病因病理]1.原發(fā)性－自身免疫性疾病

2.繼發(fā)性、高功能腺瘤－不明確98.[甲亢分類][病因病理]16.1.原發(fā)性甲亢最常見。原因尚不明，多數(shù)認為是一種自身免疫性疾病甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)甲亢癥狀年齡20~40歲之間多見腺體腫大為彌漫性常伴有眼球突出．稱“突眼性甲狀腺腫”99.1.原發(fā)性甲亢17.2.繼發(fā)性甲亢較少見，繼發(fā)于地方性甲狀腺腫年齡多在40歲以上腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱無眼球突出容易發(fā)生心肌損害100.2.繼發(fā)性甲亢18.3.高功能腺瘤少見甲狀腺單個或多個腫瘤結節(jié)腺瘤結節(jié)有旺盛的分泌甲狀腺素的功能無眼球突出101.3.高功能腺瘤19.[護理評估](一)健康史

1．家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。2．發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。3．了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史。102.[護理評估]20.(二)身體狀況一.全身表現(xiàn)1．基礎代謝方面：易饑消瘦，怕熱多汗。2．神經(jīng)精神方面：性情急躁、神經(jīng)過敏、容易激動、雙手顫動等。3．循環(huán)系統(tǒng)方面：心率>90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快-特征性表現(xiàn)之一），脈壓增大（常大于40mmHg）。

4.消化系統(tǒng)：多食消瘦103.(二)身體狀況一.全身表現(xiàn)21.二．局部表現(xiàn)甲狀腺方面：腫大的甲狀腺可隨吞咽動作上下移動，表面光滑、無壓痛觸:嚴重者可有震顫聽：嚴重者可有血管雜音看：突眼征

104.觸:嚴重者可有震顫22.Graves眼?。貉矍蛲怀觥⒀哿言鰧?。非浸潤性突眼浸潤性突眼105.Graves眼?。貉矍蛲怀觥⒀哿言鰧?。非浸潤性突眼浸潤性突眼106.24.（三）心理-社會狀況

“精神過敏”，急躁易怒；人際關系緊張；社交心理障礙。107.（三）心理-社會狀況25.1）基礎代謝率測定基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝。

計算公式：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111

正常值±10%；輕度為+20－30%；中度為+30－60%；重度為+60%以上。2）甲狀腺攝131I率測定3）血清中T3、T4含量測定[輔助檢查]108.1）基礎代謝率測定[輔助檢查]26.血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性109.血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量為人體總量的30%—40%臨床意義：2小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量超過人體總量的25%，24小時內(nèi)超過50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，可診斷甲亢不能反映甲亢的嚴重程度110.甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘111.29.多食善饑身體瘦，怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突，脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了。112.多食善饑身體瘦，30.處理原則1、抗甲狀腺藥物治療：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、地巴唑與甲亢平等—抑制甲狀腺激素合成2、放射性131I治療：難于準確計算劑量、部分病人可發(fā)展為甲減癥—減少甲狀腺素釋放3、手術治療目前最常用且有效的方法

113.處理原則1、抗甲狀腺藥物治療：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、手術適應癥：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原發(fā)性甲亢3、有惡變者4、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢4、藥物治療復發(fā)者5、娠妊早期、中期并具有以上指征者應考慮手術治療，并可不終止妊娠；晚期可待分娩后再行手術治療[處理原則]114.手術適應癥：[處理原則]32.手術禁忌證：青少年癥狀較輕者老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者甲亢癥狀未控制，未實施或未完成術前藥物準備，手術有發(fā)生危象者115.手術禁忌證：33.手術時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率+20%以下（甲亢癥狀控制的標準）手術切除范圍：（a）雙葉甲狀腺大部切除術。（b）一葉甲狀腺全切+對側大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的80%--90%。

116.手術時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘117.35.甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：呼吸困難和窒息（最危急）甲狀腺危象喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐118.甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥：36.營養(yǎng)失調(diào)焦慮體像紊亂潛在并發(fā)癥：窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等護理診斷119.營養(yǎng)失調(diào)焦慮體像紊亂潛在并發(fā)癥：窒息，呼吸困難，甲狀[護理診斷/問題]1．焦慮與擔心手術及預后有關2．營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與基礎代謝率顯著增高有關3．體象紊亂與突眼和甲狀腺腫大有關4．潛在術后并發(fā)癥：呼吸困難、窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。120.[護理診斷/問題]38.[護理措施]術前護理

1完善術前檢查：

X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca（甲狀旁腺功能）

BMR、T3、T4（選擇手術時機）121.[護理措施]39.[術前護理]

2、藥物準備

藥物準備有兩種方法：（1）開始即服碘劑，2~3周后甲亢癥狀控制后即可手術（2）先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1~2周碘劑，再行手術。

122.[術前護理]40.[術前護理]服碘的方法：從3滴開始每日3次逐日每次增加1滴至16滴時維持至手術日，一般理想效果在使用2—3周后。用法：飯后服用，滴在餅干、面包上吞服，減少對口腔和胃黏膜的刺激。服碘的作用：碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。123.[術前護理]服碘的方法：41.[術前護理]甲亢癥狀控制標準睡眠好轉病人情緒穩(wěn)定體重增加脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正?；A代謝率+20%以下124.[術前護理]甲亢癥狀控制標準42.[術前護理]3、心理護理4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒，忌海帶、紫菜海產(chǎn)品等含碘豐富的食物。5、突眼的護理6、體位訓練7、術日晨準備：床邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品125.[術前護理]3、心理護理43.126.44.2.術后護理（1）一般護理*保持呼吸道通暢：床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、氧氣、急救物品（手套、消毒用品）（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）*平臥位→半臥位（保持頭頸舒適位置）*引流24~48小時127.2.術后護理45.*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn)*飲食與營養(yǎng)病人清醒、無嘔吐可給予少量溫或涼水；若無誤咽、嗆咳，改溫涼流質飲食，逐步過渡到軟食和普食。*傷口情況*減輕疼痛（止痛藥）*繼續(xù)服用碘劑/普萘洛爾128.*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn)46.（2）觀察并發(fā)癥及處理①呼吸困難、窒息（術后最危急并發(fā)癥，48h內(nèi)）

（煩躁、進行性呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息，注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫床邊拆線去除血腫，止血喉頭水腫吸氧、噴喉、激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側喉返N損傷氣管切開129.（2）觀察并發(fā)癥及處理47.②喉返N損傷:單側—聲音嘶啞；雙側—失音、呼吸困難③喉上N損傷:外支—聲音低內(nèi)支—嗆咳、誤吞④手足抽搐（1~2天）限制磷攝入補充鈣劑促進鈣吸收

單：一般理療3-6M好轉雙：出現(xiàn)嚴重呼吸困難，應立即氣管切開取坐位或者半臥位進食給與半流或者干食，吞咽不可過快。130.②喉返N損傷:單：一般理療3-6M好轉取坐位或者半臥位進食⑤甲狀腺危象（12~36h）－準備不足、甲亢未控制，危及生命癥狀：高熱（＞39℃）脈快（＞120次/分）神經(jīng)癥狀：煩躁不安、譫妄甚至昏迷嘔吐、水樣便腹瀉處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心131.⑤甲狀腺危象（12~36h）49.甲狀腺危象的處理休息：臥床休息、病房安靜、室溫稍低吸氧：持續(xù)低流量吸氧碘劑：可降低血液中甲狀腺素的量降低周圍組織對兒茶酚胺的反應調(diào)節(jié)應激反應：氫化可的松其他：降溫、控制原發(fā)病、維持體液代謝等132.甲狀腺危象的處理休息：臥床休息、病房安靜、室溫稍低50.注：甲狀腺危象不能用阿司匹林退熱原因:阿司匹林可以和甲狀腺激素競爭性地與甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)結合,使血中游離甲狀腺激素水平升高,從而加重病情.133.注：甲狀腺危象不能用阿司匹林退熱51.健康指導情緒穩(wěn)定合理工作和休息合理營養(yǎng)突眼病人注意保護眼睛，外出時戴有色眼鏡定期門診復查134.健康指導情緒穩(wěn)定52.第二節(jié)

單純性甲狀腺腫病人的護理

也稱非毒性甲狀腺腫，是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫135.第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理

也稱非毒性甲狀腺腫，是病

因攝入碘缺乏甲狀腺激素需要量增加甲狀腺激素生物合成和分泌障礙136.病因54.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%137.臨床表現(xiàn)55.處理原則1、非手術治療：多吃含碘的食物、碘鹽2、手術治療：（1）單純結節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）多采用甲狀腺次全切除術后治療甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。138.處理原則1、非手術治療：多吃含碘的食物、碘鹽56.手術適應癥出現(xiàn)壓迫癥狀巨大甲狀腺腫影響外觀及生活胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲亢可疑或肯定惡變139.手術適應癥57.140.58.1、體像紊亂與頸部增粗和術后瘢痕形成有關2、知識缺乏缺乏甲狀腺腫大疾病相關知識3、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。[護理問題]141.1、體像紊亂與頸部增粗和術后瘢痕形成有關[護理問題]59護理措施病情觀察生活護理：心態(tài)、飲食用藥護理手術治療護理心理護理健康指導142.護理措施病情觀察60.一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）多發(fā)生于女性（20~40歲）病理：濾泡狀囊性腺瘤（多見）乳頭狀囊性腺瘤[臨床表現(xiàn)]

頸前單發(fā)性腫物(良性特點)20％并發(fā)甲亢、10％癌變第三節(jié)甲狀腺腫瘤病人的護理

143.一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）第三節(jié)

同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)B超：囊性/實質性[處理原則]患側甲狀腺次全切除術，標本病理檢查與單純性甲狀腺腫鑒別：1．多見于流行區(qū)2．多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)144.同位素131I：溫結節(jié)，囊性變—冷結節(jié)與單純性甲狀乳頭狀腺癌60％青慢低淋巴結(頸)濾泡狀腺癌20％中快中血(肺.骨）未分化癌15％老快高淋巴結.血髓樣癌5%中快中淋巴結.血二、甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）多較年輕，常為女性[病理]分類比例年齡生長速度惡性程度轉移途徑145.乳頭狀腺癌60％青慢[臨床表現(xiàn)]

頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。146.[臨床表現(xiàn)]頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不[輔助檢查]1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測定2、影像學檢查B超檢查X線檢查3、細針穿刺細胞學檢查4、放射性核素掃描甲狀腺癌放射性131I或99mTc掃描147.[輔助檢查]1、實驗室檢查甲狀腺功能和血清降鈣素測[處理原則]

1、手術治療是基本治療2、內(nèi)分泌治療甲狀腺素片3、放射性核素治療4、放射外照射治療148.[處理原則]1、手術治療是基本治療66[護理評估]（一）術前評估1、

健康史：2、身體情況：

A、局部

B、全身

C、輔助檢查3、心理社會狀況

A、心理狀態(tài)

B、認知程度149.[護理評估]（一）術前評估67.（二）術后評估1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。2、呼吸和發(fā)音3