糖皮質激素作用機制及臨床應用課件備課講稿

糖皮質激素作用機制及臨床應用課件糖皮質激素作用機制及臨床應用課件腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類前言：腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素來源天然的腎上腺皮質激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質細胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質激素,分為兩類:

與天然結構類似的化合物對天然產物進行改構的化合物前言腎上腺皮質激素來源前言【皮質激素化學結構】

基本結構為類固醇(甾體，Steroids)，即是由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，四個環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共21個C原子，C3上的酮基、C4-5的雙鍵及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，C11上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。前言【皮質激素化學結構】基本結構為類固【鹽皮質激素和GCS的化學結構區(qū)別】鹽皮質激素：

C17上無羥基，

C11無氧（11-去氧皮質酮）或有氧但與C18醛基形成內脂環(huán)（醛固酮）。糖皮質激素：

C17上有羥基，

C11位有酮基或羥基。前言【鹽皮質激素和GCS的化學結構區(qū)別】鹽皮質激素：前言腎上腺皮質激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質激素(glucocorticoids)

正常人體內主要為皮質醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調節(jié)腎上腺鹽皮質激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質酮(deoxycortone)和皮質酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200g

在體內有很強的保鈉排鉀作用前言腎上腺皮質激素分類前言內源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone腎上腺皮質激素分類按來源分類前言內源性外源性腎上腺皮質激素分類按來源分類前言腎上腺皮質激素分類

按合成激素的結構分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質激素氫化可的松（皮質醇、可的索）人工合成并改變結構的腎上腺糖皮質激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)

潑尼松龍(prednisolone,強的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質激素受體結合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍前言腎上腺皮質激素分類按合成激素的結構分類前言腎上腺皮質激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質激素而無明顯糖皮質激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍前言腎上腺皮質激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質激素前言腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用前言腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類前言前言前言糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺糖皮質激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質激素維持生命,影響糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等物質代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：（開源、節(jié)流）抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應腎上腺糖皮質激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質激素維持生命,腎上腺糖皮質激素的生理作用蛋白質代謝促進蛋白質分解代謝抑制蛋白質合成，導致負氮平衡

長期過量的腎上腺糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--

直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質激素的生理作用蛋白質代謝腎上腺糖皮質激素的生理作用水和電解質代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結合達飽和,故可與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質激素過多使組織蛋白質分解增強,使鉀從細胞內釋出腎上腺糖皮質激素的生理作用水和電解質代謝腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應1.允許作用

(permissiveaction)

GCS對有些組織細胞無直接效應，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件；如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用；增強胰高血糖素的升血糖作用抗炎作用：對抗各種炎癥（理化、生物、免疫等）減輕炎癥初期的滲出;減輕炎癥后期肉芽生成，防止瘢痕同時可降低機體的防御功能

大劑量或高濃度時產生如下藥理作用。

（相對生理作用劑量）1.允許作用(permissiveaction)3.免疫抑制作用（裁軍）

抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應治療量-抑制細胞免疫；大劑量-抑制體液免疫。4.抗過敏作用免疫反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過敏物的釋放。3.免疫抑制作用（裁軍）5.抗毒、抗休克作用擴張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產生，降低血管對縮血管物質敏感性—擴管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;

MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內臟血管收縮提高機體對細菌內毒素的耐受力。5.抗毒、抗休克作用6.退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜、減少內源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對致熱原的反應、7.血液與造血系統(tǒng)紅細胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；提高中性白細胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒細胞數(shù)量減少8.中樞神經系統(tǒng)：減少腦中GABA的濃度，提高中樞興奮性;9.消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化

HD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍10.骨骼：骨質脫鈣，骨質疏松6.退熱作用糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用替代療法：急慢性腎上腺皮質機能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥腎上腺次全切除

嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。

腎上腺糖皮質激素類藥物適應證使用糖皮質激素，給個理由先替代療法：腎上腺糖皮質激素類藥物適應證使用糖皮質激素，給自身免疫性疾病及過敏性疾?。?/p>

風濕、類風濕性疾病

其他自身免疫性疾病血清熱血管神經性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘

過敏性休克等過敏性疾病糖皮質激素作用機制及臨床應用課件備課講稿抗休克治療：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結合病因治療；低血容量性休克，補液補電解質等效果不佳時，合用超大劑量皮質激素

血液?。ㄑ嚎瞥Ｓ盟帲┘绷?、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等

局部應用皮膚?。浩ぱ住裾睿亻T瘙癢等眼部疾?。航Y膜炎、角膜炎、虹膜炎抗休克治療：【用法與用量】LD 0.2-0.5mg/kg.d強的松/甲潑尼龍維持/替代治療MD 0.5-1.0mg/kg.d強的松/甲潑尼龍序貫HD 1.0-2.0mg/kg.d強的松/甲潑尼龍疾病活動期IVMP7.5-30mg/kg.d甲潑尼龍 病情危重IVMP適用于：神經－精神狼瘡、難治和危重的風濕性疾病、肺出血、嚴重血液病、心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等【用法與用量】LD 0.2-0.5mg/kg.d強的【用法與用量】每日分次服晨頓服；隔日服；正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害【用法與用量】每日分次服糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺糖皮質激素類藥物使用慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應慎用腎上腺糖皮質激素類藥物使用慎用腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后、骨折、創(chuàng)傷修復期、單純皰疹性角、結膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應禁用。如必須用腎上腺糖皮質激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質激素類藥物。腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內障GCs副作用的受累器官腎上腺—萎縮GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質與脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—糖尿病促進肝糖異生蛋白質GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結合后激活核酸內切酶，

DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—免疫抑制淋巴細胞具有GCGCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞GCs引起的副作用與服用劑量的關系

PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們在兩年中服用了10g以上的甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。

(EurJNeurology,2006:13(8):857-61)GCs引起的副作用與服用劑量的關系PinarCe等於20GCs引起的副作用與服用劑量的關系據英國Panoulas等報告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,200847(1):72-75)GCs引起的副作用與服用劑量的關系據英國Panoulas等報關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：每日吸入GCs量>1.5mg同樣會出現(xiàn)全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,1999關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則

臨床醫(yī)師應根據不同疾病，按臨床適應證，正確選擇腎上腺皮質激素類藥物腎上腺皮質激素類藥物的種類通過對腎上腺皮質激素的結構改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質激素類或鹽皮質激素類藥物。腎上腺糖皮質激素類以氫化可的松為代表，主要調節(jié)糖，蛋白質和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；腎上腺鹽皮質激素類如去氧皮質酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。

腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則臨床醫(yī)師應根據不同腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則

應按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質、糖、脂肪、水、電解質代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應用劑量范圍很寬.腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則應

腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，應根據疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑根據病情變化適時改換給藥途徑腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質激素類藥物

腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質激素類藥物的不良反應應用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應；應用藥理劑量時，不良反應多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關系。

應注意藥理劑量的不良反應腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則腎上腺皮質激素類藥物

腎上腺糖皮質激素類藥物使用注意事項劑量從足量開始長期使用后撤、停時逐漸減量長期用藥應尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質激素類藥物的不良反應腎上腺糖皮質激素類藥物使用注意事項避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關的疾病時，慎重衡量應用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或質子泵抑制劑合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應證和禁忌癥腎上腺糖皮質激素類藥物使用的注意事項因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應特別注意用藥期間應定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質、糞潛血，并進行眼科檢查長期大劑量應用時，還應注意定期行雙側髖關節(jié)X線片檢查及骨密度測定，必要時行MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質疏松如需長期使用糖皮質激素應補充鈣和維生素D,以防止骨質疏松和骨折的發(fā)生對感染（包括結核感染）者，應定期行胸部X線片等相關檢查，并同時使用有效抗生素腎上腺糖皮質激素類藥物使用的注意事項因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的GCs撤停綜合征在長期服用GCs后，減量或停用時出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，為“激素撤停綜合征”。注意與GCs副作用或疾病復發(fā)相鑒別GCs撤停綜合征在長期服用GCs后，減量或停用時出現(xiàn)乏力、困

無指征濫用

有指征不敢用品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴重副作用不合理使用導致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命腎上腺糖皮質激素類藥物使用的不合理現(xiàn)象腎上腺糖皮質激素類藥物使用的不合理現(xiàn)

遙想亨奇當年，因為使用可的松治療關節(jié)炎而獲得諾貝爾獎，是何等榮耀?？墒强鞓返臅r間總是短暫的。很快它發(fā)現(xiàn)可的松只是緩解了癥狀，并不能徹底治好它。病人一旦停藥癥狀就又回來了。說到底，糖皮質激素更多地扮演的是一個消防隊員救火的角色。在保證療效的前提下，應盡量減少糖皮質激素的用量與使用時間。身體在享受激素帶來的舒適時，副作用和不良反應往往也在角落里伺機而出。如果在旅程的結束之際，給予糖皮質激素一句臨別贈言的話。我想莎翁的這句“利劍雙刃，既能殺敵，亦可傷己”恐怕是最合適的。

生理作用小結藥理作用副作用遙想亨奇當年，因為使用可的松治療關節(jié)炎而獲得諾貝爾獎規(guī)范化應用糖皮質激素的重要性糖皮質激素作用廣泛，副作用同樣累及各個器官，有時非常嚴重，甚至致命。雖然當前對GCs的作用和副作用的發(fā)生機理有了較深入的研究，但尚未將二者在藥物結構和制備上作出區(qū)分。因此，使用GCs幾乎不可避免出現(xiàn)一種或多種副作用，臨床醫(yī)師應嚴格掌握適應證與禁忌癥。小結規(guī)范化應用糖皮質激素的重要性糖皮質激素作用廣泛，副ThankYou!ThankYou!此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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腎上腺皮質細胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質激素,分為兩類:

與天然結構類似的化合物對天然產物進行改構的化合物前言腎上腺皮質激素來源前言【皮質激素化學結構】

基本結構為類固醇(甾體，Steroids)，即是由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，四個環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共21個C原子，C3上的酮基、C4-5的雙鍵及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，C11上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。前言【皮質激素化學結構】基本結構為類固【鹽皮質激素和GCS的化學結構區(qū)別】鹽皮質激素：

C17上無羥基，

C11無氧（11-去氧皮質酮）或有氧但與C18醛基形成內脂環(huán)（醛固酮）。糖皮質激素：

C17上有羥基，

C11位有酮基或羥基。前言【鹽皮質激素和GCS的化學結構區(qū)別】鹽皮質激素：前言腎上腺皮質激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質激素(glucocorticoids)

正常人體內主要為皮質醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調節(jié)腎上腺鹽皮質激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質酮(deoxycortone)和皮質酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200g

在體內有很強的保鈉排鉀作用前言腎上腺皮質激素分類前言內源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone腎上腺皮質激素分類按來源分類前言內源性外源性腎上腺皮質激素分類按來源分類前言腎上腺皮質激素分類

按合成激素的結構分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質激素氫化可的松（皮質醇、可的索）人工合成并改變結構的腎上腺糖皮質激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)

潑尼松龍(prednisolone,強的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質激素受體結合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍前言腎上腺皮質激素分類按合成激素的結構分類前言腎上腺皮質激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質激素而無明顯糖皮質激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍前言腎上腺皮質激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質激素前言腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用前言腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類前言前言前言糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺糖皮質激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質激素維持生命,影響糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等物質代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：（開源、節(jié)流）抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應腎上腺糖皮質激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質激素維持生命,腎上腺糖皮質激素的生理作用蛋白質代謝促進蛋白質分解代謝抑制蛋白質合成，導致負氮平衡

長期過量的腎上腺糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--

直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質激素的生理作用蛋白質代謝腎上腺糖皮質激素的生理作用水和電解質代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結合達飽和,故可與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質激素過多使組織蛋白質分解增強,使鉀從細胞內釋出腎上腺糖皮質激素的生理作用水和電解質代謝腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應1.允許作用

(permissiveaction)

GCS對有些組織細胞無直接效應，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件；如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用；增強胰高血糖素的升血糖作用抗炎作用：對抗各種炎癥（理化、生物、免疫等）減輕炎癥初期的滲出;減輕炎癥后期肉芽生成，防止瘢痕同時可降低機體的防御功能

大劑量或高濃度時產生如下藥理作用。

（相對生理作用劑量）1.允許作用(permissiveaction)3.免疫抑制作用（裁軍）

抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應治療量-抑制細胞免疫；大劑量-抑制體液免疫。4.抗過敏作用免疫反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過敏物的釋放。3.免疫抑制作用（裁軍）5.抗毒、抗休克作用擴張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產生，降低血管對縮血管物質敏感性—擴管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;

MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內臟血管收縮提高機體對細菌內毒素的耐受力。5.抗毒、抗休克作用6.退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜、減少內源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對致熱原的反應、7.血液與造血系統(tǒng)紅細胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；提高中性白細胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒細胞數(shù)量減少8.中樞神經系統(tǒng)：減少腦中GABA的濃度，提高中樞興奮性;9.消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化

HD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍10.骨骼：骨質脫鈣，骨質疏松6.退熱作用糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用替代療法：急慢性腎上腺皮質機能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥腎上腺次全切除

嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。

腎上腺糖皮質激素類藥物適應證使用糖皮質激素，給個理由先替代療法：腎上腺糖皮質激素類藥物適應證使用糖皮質激素，給自身免疫性疾病及過敏性疾?。?/p>

風濕、類風濕性疾病

其他自身免疫性疾病血清熱血管神經性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘

過敏性休克等過敏性疾病糖皮質激素作用機制及臨床應用課件備課講稿抗休克治療：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結合病因治療；低血容量性休克，補液補電解質等效果不佳時，合用超大劑量皮質激素

血液?。ㄑ嚎瞥Ｓ盟帲┘绷?、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等

局部應用皮膚?。浩ぱ?、濕疹，肛門瘙癢等眼部疾?。航Y膜炎、角膜炎、虹膜炎抗休克治療：【用法與用量】LD 0.2-0.5mg/kg.d強的松/甲潑尼龍維持/替代治療MD 0.5-1.0mg/kg.d強的松/甲潑尼龍序貫HD 1.0-2.0mg/kg.d強的松/甲潑尼龍疾病活動期IVMP7.5-30mg/kg.d甲潑尼龍 病情危重IVMP適用于：神經－精神狼瘡、難治和危重的風濕性疾病、肺出血、嚴重血液病、心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等【用法與用量】LD 0.2-0.5mg/kg.d強的【用法與用量】每日分次服晨頓服；隔日服；正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害【用法與用量】每日分次服糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺糖皮質激素類藥物使用慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應慎用腎上腺糖皮質激素類藥物使用慎用腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后、骨折、創(chuàng)傷修復期、單純皰疹性角、結膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應禁用。如必須用腎上腺糖皮質激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質激素類藥物。腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內障GCs副作用的受累器官腎上腺—萎縮GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質與脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—糖尿病促進肝糖異生蛋白質GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結合后激活核酸內切酶，

DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—免疫抑制淋巴細胞具有GCGCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞GCs引起的副作用與服用劑量的關系

PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們在兩年中服用了10g以上的甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。

(EurJNeurology,2006:13(8):857-61)GCs引起的副作用與服用劑量的關系PinarCe等於20GCs引起的副作用與服用劑量的關系據英國Panoulas等報告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,200847(1):72-75)GCs引起的副作用與服用劑量的關系據英國Panoulas等報關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：每日吸入GCs量>1.5mg同樣會出現(xiàn)全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,1999關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用法用量3腎上腺糖皮質激素的藥理作用2腎上腺糖皮質激素的生理作用1Contents糖皮質激素應用的不良反應及處理對策5糖皮質激素類藥物臨床應用的基本原則6糖皮質激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質激素類藥物適應證及用腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的基本原則

臨床醫(yī)師應根據不同疾病，按臨床適應證，正確選擇腎上腺皮質激素類藥物腎上腺皮質激素類藥物的種類通過對腎上腺皮質激素的結構改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質激素類或鹽皮質激素類藥物。腎上腺糖皮質激素類以氫化可的松為代表，主要調節(jié)糖，蛋白質和脂肪代謝，并具有抗炎、