心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

心房顫動診斷難點解析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所劉仁光

心房顫動診斷難點解析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所

1.心房顫動的不典型表現(xiàn)（無f、有p、QRS齊、寬）2.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）

3.心房顫動與病竇綜合征（快一慢與慢一快綜合征）4.心房顫動與預(yù)激綜合征（特點、鑒別和注意問題）主要內(nèi)容

1.心房顫動的不典型表現(xiàn)（無f、有p、QRS齊、寬）主要內(nèi)

P波消失，代之大小形態(tài)間距不等f波

RR間期不等，QRS呈室上型典型：不典型：

看不到f波的房顫f和P共存的房顫RR間期勻齊房顫QRS畸形的房顫1、表現(xiàn)不典型的房顫：典型：不典型：看不到f波的房顫f和

看不到f波的房顫

f波纖細(xì)體表ECG看不清（圖1）：

診斷：①RR絕對不等

②有多年房顫病史（大量心房纖維化）

③食管/心內(nèi)電圖可證實

圖1患者風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫10年。鑒別：①高鉀致彌漫性完全心房肌傳導(dǎo)阻滯②心房靜止看不到f波的房顫

高鉀致彌漫性心房肌傳導(dǎo)阻滯（圖2）：

①f波振輻減小或消失（無P）

②RR間期變緩慢勻齊③QRS增寬（R降低，S加深）④T波對稱高聳，結(jié)合血鉀可證實

圖2慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖2A應(yīng)用洋地黃心律變緩慢勻齊（血鉀8.5mmol/L)心電圖；B:血鉀致5.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm);C血鉀降至4.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm)。ABC高鉀致彌漫性心房肌傳導(dǎo)阻滯（圖2）：圖2慢性房

心房靜止（圖3）

指心房失去興奮性，即無電活動也無機(jī)械收縮

①無房電活動：心電圖、食管、心內(nèi)電圖和心房、心室起搏均無p波

②無機(jī)械收縮：超聲無心房收縮，A波消失。A.心房和冠狀竇電極未記錄到心房電活動，分別在右房（B)和冠狀竇（C）以較高輸出電壓起搏，不能奪獲心房圖3心房靜止心房靜止（圖3）A.心房和冠狀竇電極未記錄

f波和P波共存的房顫

完全性房內(nèi)阻滯（心房分離）：阻滯圈內(nèi)為房顫時

心電圖表現(xiàn)：①可見明確的f波（排除干擾）

②并存有規(guī)整的P-QRS-T（PR固定>0.12S）

臨床常見于：急性心梗、風(fēng)心病、洋地黃中毒及其它重危心腦病，多呈一過性。f波和P波共存的房顫

②正常勻齊：

房顫-房撲4:1下傳：F勻齊（圖）一過性轉(zhuǎn)成竇律：f波消失，可見P波

（見于慢性房顫、強(qiáng)心利尿、補(bǔ)鉀或用ACEI等使血鉀中度升高）

房顫并AVB伴加速室性、交界性心律（常于洋地黃過量伴低鉀患者）

③緩慢勻齊：

三度房室阻滯：f波存在伴緩慢勻齊的逸博心律（圖）

（常見于低鉀伴洋地黃中毒）

高鉀致心房肌阻滯：f波消失，緩慢勻齊寬QRS，伴T增高（圖）（常見于腎功能不全，高鉀血癥）

RR間期勻齊的房顫

①快速勻齊：

房顫-撲動：呈撲動2：1下傳（常見迷走介導(dǎo)）（圖）

房顫-房速：轉(zhuǎn)成房速時1：1下傳（常見交感介導(dǎo)）

房顫-室速：f波存在，QRS寬大畸形②正常勻齊：RR間期勻齊的房顫女患，57歲，心悸伴頭暈1月，心電圖示房顫—房撲。圖A為應(yīng)用胺碘酮后呈房撲2:1，圖B呈房撲4:1AB女患，57歲，心悸伴頭暈1月，心電圖示房顫—房撲。AB

慢性房顫洋地黃中毒—三度房室阻滯（多源室早、室性和交界性逸搏心律）女，43歲，風(fēng)心病心衰，地高辛0.25mg/日，間斷用利尿劑一個月。出現(xiàn)心率緩慢來院描記心電圖慢性房顫洋地黃中毒—三度房室阻滯（多源室早、室性和

慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖A應(yīng)用洋地黃心律變緩慢勻齊（血鉀8.5mmol/L)心電圖；B:血鉀致5.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm);C血鉀降至4.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm)ABC慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖A應(yīng)用洋QRS寬大的房顫

并束支傳導(dǎo)阻滯：RR間期不等，呈典型束支阻型

并室性心動過速：RR較勻齊，QRS不符典型束支阻滯

伴預(yù)激綜合征：（4.中具體討論）QRS寬大的房顫

生理性二度AVB與長RR間期控制心室率需要的二度AVB

高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題

2、

心房顫動合并房室阻滯

2、心房顫動合并房室阻滯

2-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二度（350-600bpm）隱匿傳導(dǎo)—室率不整、長RR間期

迷走影響—延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進(jìn)隱匿傳導(dǎo)

有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB

2-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

2-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-80）、日常活動（90-115）

產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角度：作用相同，無需鑒別

2-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-8心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))

2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點供參考

平均心室率<60bpm，伴多次長RR間期或逸搏

平均心室率<50bpm

緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)>心搏總數(shù)50%

心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）

2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏

洋地黃等藥物——停藥并相應(yīng)處理

睡眠時記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動時心率和平

出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策

置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，——不宜苛求。

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間期分析（原因、注意）

勻齊長RR間期（原因、鑒別）2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間（1）長RR間期分析在房顫中出現(xiàn)——與房室傳導(dǎo)有關(guān)

房顫終止出現(xiàn)——與竇房結(jié)有關(guān)

原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響）病理二度高度AVB

注意：前二者鑒別困難

（作用相同、無需鑒別）

警惕高度AVB

（結(jié)合平均室率、臨床癥狀）

平均室率>60，RR≥2s（報告中加以注明）2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

房顫中長RR間期：（1）長RR間期分析2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析

在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：

洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8）

高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯

（見圖9）

一過性轉(zhuǎn)為竇性心律

（見圖10）

三者鑒別見表1

2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析在慢性房顫并心

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律f波存在消失消失，出現(xiàn)竇PQRS波多正常（交界區(qū)逸搏）非特異性增寬（R波降低、S波加深）

同房顫時ST-T可伴ST降低、T波低平雙相、U波增高T波對稱尖聳

同房顫時血鉀多低明顯增高

中度增高臨床情況常見于洋地黃中毒伴低鉀腎功能不全、補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀藥物等

阿托普利等藥物

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

3、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響陣發(fā)性房顫伴快—慢綜合征快—慢綜合征與慢—快綜合征

3、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響3-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)2年可高達(dá)2003年法國學(xué)者Hocini等報道20例陣發(fā)房顫——終止后出現(xiàn)3—10s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏慢性房顫：陣發(fā)房顫：房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié)55%稱為快—慢綜合征3-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)≥3s竇性停搏

患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀對抗心律失常藥物敏感（低劑量——竇緩或停搏加重）

消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。

(1)臨床特點：3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)≥3s竇性停搏（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作竇律時常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時平時無竇?；蚋]房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常（運動后竇率達(dá)100bpm以上）

3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作3-心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)

Af快速房率

乙酰膽堿釋放、蓄積

竇房結(jié)細(xì)胞K+外流舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度自律性

Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率竇房結(jié)供血自律性

近年動物實驗證實：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時可影響竇房結(jié)功能，即同時引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快—慢綜合征的電生理機(jī)制。3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)Af快速房率乙酰膽3-3“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”

是病竇綜合征的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨，見表23-3“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”是病竇綜合征的表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”的識別快—慢綜合征慢—快綜合征SSS原因陣發(fā)Af對SAN功能的影響“急性”或“繼發(fā)性”

SAN功能不全原發(fā)性SAN功能不全,過速是病變累及心房的表現(xiàn)表現(xiàn)竇停和癥狀僅一過性出現(xiàn)在Af終止時“嚴(yán)重”和“持續(xù)性”過緩（竇緩、停、阻滯）伴臨床癥狀治療首選消融治療房顫。如房顫不再發(fā)，進(jìn)步評價SAN功能，多不需起搏治療根治過緩，同時考慮過速治療，建議起搏治療同時抗心律失常藥物（或消融）治療表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”的識別快—慢綜合征慢快——慢慢——快快——慢慢——快

4.心房顫動與預(yù)激綜合征

預(yù)激11%—39%伴房顫；ERPAP≤250ms（Af

最短RR≤220ms）有引起Vf潛在危險。

預(yù)激伴房顫ECG表現(xiàn)診斷中應(yīng)注意的問題

治療中應(yīng)注意的問題

4.心房顫動與預(yù)激綜合征預(yù)激11%—34-1預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器質(zhì)性心臟病）室率呈極快速型：180250bpm

（Ap全或無的傳QRS波寬大畸形：①寬QRS初始與預(yù)激向量相同②寬QRS易變（RR長—QRS窄）

竇律呈典型預(yù)激

導(dǎo)和ERP隨心率而縮短）4-1預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器

4-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點（1）并正路三度房室阻滯的診斷

竇律呈完全心室預(yù)激，PJ間期≥0.27s

房顫時QRS波寬大程度固定、且與竇性相同

電生理檢查不能誘發(fā)房室折返性心動過速

4-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點（1）并正路三度房室阻滯的診

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁

4-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點（2）與房顫伴寬QRS的鑒別診斷

房顫并束支傳導(dǎo)阻滯——

呈典型束支阻滯型

房顫伴有預(yù)激綜合征（圖15）

房顫并室性心動過速（圖16）后兩者鑒別見表3

4-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點（2）與房顫伴寬QRS的鑒別

表3預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別預(yù)激綜合征并房顫房顫并室速RR間期差≥130mS＜130mS寬QRS波具多形性，初始同δ向量，有些可見δ波同源室速波形相同（偶見心室融合波）窄QRS波延遲出現(xiàn)（為正路下傳）提早出現(xiàn)（為心室奪獲）臨床情況有預(yù)激綜合征、陣發(fā)心動過速史有器質(zhì)性心臟病、多見于房顫心衰加重、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等情況表3預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別預(yù)激綜合征并房心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

4-3治療要點和注意問題

（1）盡快控制室率

電復(fù)律或應(yīng)用抑制Ap傳導(dǎo)藥

禁用洋地黃、異搏定等

（2）導(dǎo)管消融旁路

是根治的有效方法。

術(shù)前應(yīng)明確心臟是否有器質(zhì)性病術(shù)前應(yīng)注意正路傳導(dǎo)功能

有AVB須向患者交待，并做置入起搏器準(zhǔn)備4-3治療要點和注意問題（1）盡快控制室率電復(fù)律謝謝謝謝心房顫動診斷難點解析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所劉仁光

心房顫動診斷難點解析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所

1.心房顫動的不典型表現(xiàn)（無f、有p、QRS齊、寬）2.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）

3.心房顫動與病竇綜合征（快一慢與慢一快綜合征）4.心房顫動與預(yù)激綜合征（特點、鑒別和注意問題）主要內(nèi)容

1.心房顫動的不典型表現(xiàn)（無f、有p、QRS齊、寬）主要內(nèi)

P波消失，代之大小形態(tài)間距不等f波

RR間期不等，QRS呈室上型典型：不典型：

看不到f波的房顫f和P共存的房顫RR間期勻齊房顫QRS畸形的房顫1、表現(xiàn)不典型的房顫：典型：不典型：看不到f波的房顫f和

看不到f波的房顫

f波纖細(xì)體表ECG看不清（圖1）：

診斷：①RR絕對不等

②有多年房顫病史（大量心房纖維化）

③食管/心內(nèi)電圖可證實

圖1患者風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫10年。鑒別：①高鉀致彌漫性完全心房肌傳導(dǎo)阻滯②心房靜止看不到f波的房顫

高鉀致彌漫性心房肌傳導(dǎo)阻滯（圖2）：

①f波振輻減小或消失（無P）

②RR間期變緩慢勻齊③QRS增寬（R降低，S加深）④T波對稱高聳，結(jié)合血鉀可證實

圖2慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖2A應(yīng)用洋地黃心律變緩慢勻齊（血鉀8.5mmol/L)心電圖；B:血鉀致5.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm);C血鉀降至4.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm)。ABC高鉀致彌漫性心房肌傳導(dǎo)阻滯（圖2）：圖2慢性房

心房靜止（圖3）

指心房失去興奮性，即無電活動也無機(jī)械收縮

①無房電活動：心電圖、食管、心內(nèi)電圖和心房、心室起搏均無p波

②無機(jī)械收縮：超聲無心房收縮，A波消失。A.心房和冠狀竇電極未記錄到心房電活動，分別在右房（B)和冠狀竇（C）以較高輸出電壓起搏，不能奪獲心房圖3心房靜止心房靜止（圖3）A.心房和冠狀竇電極未記錄

f波和P波共存的房顫

完全性房內(nèi)阻滯（心房分離）：阻滯圈內(nèi)為房顫時

心電圖表現(xiàn)：①可見明確的f波（排除干擾）

②并存有規(guī)整的P-QRS-T（PR固定>0.12S）

臨床常見于：急性心梗、風(fēng)心病、洋地黃中毒及其它重危心腦病，多呈一過性。f波和P波共存的房顫

②正常勻齊：

房顫-房撲4:1下傳：F勻齊（圖）一過性轉(zhuǎn)成竇律：f波消失，可見P波

（見于慢性房顫、強(qiáng)心利尿、補(bǔ)鉀或用ACEI等使血鉀中度升高）

房顫并AVB伴加速室性、交界性心律（常于洋地黃過量伴低鉀患者）

③緩慢勻齊：

三度房室阻滯：f波存在伴緩慢勻齊的逸博心律（圖）

（常見于低鉀伴洋地黃中毒）

高鉀致心房肌阻滯：f波消失，緩慢勻齊寬QRS，伴T增高（圖）（常見于腎功能不全，高鉀血癥）

RR間期勻齊的房顫

①快速勻齊：

房顫-撲動：呈撲動2：1下傳（常見迷走介導(dǎo)）（圖）

房顫-房速：轉(zhuǎn)成房速時1：1下傳（常見交感介導(dǎo)）

房顫-室速：f波存在，QRS寬大畸形②正常勻齊：RR間期勻齊的房顫女患，57歲，心悸伴頭暈1月，心電圖示房顫—房撲。圖A為應(yīng)用胺碘酮后呈房撲2:1，圖B呈房撲4:1AB女患，57歲，心悸伴頭暈1月，心電圖示房顫—房撲。AB

慢性房顫洋地黃中毒—三度房室阻滯（多源室早、室性和交界性逸搏心律）女，43歲，風(fēng)心病心衰，地高辛0.25mg/日，間斷用利尿劑一個月。出現(xiàn)心率緩慢來院描記心電圖慢性房顫洋地黃中毒—三度房室阻滯（多源室早、室性和

慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖A應(yīng)用洋地黃心律變緩慢勻齊（血鉀8.5mmol/L)心電圖；B:血鉀致5.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm);C血鉀降至4.5mmol/L時心電圖（1mV-20mm)ABC慢性房顫，高鉀致彌漫性、完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯圖A應(yīng)用洋QRS寬大的房顫

并束支傳導(dǎo)阻滯：RR間期不等，呈典型束支阻型

并室性心動過速：RR較勻齊，QRS不符典型束支阻滯

伴預(yù)激綜合征：（4.中具體討論）QRS寬大的房顫

生理性二度AVB與長RR間期控制心室率需要的二度AVB

高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題

2、

心房顫動合并房室阻滯

2、心房顫動合并房室阻滯

2-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二度（350-600bpm）隱匿傳導(dǎo)—室率不整、長RR間期

迷走影響—延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進(jìn)隱匿傳導(dǎo)

有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB

2-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

2-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-80）、日?；顒樱?0-115）

產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角度：作用相同，無需鑒別

2-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-8心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))

2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點供參考

平均心室率<60bpm，伴多次長RR間期或逸搏

平均心室率<50bpm

緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)>心搏總數(shù)50%

心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）

2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏

洋地黃等藥物——停藥并相應(yīng)處理

睡眠時記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動時心率和平

出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策

置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。2-3需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，——不宜苛求。

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間期分析（原因、注意）

勻齊長RR間期（原因、鑒別）2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間（1）長RR間期分析在房顫中出現(xiàn)——與房室傳導(dǎo)有關(guān)

房顫終止出現(xiàn)——與竇房結(jié)有關(guān)

原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響）病理二度高度AVB

注意：前二者鑒別困難

（作用相同、無需鑒別）

警惕高度AVB

（結(jié)合平均室率、臨床癥狀）

平均室率>60，RR≥2s（報告中加以注明）2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

房顫中長RR間期：（1）長RR間期分析2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析

在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：

洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8）

高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯

（見圖9）

一過性轉(zhuǎn)為竇性心律

（見圖10）

三者鑒別見表1

2-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析在慢性房顫并心

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律f波存在消失消失，出現(xiàn)竇PQRS波多正常（交界區(qū)逸搏）非特異性增寬（R波降低、S波加深）

同房顫時ST-T可伴ST降低、T波低平雙相、U波增高T波對稱尖聳

同房顫時血鉀多低明顯增高

中度增高臨床情況常見于洋地黃中毒伴低鉀腎功能不全、補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀藥物等

阿托普利等藥物

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

3、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響陣發(fā)性房顫伴快—慢綜合征快—慢綜合征與慢—快綜合征

3、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響3-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)2年可高達(dá)2003年法國學(xué)者Hocini等報道20例陣發(fā)房顫——終止后出現(xiàn)3—10s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏慢性房顫：陣發(fā)房顫：房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié)55%稱為快—慢綜合征3-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)≥3s竇性停搏

患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀對抗心律失常藥物敏感（低劑量——竇緩或停搏加重）

消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。

(1)臨床特點：3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)≥3s竇性停搏（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作竇律時常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時平時無竇?；蚋]房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常（運動后竇率達(dá)100bpm以上）

3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作3-心房顫動心電圖診斷難點201146改課件

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)

Af快速房率

乙酰膽堿釋放、蓄積

竇房結(jié)細(xì)胞K+外流舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度自律性

Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率竇房結(jié)供血自律性

近年動物實驗證實：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時可影響竇房結(jié)功能，即同時引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快—慢綜合征的電生理機(jī)制。3-2陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)Af快速房率乙酰膽3-3“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”

是病竇綜合征的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨，見表23-3“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”是病竇綜合征的表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”的識別快—慢綜合征慢—快綜合征SSS原因陣發(fā)Af對SAN功能的影響“急性”或“繼發(fā)性”

SAN功能不全原發(fā)性SAN功能不全,過速是病變累及心房的表現(xiàn)表現(xiàn)竇停和癥狀僅一過性出現(xiàn)在Af終止時“嚴(yán)重