危重患者護(hù)理查房課件

一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房基本資料姓名：胡xx性別：男年齡：75歲婚姻：已婚職業(yè)：退休籍貫：甘肅基本資料姓名：胡xx診斷診斷既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd有慢性腎衰竭病史7年余，口服開同、海昆腎喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”過敏史既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg?？圃u分：Autar評分：11分，Braden評分:14分，NRS評分:0分入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入入科處置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0SPO293-99%心電監(jiān)護(hù)完善實驗室檢查

遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理

入科處置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣BiPAP（IPAP12cmH2入室第二天（1.15）持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,11:50SPO276%，行氣管插管術(shù)，

FiO21.0-0.7，PEEP:15cmH20，

SPO2:94-99%下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高，

SPO285%,予俯臥位通氣6h,SPO292%，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予多巴胺2－3ug/kg.min,Bp:112-

144/55-71mmHg入室第二天（1.15）持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體入室第三-六天（1.16-1.19）

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼RASS:0－-2分COPT：0-1分機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2OPEEP:15-13cmH2O,FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，管道：入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)21:00右股動脈置管，行PiCCO監(jiān)測，Scvo2:68%-82%

CI:2.09-5.23l/min/m2入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)入室第八天（1.21）

01:00患者HR155-165次/分,予萬汶、愛絡(luò)處理，HR82-110次/分；T:38.6-38.8OC(R),冰毯物理降溫至36.9OC23:30ECG示AfHR150-195次/分,愛絡(luò)0.3g+NS20ml以5-1ml/h泵入，HR78-110次/分入室第八天（1.21）01:00患者HR155-16入室第九天（1.22）

FIO20.8-0.9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亞寧定速尿4-6ml/h尿量40-130ml/h入室第十一天（1.24）

持續(xù)速尿泵入03:00Af150-160次分，可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入入室第十天（1.23）

痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫血壓升至182/74

mmHg,亞寧定20-10mg/h靜脈泵入維持血壓136-158/60-70mmHg入室第九天（1.22）FIO20.8-0.9PC1入室第十二天（1.25）

FIO21.0,PC20cmH2O,PEEP15cmH2O,SPO2進(jìn)行性下降，21:00降至80%,BP86/56mmHg,HR100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓01-2601:00患者自動出院入室第十二天（1.25）FIO21.0,PC20c危重患者護(hù)理查房課件危重患者護(hù)理查房課件血清鉀血清鉀危重患者護(hù)理查房課件護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)血流動力學(xué)的改變體溫過高>38.6℃水、電解質(zhì)、酸堿失衡引流管效能降低的危險舒適的改變—疼痛有發(fā)生DVT的危險皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評價：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：-病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通-在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時更換一次體位，鼓勵患者咳嗽咳痰，知識宣教，指導(dǎo)有效咳嗽-氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測氣囊壓力Q8h。采用主動濕化，按需吸痰，及時評估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽診雙肺呼吸音,每班血氣分析,根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)-俯臥位通氣的護(hù)理-充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評價：2015-01-24患者SpO2二、血流動力學(xué)改變-心率、血壓異常

護(hù)理評價：2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn)

護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動脈壓大于65mmHg

護(hù)理措施：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變-遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用-連接PiCCO監(jiān)測儀，監(jiān)測心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等-根據(jù)心率、血壓、CVP，PICCO分析及醫(yī)囑及時調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度二、血流動力學(xué)改變-心率、血壓異常護(hù)理評價：護(hù)理目標(biāo)：維三、體溫過高>38.6℃護(hù)理評價：

患者在ICU期間體溫控制良好護(hù)理措施：監(jiān)測體溫Q4H，并記錄開啟冰毯

，監(jiān)測體溫QH各項操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生正確留取痰標(biāo)本遵醫(yī)囑按時使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效口腔護(hù)理Q6H加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5℃以下三、體溫過高>38.6℃護(hù)理評價：患者在ICU期間體溫控制四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評價：在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：-血氣分析Q8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡-嚴(yán)密監(jiān)測出入量、每小時尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液-遵醫(yī)囑使用速尿-定期查電解質(zhì)四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評價：護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持五、引流管效能降低的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間該引流管充分有效引流護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：床頭抬高>30°,鼓勵咳嗽咳痰向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時給予約束帶固定妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋及時觀察評估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面更換引流袋時，嚴(yán)格無菌操作五、引流管效能降低的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間該引流管充六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評價：患者在ICU期間疼痛評分0-2分護(hù)理目標(biāo)：患者NRS/CPOT小于2分護(hù)理措施：每2-4小時評估一次疼痛幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實施松弛療法，心理安慰等措施有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評分0分六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評價：患者在ICU期間疼痛評分0-2七、有發(fā)生DVT的危險護(hù)理評價：患者住ICU期間未發(fā)生DVT護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT護(hù)理措施：入室時Autar評分11分指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動-使用氣壓泵-每天協(xié)助患者做下肢被動活動兩次-監(jiān)測凝血功能七、有發(fā)生DVT的危險護(hù)理評價：患者住ICU期間未發(fā)生DVT八、皮膚完整性受損的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：皮膚無異常護(hù)理措施：每班Braden評分，翻身拍背Q1-2h，翻身時動作輕柔，避免拖拉保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時使用安普貼保護(hù)面部受壓部位俯臥位時，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無受壓改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八、皮膚完整性受損的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)護(hù)理體會一、患者入室時疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。二、氣道的護(hù)理患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?。三、PiCCO監(jiān)測技能有待加強(qiáng)四、預(yù)防患者DVT意識欠缺護(hù)理體會一、患者入室時疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理

俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理 一、概述

俯臥位通氣(pronepositionventilationPPV)

是指在施行機(jī)械通氣時，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。

自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合后，國內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性［1］

治療ARDS的一種簡單有效的輔助方法一、概述俯臥位通氣(pronepositionven二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制：重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布；通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少；心臟對肺組織的壓迫減輕［2］;俯臥位時局部膈肌運(yùn)動改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流［3］。二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要三、俯臥位通氣治療的時間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時間尚無定論，但是可能隨俯臥位的時間延長可能改善患者氧合的效果更好［4］現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改善的效果［5］

判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa02［6］三、俯臥位通氣治療的時間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時間尚四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境血流動力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢俯臥位通氣的禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境

患者的評估①評估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)；②清除口鼻腔、呼吸道分泌物；③檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密，確認(rèn)長度足夠；④查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)測氣囊壓力；⑤俯臥位之前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液1小時［7］，夾閉胃管，監(jiān)測胃殘留量；⑥放空引流液，暫時夾閉引流管；⑦受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)；⑧必要時更換傷口敷料。患者的評估四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境

備齊急救藥品、用物

包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型號的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽診器等。危重患者護(hù)理查房課件五、實施俯臥位的具體方法

翻動患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指脈氧監(jiān)測儀監(jiān)測脈率和脈搏氧飽和度

如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時間脫開呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管

醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動作，患者兩側(cè)各站2-3人

將患者身上所有的管道置于床的對側(cè)［8］，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位五、實施俯臥位的具體方法翻動患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除五、實施俯臥位的具體方法

兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受傷［9］。將頭面部使用防壓瘡嗜喱墊支撐，防止眼睛受壓，胃管及呼吸機(jī)管道可以從啫喱墊的凹槽中穿出。軟枕墊置于頭、胸、骨盆、膝，以保證胸腹部有一定的活動度。雙臂向上伸展放在頭面部兩側(cè)，避免臂叢神經(jīng)受壓。下肢避免膝部受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷［10］在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢五、實施俯臥位的具體方法兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時給予患者六、監(jiān)測與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測生命體征呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理皮膚護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測生命六、監(jiān)測與護(hù)理A嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變換體位時和變換體位后注意觀察患者的生命體征改變，如發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)出現(xiàn)較大變化，立即恢復(fù)到原來的體位比較變換體位前后動脈血氣分析結(jié)果，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整六、監(jiān)測與護(hù)理A嚴(yán)密監(jiān)測生命體征六、監(jiān)測與護(hù)理B呼吸道的護(hù)理采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰充分扣背六、監(jiān)測與護(hù)理B呼吸道的護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理C各種管道的護(hù)理

嚴(yán)防非計劃性拔管六、監(jiān)測與護(hù)理C各種管道的護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理D皮膚護(hù)理皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、脛前及足趾在俯臥位前將骨突部位用減壓敷料保護(hù)六、監(jiān)測與護(hù)理D皮膚護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理E并發(fā)癥的預(yù)防皮膚黏膜損害、皮下水腫，關(guān)節(jié)脫位、扭傷氣管導(dǎo)管、輸液導(dǎo)管、引流管的移位、滑脫胃腸內(nèi)容物反流引起的誤吸罕見的并發(fā)癥有一過性或持續(xù)性室上性心動過速六、監(jiān)測與護(hù)理E并發(fā)癥的預(yù)防危重患者護(hù)理查房課件

結(jié)語

俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。

作為ICU的護(hù)士在實施前應(yīng)做好患者評估和計劃準(zhǔn)備工作，實施過程中應(yīng)熟練掌握操作方法及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)行密切的監(jiān)測，確保轉(zhuǎn)換體位時病人的安全，及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理不良反應(yīng)，提高患者救治成功率，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)語俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓參考文獻(xiàn)［1］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910.［2］馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74.［3］彭小貝，李思，唐春炫.ALI／ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94.［4］李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平.ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣的對比.臨床肺科雜志，2008，13(6)：707-709.［5］郭梅萍，岳茂興，鄭琦涵.俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：314-316.［6］孟彥苓．俯臥位通氣臨床實施的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：456-457.［7］賈靈芝，王云文等.俯臥位通氣在重型顱腦損傷合并肺部感染中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：7-8.［8］尚啟鳳，朱顏秋.俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的護(hù)理研究.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：2-4.［9］鄭玉玲,黃慶萍，楊鳳玲等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護(hù)理研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1200-1201.［10］莊長娟，丁明珠.淺談俯臥位輔助通氣的護(hù)理體會.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）：432-433.參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)［1］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910.［2］馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74.［3］彭小貝，李思，唐春炫.ALI／ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94.［4］李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平.ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣的對比.臨床肺科雜志，2008，13(6)：707-709.［5］郭梅萍，岳茂興，鄭琦涵.俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：314-316.［6］孟彥苓．俯臥位通氣臨床實施的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：456-457.［7］賈靈芝，王云文等.俯臥位通氣在重型顱腦損傷合并肺部感染中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：7-8.［8］尚啟鳳，朱顏秋.俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的護(hù)理研究.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：2-4.［9］鄭玉玲,黃慶萍，楊鳳玲等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護(hù)理研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1200-1201.［10］莊長娟，丁明珠.淺談俯臥位輔助通氣的護(hù)理體會.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）：432-433.參考文獻(xiàn)

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！危重患者護(hù)理查房課件危重患者護(hù)理查房課件護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。60FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強(qiáng)組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡61HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通65責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：65做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)專科疾病護(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)專科疾優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序為工作主線，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護(hù)士評估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說

一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國護(hù)士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護(hù)士工作時間分配一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人”優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：優(yōu)點

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度76護(hù)士責(zé)任感護(hù)士價值感優(yōu)點包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度76護(hù)士責(zé)任感護(hù)士價值存在的問題：1、護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足。3、還習(xí)慣以前的功能制護(hù)理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R掌握欠缺。6、晨晚間護(hù)理不到位。存在的問題：在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：1、重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、夯實基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)病房巡視，變被動為主動，讓鈴聲減少。4、提高護(hù)患溝通技巧，使患者滿意。5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R，在做健康宣教的時候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責(zé)任護(hù)士的名字。在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境滿足個人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關(guān)愛同事、不斷加強(qiáng)自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對待同事家人以積極進(jìn)取之心對待工作學(xué)習(xí)以樂觀平和之心對待榮譽(yù)挫折以真誠友善之心構(gòu)建和諧團(tuán)隊以感恩奉獻(xiàn)之心回報醫(yī)院社會愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是提高病人滿意度的根本舉措。時刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務(wù)。以熱情周到的服務(wù)帶給病人溫暖以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術(shù)減輕病人的痛苦以耐心細(xì)致的護(hù)理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進(jìn)病人康復(fù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的良機(jī)，讓康復(fù)護(hù)理成為患者縮短病程的手段，讓護(hù)理工作回歸照顧的本質(zhì)和關(guān)愛的天性。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓我們在照顧中得到成長和成熟，讓我們在照顧中得到尊嚴(yán)和尊重，讓我們在照顧中體現(xiàn)價值和品質(zhì)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風(fēng)景。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的ThankYou!ThankYou!一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房基本資料姓名：胡xx性別：男年齡：75歲婚姻：已婚職業(yè)：退休籍貫：甘肅基本資料姓名：胡xx診斷診斷既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd有慢性腎衰竭病史7年余，口服開同、海昆腎喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”過敏史既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg?？圃u分：Autar評分：11分，Braden評分:14分，NRS評分:0分入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入入科處置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0SPO293-99%心電監(jiān)護(hù)完善實驗室檢查

遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理

入科處置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣BiPAP（IPAP12cmH2入室第二天（1.15）持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,11:50SPO276%，行氣管插管術(shù)，

FiO21.0-0.7，PEEP:15cmH20，

SPO2:94-99%下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高，

SPO285%,予俯臥位通氣6h,SPO292%，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予多巴胺2－3ug/kg.min,Bp:112-

144/55-71mmHg入室第二天（1.15）持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體入室第三-六天（1.16-1.19）

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼RASS:0－-2分COPT：0-1分機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2OPEEP:15-13cmH2O,FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，管道：入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)21:00右股動脈置管，行PiCCO監(jiān)測，Scvo2:68%-82%

CI:2.09-5.23l/min/m2入室第七天（1.20）10:30行氣管切開術(shù)入室第八天（1.21）

01:00患者HR155-165次/分,予萬汶、愛絡(luò)處理，HR82-110次/分；T:38.6-38.8OC(R),冰毯物理降溫至36.9OC23:30ECG示AfHR150-195次/分,愛絡(luò)0.3g+NS20ml以5-1ml/h泵入，HR78-110次/分入室第八天（1.21）01:00患者HR155-16入室第九天（1.22）

FIO20.8-0.9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亞寧定速尿4-6ml/h尿量40-130ml/h入室第十一天（1.24）

持續(xù)速尿泵入03:00Af150-160次分，可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入入室第十天（1.23）

痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫血壓升至182/74

mmHg,亞寧定20-10mg/h靜脈泵入維持血壓136-158/60-70mmHg入室第九天（1.22）FIO20.8-0.9PC1入室第十二天（1.25）

FIO21.0,PC20cmH2O,PEEP15cmH2O,SPO2進(jìn)行性下降，21:00降至80%,BP86/56mmHg,HR100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓01-2601:00患者自動出院入室第十二天（1.25）FIO21.0,PC20c危重患者護(hù)理查房課件危重患者護(hù)理查房課件血清鉀血清鉀危重患者護(hù)理查房課件護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)血流動力學(xué)的改變體溫過高>38.6℃水、電解質(zhì)、酸堿失衡引流管效能降低的危險舒適的改變—疼痛有發(fā)生DVT的危險皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評價：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：-病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通-在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時更換一次體位，鼓勵患者咳嗽咳痰，知識宣教，指導(dǎo)有效咳嗽-氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測氣囊壓力Q8h。采用主動濕化，按需吸痰，及時評估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽診雙肺呼吸音,每班血氣分析,根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)-俯臥位通氣的護(hù)理-充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評價：2015-01-24患者SpO2二、血流動力學(xué)改變-心率、血壓異常

護(hù)理評價：2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn)

護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動脈壓大于65mmHg

護(hù)理措施：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變-遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用-連接PiCCO監(jiān)測儀，監(jiān)測心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等-根據(jù)心率、血壓、CVP，PICCO分析及醫(yī)囑及時調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度二、血流動力學(xué)改變-心率、血壓異常護(hù)理評價：護(hù)理目標(biāo)：維三、體溫過高>38.6℃護(hù)理評價：

患者在ICU期間體溫控制良好護(hù)理措施：監(jiān)測體溫Q4H，并記錄開啟冰毯

，監(jiān)測體溫QH各項操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生正確留取痰標(biāo)本遵醫(yī)囑按時使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效口腔護(hù)理Q6H加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5℃以下三、體溫過高>38.6℃護(hù)理評價：患者在ICU期間體溫控制四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評價：在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：-血氣分析Q8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡-嚴(yán)密監(jiān)測出入量、每小時尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液-遵醫(yī)囑使用速尿-定期查電解質(zhì)四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評價：護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持五、引流管效能降低的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間該引流管充分有效引流護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：床頭抬高>30°,鼓勵咳嗽咳痰向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時給予約束帶固定妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋及時觀察評估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面更換引流袋時，嚴(yán)格無菌操作五、引流管效能降低的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間該引流管充六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評價：患者在ICU期間疼痛評分0-2分護(hù)理目標(biāo)：患者NRS/CPOT小于2分護(hù)理措施：每2-4小時評估一次疼痛幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實施松弛療法，心理安慰等措施有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評分0分六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評價：患者在ICU期間疼痛評分0-2七、有發(fā)生DVT的危險護(hù)理評價：患者住ICU期間未發(fā)生DVT護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT護(hù)理措施：入室時Autar評分11分指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動-使用氣壓泵-每天協(xié)助患者做下肢被動活動兩次-監(jiān)測凝血功能七、有發(fā)生DVT的危險護(hù)理評價：患者住ICU期間未發(fā)生DVT八、皮膚完整性受損的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：皮膚無異常護(hù)理措施：每班Braden評分，翻身拍背Q1-2h，翻身時動作輕柔，避免拖拉保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時使用安普貼保護(hù)面部受壓部位俯臥位時，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無受壓改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八、皮膚完整性受損的危險護(hù)理評價：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)護(hù)理體會一、患者入室時疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。二、氣道的護(hù)理患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?。三、PiCCO監(jiān)測技能有待加強(qiáng)四、預(yù)防患者DVT意識欠缺護(hù)理體會一、患者入室時疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理

俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理 一、概述

俯臥位通氣(pronepositionventilationPPV)

是指在施行機(jī)械通氣時，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。

自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合后，國內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性［1］

治療ARDS的一種簡單有效的輔助方法一、概述俯臥位通氣(pronepositionven二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制：重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布；通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少；心臟對肺組織的壓迫減輕［2］;俯臥位時局部膈肌運(yùn)動改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流［3］。二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要三、俯臥位通氣治療的時間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時間尚無定論，但是可能隨俯臥位的時間延長可能改善患者氧合的效果更好［4］現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改善的效果［5］

判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa02［6］三、俯臥位通氣治療的時間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時間尚四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境血流動力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢俯臥位通氣的禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境

患者的評估①評估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)；②清除口鼻腔、呼吸道分泌物；③檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密，確認(rèn)長度足夠；④查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)測氣囊壓力；⑤俯臥位之前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液1小時［7］，夾閉胃管，監(jiān)測胃殘留量；⑥放空引流液，暫時夾閉引流管；⑦受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)；⑧必要時更換傷口敷料。患者的評估四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前四、操作前的準(zhǔn)備與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境

備齊急救藥品、用物

包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型號的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽診器等。危重患者護(hù)理查房課件五、實施俯臥位的具體方法

翻動患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指脈氧監(jiān)測儀監(jiān)測脈率和脈搏氧飽和度

如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時間脫開呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管

醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動作，患者兩側(cè)各站2-3人

將患者身上所有的管道置于床的對側(cè)［8］，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位五、實施俯臥位的具體方法翻動患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除五、實施俯臥位的具體方法

兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受傷［9］。將頭面部使用防壓瘡嗜喱墊支撐，防止眼睛受壓，胃管及呼吸機(jī)管道可以從啫喱墊的凹槽中穿出。軟枕墊置于頭、胸、骨盆、膝，以保證胸腹部有一定的活動度。雙臂向上伸展放在頭面部兩側(cè)，避免臂叢神經(jīng)受壓。下肢避免膝部受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷［10］在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢五、實施俯臥位的具體方法兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時給予患者六、監(jiān)測與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測生命體征呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理皮膚護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防ABCDE并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測生命六、監(jiān)測與護(hù)理A嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變換體位時和變換體位后注意觀察患者的生命體征改變，如發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)出現(xiàn)較大變化，立即恢復(fù)到原來的體位比較變換體位前后動脈血氣分析結(jié)果，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整六、監(jiān)測與護(hù)理A嚴(yán)密監(jiān)測生命體征六、監(jiān)測與護(hù)理B呼吸道的護(hù)理采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰充分扣背六、監(jiān)測與護(hù)理B呼吸道的護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理C各種管道的護(hù)理

嚴(yán)防非計劃性拔管六、監(jiān)測與護(hù)理C各種管道的護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理D皮膚護(hù)理皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、脛前及足趾在俯臥位前將骨突部位用減壓敷料保護(hù)六、監(jiān)測與護(hù)理D皮膚護(hù)理六、監(jiān)測與護(hù)理E并發(fā)癥的預(yù)防皮膚黏膜損害、皮下水腫，關(guān)節(jié)脫位、扭傷氣管導(dǎo)管、輸液導(dǎo)管、引流管的移位、滑脫胃腸內(nèi)容物反流引起的誤吸罕見的并發(fā)癥有一過性或持續(xù)性室上性心動過速六、監(jiān)測與護(hù)理E并發(fā)癥的預(yù)防危重患者護(hù)理查房課件

結(jié)語

俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。

作為ICU的護(hù)士在實施前應(yīng)做好患者評估和計劃準(zhǔn)備工作，實施過程中應(yīng)熟練掌握操作方法及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)行密切的監(jiān)測，確保轉(zhuǎn)換體位時病人的安全，及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理不良反應(yīng)，提高患者救治成功率，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)語俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓參考文獻(xiàn)［1］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910.［2］馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74.［3］彭小貝，李思，唐春炫.ALI／ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94.［4］李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平.ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣的對比.臨床肺科雜志，2008，13(6)：707-709.［5］郭梅萍，岳茂興，鄭琦涵.俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：314-316.［6］孟彥苓．俯臥位通氣臨床實施的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：456-457.［7］賈靈芝，王云文等.俯臥位通氣在重型顱腦損傷合并肺部感染中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：7-8.［8］尚啟鳳，朱顏秋.俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的護(hù)理研究.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：2-4.［9］鄭玉玲,黃慶萍，楊鳳玲等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護(hù)理研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1200-1201.［10］莊長娟，丁明珠.淺談俯臥位輔助通氣的護(hù)理體會.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）：432-433.參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)［1］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910.［2］馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74.［3］彭小貝，李思，唐春炫.ALI／ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94.［4］李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平.ARDS患者仰臥位通氣與俯臥位通氣的對比.臨床肺科雜志，2008，13(6)：707-709.［5］郭梅萍，岳茂興，鄭琦涵.俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：314-316.［6］孟彥苓．俯臥位通氣臨床實施的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：456-457.［7］賈靈芝，王云文等.俯臥位通氣在重型顱腦損傷合并肺部感染中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：7-8.［8］尚啟鳳，朱顏秋.俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的護(hù)理研究.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：2-4.［9］鄭玉玲,黃慶萍，楊鳳玲等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護(hù)理研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1200-1201.［10］莊長娟，丁明珠.淺談俯臥位輔助通氣的護(hù)理體會.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）：432-433.參考文獻(xiàn)

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！危重患者護(hù)理查房課件危重患者護(hù)理查房課件護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。142FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強(qiáng)組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡143HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通147責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：65做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義