急性冠脈綜合征診斷培訓(xùn)課件

急性冠脈綜合征診斷急性冠脈綜合征診斷1（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷2不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STE3急性冠脈綜合征診斷培訓(xùn)課件4主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義5定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題6提出和推薦162007年10月2012年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識(shí)文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦2007年10月2012年8月2008年10月1、再定義的提7STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓2007年10月2012年8月次選:CK-MB：至少1次＞正常上限影像、病理冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。新Q4型PCI相關(guān)的MI（a.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死LBBB;STV3-V4患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓）STI、aVL↓，③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起3型(突發(fā)心臟性死亡)臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。伴發(fā)于PCI的心肌梗死定義AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓定8※1.【1】

＋

【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB3.PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限

4.CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。

1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影標(biāo)志物↑（＞上限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)缺血證91979年WHO標(biāo)準(zhǔn)

2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)102、心肌梗死的分類分類

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI2、心肌梗死的分類分類1型11

由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）122型(繼發(fā)缺血的MI)

由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起133型(突發(fā)心臟性死亡)

常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。3型(突發(fā)心臟性死亡)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)S144型(PCI相關(guān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：155型(CABG相關(guān)的MI)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死16病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變

穩(wěn)定斑塊

不穩(wěn)定斑塊病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊17穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外膜18不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外19病理生理2.急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成20AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層214型(PCI相關(guān)的MI)LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無(wú)（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）RCA近端病變AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層3型突發(fā)意外性心源性死亡與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）4型PCI相關(guān)的MI（a.分類一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義冠狀動(dòng)脈解剖4型PCI相關(guān)的MI（a.冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死分類標(biāo)志物↑+1/3ECGRCA近端病變推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義左主干病變介入治療后病史采集典型胸痛和非典型胸痛4型(PCI相關(guān)的MI)病史采集典型胸痛和非典型胸痛22怎么回事，真難受！怎么回事，真難受！23體格檢查切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸24體格檢查Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。體格檢查Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：25實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死26實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓27心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnT28（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影左主干病變介入治療后（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死LAD中段完全（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓）STI、aVL↓，建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；3型(突發(fā)心臟性死亡)2型(繼發(fā)缺血的MI)RCA近端病變LBBB;STV3-V4RCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后3型突發(fā)意外性心源性死亡LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無(wú)影像、病理AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高≥20％且＞正常上限（即測(cè)、3－6h復(fù)測(cè)）

（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)29心電圖ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。心電圖ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為30心電圖心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5—10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后1031心肌梗死心電圖特征性演變心肌梗死心電圖特征性演變32傳統(tǒng)定位診斷圖示傳統(tǒng)定位診斷圖示33傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷34③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；3型突發(fā)意外性心源性死亡50％病人不表現(xiàn)ST抬高。LBBB;STV3-V4由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ伴發(fā)于PCI的心肌梗死2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）伴發(fā)于PCI的心肌梗死左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；4型PCI相關(guān)的MI（a.LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例傳統(tǒng)定位診斷③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影傳統(tǒng)定位診斷35傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷36傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷37冠狀動(dòng)脈解剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈

1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；

2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

冠狀動(dòng)脈解剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠38廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、39LAD中段病變

前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無(wú)↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無(wú)↓

介入治療后LAD中段病變前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，ST40

下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞41

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓

）

STI、aVL↓，右室+下壁AMIRCA近端病變介入治療后42多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST↓，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST↑且aVR＞

V1

左主干病變介入治療后多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)S435.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑

亦見(jiàn)于近期顱內(nèi)出血(結(jié)合臨床有助鑒別)

前降支近端嚴(yán)重狹窄(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)

（無(wú)心肌梗死）

（＞0.5mV）

缺血后出現(xiàn)5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑亦441型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）左主干病變介入治療后一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起前降支近端嚴(yán)重狹窄分類肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死4型PCI相關(guān)的MI（a.LAD中段完全伴發(fā)于CABG的心肌梗死T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。3型突發(fā)意外性心源性死亡50％病人不表現(xiàn)ST抬高。①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）癥狀3型(突發(fā)心臟性死亡)Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)LAD近段狹窄

發(fā)作前發(fā)作后介入后LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）LAD近段狹窄454型(PCI相關(guān)的MI)心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3R—V5R和V7一V9。介入治療后①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）前降支近端嚴(yán)重狹窄（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。左主干病變介入治療后冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；前降支近端嚴(yán)重狹窄3型突發(fā)意外性心源性死亡發(fā)作前發(fā)作后左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）ECG：

LBBB;STV3-V4

抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全閉塞LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無(wú)殘余狹窄，TIMI3級(jí)AMI并LBBB4型(PCI相關(guān)的MI)ECG：LAD自近中段以后完全閉塞46急性冠脈綜合征診斷急性冠脈綜合征診斷47（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷48不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STE49急性冠脈綜合征診斷培訓(xùn)課件50主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義51定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題6提出和推薦1522007年10月2012年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識(shí)文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦2007年10月2012年8月2008年10月1、再定義的提53STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓2007年10月2012年8月次選:CK-MB：至少1次＞正常上限影像、病理冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。新Q4型PCI相關(guān)的MI（a.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死LBBB;STV3-V4患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓）STI、aVL↓，③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起3型(突發(fā)心臟性死亡)臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。伴發(fā)于PCI的心肌梗死定義AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓定54※1.【1】

＋

【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB3.PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限

4.CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。

1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影標(biāo)志物↑（＞上限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)缺血證551979年WHO標(biāo)準(zhǔn)

2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)562、心肌梗死的分類分類

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI2、心肌梗死的分類分類1型57

由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）582型(繼發(fā)缺血的MI)

由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起593型(突發(fā)心臟性死亡)

常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。3型(突發(fā)心臟性死亡)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)S604型(PCI相關(guān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：615型(CABG相關(guān)的MI)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死62病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變

穩(wěn)定斑塊

不穩(wěn)定斑塊病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊63穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外膜64不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外65病理生理2.急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成66AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層674型(PCI相關(guān)的MI)LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無(wú)（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）RCA近端病變AMI臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層3型突發(fā)意外性心源性死亡與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）4型PCI相關(guān)的MI（a.分類一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義冠狀動(dòng)脈解剖4型PCI相關(guān)的MI（a.冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死分類標(biāo)志物↑+1/3ECGRCA近端病變推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義左主干病變介入治療后病史采集典型胸痛和非典型胸痛4型(PCI相關(guān)的MI)病史采集典型胸痛和非典型胸痛68怎么回事，真難受！怎么回事，真難受！69體格檢查切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸70體格檢查Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。體格檢查Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：71實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死72實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓73心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnT74（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影左主干病變介入治療后（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死LAD中段完全（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓）STI、aVL↓，建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；3型(突發(fā)心臟性死亡)2型(繼發(fā)缺血的MI)RCA近端病變LBBB;STV3-V4RCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后3型突發(fā)意外性心源性死亡LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無(wú)影像、病理AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高≥20％且＞正常上限（即測(cè)、3－6h復(fù)測(cè)）

（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)75心電圖ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。心電圖ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為76心電圖心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5—10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后1077心肌梗死心電圖特征性演變心肌梗死心電圖特征性演變78傳統(tǒng)定位診斷圖示傳統(tǒng)定位診斷圖示79傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷80③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影Ⅲ級(jí)：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；3型突發(fā)意外性心源性死亡50％病人不表現(xiàn)ST抬高。LBBB;STV3-V4由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ伴發(fā)于PCI的心肌梗死2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒ST段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）伴發(fā)于PCI的心肌梗死左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；4型PCI相關(guān)的MI（a.LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例傳統(tǒng)定位診斷③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影傳統(tǒng)定位診斷81傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷82傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷83冠狀動(dòng)脈解剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈

1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；

2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

冠狀動(dòng)脈解剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠84廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、85LAD中段病變

前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無(wú)↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無(wú)↓

介入治療后LAD中段病變前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，ST86

下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞87

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V