急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展(同名453)課件

急性心肌梗死(AMI)

教學(xué)查房護(hù)理評(píng)估概述護(hù)理診斷護(hù)理措施鑒別診斷院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)2022/12/161急性心肌梗死(AMI)

教學(xué)查房2022/12/121概述定義病理生理機(jī)制好發(fā)年齡誘因

2022/12/162概述2022/12/122

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。

2022/12/163

定義2022/12/123病理生理機(jī)制

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2022/12/164病理生理機(jī)制在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2022/12/165好發(fā)年齡在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動(dòng)。（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。（4）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。

2022/12/166誘發(fā)因素2022/12/126護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估臨床癥狀評(píng)估心理社會(huì)因素評(píng)估2022/12/167護(hù)理評(píng)估2022/12/127身體狀況評(píng)估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)。2022/12/168身體狀況評(píng)估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特身體狀況評(píng)估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或含服硝酸甘油無(wú)效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2022/12/169身體狀況評(píng)估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：2022/12/129臨床癥狀評(píng)估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2022/12/1610臨床癥狀評(píng)估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．2.不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時(shí)可無(wú)胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。2022/12/1611臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。2022/12/1612心電圖特征性改變2022/12/1212正常心電圖2022/12/1613正常心電圖2022/12/1213S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高2022/12/1614S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高202022/12/16152022/12/1215血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強(qiáng)。肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時(shí)開始上升，3－5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時(shí)上升，12小時(shí)達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷AMI診的生化"金指標(biāo)"。2022/12/1616血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高心理社會(huì)因素評(píng)估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對(duì)自身行為控制能力降低等特點(diǎn)，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對(duì)措施。社會(huì)狀態(tài)：護(hù)士應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟(jì)條件，家庭成員和社會(huì)對(duì)病人的支持程度等．2022/12/1617心理社會(huì)因素評(píng)估2022/12/1217護(hù)理診斷焦慮：與患者對(duì)環(huán)境及病情的不了解有關(guān)疼痛：與患者心肌缺血缺氧有關(guān)自理能力缺陷：與患者病情較重不能勝任日常生活有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與患者身體虛弱有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭2022/12/1618護(hù)理診斷焦慮：與患者對(duì)環(huán)境及病情的不了解有關(guān)2022/12/護(hù)理措施一般護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)吸氧緩解疼痛活動(dòng)量安排飲食排便藥物護(hù)理心理護(hù)理

2022/12/1619護(hù)理措施2022/12/1219一般護(hù)理

觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時(shí)復(fù)查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．2022/12/1620一般護(hù)理2022/12/1220加強(qiáng)監(jiān)測(cè)AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時(shí)給藥。一般監(jiān)測(cè)時(shí)間為三天，有嚴(yán)重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。主要包括三方面監(jiān)測(cè)；生命體征監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)2022/12/1621加強(qiáng)監(jiān)測(cè)AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄。血壓：根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓．體溫：每日監(jiān)測(cè)四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細(xì)速，呼吸變快應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理．2022/12/1622生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄。2022/12心電圖監(jiān)測(cè)

心電圖動(dòng)態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。

2．急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

2022/12/1623心電圖監(jiān)測(cè)心電圖動(dòng)態(tài)性改變：2022/12/1223心電圖監(jiān)測(cè)

判斷部位和范圍：

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

2022/12/1624心電圖監(jiān)測(cè)判斷部位和范圍：2022/12/1224吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導(dǎo)管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導(dǎo)管給氧24-48小時(shí)，流量3-5L/min。嚴(yán)重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣治療，根據(jù)動(dòng)脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對(duì)于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

2022/12/1625吸氧2022/12/1225緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)止痛藥的反應(yīng)情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2022/12/1626緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。202活動(dòng)量安排第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時(shí)間、次數(shù)和活動(dòng)量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動(dòng)和自身護(hù)理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動(dòng)。1個(gè)月后可出院休養(yǎng)。病后第7～8周，可行康復(fù)訓(xùn)練，允許病人做一般家務(wù)勞動(dòng)及完全自我護(hù)理。再過2～3個(gè)月可恢復(fù)工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1627活動(dòng)量安排第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1628飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2022/12/1629排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。2022/12/1藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。2022/12/1630藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防心理護(hù)理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔(dān)心患病后對(duì)生活工作的影響。對(duì)此，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動(dòng)，針對(duì)不同原因，爭(zhēng)取家屬及單位的配合，同時(shí)，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理衛(wèi)生、心理治療知識(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)聽音樂、讀報(bào)等，以分散注意力。

2.依賴無(wú)力的患者以恢復(fù)期患者多見?；颊哂捎谧≡簳r(shí)間較長(zhǎng)，且平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，加上對(duì)疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認(rèn)為活動(dòng)易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護(hù)，其依賴性變得更強(qiáng)而自覺衰弱、無(wú)力且感情脆弱。護(hù)理上應(yīng)鼓勵(lì)患者在恢復(fù)早期進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義。2022/12/1631心理護(hù)理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別心肌梗死是冠狀動(dòng)脈因粥樣斑塊處形成血栓或出現(xiàn)持久痙攣,造成動(dòng)脈管腔閉塞,血流中斷,造成心肌缺血性壞死.而心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血量短暫,不能滿足心肌代謝需要,以致出現(xiàn)一過性心肌缺血,不會(huì)造成心肌壞死.

心肌梗死的疼痛部位,性質(zhì),放射,區(qū)域與心絞痛相似.其與心絞痛不同之處如下：①常發(fā)生在休息時(shí),無(wú)明顯的即時(shí)誘發(fā)因素.②疼痛時(shí)間較心絞痛明顯延長(zhǎng),多在1～2小時(shí),可持續(xù)4小時(shí)甚至幾天.③疼痛性質(zhì)多為壓榨性,劇烈難忍.④休息與舌下含化硝酸甘油不易使疼痛緩解,往往需用較強(qiáng)的麻醉劑或鎮(zhèn)痛劑.⑤疼痛部位大多在胸前或后背,但范圍較廣,常累及整個(gè)心前區(qū),而放射不明顯.⑥常伴有煩躁不安,出冷汗,恐懼,甚至有瀕死之感.⑦常伴有發(fā)熱,血白細(xì)胞總數(shù)增高,血沉增快,血清酶增高等心肌壞死表現(xiàn).⑧具有特殊的心電圖改變.

多有休克,心衰,心律失常等并發(fā)癥.2022/12/1632鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別2022/12/1232院前急救①必須立即停止一切活動(dòng)，平臥休息，就地?fù)尵?，通知冠心病活?dòng)監(jiān)護(hù)單位來(lái)救治；②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；④吸氧4-6L/分；⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；⑥發(fā)現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟按摩和人工呼吸。

2022/12/1633院前急救①必須立即停止一切活動(dòng)，平臥休息，就地?fù)尵?，通知冠心預(yù)防（1）絕對(duì)不搬抬過重的物品：搬抬重物時(shí)必然要彎腰屏氣，其生理效應(yīng)與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心肌梗死的常見原因。

（2）放松精神，愉快生活保持心境平和，對(duì)任何事情要泰然處之。（3）參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)但應(yīng)避免競(jìng)爭(zhēng)激烈的比賽。（4）不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng)。水溫太高可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng)，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這種環(huán)境下人的代謝水平較高，極易缺氧，疲勞，老年人更是如此。

（5）要注意氣候變化：在嚴(yán)重或強(qiáng)冷空氣的影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化、氣壓低時(shí)，病人會(huì)感到明顯的不適。因此，每遇氣候惡劣時(shí)，病人要注意保暖。（6）平時(shí)注意身體健康狀況檢查，如血壓、心率、血脂、心電圖等2022/12/1634預(yù)防（1）絕對(duì)不搬抬過重的物品：2022/12/1234健康指導(dǎo)

1.積極治療原發(fā)疾病：如高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。

2.合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。

3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。

4.注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng)，并及時(shí)就診。5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物.

6.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)易應(yīng)急措施

7.定期門診隨訪

2022/12/1635健康指導(dǎo)1.積極治療原發(fā)疾?。喝绺哐獕骸⒏咧Y、糖尿病謝謝！2022/12/1636謝謝！2022/12/1236急性心肌梗死(AMI)

教學(xué)查房護(hù)理評(píng)估概述護(hù)理診斷護(hù)理措施鑒別診斷院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)2022/12/1637急性心肌梗死(AMI)

教學(xué)查房2022/12/121概述定義病理生理機(jī)制好發(fā)年齡誘因

2022/12/1638概述2022/12/122

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。

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定義2022/12/123病理生理機(jī)制

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2022/12/1640病理生理機(jī)制在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2022/12/1641好發(fā)年齡在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動(dòng)。（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。（4）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。

2022/12/1642誘發(fā)因素2022/12/126護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估臨床癥狀評(píng)估心理社會(huì)因素評(píng)估2022/12/1643護(hù)理評(píng)估2022/12/127身體狀況評(píng)估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)。2022/12/1644身體狀況評(píng)估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特身體狀況評(píng)估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或含服硝酸甘油無(wú)效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2022/12/1645身體狀況評(píng)估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：2022/12/129臨床癥狀評(píng)估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2022/12/1646臨床癥狀評(píng)估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．2.不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時(shí)可無(wú)胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。2022/12/1647臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。2022/12/1648心電圖特征性改變2022/12/1212正常心電圖2022/12/1649正常心電圖2022/12/1213S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高2022/12/1650S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高202022/12/16512022/12/1215血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強(qiáng)。肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時(shí)開始上升，3－5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時(shí)上升，12小時(shí)達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷AMI診的生化"金指標(biāo)"。2022/12/1652血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高心理社會(huì)因素評(píng)估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對(duì)自身行為控制能力降低等特點(diǎn)，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對(duì)措施。社會(huì)狀態(tài)：護(hù)士應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟(jì)條件，家庭成員和社會(huì)對(duì)病人的支持程度等．2022/12/1653心理社會(huì)因素評(píng)估2022/12/1217護(hù)理診斷焦慮：與患者對(duì)環(huán)境及病情的不了解有關(guān)疼痛：與患者心肌缺血缺氧有關(guān)自理能力缺陷：與患者病情較重不能勝任日常生活有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與患者身體虛弱有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭2022/12/1654護(hù)理診斷焦慮：與患者對(duì)環(huán)境及病情的不了解有關(guān)2022/12/護(hù)理措施一般護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)吸氧緩解疼痛活動(dòng)量安排飲食排便藥物護(hù)理心理護(hù)理

2022/12/1655護(hù)理措施2022/12/1219一般護(hù)理

觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時(shí)復(fù)查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．2022/12/1656一般護(hù)理2022/12/1220加強(qiáng)監(jiān)測(cè)AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時(shí)給藥。一般監(jiān)測(cè)時(shí)間為三天，有嚴(yán)重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。主要包括三方面監(jiān)測(cè)；生命體征監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)2022/12/1657加強(qiáng)監(jiān)測(cè)AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄。血壓：根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓．體溫：每日監(jiān)測(cè)四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細(xì)速，呼吸變快應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理．2022/12/1658生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄。2022/12心電圖監(jiān)測(cè)

心電圖動(dòng)態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。

2．急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

2022/12/1659心電圖監(jiān)測(cè)心電圖動(dòng)態(tài)性改變：2022/12/1223心電圖監(jiān)測(cè)

判斷部位和范圍：

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

2022/12/1660心電圖監(jiān)測(cè)判斷部位和范圍：2022/12/1224吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導(dǎo)管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導(dǎo)管給氧24-48小時(shí)，流量3-5L/min。嚴(yán)重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣治療，根據(jù)動(dòng)脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對(duì)于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

2022/12/1661吸氧2022/12/1225緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)止痛藥的反應(yīng)情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2022/12/1662緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。202活動(dòng)量安排第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時(shí)間、次數(shù)和活動(dòng)量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動(dòng)和自身護(hù)理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動(dòng)。1個(gè)月后可出院休養(yǎng)。病后第7～8周，可行康復(fù)訓(xùn)練，允許病人做一般家務(wù)勞動(dòng)及完全自我護(hù)理。再過2～3個(gè)月可恢復(fù)工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1663活動(dòng)量安排第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1664飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2022/12/1665排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。2022/12/1藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。2022/12/1666藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防心理護(hù)理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔(dān)心患病后對(duì)生活工作的影響。對(duì)此，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動(dòng)，針對(duì)不同原因，爭(zhēng)取家屬及單位的配合，同時(shí)，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理衛(wèi)生、心理治療知識(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)聽音樂、讀報(bào)等，以分散注意力。

2.依賴無(wú)力的患者以恢復(fù)期患者多見。患者由于住院時(shí)間較長(zhǎng)，且平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，加上對(duì)疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認(rèn)為活動(dòng)易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護(hù)，其依賴性變得更強(qiáng)而自覺衰弱、無(wú)力且感情脆弱。護(hù)理上應(yīng)鼓勵(lì)患者在恢復(fù)早期進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義。2022/12/1667心理護(hù)理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別心肌梗死是冠狀動(dòng)脈因粥樣斑塊處形成血栓或出現(xiàn)持久痙攣,造成動(dòng)脈管腔閉塞,血流中斷,造成心肌缺血性壞死.而心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血量短暫,不能滿足心肌代謝需要,以致出現(xiàn)一過性心肌缺血,不會(huì)造成心肌壞死.

心肌梗死的疼痛部位,性質(zhì),放射,區(qū)域與心絞痛相似.其與心絞痛不同之處如下：①常發(fā)生在休息時(shí),無(wú)明顯的即時(shí)誘發(fā)