成人癌痛臨床實踐指南解讀課件

NCCN（V.12008）

成人癌痛臨床實踐指南解讀

北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤中心李小梅2009.1.17NCCN（V.12008）

成人癌痛臨床實踐指南解讀

北京前言理性看待腫瘤綜合治療務(wù)實對待癥狀控制

Attitudeiseverything．

PalliativeorPassionate?

重視癌痛，不斷提高

Successisinthedetails．前言理性看待腫瘤綜合治療GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:ProperassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeablecliniciansIncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

GlobalYearTohighlighttheiNCCN指南中國潮之思考NCCN之溫度CHNUSAAUS腫瘤規(guī)范化治療的進步

中國版（中文版）

專家共識

CNCCNGuideline?臨床醫(yī)生科學(xué)決策的工具理性全面科學(xué)的看待NCCN思考、學(xué)習(xí)和提高NCCN癥狀控制指南的特點：評估診斷、多學(xué)科干預(yù)、再評估和隨訪經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)并重217vs.35對醫(yī)療體制設(shè)置的選擇、依賴性較強NCCN指南中國潮之思考NCCN之溫度CHNUSAAUNCCN指南的幾個特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制時效性近年來每年都進行更新科學(xué)性循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對性腫瘤?？漆t(yī)師治療成人癌痛的指南普適性簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得NCCN指南的幾個特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制NCCN成人癌痛指南的主要理念強調(diào)癌痛控制的重要性1/4,1/3,3/4全面評估的必要性多學(xué)科治療的科學(xué)性

機制、生存期、經(jīng)濟因素動態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時效性個體化治療的靈活性NCCN成人癌痛指南的主要理念強調(diào)癌痛控制的重要性1/4,NCCN成人癌痛指南的主要結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40篩查和評估(性質(zhì)和程度）5/25藥物治療

介入治療和會診

2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪）

4/25阿片10/25

協(xié)同劑2/25

14/25特殊癌痛問題2/25NCCN成人癌痛指南的主要結(jié)構(gòu)NCCNScheme25/4指南的重點難點熱點和缺點重點癌痛的全面評估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換癌痛治療的多學(xué)科協(xié)作和會診機制熱點起始治療時的短效阿片藥物滴定特殊疼痛問題的防治缺點

顱高壓頭痛的治療老年癌痛的治療爆發(fā)痛的診斷預(yù)防治療合并癥對癌痛治療的影響指南的重點難點熱點和缺點重點癌痛的全面評估癌痛性質(zhì)的評估和診斷把慢性癌痛作為一種疾病看待評估是手段，診斷是目的詳細詢問疼痛的病史

程度、變化特點、持續(xù)時間、部位、特點、對生活質(zhì)量的影響、既往治療及療效等多方面仔細體檢，了解疼痛性質(zhì)閱讀影像學(xué)資料，幫助診斷疼痛評估有助于選擇聯(lián)合止痛藥物癌痛性質(zhì)的評估和診斷把慢性癌痛作為一種疾病看待癌痛程度的評估癌痛程度評估的目的，三階梯藥物的選擇對意識清楚、有語言表達能力的患者評估相對容易應(yīng)關(guān)注特殊人群的癌痛，及時發(fā)現(xiàn)、評估癌痛的綜合評估采用多維量表對疼痛和生活質(zhì)量動態(tài)評估癌痛程度的評估癌痛程度評估的目的，三階梯藥物的選擇疼痛對生活質(zhì)量的影響1、日?；顒?/p>

012345678910無影響

完全影響2、情緒

012345678910無影響

完全影響3、步行能力

012345678910無影響

完全影響4、正常工作012345678910

無影響完全影響5、與他人間關(guān)系012345678910

無影響完全影響6、睡眠

012345678910無影響

完全影響7、享受生活能力012345678910無影響

完全影響疼痛對生活質(zhì)量的影響1、日?；顒?1疼痛評估工具疼痛評估工具癌痛評估病例舉例：

女性，５５歲，診斷：結(jié)腸癌Ⅳ期，肝轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。疼痛：2008年7月行肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療，之后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，持續(xù)加重，不能右側(cè)臥位，睡眠極差

“多種”止痛藥物不能緩解。擬診：難治性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛？癌痛評估病例舉例：癌痛評估病例問診策略及內(nèi)容（時間、姿勢、態(tài)度）體檢（描述和定位）和閱片止痛失敗的原因（藥物選擇、給藥方式）再和患者交談對患者疼痛的印象和解釋止痛治療計劃患者的目標和期望（體位、睡眠、化療）應(yīng)強調(diào)的幾個問題：止痛治療的必要性、止痛過程、不必要的擔心、副作用的預(yù)防和治療等傾聽患者的意見癌痛評估病例問診策略及內(nèi)容（時間、姿勢、態(tài)度）成人癌痛臨床實踐指南解讀課件成人癌痛臨床實踐指南解讀課件癌痛的阿片藥物治療

Opiates:“God’sgreatgift..”對所有類型疼痛均有效：感受傷害性＞神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控品種繁多多種給藥途徑（口服，皮下、直腸、靜脈、經(jīng)皮膚吸收、椎管、口鼻黏膜、眼藥水？）癌痛的阿片藥物治療Opiates:“God’sgrea阿片藥物治療原則堅持WHO三階梯指南的基本原則治療前了解阿片藥物治療史注意給藥途徑的合理選擇使用恰當?shù)闹雇磩┝恳?guī)范爆發(fā)痛的治療（原因、途徑、劑量）積極防治藥物副作用阿片轉(zhuǎn)換的基本原則衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)因素阿片藥物治療原則阿片藥物轉(zhuǎn)換的原則計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量根據(jù)等效關(guān)系計算出新阿片類藥物的等效劑量第一個24小時內(nèi)充分、快速的滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。

如果轉(zhuǎn)換前疼痛控制比較滿意，則應(yīng)在等效劑量基礎(chǔ)上減量25-50%；

如果轉(zhuǎn)換前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量甚至增加25%的等效劑量。將計算出的每日劑量分次給藥，計算出單次劑量以實施。

阿片藥物轉(zhuǎn)換的原則阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估（強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。）美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估（非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方特點：止痛、抗炎、退熱；注意胃腸、心臟及腎毒性高危患者慎用：腎毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID心臟毒性：高血壓、心功能不全慎用一旦出現(xiàn)，最好停藥非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方特點：止癌性神經(jīng)病理性疼痛的診治評估和診斷BurningShootingpain止痛藥物治療（全身、局部）抗腫瘤治療介入治療需要劑量滴定，找到恰當劑量；副作用防治影響治療；對患者進行宣教，使其對療效有合理預(yù)期。癌性神經(jīng)病理性疼痛的診治評估和診斷BurningS神經(jīng)病理性疼痛診治病例介紹男性，46歲右肺磷癌Ⅳ期上腔靜脈綜合征神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛診治病例介紹介入治療策略介入科會診的指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征介入治療策略介入科會診的指征：?？茣\非藥物治療主要的轉(zhuǎn)診指征：通過物理方法、認知訓(xùn)練或介入治療可緩解的疼痛或機體功能的改善方法物理治療心理支持介入治療抗抑郁治療精神關(guān)懷如果對藥物誤用或濫用切實存在疑問，則進行藥物濫用和誤用咨詢?？茣\非藥物治療社會心理支持和患者與家屬宣教社會心理支持支持技能訓(xùn)練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處。疼痛大都可以通過口服藥物很好控制。阿片類藥物用于治療癌痛時，罕見成癮。社會心理支持和患者與家屬宣教社會心理支持癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療指南現(xiàn)象引發(fā)對醫(yī)學(xué)模式的思考Expertise-orientedTrial-orientedPatient-oriented?指南現(xiàn)象引發(fā)對醫(yī)學(xué)模式的思考Expertise-orientThanksThanks后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載TheusercandemonstrNCCN（V.12008）

成人癌痛臨床實踐指南解讀

北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤中心李小梅2009.1.17NCCN（V.12008）

成人癌痛臨床實踐指南解讀

北京前言理性看待腫瘤綜合治療務(wù)實對待癥狀控制

Attitudeiseverything．

PalliativeorPassionate?

重視癌痛，不斷提高

Successisinthedetails．前言理性看待腫瘤綜合治療GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:ProperassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeablecliniciansIncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

GlobalYearTohighlighttheiNCCN指南中國潮之思考NCCN之溫度CHNUSAAUS腫瘤規(guī)范化治療的進步

中國版（中文版）

專家共識

CNCCNGuideline?臨床醫(yī)生科學(xué)決策的工具理性全面科學(xué)的看待NCCN思考、學(xué)習(xí)和提高NCCN癥狀控制指南的特點：評估診斷、多學(xué)科干預(yù)、再評估和隨訪經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)并重217vs.35對醫(yī)療體制設(shè)置的選擇、依賴性較強NCCN指南中國潮之思考NCCN之溫度CHNUSAAUNCCN指南的幾個特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制時效性近年來每年都進行更新科學(xué)性循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對性腫瘤專科醫(yī)師治療成人癌痛的指南普適性簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得NCCN指南的幾個特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制NCCN成人癌痛指南的主要理念強調(diào)癌痛控制的重要性1/4,1/3,3/4全面評估的必要性多學(xué)科治療的科學(xué)性

機制、生存期、經(jīng)濟因素動態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時效性個體化治療的靈活性NCCN成人癌痛指南的主要理念強調(diào)癌痛控制的重要性1/4,NCCN成人癌痛指南的主要結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40篩查和評估(性質(zhì)和程度）5/25藥物治療

介入治療和會診

2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪）

4/25阿片10/25

協(xié)同劑2/25

14/25特殊癌痛問題2/25NCCN成人癌痛指南的主要結(jié)構(gòu)NCCNScheme25/4指南的重點難點熱點和缺點重點癌痛的全面評估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換癌痛治療的多學(xué)科協(xié)作和會診機制熱點起始治療時的短效阿片藥物滴定特殊疼痛問題的防治缺點

顱高壓頭痛的治療老年癌痛的治療爆發(fā)痛的診斷預(yù)防治療合并癥對癌痛治療的影響指南的重點難點熱點和缺點重點癌痛的全面評估癌痛性質(zhì)的評估和診斷把慢性癌痛作為一種疾病看待評估是手段，診斷是目的詳細詢問疼痛的病史

程度、變化特點、持續(xù)時間、部位、特點、對生活質(zhì)量的影響、既往治療及療效等多方面仔細體檢，了解疼痛性質(zhì)閱讀影像學(xué)資料，幫助診斷疼痛評估有助于選擇聯(lián)合止痛藥物癌痛性質(zhì)的評估和診斷把慢性癌痛作為一種疾病看待癌痛程度的評估癌痛程度評估的目的，三階梯藥物的選擇對意識清楚、有語言表達能力的患者評估相對容易應(yīng)關(guān)注特殊人群的癌痛，及時發(fā)現(xiàn)、評估癌痛的綜合評估采用多維量表對疼痛和生活質(zhì)量動態(tài)評估癌痛程度的評估癌痛程度評估的目的，三階梯藥物的選擇疼痛對生活質(zhì)量的影響1、日?；顒?/p>

012345678910無影響

完全影響2、情緒

012345678910無影響

完全影響3、步行能力

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完全影響4、正常工作012345678910

無影響完全影響5、與他人間關(guān)系012345678910

無影響完全影響6、睡眠

012345678910無影響

完全影響7、享受生活能力012345678910無影響

完全影響疼痛對生活質(zhì)量的影響1、日常活動01疼痛評估工具疼痛評估工具癌痛評估病例舉例：

女性，５５歲，診斷：結(jié)腸癌Ⅳ期，肝轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。疼痛：2008年7月行肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療，之后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，持續(xù)加重，不能右側(cè)臥位，睡眠極差

“多種”止痛藥物不能緩解。擬診：難治性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛？癌痛評估病例舉例：癌痛評估病例問診策略及內(nèi)容（時間、姿勢、態(tài)度）體檢（描述和定位）和閱片止痛失敗的原因（藥物選擇、給藥方式）再和患者交談對患者疼痛的印象和解釋止痛治療計劃患者的目標和期望（體位、睡眠、化療）應(yīng)強調(diào)的幾個問題：止痛治療的必要性、止痛過程、不必要的擔心、副作用的預(yù)防和治療等傾聽患者的意見癌痛評估病例問診策略及內(nèi)容（時間、姿勢、態(tài)度）成人癌痛臨床實踐指南解讀課件成人癌痛臨床實踐指南解讀課件癌痛的阿片藥物治療

Opiates:“God’sgreatgift..”對所有類型疼痛均有效：感受傷害性＞神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控品種繁多多種給藥途徑（口服，皮下、直腸、靜脈、經(jīng)皮膚吸收、椎管、口鼻黏膜、眼藥水？）癌痛的阿片藥物治療Opiates:“God’sgrea阿片藥物治療原則堅持WHO三階梯指南的基本原則治療前了解阿片藥物治療史注意給藥途徑的合理選擇使用恰當?shù)闹雇磩┝恳?guī)范爆發(fā)痛的治療（原因、途徑、劑量）積極防治藥物副作用阿片轉(zhuǎn)換的基本原則衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)因素阿片藥物治療原則阿片藥物轉(zhuǎn)換的原則計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量根據(jù)等效關(guān)系計算出新阿片類藥物的等效劑量第一個24小時內(nèi)充分、快速的滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。

如果轉(zhuǎn)換前疼痛控制比較滿意，則應(yīng)在等效劑量基礎(chǔ)上減量25-50%；

如果轉(zhuǎn)換前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量甚至增加25%的等效劑量。將計算出的每日劑量分次給藥，計算出單次劑量以實施。

阿片藥物轉(zhuǎn)換的原則阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估（強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。）美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估（非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方特點：止痛、抗炎、退熱；注意胃腸、心臟及腎毒性高?；颊呱饔茫耗I毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID心臟毒性：高血壓、心功能不全慎用一旦出現(xiàn)，最好停藥非甾