腰椎手術(shù)失敗原因和再手術(shù)選擇課件

腰椎手術(shù)失敗原因和再手術(shù)選擇解放軍總醫(yī)院骨科1腰椎手術(shù)失敗原因和再手術(shù)選擇解放軍總醫(yī)院骨科1腰椎手術(shù)美國(guó)每年30萬(wàn)椎板切除和70萬(wàn)脊柱融合15%患者初次手術(shù)后癥狀沒(méi)有完全緩解初次手術(shù)癥狀緩解率85%二次手術(shù)癥狀緩解率50%多次手術(shù)癥狀改善率持續(xù)下滑2腰椎手術(shù)美國(guó)每年30萬(wàn)椎板切除和70萬(wàn)脊柱融合2腰椎手術(shù)失敗再手術(shù)極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛病史長(zhǎng)而且復(fù)雜大部頭的病歷記錄和影像學(xué)資料缺乏客觀的體征與正常的退變區(qū)別十分困難病人的期望值心理障礙和社會(huì)問(wèn)題3腰椎手術(shù)失敗再手術(shù)極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛3腰椎手術(shù)失敗原因與再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)失敗原因分析術(shù)前術(shù)中術(shù)后評(píng)估：脊柱評(píng)估，非脊柱評(píng)估病史體格檢查影像學(xué)檢查其它檢查再手術(shù)選擇后路前路前后路4腰椎手術(shù)失敗原因與再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)失敗原因分析4腰椎手術(shù)失敗原因

1.術(shù)前：適應(yīng)癥選擇不當(dāng)手術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因錯(cuò)誤診斷：腰腿疼癥狀的真正病因???腰圍、椎間盤(pán)造影、椎小關(guān)節(jié)封閉患者術(shù)前評(píng)估不充分節(jié)段或側(cè)別選擇錯(cuò)誤完整的病史、查體、影像學(xué)資料其他因素心理問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題法律糾紛經(jīng)濟(jì)困難5腰椎手術(shù)失敗原因

1.術(shù)前：適應(yīng)癥選擇不當(dāng)手術(shù)失敗最常見(jiàn)的適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲主訴：雙足自覺(jué)持續(xù)發(fā)脹不適，行走加重L4-5腰椎管狹窄 癥狀？6適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲主訴：雙足自覺(jué)持續(xù)發(fā)脹不適適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-5椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)后癥狀無(wú)任何改善7適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后CT顯示椎管無(wú)明顯狹窄內(nèi)固定器械位置良好8適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后CT顯示椎管無(wú)明顯狹窄適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后MRI顯示神經(jīng)無(wú)明顯受壓內(nèi)固定器械位置良好9適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后MRI顯示神經(jīng)無(wú)明顯受適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成10適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成10腰椎手術(shù)失敗原因分析

2.術(shù)中：早期失敗術(shù)后癥狀未緩解或者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀操作失誤神經(jīng)損傷，血管損傷節(jié)段錯(cuò)誤手術(shù)不徹底殘留游離的椎間盤(pán)、骨塊減壓不充分硬膜外血腫其它：血管源性脊髓損傷，再灌注損傷11腰椎手術(shù)失敗原因分析

2.術(shù)中：早期失敗術(shù)后癥狀未緩解或者節(jié)段錯(cuò)誤男，32歲L1骨折主訴：腰疼節(jié)段錯(cuò)誤：L1術(shù)后出現(xiàn)大小便失禁操作失誤？12節(jié)段錯(cuò)誤男，32歲12腰椎手術(shù)失敗原因分析

3.術(shù)后：中晚期失敗椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)內(nèi)固定失敗融合手術(shù)失敗腰椎不穩(wěn)定腰椎管狹窄晚期感染硬膜外纖維化蛛網(wǎng)膜炎13腰椎手術(shù)失敗原因分析

3.術(shù)后：中晚期失敗椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)1腰椎滑脫術(shù)后融合失敗李**，男，45歲主訴：腰腿疼L5前方滑移14腰椎滑脫術(shù)后融合失敗李**，男，45歲14腰椎滑脫術(shù)后融合失敗術(shù)后隨訪 術(shù)后半年隨訪15腰椎滑脫術(shù)后融合失敗術(shù)后隨訪 術(shù)后半年隨訪15評(píng)估腰椎手術(shù)失敗原因評(píng)估脊柱評(píng)估非脊柱評(píng)估腿疼評(píng)估腰疼評(píng)估社會(huì)心理方面多學(xué)科的綜合性疼痛門(mén)診明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）手術(shù)保守1椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)2內(nèi)固定器械失敗3融合手術(shù)失敗4腰椎不穩(wěn)5椎間盤(pán)退行性疾病6腰椎管狹窄7感染8硬膜外纖維化9蛛網(wǎng)膜炎16評(píng)估腰椎手術(shù)失敗原因評(píng)估脊柱評(píng)估非脊柱評(píng)估腿疼評(píng)估腰疼評(píng)估社評(píng)估

1.病史第一次手術(shù)前完整、詳盡的病史最初的主訴原始的影像學(xué)資料手術(shù)記錄圍手術(shù)期病史：全身情況，癥狀改善初次術(shù)后病史每次疼痛緩解間歇期情況腰腿疼程度17評(píng)估

1.病史第一次手術(shù)前17評(píng)估

1.病史：疼痛消失間隔持續(xù)時(shí)間不存在疼痛緩解期或術(shù)后癥狀加重診斷錯(cuò)誤、手術(shù)選擇錯(cuò)誤、適應(yīng)癥錯(cuò)誤最初癥狀緩解，然后逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木或肌力減退提示瘢痕形成癥狀緩解持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并有功能恢復(fù)復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出可能性大隱匿性癥狀發(fā)作提示晚期的退變過(guò)程18評(píng)估

1.病史：疼痛消失間隔持續(xù)時(shí)間不存在疼痛緩解期或術(shù)評(píng)估

2.體格檢查詳盡的體格檢查確定病因是否存在與影像學(xué)一致的神經(jīng)缺陷特別注意第一次手術(shù)前體格檢查出現(xiàn)新的神經(jīng)缺陷術(shù)后曾緩解的神經(jīng)缺陷重新出現(xiàn)第一次手術(shù)后沒(méi)有緩解的神經(jīng)缺陷？手術(shù)失敗率高（Waddell）：癔病，皮膚壓疼，疼覺(jué)過(guò)敏，套狀神經(jīng)功能障礙，注意力不集中19評(píng)估

2.體格檢查詳盡的體格檢查確定病因19評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：X線前次手術(shù)椎板切除范圍前次手術(shù)節(jié)段前次手術(shù)融合情況內(nèi)固定失?。郝葆敯纬觯敯魯嗔呀馄式Y(jié)構(gòu)異常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱穩(wěn)定情況斜位：峽部裂20評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：X線前次手術(shù)椎板切除范圍20評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：CT判斷椎管狹窄情況內(nèi)固定器械位置融合情況（三維重建）前次手術(shù)切除范圍小關(guān)節(jié)退變情況脊髓造影后CT（CTM）椎間盤(pán)造影后CT21評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：CT判斷椎管狹窄情況21評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有良好的對(duì)比脊柱退行性疾病缺點(diǎn)：骨贅、黃韌帶、瘢痕、椎間盤(pán)等分辨率差增強(qiáng)MRI（Gd-DTPA）區(qū)分復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)和瘢痕復(fù)發(fā)椎間盤(pán)邊緣只有薄層增強(qiáng)瘢痕的肉芽組織被增強(qiáng)22評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)22評(píng)估

4.其它檢查脊髓造影核素骨掃描椎間盤(pán)造影肌電圖和誘發(fā)電位選擇性神經(jīng)根封閉小關(guān)節(jié)封閉圍腰23評(píng)估

4.其它檢查脊髓造影23椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估任**，男，42歲1997年出現(xiàn)腰及雙下肢疼2002年行腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)術(shù)后癥狀緩解2005年7月：右小腿后外側(cè)和足背麻木查體：右小腿外側(cè)及右足背感覺(jué)減退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出24椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估任**，男，42歲24椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估25椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估25椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估長(zhǎng)T1長(zhǎng)T226椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估長(zhǎng)T126椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估27椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估27椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估MRI報(bào)告：T12、L5水平髓外硬膜內(nèi)多發(fā)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，L4-5節(jié)段椎間盤(pán)突出神經(jīng)外科會(huì)診：神經(jīng)鞘瘤患者：轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療最終結(jié)果？手術(shù)，病理28椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估MRI報(bào)告：T12、L5水平髓外硬膜椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估病理報(bào)告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤檢查所見(jiàn)：灰褐色組織1塊，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰紅色，質(zhì)軟29椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估病理報(bào)告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤2再手術(shù)選擇

嚴(yán)格保守治療方案腰椎手術(shù)失敗評(píng)估手術(shù)可治療病變更改藥物封閉圍腰功能鍛煉NSAID肌松藥理療腰背肌鍛煉按摩手術(shù)4-6周否改善可以工作加強(qiáng)康復(fù)恢復(fù)工作否8-12周否抗抑郁抗驚厥心理針刺改善〉12周疼痛綜合治療門(mén)診否30再手術(shù)選擇

嚴(yán)格保守治療方案腰椎手術(shù)失敗評(píng)估手術(shù)可治療病變更再手術(shù)選擇

手術(shù)治療：入路后方：可同時(shí)進(jìn)行后方減壓PLIF：瘢痕易于剝離TLIF：硬膜粘連較重后外側(cè)融合前方：不能后方減壓ALIF：二期手術(shù)或者翻身手術(shù)禁忌：廣泛腹部手術(shù)、放療、肥胖前后路360度融合31再手術(shù)選擇

手術(shù)治療：入路后方：可同時(shí)進(jìn)行后方減壓31脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯32脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯32再手術(shù)選擇1

椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)（RDH）復(fù)發(fā)率2%~19%癥狀緩解6個(gè)月以上無(wú)癥狀緩解期提示殘留的椎間盤(pán)碎片癥狀：同一節(jié)段復(fù)發(fā)不同節(jié)段再突出影像：增強(qiáng)MRI，椎間盤(pán)造影后CT，CTM33再手術(shù)選擇1

椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)（RDH）復(fù)發(fā)率2%~19%33再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）保守治療：癥狀較輕再次單純間盤(pán)摘除硬膜外粘連輕脊柱穩(wěn)定再次間盤(pán)摘除+器械內(nèi)固定+融合硬膜外粘連較多關(guān)節(jié)突切除穩(wěn)定性多次手術(shù)34再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）保守治療：癥狀較輕3再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例孫*，男，39歲2002年出現(xiàn)左下肢疼痛2002年左側(cè)半椎板切除，椎間盤(pán)摘除術(shù)后癥狀緩解3年再次出現(xiàn)右下肢疼痛查右小腿外側(cè)感覺(jué)減退，伸拇肌力差35再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例孫*，男，39再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例CT顯示L4-5椎間盤(pán)突出偏右側(cè)36再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例CT顯示L4-再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例37再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例37再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神經(jīng)根探查椎間盤(pán)摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合38再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例后路椎板切除3再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗早期脫鉤，脫棒，椎板骨折，螺釘拔出螺釘位置錯(cuò)誤晚期斷釘，斷棒假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定器械撞擊保守治療 手術(shù)？39再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗早期39再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定器械對(duì)神經(jīng)根撞擊造成診斷：神經(jīng)根阻滯保守治療休息、藥物、封閉手術(shù)治療內(nèi)固定器械調(diào)整假關(guān)節(jié)、椎管狹窄、器械失敗40再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：內(nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤門(mén)診病人腰椎滑脫椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后CT顯示椎弓根螺釘進(jìn)入椎管41再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例1位置錯(cuò)誤門(mén)診病人41再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀后外側(cè)牢固骨性融合處理：觀察42再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀4再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒主訴腰疼第一次手術(shù)腰椎管減壓L1椎體后緣 占位癥狀未緩解椎體后緣占位43再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒主訴腰疼43再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第二次手術(shù)腫瘤切除，脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)后第5天X線顯示脫棒44再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第二次手術(shù)腫瘤切除，再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第三次手術(shù)再次調(diào)整術(shù)后第3天X線脫棒45再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第三次手術(shù)再次調(diào)整4再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第四次手術(shù)延長(zhǎng)節(jié)段，痊愈46再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第四次手術(shù)延長(zhǎng)節(jié)段，再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）單美國(guó)每年70萬(wàn)例植骨床、植骨材料、內(nèi)固定、血運(yùn)融合失敗假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂內(nèi)固定器械拔出47再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷X線連續(xù)骨小梁通過(guò)植骨節(jié)段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度斷層CT斷層容易遺漏，三位CT準(zhǔn)確性高M(jìn)RI：不確定穩(wěn)定性融合：臨近終板區(qū)域T1呈高信號(hào)不穩(wěn)定融合：臨近終板區(qū)域T1呈低信號(hào)改變SPECT：準(zhǔn)確性差48再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷X線48融合手術(shù)失敗：假關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷ALIF骨性融合 假關(guān)節(jié)形成49融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷ALIF骨性融合 假關(guān)節(jié)形成再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)發(fā)生率

方法 假關(guān)節(jié)發(fā)生率后外側(cè)融合 3%~25.5%后路椎體間融合 6%~27%前方椎體間融合 4%~68%與融合節(jié)段成反比堅(jiān)強(qiáng)融合的標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，各種報(bào)道差異較大50再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)發(fā)生率50再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)形成功能性融合：影像學(xué)顯示未融合，但是無(wú)不穩(wěn)定、疼痛等癥狀大部分功能性融合出現(xiàn)在椎體間融合可定期觀察牢固的后外側(cè)融合與臨床效果關(guān)系密切失敗早期：輕度或殘疾性下腰疼晚期：內(nèi)固定失敗和矯正丟失同時(shí)存在內(nèi)固定失敗和進(jìn)展性不穩(wěn)定，盡早再次手術(shù)51再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)形成功能性融合：影像學(xué)顯示再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：假關(guān)節(jié)翻修結(jié)果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善內(nèi)固定器械（Zdeblick）不用內(nèi)固定融合率：65%半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器械：77%堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定融合率：95%翻修手術(shù)主張使用內(nèi)固定器械提高融合率52再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)翻修結(jié)果Kim：55%翻修再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：植骨材料選擇自體骨：目前植骨材料金標(biāo)準(zhǔn)，翻修手術(shù)建議使用自體骨BMP：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度DBM：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度異體骨：力學(xué)強(qiáng)度，誘導(dǎo)活性差人工骨：力學(xué)強(qiáng)度，無(wú)誘導(dǎo)活性53再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：植骨材料選擇自體骨：目前植骨材料再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年術(shù)前，腰腿疼54再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年術(shù)前，腰腿疼54再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年第一次手術(shù) 2005年復(fù)查哈氏棒 L4滑脫不穩(wěn)55再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年第一次手術(shù) 2再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?復(fù)位，內(nèi)固定，融合，減壓56再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?復(fù)位，內(nèi)固定，融合，減壓5再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?門(mén)診病人男，30歲L1骨折Harriton內(nèi)固定術(shù)后脫鉤進(jìn)行性后凸57再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?門(mén)診病人57再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?第二次手術(shù)后路椎弓根螺釘融合失敗進(jìn)行性后凸嚴(yán)重腰背痛58再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：病例2第二次手術(shù)58再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?假關(guān)節(jié)形成59再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?假關(guān)節(jié)形成59再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?翻修方案？前路后凸矯形后路椎體間假關(guān)節(jié)形成前后路前后路松解、矯形、內(nèi)固定、可靠融合60再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?翻修方案？60再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼主訴：“腰部突然卡住”，“腰部癱塌”標(biāo)準(zhǔn)：屈伸位成角>20度屈伸位X線顯示滑移>4mm正位X線椎弓根不對(duì)稱(chēng)：旋轉(zhuǎn)，側(cè)彎病因分類(lèi)：融合節(jié)段上出現(xiàn)退變性不穩(wěn)定脊柱減壓后出現(xiàn)不穩(wěn)定椎間盤(pán)切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定61再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼61再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變加速相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突的損傷手術(shù)造成去神經(jīng)作用后外側(cè)融合后的頭側(cè)未融合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加椎體間融合后上下相鄰節(jié)段椎間盤(pán)承受應(yīng)力增加62再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因62再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于穩(wěn)定具有重要意義減壓切除單側(cè)關(guān)節(jié)突全部或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突一半以上有可能造成不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的直徑和方向具有重要意義63再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于穩(wěn)定再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：椎間盤(pán)切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段時(shí)間后重新出現(xiàn)屈伸位X線不一定存在過(guò)度活動(dòng)硬膜外粘連引起的硬膜及神經(jīng)根牽拉主張融合體力勞動(dòng)椎間盤(pán)突出術(shù)后大塊椎間盤(pán)突出、軟骨終板脫出體重較大椎間隙高度明顯減低64再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：椎間盤(pán)切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1巴**，女，60歲，腰疼伴間歇性跛行腰椎間盤(pán)切除術(shù)后13年65再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1巴**，女，60歲，腰疼伴間歇再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定66再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定66再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤(pán) 退行性改變67再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤(pán)67再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間融合后外側(cè)融合68再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓68再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）主訴：嚴(yán)重腰疼病因：術(shù)后椎間盤(pán)炎椎間盤(pán)退變影像學(xué)診斷X線：椎間隙變窄，終板侵蝕MRI：終板信號(hào)改變69再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）主訴：嚴(yán)重腰疼69再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2炎癥反應(yīng)70再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）MRI分型：Ros再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅱ型短T1長(zhǎng)T2脂肪增多黃骨髓71再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅱ型71再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅲ型長(zhǎng)T1短T2終板硬化72再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅲ型72再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼第一次術(shù)前X線 第二次術(shù)前73再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼第一次術(shù)前X線 第再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼74再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼74再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼無(wú)神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓神經(jīng)根無(wú)明顯受壓Ⅱ型終板變性75再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼無(wú)神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜層向兩側(cè)暴露76再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF76再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF

肌肉間隙暴露 從兩側(cè)顯露椎間孔77再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF77再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF正側(cè)位透視定位 到筋膜層向兩側(cè)暴露 置入椎弓根螺釘78再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF78再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF經(jīng)椎間孔處理椎間隙79再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF79再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病因神經(jīng)源性跛行充分減壓后再度發(fā)生椎管狹窄退行性疾病加重術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間緩解后再度出現(xiàn)癥狀骨贅過(guò)度增生腰椎不穩(wěn)黃韌帶增生融合失敗最常見(jiàn)于后方融合患者植骨過(guò)度增生，關(guān)節(jié)突肥大，骨贅形成術(shù)中未充分減壓術(shù)后沒(méi)有癥狀緩解期80再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病因神經(jīng)源性跛行80再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：診斷病史：是否存在癥狀緩解期查體：可能無(wú)陽(yáng)性體征影像：X線：小關(guān)節(jié)面退變，椎弓根內(nèi)聚，骨贅CT，CTM：側(cè)隱窩，神經(jīng)根管MRI，增強(qiáng)：瘢痕，軟組織增生，椎間盤(pán)81再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：診斷病史：是否存在癥狀緩解期81再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：減壓失敗多數(shù)椎管狹窄手術(shù)失敗由于減壓不充分減壓時(shí)未認(rèn)識(shí)到側(cè)隱窩及椎間孔狹窄術(shù)后即刻或早期即出現(xiàn)持續(xù)性腰腿疼手術(shù)順序：中央管減壓側(cè)隱窩椎間孔椎間孔順利放入5mm神經(jīng)剝離子內(nèi)固定器械安裝后再次核實(shí)82再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：減壓失敗多數(shù)椎管狹窄手術(shù)失敗由于減再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1范**，男，47間歇性性跛行L4-5間盤(pán)切除術(shù)后8年雙下肢感覺(jué)肌力正常83再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1范**，男，4783再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1X線屈伸位和雙斜顯示穩(wěn)定，無(wú)峽部裂84再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1X線屈伸位和雙斜顯示穩(wěn)定，無(wú)再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1MRI：L4-5椎間盤(pán)切除術(shù)后，腰椎管狹窄85再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1MRI：L4-5椎間盤(pán)切除術(shù)再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1L4-5減壓，固定，融合86再手術(shù)選擇6

腰椎管狹窄：病例1L4-5減壓，固定，融合86再手術(shù)選擇7

感染單純椎間盤(pán)切除手術(shù)發(fā)病率：1%后路內(nèi)固定器械手術(shù)發(fā)病率：3.2%~7.2%再手術(shù)感染危險(xiǎn)性顯著增大手術(shù)時(shí)間暴露范圍纖維瘢痕組織血運(yùn)87再手術(shù)選擇7

感染單純椎間盤(pán)切除手術(shù)發(fā)病率：1%87再手術(shù)選擇8

硬膜外纖維化：瘢痕形成術(shù)后3個(gè)月緩解期后再次出現(xiàn)癥狀起病緩慢，活動(dòng)后疼痛加重，體檢無(wú)特異發(fā)現(xiàn)少數(shù)壓迫神經(jīng)組織產(chǎn)生癥狀診斷：與臨床癥狀的因果關(guān)系未確立MRI增強(qiáng)T1相顯示血管肉芽組織被增強(qiáng)治療保守治療：藥物，封閉，理療不宜采用手術(shù)方法切除硬膜外瘢痕預(yù)防：術(shù)中仔細(xì)分離，雙極電凝確切止血88再手術(shù)選擇8

硬膜外纖維化：瘢痕形成術(shù)后3個(gè)月緩解期后再次出再手術(shù)選擇9

蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜以纖維性滲出為主的炎癥蛛網(wǎng)膜輕度增厚乃至形成嚴(yán)重的粘連危險(xiǎn)因素：感染，硬膜撕裂，油性脊髓造影脊髓造影分型：神經(jīng)根突起型無(wú)神經(jīng)根影的均勻型蛛網(wǎng)膜的充盈缺損診斷：增強(qiáng)MRI，CTM治療：非手術(shù)治療89再手術(shù)選擇9

蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜以纖維性滲出為主的炎癥89再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)瘢痕形成手術(shù)顯露感染神經(jīng)損傷硬膜破裂療效90再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)瘢痕形成90各種術(shù)式翻修療效翻修術(shù)式 病例 隨訪(月) 優(yōu)良率%單純腰椎減壓 Jonsson(1993) 91 24 45.1Herron(1994) 46 54 69Ozgen(1999) 114 41.2 69.2腰椎融合+減壓 Lehmann(1981) 36 36 56Biondi(1990) 45 29 47Carpenter(1996) 72 51 26所有方式的翻修Bernard(1993) 45 28.2 82Stewart(1996) 39 48 72Curylo(2000) 63 88 8991各種術(shù)式翻修療效翻修術(shù)式 病例 隨訪(月)各種術(shù)式翻修療效椎間盤(pán)突出等機(jī)械性因素療效優(yōu)于瘢痕形成、椎管狹窄或者蛛網(wǎng)膜炎等非機(jī)械性因素訴訟期間或與工作相關(guān)損傷患者療效較差再次翻修間隔18個(gè)月以上優(yōu)于小于18月融合優(yōu)于單純減壓正面影響因素年齡小，初期癥狀改善，恢復(fù)工作負(fù)面影響因素吸煙，訴訟，工作補(bǔ)償92各種術(shù)式翻修療效椎間盤(pán)突出等機(jī)械性因素療效優(yōu)于瘢痕形成、椎管再手術(shù)選擇：慎重再次手術(shù)的效果與既往手術(shù)次數(shù)成反比第二次手術(shù)有50%的成功機(jī)會(huì)再次手術(shù)感染率明顯增加再次手術(shù)脊髓和神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)明顯增加多次手術(shù)更易使癥狀加重，而不是更好93再手術(shù)選擇：慎重再次手術(shù)的效果與既往手術(shù)次數(shù)成反比93謝謝大家！94謝謝大家！94謝謝！放映結(jié)束感謝各位批評(píng)指導(dǎo)！讓我們共同進(jìn)步95謝謝！放映結(jié)束感謝各位批評(píng)指導(dǎo)！讓我們共同進(jìn)步95腰椎手術(shù)失敗原因和再手術(shù)選擇解放軍總醫(yī)院骨科96腰椎手術(shù)失敗原因和再手術(shù)選擇解放軍總醫(yī)院骨科1腰椎手術(shù)美國(guó)每年30萬(wàn)椎板切除和70萬(wàn)脊柱融合15%患者初次手術(shù)后癥狀沒(méi)有完全緩解初次手術(shù)癥狀緩解率85%二次手術(shù)癥狀緩解率50%多次手術(shù)癥狀改善率持續(xù)下滑97腰椎手術(shù)美國(guó)每年30萬(wàn)椎板切除和70萬(wàn)脊柱融合2腰椎手術(shù)失敗再手術(shù)極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛病史長(zhǎng)而且復(fù)雜大部頭的病歷記錄和影像學(xué)資料缺乏客觀的體征與正常的退變區(qū)別十分困難病人的期望值心理障礙和社會(huì)問(wèn)題98腰椎手術(shù)失敗再手術(shù)極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛3腰椎手術(shù)失敗原因與再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)失敗原因分析術(shù)前術(shù)中術(shù)后評(píng)估：脊柱評(píng)估，非脊柱評(píng)估病史體格檢查影像學(xué)檢查其它檢查再手術(shù)選擇后路前路前后路99腰椎手術(shù)失敗原因與再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)失敗原因分析4腰椎手術(shù)失敗原因

1.術(shù)前：適應(yīng)癥選擇不當(dāng)手術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因錯(cuò)誤診斷：腰腿疼癥狀的真正病因???腰圍、椎間盤(pán)造影、椎小關(guān)節(jié)封閉患者術(shù)前評(píng)估不充分節(jié)段或側(cè)別選擇錯(cuò)誤完整的病史、查體、影像學(xué)資料其他因素心理問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題法律糾紛經(jīng)濟(jì)困難100腰椎手術(shù)失敗原因

1.術(shù)前：適應(yīng)癥選擇不當(dāng)手術(shù)失敗最常見(jiàn)的適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲主訴：雙足自覺(jué)持續(xù)發(fā)脹不適，行走加重L4-5腰椎管狹窄 癥狀？101適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲主訴：雙足自覺(jué)持續(xù)發(fā)脹不適適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-5椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)后癥狀無(wú)任何改善102適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后CT顯示椎管無(wú)明顯狹窄內(nèi)固定器械位置良好103適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后CT顯示椎管無(wú)明顯狹窄適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后MRI顯示神經(jīng)無(wú)明顯受壓內(nèi)固定器械位置良好104適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲術(shù)后MRI顯示神經(jīng)無(wú)明顯受適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成105適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董**，男，62歲下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成10腰椎手術(shù)失敗原因分析

2.術(shù)中：早期失敗術(shù)后癥狀未緩解或者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀操作失誤神經(jīng)損傷，血管損傷節(jié)段錯(cuò)誤手術(shù)不徹底殘留游離的椎間盤(pán)、骨塊減壓不充分硬膜外血腫其它：血管源性脊髓損傷，再灌注損傷106腰椎手術(shù)失敗原因分析

2.術(shù)中：早期失敗術(shù)后癥狀未緩解或者節(jié)段錯(cuò)誤男，32歲L1骨折主訴：腰疼節(jié)段錯(cuò)誤：L1術(shù)后出現(xiàn)大小便失禁操作失誤？107節(jié)段錯(cuò)誤男，32歲12腰椎手術(shù)失敗原因分析

3.術(shù)后：中晚期失敗椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)內(nèi)固定失敗融合手術(shù)失敗腰椎不穩(wěn)定腰椎管狹窄晚期感染硬膜外纖維化蛛網(wǎng)膜炎108腰椎手術(shù)失敗原因分析

3.術(shù)后：中晚期失敗椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)1腰椎滑脫術(shù)后融合失敗李**，男，45歲主訴：腰腿疼L5前方滑移109腰椎滑脫術(shù)后融合失敗李**，男，45歲14腰椎滑脫術(shù)后融合失敗術(shù)后隨訪 術(shù)后半年隨訪110腰椎滑脫術(shù)后融合失敗術(shù)后隨訪 術(shù)后半年隨訪15評(píng)估腰椎手術(shù)失敗原因評(píng)估脊柱評(píng)估非脊柱評(píng)估腿疼評(píng)估腰疼評(píng)估社會(huì)心理方面多學(xué)科的綜合性疼痛門(mén)診明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）手術(shù)保守1椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)2內(nèi)固定器械失敗3融合手術(shù)失敗4腰椎不穩(wěn)5椎間盤(pán)退行性疾病6腰椎管狹窄7感染8硬膜外纖維化9蛛網(wǎng)膜炎111評(píng)估腰椎手術(shù)失敗原因評(píng)估脊柱評(píng)估非脊柱評(píng)估腿疼評(píng)估腰疼評(píng)估社評(píng)估

1.病史第一次手術(shù)前完整、詳盡的病史最初的主訴原始的影像學(xué)資料手術(shù)記錄圍手術(shù)期病史：全身情況，癥狀改善初次術(shù)后病史每次疼痛緩解間歇期情況腰腿疼程度112評(píng)估

1.病史第一次手術(shù)前17評(píng)估

1.病史：疼痛消失間隔持續(xù)時(shí)間不存在疼痛緩解期或術(shù)后癥狀加重診斷錯(cuò)誤、手術(shù)選擇錯(cuò)誤、適應(yīng)癥錯(cuò)誤最初癥狀緩解，然后逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木或肌力減退提示瘢痕形成癥狀緩解持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并有功能恢復(fù)復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出可能性大隱匿性癥狀發(fā)作提示晚期的退變過(guò)程113評(píng)估

1.病史：疼痛消失間隔持續(xù)時(shí)間不存在疼痛緩解期或術(shù)評(píng)估

2.體格檢查詳盡的體格檢查確定病因是否存在與影像學(xué)一致的神經(jīng)缺陷特別注意第一次手術(shù)前體格檢查出現(xiàn)新的神經(jīng)缺陷術(shù)后曾緩解的神經(jīng)缺陷重新出現(xiàn)第一次手術(shù)后沒(méi)有緩解的神經(jīng)缺陷？手術(shù)失敗率高（Waddell）：癔病，皮膚壓疼，疼覺(jué)過(guò)敏，套狀神經(jīng)功能障礙，注意力不集中114評(píng)估

2.體格檢查詳盡的體格檢查確定病因19評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：X線前次手術(shù)椎板切除范圍前次手術(shù)節(jié)段前次手術(shù)融合情況內(nèi)固定失?。郝葆敯纬?，釘棒斷裂解剖結(jié)構(gòu)異常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱穩(wěn)定情況斜位：峽部裂115評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：X線前次手術(shù)椎板切除范圍20評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：CT判斷椎管狹窄情況內(nèi)固定器械位置融合情況（三維重建）前次手術(shù)切除范圍小關(guān)節(jié)退變情況脊髓造影后CT（CTM）椎間盤(pán)造影后CT116評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：CT判斷椎管狹窄情況21評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有良好的對(duì)比脊柱退行性疾病缺點(diǎn)：骨贅、黃韌帶、瘢痕、椎間盤(pán)等分辨率差增強(qiáng)MRI（Gd-DTPA）區(qū)分復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)和瘢痕復(fù)發(fā)椎間盤(pán)邊緣只有薄層增強(qiáng)瘢痕的肉芽組織被增強(qiáng)117評(píng)估

3.影像學(xué)檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)22評(píng)估

4.其它檢查脊髓造影核素骨掃描椎間盤(pán)造影肌電圖和誘發(fā)電位選擇性神經(jīng)根封閉小關(guān)節(jié)封閉圍腰118評(píng)估

4.其它檢查脊髓造影23椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估任**，男，42歲1997年出現(xiàn)腰及雙下肢疼2002年行腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)術(shù)后癥狀緩解2005年7月：右小腿后外側(cè)和足背麻木查體：右小腿外側(cè)及右足背感覺(jué)減退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出119椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估任**，男，42歲24椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估120椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估25椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2121椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估長(zhǎng)T126椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估122椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估27椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估MRI報(bào)告：T12、L5水平髓外硬膜內(nèi)多發(fā)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，L4-5節(jié)段椎間盤(pán)突出神經(jīng)外科會(huì)診：神經(jīng)鞘瘤患者：轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療最終結(jié)果？手術(shù)，病理123椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估MRI報(bào)告：T12、L5水平髓外硬膜椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估病理報(bào)告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤檢查所見(jiàn)：灰褐色組織1塊，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰紅色，質(zhì)軟124椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估病理報(bào)告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤2再手術(shù)選擇

嚴(yán)格保守治療方案腰椎手術(shù)失敗評(píng)估手術(shù)可治療病變更改藥物封閉圍腰功能鍛煉NSAID肌松藥理療腰背肌鍛煉按摩手術(shù)4-6周否改善可以工作加強(qiáng)康復(fù)恢復(fù)工作否8-12周否抗抑郁抗驚厥心理針刺改善〉12周疼痛綜合治療門(mén)診否125再手術(shù)選擇

嚴(yán)格保守治療方案腰椎手術(shù)失敗評(píng)估手術(shù)可治療病變更再手術(shù)選擇

手術(shù)治療：入路后方：可同時(shí)進(jìn)行后方減壓PLIF：瘢痕易于剝離TLIF：硬膜粘連較重后外側(cè)融合前方：不能后方減壓ALIF：二期手術(shù)或者翻身手術(shù)禁忌：廣泛腹部手術(shù)、放療、肥胖前后路360度融合126再手術(shù)選擇

手術(shù)治療：入路后方：可同時(shí)進(jìn)行后方減壓31脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯127脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯32再手術(shù)選擇1

椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)（RDH）復(fù)發(fā)率2%~19%癥狀緩解6個(gè)月以上無(wú)癥狀緩解期提示殘留的椎間盤(pán)碎片癥狀：同一節(jié)段復(fù)發(fā)不同節(jié)段再突出影像：增強(qiáng)MRI，椎間盤(pán)造影后CT，CTM128再手術(shù)選擇1

椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)（RDH）復(fù)發(fā)率2%~19%33再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）保守治療：癥狀較輕再次單純間盤(pán)摘除硬膜外粘連輕脊柱穩(wěn)定再次間盤(pán)摘除+器械內(nèi)固定+融合硬膜外粘連較多關(guān)節(jié)突切除穩(wěn)定性多次手術(shù)129再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）保守治療：癥狀較輕3再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例孫*，男，39歲2002年出現(xiàn)左下肢疼痛2002年左側(cè)半椎板切除，椎間盤(pán)摘除術(shù)后癥狀緩解3年再次出現(xiàn)右下肢疼痛查右小腿外側(cè)感覺(jué)減退，伸拇肌力差130再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例孫*，男，39再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例CT顯示L4-5椎間盤(pán)突出偏右側(cè)131再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例CT顯示L4-再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例132再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例37再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神經(jīng)根探查椎間盤(pán)摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合133再手術(shù)選擇1

復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例后路椎板切除3再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗早期脫鉤，脫棒，椎板骨折，螺釘拔出螺釘位置錯(cuò)誤晚期斷釘，斷棒假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定器械撞擊保守治療 手術(shù)？134再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗早期39再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定器械對(duì)神經(jīng)根撞擊造成診斷：神經(jīng)根阻滯保守治療休息、藥物、封閉手術(shù)治療內(nèi)固定器械調(diào)整假關(guān)節(jié)、椎管狹窄、器械失敗135再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤門(mén)診病人腰椎滑脫椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后CT顯示椎弓根螺釘進(jìn)入椎管136再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例1位置錯(cuò)誤門(mén)診病人41再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀后外側(cè)牢固骨性融合處理：觀察137再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例1位置錯(cuò)誤術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀4再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒主訴腰疼第一次手術(shù)腰椎管減壓L1椎體后緣 占位癥狀未緩解椎體后緣占位138再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒主訴腰疼43再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第二次手術(shù)腫瘤切除，脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)后第5天X線顯示脫棒139再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第二次手術(shù)腫瘤切除，再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第三次手術(shù)再次調(diào)整術(shù)后第3天X線脫棒140再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第三次手術(shù)再次調(diào)整4再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第四次手術(shù)延長(zhǎng)節(jié)段，痊愈141再手術(shù)選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第四次手術(shù)延長(zhǎng)節(jié)段，再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）單美國(guó)每年70萬(wàn)例植骨床、植骨材料、內(nèi)固定、血運(yùn)融合失敗假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂內(nèi)固定器械拔出142再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：假關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷X線連續(xù)骨小梁通過(guò)植骨節(jié)段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度斷層CT斷層容易遺漏，三位CT準(zhǔn)確性高M(jìn)RI：不確定穩(wěn)定性融合：臨近終板區(qū)域T1呈高信號(hào)不穩(wěn)定融合：臨近終板區(qū)域T1呈低信號(hào)改變SPECT：準(zhǔn)確性差143再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷X線48融合手術(shù)失敗：假關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷ALIF骨性融合 假關(guān)節(jié)形成144融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷ALIF骨性融合 假關(guān)節(jié)形成再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)發(fā)生率

方法 假關(guān)節(jié)發(fā)生率后外側(cè)融合 3%~25.5%后路椎體間融合 6%~27%前方椎體間融合 4%~68%與融合節(jié)段成反比堅(jiān)強(qiáng)融合的標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，各種報(bào)道差異較大145再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)發(fā)生率50再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)形成功能性融合：影像學(xué)顯示未融合，但是無(wú)不穩(wěn)定、疼痛等癥狀大部分功能性融合出現(xiàn)在椎體間融合可定期觀察牢固的后外側(cè)融合與臨床效果關(guān)系密切失敗早期：輕度或殘疾性下腰疼晚期：內(nèi)固定失敗和矯正丟失同時(shí)存在內(nèi)固定失敗和進(jìn)展性不穩(wěn)定，盡早再次手術(shù)146再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：假關(guān)節(jié)形成功能性融合：影像學(xué)顯示再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)翻修結(jié)果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善內(nèi)固定器械（Zdeblick）不用內(nèi)固定融合率：65%半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器械：77%堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定融合率：95%翻修手術(shù)主張使用內(nèi)固定器械提高融合率147再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)翻修結(jié)果Kim：55%翻修再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。褐补遣牧线x擇自體骨：目前植骨材料金標(biāo)準(zhǔn)，翻修手術(shù)建議使用自體骨BMP：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度DBM：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度異體骨：力學(xué)強(qiáng)度，誘導(dǎo)活性差人工骨：力學(xué)強(qiáng)度，無(wú)誘導(dǎo)活性148再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。褐补遣牧线x擇自體骨：目前植骨材料再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年術(shù)前，腰腿疼149再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年術(shù)前，腰腿疼54再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年第一次手術(shù) 2005年復(fù)查哈氏棒 L4滑脫不穩(wěn)150再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?1994年第一次手術(shù) 2再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失敗：病例1復(fù)位，內(nèi)固定，融合，減壓151再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?復(fù)位，內(nèi)固定，融合，減壓5再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?門(mén)診病人男，30歲L1骨折Harriton內(nèi)固定術(shù)后脫鉤進(jìn)行性后凸152再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?門(mén)診病人57再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?第二次手術(shù)后路椎弓根螺釘融合失敗進(jìn)行性后凸嚴(yán)重腰背痛153再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?第二次手術(shù)58再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?假關(guān)節(jié)形成154再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?假關(guān)節(jié)形成59再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?翻修方案？前路后凸矯形后路椎體間假關(guān)節(jié)形成前后路前后路松解、矯形、內(nèi)固定、可靠融合155再手術(shù)選擇3

融合手術(shù)失?。翰±?翻修方案？60再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼主訴：“腰部突然卡住”，“腰部癱塌”標(biāo)準(zhǔn)：屈伸位成角>20度屈伸位X線顯示滑移>4mm正位X線椎弓根不對(duì)稱(chēng)：旋轉(zhuǎn)，側(cè)彎病因分類(lèi)：融合節(jié)段上出現(xiàn)退變性不穩(wěn)定脊柱減壓后出現(xiàn)不穩(wěn)定椎間盤(pán)切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定156再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼61再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變加速相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突的損傷手術(shù)造成去神經(jīng)作用后外側(cè)融合后的頭側(cè)未融合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加椎體間融合后上下相鄰節(jié)段椎間盤(pán)承受應(yīng)力增加157再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因62再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于穩(wěn)定具有重要意義減壓切除單側(cè)關(guān)節(jié)突全部或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突一半以上有可能造成不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的直徑和方向具有重要意義158再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于穩(wěn)定再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：椎間盤(pán)切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段時(shí)間后重新出現(xiàn)屈伸位X線不一定存在過(guò)度活動(dòng)硬膜外粘連引起的硬膜及神經(jīng)根牽拉主張融合體力勞動(dòng)椎間盤(pán)突出術(shù)后大塊椎間盤(pán)突出、軟骨終板脫出體重較大椎間隙高度明顯減低159再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：椎間盤(pán)切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1巴**，女，60歲，腰疼伴間歇性跛行腰椎間盤(pán)切除術(shù)后13年160再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1巴**，女，60歲，腰疼伴間歇再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定161再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定66再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤(pán) 退行性改變162再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤(pán)67再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間融合后外側(cè)融合163再手術(shù)選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓68再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）主訴：嚴(yán)重腰疼病因：術(shù)后椎間盤(pán)炎椎間盤(pán)退變影像學(xué)診斷X線：椎間隙變窄，終板侵蝕MRI：終板信號(hào)改變164再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）主訴：嚴(yán)重腰疼69再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2炎癥反應(yīng)165再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）MRI分型：Ros再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅱ型短T1長(zhǎng)T2脂肪增多黃骨髓166再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）Ⅱ型71再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅲ型長(zhǎng)T1短T2終板硬化167再手術(shù)選擇5

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）Ⅲ型72再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼第一次術(shù)前X線 第二次術(shù)前168再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼第一次術(shù)前X線 第再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼169再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼74再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼無(wú)神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓神經(jīng)根無(wú)明顯受壓Ⅱ型終板變性170再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼無(wú)神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜層向兩側(cè)暴露171再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF76再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF

肌肉間隙暴露 從兩側(cè)顯露椎間孔172再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF77再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF正側(cè)位透視定位 到筋膜層向兩側(cè)暴露 置入椎弓根螺釘173再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF78再手術(shù)選擇5

DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF經(jīng)椎間孔處