腦卒中康復(fù)概述課件

腦卒中康復(fù)概述

1讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。讓護理人員了解腦卒中各時期所需的注意事項，以便更好的宣教。目的讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。目的2醫(yī)生的側(cè)重點：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質(zhì)、康復(fù)介入時機與內(nèi)容治療師的側(cè)重點：形成功能障礙的具體原因、如何處理、注意事項舉例：牽伸、運動感覺的輸入、軟組織疼痛、關(guān)節(jié)松動、PNF阻力的把握醫(yī)生的側(cè)重點：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質(zhì)、康復(fù)3主動關(guān)節(jié)活動度受限：主動肌無力？——肌力訓(xùn)練拮抗肌緊張？——牽伸訓(xùn)練關(guān)節(jié)粘連？——關(guān)節(jié)松動關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常？——讓骨科處理治療師關(guān)節(jié)活動度評定舉例主動關(guān)節(jié)活動度受限：治療師關(guān)節(jié)活動度評定舉例4腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。腦卒中（stroke）5據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％有不同程度功能障礙其中40%為重度功能障礙5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41％據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查6為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時住院搶救治療同時制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴重或中度的功能障礙。為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時7恢復(fù)到原來狀態(tài)？針灸推拿？扛大腿的？康復(fù)？恢復(fù)到原來狀態(tài)？康復(fù)？8我：您這次來進行康復(fù)治療最主要想解決一些什么問題呢？患者：不知道。我：那您覺得您在日常生活方面哪些方面受到的影響比較大？患者：沒什么影響，挺好的呀?！遥耗悄鸀槭裁磥磉M行康復(fù)治療呀？患者：我不知道啊，醫(yī)生說做做康復(fù)對我有好處，你幫我按按，讓我舒服舒服就好。我與患者的對話我：您這次來進行康復(fù)治療最主要想解決一些什么問題呢？我9我什么時候會好??？怎么做了這么長時間康復(fù)，我還是不能走啊？生活質(zhì)量=損傷程度？

另一個患者的疑問我什么時候會好??？另一個患者的疑問10患者的主觀目標(biāo)是否等于康復(fù)目標(biāo)？康復(fù)的意義何在？康復(fù)解決的到底是什么問題？患者的主觀目標(biāo)是否等于康復(fù)目標(biāo)？11康復(fù)≠疾病的消除不能恢復(fù)≠生活質(zhì)量不高代償替代康復(fù)≠疾病的消除12是否康復(fù)就只是利用代償和替代的方法，而對殘存的運動功能不管不顧？又一個問題是否康復(fù)就只是利用代償和替代的方法，而對殘存的運動功能不管不13康復(fù)并不只是利用代償，替代的方法。對于殘存的功能，要充分發(fā)揮其潛力?？祻?fù)并不只是利用代償，替代的方法。14研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學(xué)科。我對康復(fù)的理解研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學(xué)科。我對康復(fù)的理解15腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦卒中的分類16由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。腦梗死由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且17腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征腦血栓形成腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血18多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群約25%患者發(fā)病前有TIA史多于安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1—2日達到高峰?；颊咭庾R清楚或有輕度意識障礙。臨床特點多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群臨床特點19各種栓子隨血液進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤為多見。腦栓塞各種栓子隨血液進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦20任何年齡均可發(fā)病。風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等以青壯年多見。冠心病、大動脈病變者以老年人為主多在活動中起病，常無前屈癥狀，局限性神經(jīng)功能癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。大多數(shù)患者意識清楚或輕度意識模糊。臨床特點任何年齡均可發(fā)病。臨床特點21頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作。椎基底動脈系統(tǒng)栓塞也會發(fā)生昏迷。大部分患者有栓子來源的原發(fā)疾病。頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓22原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%約60%是由高血壓合并小動脈硬化所致約30%由動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致。腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%23好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。通常在活動和情緒激動時突然發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)病前無先兆。臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。重癥者數(shù)分鐘內(nèi)即可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。臨床特點好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。臨床特點24基底節(jié)出血腦橋出血小腦出血腦葉出血腦室出血基底節(jié)出血25通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致26突發(fā)異常劇烈全頭痛多有激動、用力或排便誘因短暫意識喪失可有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛嚴重者突然昏迷并短時間內(nèi)死亡臨床特點突發(fā)異常劇烈全頭痛臨床特點27早期介入：腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時后，應(yīng)盡早進行康復(fù)治療。全面康復(fù)：患者盡可能多地接受全面的康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。運動功能、基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動、休閑活動、心理、生活質(zhì)量、職業(yè)腦卒中康復(fù)原則早期介入：腦卒中康復(fù)原則28腦卒中康復(fù)時機的選擇卒中后最初幾周功能恢復(fù)最快，基本上是3個月達到平臺期。卒中6個月后癱瘓肢體的運動和步行功能進一步改善的可能性減小，但語言、認知、家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)都還有進一步恢復(fù)的可能。腦卒中29康復(fù)時機的選擇生命體征穩(wěn)定48小時后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進行康復(fù)。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。）康復(fù)時機的選擇30良肢位置擺放適當(dāng)?shù)捏w位變換適宜的關(guān)節(jié)被動活動：輕柔緩慢、注意關(guān)節(jié)位置神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進展48小時后開始主動訓(xùn)練早期康復(fù)良肢位置擺放早期康復(fù)31身體功能結(jié)構(gòu)：神經(jīng)損傷程度、運動功能、認知功能、言語功能等?；顒樱夯A(chǔ)日常生活能力、轉(zhuǎn)移及活動能力、工具性日常生活能力。參與：就業(yè)能力、環(huán)境等。全面康復(fù)身體功能結(jié)構(gòu)：神經(jīng)損傷程度、運動功能、認知功能、言語功能等。32發(fā)病緊急入院臨床治療治療，床邊PT開始康復(fù)科接診，向PT等其他部門發(fā)出處方PT,OT等的治療開始腦卒中康復(fù)流程發(fā)病腦卒中康復(fù)流程33自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開放再灌注時間窗：超早期治療6小時內(nèi)以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實際情況突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)34

CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論一、腦的可塑性（一）概念1930年，BetheA

首先提出了CNS可塑性的概念。廣義：通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,腦可以完成原先不能完成的功能，認為所有的學(xué)習(xí)都是腦有可塑性的表現(xiàn)。狹義：腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)(如軸突長芽等)才是可塑性的表現(xiàn)。

總之，腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力,即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變的能力。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論35

CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論人和動物的可塑性表現(xiàn)：(1)正常人的眼球是不能在矢狀軸上做旋轉(zhuǎn)運動，但通過視反饋訓(xùn)練可以使受試者產(chǎn)生這種生來不具備的運動可能。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論36CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論(2)66歲腦干梗死的患者錐體束破壞了93%，急性期每天接受3小時的物理療法，此后逐漸可以恢復(fù)全日工作3年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸檢發(fā)現(xiàn)其錐體束僅有3%保存完好。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論37突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性:失神經(jīng)支配部分靶細胞對神經(jīng)遞質(zhì)可增強突觸后的反應(yīng)，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽腦卒38運動功能障礙感覺功能障礙言語、吞咽、構(gòu)音功能障礙認知功能障礙心理障礙腦卒中主要功能障礙運動功能障礙腦卒中主要功能障礙39損傷評定：運動、言語、認知、吞咽功能活動受限評定：日常生活評定、生活質(zhì)量評定參與受限評定：就業(yè)能力評定、環(huán)境評定腦卒中康復(fù)評定損傷評定：運動、言語、認知、吞咽功能腦卒中康復(fù)評定40康復(fù)評定目前主要采用SOAP法：1、S主觀資料：患者個人的主訴材料、癥狀。2、O患者的客觀體征和功能表現(xiàn)。3、A對上述資料進行整理和分析。4、P擬定治療目標(biāo)、治療計劃、治療注意事項等?？祻?fù)評定的程序康復(fù)評定目前主要采用SOAP法：康復(fù)評定的程序41對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：肩甲骨對稱性骨盆對稱性軀干向？傾斜重心偏于？側(cè)舉例對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：舉例42患側(cè)軀干肌力弱？患側(cè)本體感覺差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？異常模式的影響？肌張力的影響？長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？患側(cè)軀干肌力弱？43功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）能力障礙的評定（活動）社會性障礙的評定（參與）評定內(nèi)容功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）評定內(nèi)容44人體形態(tài)關(guān)節(jié)功能（可動性、穩(wěn)定性、功能性）肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、肌耐力）運動發(fā)育運動控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協(xié)調(diào)性、運動模式、步態(tài)）感覺有氧運動能力神經(jīng)心理學(xué)（認知、語言、情緒、行為）功能障礙的評定人體形態(tài)功能障礙的評定45自理、日常生活活動生產(chǎn)性活動：工作、家務(wù)等休閑活動能力障礙的評定自理、日常生活活動能力障礙的評定46居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會人文環(huán)境生活質(zhì)量社會性障礙的評定居住環(huán)境社會性障礙的評定47腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括運動療法（各種促進技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括腦卒中的康復(fù)治療48年齡、疾病、職業(yè)、興趣、患者發(fā)病前的功能狀況病人的管理患者的主動參與度（患者的運動想象）治療的持續(xù)時間以及頻率（反復(fù)多次的刺激）正確的模式輸入與具體作業(yè)活動相結(jié)合影響療效的因素年齡、疾病、職業(yè)、興趣、患者發(fā)病前的功能狀況影響療效的因素49腕背伸促通Brunnstrom一到二期3例2次/天每次2分鐘每周訓(xùn)練五天20次后:出現(xiàn)不同程度主動伸腕趨勢50次后:出現(xiàn)不同程度的主動伸腕運動100次后:減少了共同運動的因素2周后：均出現(xiàn)不同程度的主動運動促通主動運動腕背伸促通促通主動運動505例Brunnstrom3期患者治療前仰臥位肩前屈：20到60度之間。20度時均出現(xiàn)了肩胛帶上提后縮并伴有肘關(guān)節(jié)屈曲。坐位肩關(guān)節(jié)前屈角度均在20到60度間，并在開始階段即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、上提與肘關(guān)節(jié)的屈曲。治療十分鐘后：其中兩例仰臥位肩前屈達到120度，肘關(guān)節(jié)屈曲不超過30度。其余患者均大于90度。治療4周后：1例患者坐位可在肘關(guān)節(jié)基本伸直情況下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘關(guān)節(jié)基本保持伸直。促進分離運動5例Brunnstrom3期患者促進分離運動51細致評定，挖掘患者潛力做好宣教工作針對理解力差的患者，適當(dāng)降低難度，合理安排治療時間（合適的難度、循序漸進）針對肌張力高的患者，可結(jié)合其他療法注意事項細致評定，挖掘患者潛力注意事項52急性期：腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時后康復(fù)治療即可與臨床診治同時進行。康復(fù)目標(biāo)：預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。腦卒中的康復(fù)治療急性期：腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～53急性期康復(fù)措施：良肢位擺放：關(guān)節(jié)被動活動：輔助體位轉(zhuǎn)移：主動床邊活動：運動想象：物理因子治療：正確的感覺輸入：腦卒中的康復(fù)治療急性期康復(fù)措施：腦卒中的康復(fù)治療54腦卒中康復(fù)概述課件55貼片部位波形頻率痛斷比神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用貼片部位神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用56足下垂內(nèi)翻貼片部位靠近哪里？脛骨前??？趾長伸??？腓骨長、短?。颗e例足下垂內(nèi)翻貼片部位靠近哪里？舉例57表現(xiàn)形式：軟癱，無隨意運動。治療目標(biāo)：1、預(yù)防并發(fā)癥（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓等）2、給予正確的感覺輸入，盡早使患者出現(xiàn)隨意運動的趨勢，同時盡可能減低患者出現(xiàn)異常運動模式的幾率。3、盡早使患者掌握在輔助下向健側(cè)翻身的能力一期的治療表現(xiàn)形式：軟癱，無隨意運動。一期的治療58治療的重點1、頭部和軀干的節(jié)段性控制利用BOBATH中心心關(guān)節(jié)點的控制，使患者體會軀干節(jié)段性運動的感覺，使患者盡早掌握仰臥位下軀干的運動，為翻身和坐位平衡打基礎(chǔ)。作用：降低將來出現(xiàn)軀干痙攣與肌張力增高的幾率和程度，降低異常運動模式出現(xiàn)的幾率與程度。促進患者軀干的分離運動治療的重點592、肩甲骨的控制仰臥位、側(cè)臥位肩胛帶各個方向的被動運動（感覺輸入）過度到主動運動。可利用PNF的方法，也可利用BOBATH近端關(guān)節(jié)點控制技術(shù)。作用：促通肩甲帶正確運動模式，促進翻身模式的形成，減低肩關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)的概率。2、肩甲骨的控制603、從被動的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動的翻身訓(xùn)練。翻身的注意點（1）、關(guān)鍵點的對線（2）、正確的模式輸入（3）、利用重心（4）、利用省力的體位4、側(cè)臥位保持訓(xùn)練。（節(jié)律性穩(wěn)定、單向阻力、交叉阻力）3、從被動的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動的翻身訓(xùn)練。61表現(xiàn)形式：上肢：開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)及輕微的共同運動或趨勢。手：稍出現(xiàn)手指聯(lián)合屈曲的趨勢下肢：出現(xiàn)輕微的共同運動或趨勢。二期的治療表現(xiàn)形式：二期的治療62治療目標(biāo)：1、盡早促通患者出現(xiàn)主動運動2、盡可能減低患者出現(xiàn)異常運動模式的幾率與程度。（個人觀點：此期對于抑制異常運動模式相當(dāng)關(guān)鍵，故此期管理尤為重要。）3、使患者學(xué)會翻身4、盡可能達到在輔助下從健側(cè)實現(xiàn)臥坐轉(zhuǎn)移以及輔助下的坐位保持。二期的治療治療目標(biāo)：二期的治療631、上下肢促通訓(xùn)練要注意盡可能避免出現(xiàn)異常模式的趨勢。在患者出現(xiàn)正確的感覺時，給予強化。在患者出現(xiàn)錯誤模式趨勢時，給予休息。這時可利用PNF節(jié)律性起始技術(shù)。也可利用川平反復(fù)促通技術(shù)。作用：促進患者盡早出現(xiàn)主動運動2、坐位平衡訓(xùn)練利用BOBATH中心關(guān)鍵點控制技術(shù)，使患者掌握前后、左右的重心把握。也可利用PNF等張組合技術(shù)。作用：提高患者的軀干控制能力。為坐站打基礎(chǔ)。3、重心的前后、左右移動訓(xùn)練。（從輔助過度到主動）作用：提高患者重心轉(zhuǎn)移能力，進一步為坐站打基礎(chǔ)。4、促進平衡反應(yīng)的訓(xùn)練。1、上下肢促通訓(xùn)練64注意點：1、下肢促通以髖內(nèi)外旋、髖外展、后伸、膝屈曲、踝背屈為主。這些地方的神經(jīng)肌肉控制能力好的患者，預(yù)后的情況也相對較好。（骨盆控制能力、腘繩肌離心控制能力）2、坐位平衡與重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練要時刻讓患者體會重心在哪的感覺。在重心轉(zhuǎn)移的過程中可有效的訓(xùn)練骨盆控制。為坐站打基礎(chǔ)。骨盆控制好的患者，將來步態(tài)也會相對較好。（骨盆選擇性屈伸、骨盆選擇性側(cè)移）注意點：65恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)：(遠期目標(biāo))包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；提高和恢復(fù)日常生活活動能力；適時應(yīng)用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。腦卒中康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)：(遠期目標(biāo))腦卒中康復(fù)治療66恢復(fù)期康復(fù)措施：坐位平衡訓(xùn)練站位平衡訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練步行訓(xùn)練ADL能力訓(xùn)練作業(yè)治療言語訓(xùn)練認知訓(xùn)練腦卒中康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)措施：腦卒中康復(fù)治療67表現(xiàn)：上肢：能隨意引起共同運動，痙攣進入高峰。下肢：能隨意引起共同運動，痙攣進入高峰。手：能充分聯(lián)合屈曲，但不能伸展或在反射下有伸展趨勢。三期的治療表現(xiàn)：三期的治療68治療目標(biāo)：1、抑制痙攣與異常運動模式，促通正常運動模式。2、緩解肌張力增高。3、實現(xiàn)坐站轉(zhuǎn)移。4、實現(xiàn)站位平衡與站位重心轉(zhuǎn)移。5、在盡可能抑制異常模式的情況下進行輔助邁步訓(xùn)練，逐步過渡到主動。三期的治療治療目標(biāo)：三期的治療69治療重點坐站轉(zhuǎn)移：注意臀部的接觸面積、關(guān)鍵點對線、重心的利用。（坐站轉(zhuǎn)移完成質(zhì)量高的患者，預(yù)后相對較好。）站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：注意骨盆的位置，以及患側(cè)臀中肌臀大肌的隨意收縮情況。一般前期促通有效以及作為平衡訓(xùn)練情況良好的患者，髖部外展、后伸肌群的隨意收縮也明顯，骨盆控制能力也相對較好。注意膝關(guān)節(jié)的位置以及腘繩肌的隨意收縮情況。邁步訓(xùn)練：注意模式的正確性。三期的治療治療重點三期的治療70后遺癥期康復(fù)目標(biāo)：學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)手杖步行器輪椅支具爭取最大限度的功能獨立腦卒中康復(fù)治療后遺癥期康復(fù)目標(biāo)：腦卒中康復(fù)治療71痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理維持性康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)腦卒中康復(fù)治療痙攣、肌力減退、攣縮畸形腦卒中康復(fù)治療72

謝謝大家

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腦卒中康復(fù)概述

74讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。讓護理人員了解腦卒中各時期所需的注意事項，以便更好的宣教。目的讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。目的75醫(yī)生的側(cè)重點：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質(zhì)、康復(fù)介入時機與內(nèi)容治療師的側(cè)重點：形成功能障礙的具體原因、如何處理、注意事項舉例：牽伸、運動感覺的輸入、軟組織疼痛、關(guān)節(jié)松動、PNF阻力的把握醫(yī)生的側(cè)重點：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質(zhì)、康復(fù)76主動關(guān)節(jié)活動度受限：主動肌無力？——肌力訓(xùn)練拮抗肌緊張？——牽伸訓(xùn)練關(guān)節(jié)粘連？——關(guān)節(jié)松動關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常？——讓骨科處理治療師關(guān)節(jié)活動度評定舉例主動關(guān)節(jié)活動度受限：治療師關(guān)節(jié)活動度評定舉例77腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。腦卒中（stroke）78據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％有不同程度功能障礙其中40%為重度功能障礙5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41％據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查79為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時住院搶救治療同時制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴重或中度的功能障礙。為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時80恢復(fù)到原來狀態(tài)？針灸推拿？扛大腿的？康復(fù)？恢復(fù)到原來狀態(tài)？康復(fù)？81我：您這次來進行康復(fù)治療最主要想解決一些什么問題呢？患者：不知道。我：那您覺得您在日常生活方面哪些方面受到的影響比較大？患者：沒什么影響，挺好的呀?！遥耗悄鸀槭裁磥磉M行康復(fù)治療呀？患者：我不知道啊，醫(yī)生說做做康復(fù)對我有好處，你幫我按按，讓我舒服舒服就好。我與患者的對話我：您這次來進行康復(fù)治療最主要想解決一些什么問題呢？我82我什么時候會好??？怎么做了這么長時間康復(fù)，我還是不能走??？生活質(zhì)量=損傷程度？

另一個患者的疑問我什么時候會好啊？另一個患者的疑問83患者的主觀目標(biāo)是否等于康復(fù)目標(biāo)？康復(fù)的意義何在？康復(fù)解決的到底是什么問題？患者的主觀目標(biāo)是否等于康復(fù)目標(biāo)？84康復(fù)≠疾病的消除不能恢復(fù)≠生活質(zhì)量不高代償替代康復(fù)≠疾病的消除85是否康復(fù)就只是利用代償和替代的方法，而對殘存的運動功能不管不顧？又一個問題是否康復(fù)就只是利用代償和替代的方法，而對殘存的運動功能不管不86康復(fù)并不只是利用代償，替代的方法。對于殘存的功能，要充分發(fā)揮其潛力?？祻?fù)并不只是利用代償，替代的方法。87研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學(xué)科。我對康復(fù)的理解研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學(xué)科。我對康復(fù)的理解88腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦卒中的分類89由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。腦梗死由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且90腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征腦血栓形成腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血91多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群約25%患者發(fā)病前有TIA史多于安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1—2日達到高峰。患者意識清楚或有輕度意識障礙。臨床特點多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群臨床特點92各種栓子隨血液進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤為多見。腦栓塞各種栓子隨血液進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦93任何年齡均可發(fā)病。風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等以青壯年多見。冠心病、大動脈病變者以老年人為主多在活動中起病，常無前屈癥狀，局限性神經(jīng)功能癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。大多數(shù)患者意識清楚或輕度意識模糊。臨床特點任何年齡均可發(fā)病。臨床特點94頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作。椎基底動脈系統(tǒng)栓塞也會發(fā)生昏迷。大部分患者有栓子來源的原發(fā)疾病。頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓95原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%約60%是由高血壓合并小動脈硬化所致約30%由動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致。腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%96好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。通常在活動和情緒激動時突然發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)病前無先兆。臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。重癥者數(shù)分鐘內(nèi)即可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。臨床特點好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。臨床特點97基底節(jié)出血腦橋出血小腦出血腦葉出血腦室出血基底節(jié)出血98通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致99突發(fā)異常劇烈全頭痛多有激動、用力或排便誘因短暫意識喪失可有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛嚴重者突然昏迷并短時間內(nèi)死亡臨床特點突發(fā)異常劇烈全頭痛臨床特點100早期介入：腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時后，應(yīng)盡早進行康復(fù)治療。全面康復(fù)：患者盡可能多地接受全面的康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。運動功能、基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動、休閑活動、心理、生活質(zhì)量、職業(yè)腦卒中康復(fù)原則早期介入：腦卒中康復(fù)原則101腦卒中康復(fù)時機的選擇卒中后最初幾周功能恢復(fù)最快，基本上是3個月達到平臺期。卒中6個月后癱瘓肢體的運動和步行功能進一步改善的可能性減小，但語言、認知、家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)都還有進一步恢復(fù)的可能。腦卒中102康復(fù)時機的選擇生命體征穩(wěn)定48小時后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進行康復(fù)。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。）康復(fù)時機的選擇103良肢位置擺放適當(dāng)?shù)捏w位變換適宜的關(guān)節(jié)被動活動：輕柔緩慢、注意關(guān)節(jié)位置神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進展48小時后開始主動訓(xùn)練早期康復(fù)良肢位置擺放早期康復(fù)104身體功能結(jié)構(gòu)：神經(jīng)損傷程度、運動功能、認知功能、言語功能等?；顒樱夯A(chǔ)日常生活能力、轉(zhuǎn)移及活動能力、工具性日常生活能力。參與：就業(yè)能力、環(huán)境等。全面康復(fù)身體功能結(jié)構(gòu)：神經(jīng)損傷程度、運動功能、認知功能、言語功能等。105發(fā)病緊急入院臨床治療治療，床邊PT開始康復(fù)科接診，向PT等其他部門發(fā)出處方PT,OT等的治療開始腦卒中康復(fù)流程發(fā)病腦卒中康復(fù)流程106自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開放再灌注時間窗：超早期治療6小時內(nèi)以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實際情況突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)107

CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論一、腦的可塑性（一）概念1930年，BetheA

首先提出了CNS可塑性的概念。廣義：通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,腦可以完成原先不能完成的功能，認為所有的學(xué)習(xí)都是腦有可塑性的表現(xiàn)。狹義：腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)(如軸突長芽等)才是可塑性的表現(xiàn)。

總之，腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力,即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變的能力。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論108

CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論人和動物的可塑性表現(xiàn)：(1)正常人的眼球是不能在矢狀軸上做旋轉(zhuǎn)運動，但通過視反饋訓(xùn)練可以使受試者產(chǎn)生這種生來不具備的運動可能。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論109CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論(2)66歲腦干梗死的患者錐體束破壞了93%，急性期每天接受3小時的物理療法，此后逐漸可以恢復(fù)全日工作3年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸檢發(fā)現(xiàn)其錐體束僅有3%保存完好。CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論110突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性:失神經(jīng)支配部分靶細胞對神經(jīng)遞質(zhì)可增強突觸后的反應(yīng)，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽腦卒111運動功能障礙感覺功能障礙言語、吞咽、構(gòu)音功能障礙認知功能障礙心理障礙腦卒中主要功能障礙運動功能障礙腦卒中主要功能障礙112損傷評定：運動、言語、認知、吞咽功能活動受限評定：日常生活評定、生活質(zhì)量評定參與受限評定：就業(yè)能力評定、環(huán)境評定腦卒中康復(fù)評定損傷評定：運動、言語、認知、吞咽功能腦卒中康復(fù)評定113康復(fù)評定目前主要采用SOAP法：1、S主觀資料：患者個人的主訴材料、癥狀。2、O患者的客觀體征和功能表現(xiàn)。3、A對上述資料進行整理和分析。4、P擬定治療目標(biāo)、治療計劃、治療注意事項等?？祻?fù)評定的程序康復(fù)評定目前主要采用SOAP法：康復(fù)評定的程序114對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：肩甲骨對稱性骨盆對稱性軀干向？傾斜重心偏于？側(cè)舉例對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：舉例115患側(cè)軀干肌力弱？患側(cè)本體感覺差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？異常模式的影響？肌張力的影響？長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？患側(cè)軀干肌力弱？116功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）能力障礙的評定（活動）社會性障礙的評定（參與）評定內(nèi)容功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）評定內(nèi)容117人體形態(tài)關(guān)節(jié)功能（可動性、穩(wěn)定性、功能性）肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、肌耐力）運動發(fā)育運動控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協(xié)調(diào)性、運動模式、步態(tài)）感覺有氧運動能力神經(jīng)心理學(xué)（認知、語言、情緒、行為）功能障礙的評定人體形態(tài)功能障礙的評定118自理、日常生活活動生產(chǎn)性活動：工作、家務(wù)等休閑活動能力障礙的評定自理、日常生活活動能力障礙的評定119居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會人文環(huán)境生活質(zhì)量社會性障礙的評定居住環(huán)境社會性障礙的評定120腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括運動療法（各種促進技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括腦卒中的康復(fù)治療121年齡、疾病、職業(yè)、興趣、患者發(fā)病前的功能狀況病人的管理患者的主動參與度（患者的運動想象）治療的持續(xù)時間以及頻率（反復(fù)多次的刺激）正確的模式輸入與具體作業(yè)活動相結(jié)合影響療效的因素年齡、疾病、職業(yè)、興趣、患者發(fā)病前的功能狀況影響療效的因素122腕背伸促通Brunnstrom一到二期3例2次/天每次2分鐘每周訓(xùn)練五天20次后:出現(xiàn)不同程度主動伸腕趨勢50次后:出現(xiàn)不同程度的主動伸腕運動100次后:減少了共同運動的因素2周后：均出現(xiàn)不同程度的主動運動促通主動運動腕背伸促通促通主動運動1235例Brunnstrom3期患者治療前仰臥位肩前屈：20到60度之間。20度時均出現(xiàn)了肩胛帶上提后縮并伴有肘關(guān)節(jié)屈曲。坐位肩關(guān)節(jié)前屈角度均在20到60度間，并在開始階段即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、上提與肘關(guān)節(jié)的屈曲。治療十分鐘后：其中兩例仰臥位肩前屈達到120度，肘關(guān)節(jié)屈曲不超過30度。其余患者均大于90度。治療4周后：1例患者坐位可在肘關(guān)節(jié)基本伸直情況下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘關(guān)節(jié)基本保持伸直。促進分離運動5例Brunnstrom3期患者促進分離運動124細致評定，挖掘患者潛力做好宣教工作針對理解力差的患者，適當(dāng)降低難度，合理安排治療時間（合適的難度、循序漸進）針對肌張力高的患者，可結(jié)合其他療法注意事項細致評定，挖掘患者潛力注意事項125急性期：腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時后康復(fù)治療即可與臨床診治同時進行。康復(fù)目標(biāo)：預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。腦卒中的康復(fù)治療急性期：腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～126急性期康復(fù)措施：良肢位擺放：關(guān)節(jié)被動活動：輔助體位轉(zhuǎn)移：主動床邊活動：運動想象：物理因子治療：正確的感覺輸入：腦卒中的康復(fù)治療急性期康復(fù)措施：腦卒中的康復(fù)治療127腦卒中康復(fù)概述課件128貼片部位波形頻率痛斷比神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用貼片部位神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用129足下垂內(nèi)翻貼片部位靠近哪里？脛骨前??？趾長伸肌？腓骨長、短??？舉例足下垂內(nèi)翻貼片部位靠近哪里？舉例130表現(xiàn)形式：軟癱，無隨意運動。治療目標(biāo)：1、預(yù)防并發(fā)癥（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓等）2、給予正確的感覺輸入，盡早使患者出現(xiàn)隨意運動的趨勢，同時盡可能減低患者出現(xiàn)異常運動模式的幾率。3、盡早使患者掌握在輔助下向健側(cè)翻身的能力一期的治療表現(xiàn)形式：軟癱，無隨意運動。一期的治療131治療的重點1、頭部和軀干的節(jié)段性控制利用BOBATH中心心關(guān)節(jié)點的控制，使患者體會軀干節(jié)段性運動的感覺，使患者盡早掌握仰臥位下軀干的運動，為翻身和坐位平衡打基礎(chǔ)。作用：降低將來出現(xiàn)軀干痙攣與肌張力增高的幾率和程度，降低異常運動模式出現(xiàn)的幾率與程度。促進患者軀干的分離運動治療的重點1322、肩甲骨的控制仰臥位、側(cè)臥位肩胛帶各個方向的被動運動（感覺輸入）過度到主動運動?？衫肞NF的方法，也可利用BOBATH近端關(guān)節(jié)點控制技術(shù)。作用：促通肩甲帶正確運動模式，促進翻身模式的形成，減低肩關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)的概率。2、肩甲骨的控制1333、從被動的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動的翻身訓(xùn)練。翻身的注意點（1）、關(guān)鍵點的對線（2）、正確的模式輸入（3）、利用重心（4）、利用省力的體位4、側(cè)臥位保持訓(xùn)練。（節(jié)律性穩(wěn)定、單向阻力、交叉阻力）3、從被動的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動的翻身訓(xùn)練。134表現(xiàn)形式