電除顫及心肺復(fù)蘇課件

電除顫及心肺復(fù)蘇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科郝永崗2015-01-13電除顫及心肺復(fù)蘇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科1內(nèi)容一、電除顫適應(yīng)癥二、心臟驟停心電圖表現(xiàn)三、電除顫原理四、電除顫方法五、BLS、ACLS內(nèi)容一、電除顫適應(yīng)癥2電除顫適應(yīng)癥

一、心室顫動(dòng)二、無(wú)脈性室速電除顫適應(yīng)癥

一、心室顫動(dòng)3心臟驟停心電圖表現(xiàn)一、心室顫動(dòng)二、無(wú)脈性室速三、心搏停止四、無(wú)脈性電活動(dòng)心臟驟停心電圖表現(xiàn)一、心室顫動(dòng)4心臟驟停心電圖表現(xiàn)1、心室纖顫心臟驟停心電圖表現(xiàn)1、心室纖顫5VF答案:VentricularFibrillation(VF)心室纖維顫動(dòng)心室內(nèi)多處無(wú)組織性的去極化與再極化無(wú)有效收縮無(wú)心輸出量無(wú)脈搏快無(wú)P波無(wú)法辨識(shí)QRS波無(wú)規(guī)則性VF答案:VentricularFibrillatio6答案:FineVF細(xì)微心室纖維顫動(dòng)CoarseVF經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,因心肌缺氧情況更嚴(yán)重電活動(dòng)下降快無(wú)P波無(wú)法辨識(shí)QRS波無(wú)規(guī)則性答案:FineVF快7室速答案:VentricularTachycardia(VT)室性心動(dòng)過(guò)速房竇結(jié)(SAnode)發(fā)出的沖動(dòng)等于或低于心室去極化的速率傳導(dǎo)路徑是經(jīng)由心肌非正常傳導(dǎo)系統(tǒng)心率太快時(shí)心房填充時(shí)間不足有可能無(wú)脈搏快無(wú)P波寬大單一QRS波有規(guī)則室速答案:VentricularTachycardia8尖端扭轉(zhuǎn)性室速答案:Torsadesdepointes尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形性VT合并QT段之延長(zhǎng)特征像紡錘狀上下交替出現(xiàn)常因藥物（如抗心律不整藥物）、電解質(zhì)不平衡（低血鉀、低血鎂）、心肌缺血所引起快無(wú)P波寬大多形QRS波無(wú)規(guī)則（紡錘狀）尖端扭轉(zhuǎn)性室速答案:Torsadesdepointe9電除顫及心肺復(fù)蘇課件10心搏停止ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波，偶見(jiàn)P波心搏停止ventricularstandstillasy11無(wú)脈性電活動(dòng)特點(diǎn)：緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下無(wú)脈性電活動(dòng)12答案：Pulselesselectricalactivity無(wú)脈性電氣生理活動(dòng)（正常竇性節(jié)律）處置重點(diǎn)：CPR、給藥、找原因（5H、5T）

此病人為無(wú)脈性電氣生理活動(dòng)電氣活動(dòng)太弱，以致于雖可記錄到電氣活動(dòng),卻不足以造成心臟收縮病人到院無(wú)生命跡象，已開(kāi)始CPR，心電圖監(jiān)視器表現(xiàn)如下：何種節(jié)律？如何處置？答案：Pulselesselectricalactivi13電除顫原理

室顫時(shí)，用外加的高能量電脈沖通過(guò)心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，使心臟電活動(dòng)暫時(shí)停止

后由最高自律性起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）發(fā)出沖動(dòng)，重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。電除顫原理室顫時(shí)，用外加的高能量電脈沖通過(guò)心臟14同步與非同步“同步”與R波觸發(fā)的信號(hào)同步進(jìn)行放電，使直流電落在R波下降支（即心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期），達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)的目的，同時(shí)避免落在易顫期。適應(yīng)癥：?jiǎn)涡涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等R波清晰可辨的異位快速心律同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來(lái)

同步與非同步“同步”與R波觸發(fā)的信號(hào)同步進(jìn)行放電15電量選擇成人單相波：一直使用360J雙相波：120～200J（首次）兒童或嬰兒：第一次：2J/Kg第二次及以后：至少4J/Kg或更高（但不超過(guò)10J/kg或成人的最大劑量）電量選擇成人16除顫電極部位

標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線

前后位:即將一個(gè)電極放置在胸骨左緣3―4肋間，另一個(gè)電極在左側(cè)肩胛骨下。前-左肩胛；前-右肩胛胸骨右緣第2肋間左側(cè)第五肋間腋前線胸外除顫除顫電極部位胸骨右緣第2肋間左側(cè)第五肋間腋前線胸外除顫17

涂導(dǎo)電膠、

選擇能量，

電擊板放于標(biāo)準(zhǔn)位置，

充電，

再次確認(rèn)室顫、非同步，

并囑咐“大家閃開(kāi)”放電導(dǎo)能位充認(rèn)閃電涂導(dǎo)電膠、18除顫儀使用的注意事項(xiàng)1234避開(kāi)心電監(jiān)護(hù)電極避免灼傷避開(kāi)埋藏式起搏器（離開(kāi)≥8cm)電極板與皮膚密切接觸（5kg壓力）5電極板之間的距離10—15cm（兒童3cm)，且皮膚干燥6除顫禁止用來(lái)治療無(wú)脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止除顫儀使用的注意事項(xiàng)1234避開(kāi)心電監(jiān)護(hù)電極避免灼傷避開(kāi)埋19常犯錯(cuò)誤電擊板按壓力量不夠而使電擊效果降低對(duì)于心搏過(guò)緩或Asysto、PEA卻誤用電擊治療不了解電擊時(shí)，同步與非同步的使用時(shí)機(jī)電擊時(shí)忘了清場(chǎng)，電到同事和家屬錯(cuò)失用電擊器來(lái)早期發(fā)現(xiàn)無(wú)脈搏病患的室顫心律時(shí)機(jī)常犯錯(cuò)誤電擊板按壓力量不夠而使電擊效果降低20單相波除顫儀的自檢選擇能量100J充電按心底電極板放電按鈕不放電按心尖電極板放電按鈕不放電開(kāi)同步鍵按兩電極板放電按鈕不放電關(guān)同步鍵按兩電極板放電按鈕放電打印結(jié)果自檢通過(guò)方可使用單相波除顫儀的自檢選擇能量100J充電按心底電極板放電按鈕不21雙相波除顫儀的自檢斷開(kāi)電源開(kāi)手動(dòng)通同時(shí)按條圖鍵按充電按鈕（2）放電打印結(jié)果自檢通過(guò)方可使用雙相波除顫儀的自檢斷開(kāi)電源開(kāi)手動(dòng)通同時(shí)按條圖鍵按充電按鈕（222電除顫及心肺復(fù)蘇課件23單人CPR流程單人CPR流程24單人CPR流程單人CPR流程25單人CPR流程單人CPR流程26電除顫及心肺復(fù)蘇課件2712/16/202228CPR2010為了減少中斷按壓的時(shí)間除顫一次！除顫后立即CPR!12/14/202228CPR2010為了減少中斷按壓的時(shí)間28先除顫或先行CPR任何施救者：目擊院外心臟驟停，現(xiàn)場(chǎng)可得AED，以胸部按壓開(kāi)始CPR，盡快使用AED醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院或其他場(chǎng)所（備有AED或除顫儀），立即CPR，且盡早使用AED或除顫儀目的：盡早CPR和及早進(jìn)行除顫，特別是在突發(fā)性心臟停止現(xiàn)場(chǎng)可取得AED或除顫儀先除顫或先行CPR任何施救者：目擊院外心臟驟停，現(xiàn)場(chǎng)可得AE291單靠CPR，無(wú)法矯正VF/pulselessVT。2有效的CPR，可使隨后接受去顫電擊治療的突發(fā)性心臟停止患者，增加1-2倍的存活率。機(jī)制有效的CPR→讓心肌能“一息尚存”→電擊成功機(jī)會(huì)↑成功的ACLS始于高質(zhì)量的CPRCPR1單靠CPR，無(wú)法矯正VF/pulselessVT。2有效30謝謝謝謝31護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求32

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《33一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則34⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱(chēng)可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式35例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:362.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄37入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持383.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。394.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀40二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式412.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的424.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。435.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)44三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括453.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥465.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，47四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料482.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、49護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并50

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也51◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)52◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，53五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存54現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.552019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門(mén)診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開(kāi)始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見(jiàn)危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼56[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A57[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟58例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切59練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類(lèi)及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則60電除顫及心肺復(fù)蘇課件61電除顫及心肺復(fù)蘇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科郝永崗2015-01-13電除顫及心肺復(fù)蘇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科62內(nèi)容一、電除顫適應(yīng)癥二、心臟驟停心電圖表現(xiàn)三、電除顫原理四、電除顫方法五、BLS、ACLS內(nèi)容一、電除顫適應(yīng)癥63電除顫適應(yīng)癥

一、心室顫動(dòng)二、無(wú)脈性室速電除顫適應(yīng)癥

一、心室顫動(dòng)64心臟驟停心電圖表現(xiàn)一、心室顫動(dòng)二、無(wú)脈性室速三、心搏停止四、無(wú)脈性電活動(dòng)心臟驟停心電圖表現(xiàn)一、心室顫動(dòng)65心臟驟停心電圖表現(xiàn)1、心室纖顫心臟驟停心電圖表現(xiàn)1、心室纖顫66VF答案:VentricularFibrillation(VF)心室纖維顫動(dòng)心室內(nèi)多處無(wú)組織性的去極化與再極化無(wú)有效收縮無(wú)心輸出量無(wú)脈搏快無(wú)P波無(wú)法辨識(shí)QRS波無(wú)規(guī)則性VF答案:VentricularFibrillatio67答案:FineVF細(xì)微心室纖維顫動(dòng)CoarseVF經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,因心肌缺氧情況更嚴(yán)重電活動(dòng)下降快無(wú)P波無(wú)法辨識(shí)QRS波無(wú)規(guī)則性答案:FineVF快68室速答案:VentricularTachycardia(VT)室性心動(dòng)過(guò)速房竇結(jié)(SAnode)發(fā)出的沖動(dòng)等于或低于心室去極化的速率傳導(dǎo)路徑是經(jīng)由心肌非正常傳導(dǎo)系統(tǒng)心率太快時(shí)心房填充時(shí)間不足有可能無(wú)脈搏快無(wú)P波寬大單一QRS波有規(guī)則室速答案:VentricularTachycardia69尖端扭轉(zhuǎn)性室速答案:Torsadesdepointes尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形性VT合并QT段之延長(zhǎng)特征像紡錘狀上下交替出現(xiàn)常因藥物（如抗心律不整藥物）、電解質(zhì)不平衡（低血鉀、低血鎂）、心肌缺血所引起快無(wú)P波寬大多形QRS波無(wú)規(guī)則（紡錘狀）尖端扭轉(zhuǎn)性室速答案:Torsadesdepointe70電除顫及心肺復(fù)蘇課件71心搏停止ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波，偶見(jiàn)P波心搏停止ventricularstandstillasy72無(wú)脈性電活動(dòng)特點(diǎn)：緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下無(wú)脈性電活動(dòng)73答案：Pulselesselectricalactivity無(wú)脈性電氣生理活動(dòng)（正常竇性節(jié)律）處置重點(diǎn)：CPR、給藥、找原因（5H、5T）

此病人為無(wú)脈性電氣生理活動(dòng)電氣活動(dòng)太弱，以致于雖可記錄到電氣活動(dòng),卻不足以造成心臟收縮病人到院無(wú)生命跡象，已開(kāi)始CPR，心電圖監(jiān)視器表現(xiàn)如下：何種節(jié)律？如何處置？答案：Pulselesselectricalactivi74電除顫原理

室顫時(shí)，用外加的高能量電脈沖通過(guò)心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，使心臟電活動(dòng)暫時(shí)停止

后由最高自律性起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）發(fā)出沖動(dòng)，重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。電除顫原理室顫時(shí)，用外加的高能量電脈沖通過(guò)心臟75同步與非同步“同步”與R波觸發(fā)的信號(hào)同步進(jìn)行放電，使直流電落在R波下降支（即心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期），達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)的目的，同時(shí)避免落在易顫期。適應(yīng)癥：?jiǎn)涡涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等R波清晰可辨的異位快速心律同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來(lái)

同步與非同步“同步”與R波觸發(fā)的信號(hào)同步進(jìn)行放電76電量選擇成人單相波：一直使用360J雙相波：120～200J（首次）兒童或嬰兒：第一次：2J/Kg第二次及以后：至少4J/Kg或更高（但不超過(guò)10J/kg或成人的最大劑量）電量選擇成人77除顫電極部位

標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線

前后位:即將一個(gè)電極放置在胸骨左緣3―4肋間，另一個(gè)電極在左側(cè)肩胛骨下。前-左肩胛；前-右肩胛胸骨右緣第2肋間左側(cè)第五肋間腋前線胸外除顫除顫電極部位胸骨右緣第2肋間左側(cè)第五肋間腋前線胸外除顫78

涂導(dǎo)電膠、

選擇能量，

電擊板放于標(biāo)準(zhǔn)位置，

充電，

再次確認(rèn)室顫、非同步，

并囑咐“大家閃開(kāi)”放電導(dǎo)能位充認(rèn)閃電涂導(dǎo)電膠、79除顫儀使用的注意事項(xiàng)1234避開(kāi)心電監(jiān)護(hù)電極避免灼傷避開(kāi)埋藏式起搏器（離開(kāi)≥8cm)電極板與皮膚密切接觸（5kg壓力）5電極板之間的距離10—15cm（兒童3cm)，且皮膚干燥6除顫禁止用來(lái)治療無(wú)脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止除顫儀使用的注意事項(xiàng)1234避開(kāi)心電監(jiān)護(hù)電極避免灼傷避開(kāi)埋80常犯錯(cuò)誤電擊板按壓力量不夠而使電擊效果降低對(duì)于心搏過(guò)緩或Asysto、PEA卻誤用電擊治療不了解電擊時(shí)，同步與非同步的使用時(shí)機(jī)電擊時(shí)忘了清場(chǎng)，電到同事和家屬錯(cuò)失用電擊器來(lái)早期發(fā)現(xiàn)無(wú)脈搏病患的室顫心律時(shí)機(jī)常犯錯(cuò)誤電擊板按壓力量不夠而使電擊效果降低81單相波除顫儀的自檢選擇能量100J充電按心底電極板放電按鈕不放電按心尖電極板放電按鈕不放電開(kāi)同步鍵按兩電極板放電按鈕不放電關(guān)同步鍵按兩電極板放電按鈕放電打印結(jié)果自檢通過(guò)方可使用單相波除顫儀的自檢選擇能量100J充電按心底電極板放電按鈕不82雙相波除顫儀的自檢斷開(kāi)電源開(kāi)手動(dòng)通同時(shí)按條圖鍵按充電按鈕（2）放電打印結(jié)果自檢通過(guò)方可使用雙相波除顫儀的自檢斷開(kāi)電源開(kāi)手動(dòng)通同時(shí)按條圖鍵按充電按鈕（283電除顫及心肺復(fù)蘇課件84單人CPR流程單人CPR流程85單人CPR流程單人CPR流程86單人CPR流程單人CPR流程87電除顫及心肺復(fù)蘇課件8812/16/202289CPR2010為了減少中斷按壓的時(shí)間除顫一次！除顫后立即CPR!12/14/202228CPR2010為了減少中斷按壓的時(shí)間89先除顫或先行CPR任何施救者：目擊院外心臟驟停，現(xiàn)場(chǎng)可得AED，以胸部按壓開(kāi)始CPR，盡快使用AED醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院或其他場(chǎng)所（備有AED或除顫儀），立即CPR，且盡早使用AED或除顫儀目的：盡早CPR和及早進(jìn)行除顫，特別是在突發(fā)性心臟停止現(xiàn)場(chǎng)可取得AED或除顫儀先除顫或先行CPR任何施救者：目擊院外心臟驟停，現(xiàn)場(chǎng)可得AE901單靠CPR，無(wú)法矯正VF/pulselessVT。2有效的CPR，可使隨后接受去顫電擊治療的突發(fā)性心臟停止患者，增加1-2倍的存活率。機(jī)制有效的CPR→讓心肌能“一息尚存”→電擊成功機(jī)會(huì)↑成功的ACLS始于高質(zhì)量的CPRCPR1單靠CPR，無(wú)法矯正VF/pulselessVT。2有效91謝謝謝謝92護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求93

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《94一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則95⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱(chēng)可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式96例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:972.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄98入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持993.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1004.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀101二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1022.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的1034.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。1045.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)105三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括1063.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥1075.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，108四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料1092.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、110護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并111

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也112◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)113◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，114五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存115現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排