房顫導(dǎo)管消融治療課件

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

湖南省心血管病介入治療中心

湖南省臨床介入質(zhì)量控制中心周勝華2005.6心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中南大學(xué)湘雅二1

房顫的流行病學(xué)成年人房顫的患病率高達(dá)0.9%（ATRIAStudy

JAMA

2001）按此患病率估計(jì)，我國(guó)成年人房顫患病人數(shù)高達(dá)800多萬(wàn)房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為正常人群的5～17倍房顫患者的死亡率為正常人群的2倍房顫的治療是一個(gè)世紀(jì)性難題房顫的流行病學(xué)成年人房顫的患病率高達(dá)0.9%（ATRIA2房顫的分類(NASPE2003)初發(fā)房顫（InitialAF）陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)性房顫（PersistentAF）持久性房顫（PermanentAF）房顫的分類(NASPE2003)初發(fā)房顫（Initial3房顫的電生理機(jī)制可分為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制：局灶觸發(fā)、局灶驅(qū)動(dòng)(尚參與維持)Haissaguerre發(fā)現(xiàn)異位灶96%以上分布于肺靜脈心肌袖維持機(jī)制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房電重構(gòu)等房顫的電生理機(jī)制可分為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制4房顫治療的兩大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并長(zhǎng)期抗凝節(jié)律控制（RhythmControl）：復(fù)律并維持竇律房顫治療的兩大策略心室率控制（RateControl）：控5房顫治療兩大策略比較AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于>65歲AF復(fù)律與控制室率療效相同AFFIRM試驗(yàn)亞組：對(duì)于年齡<65歲的AF患者，復(fù)律優(yōu)于控制心室率房顫消融療效提高，復(fù)律與控制心室率的爭(zhēng)論并未結(jié)束房顫治療兩大策略比較AFFIRM、RACE、PIAF、ST6房顫消融適應(yīng)證（一）初發(fā)房顫

不考慮導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫

發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重、年齡<70歲一種以上抗心律失常藥物無(wú)效，或?qū)剐穆墒СＫ幬锊荒苣褪芗韧X卒中病史是強(qiáng)適應(yīng)征無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病房顫消融適應(yīng)證（一）初發(fā)房顫

7房顫消融適應(yīng)證（二）持續(xù)性房顫和持久性房顫年齡<60歲，對(duì)生活質(zhì)量影響大，根據(jù)AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果適于接受恢復(fù)竇性心律者藥物或電復(fù)律困難，或即使成功后亦難以維持者心室率難以控制，有潛在或已出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速心肌病者有腦卒中史或華法林抗凝禁忌者是強(qiáng)適應(yīng)證無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病房顫消融適應(yīng)證（二）持續(xù)性房顫和持久性房顫8房顫消融技術(shù)的演進(jìn)根據(jù)Moe多子波折返學(xué)說(shuō)：模仿Cox迷宮術(shù)（MAZE）導(dǎo)管射頻消融術(shù)、線性（右、左心房?jī)?nèi)）消融術(shù)根據(jù)局灶性機(jī)制：局灶（肺靜脈、非肺靜脈）點(diǎn)消融術(shù)、肺靜脈電隔離術(shù)、解剖指導(dǎo)下的肺靜脈口環(huán)狀消融術(shù)點(diǎn)消融和線性消融術(shù)結(jié)合

心房去迷走神經(jīng)消融術(shù)房顫消融技術(shù)的演進(jìn)根據(jù)Moe多子波折返學(xué)說(shuō)：模仿Cox迷宮9Cox迷宮（MAZE）手術(shù)Cox迷宮（MAZE）手術(shù)10Cox迷宮（MAZE）手術(shù)Cox迷宮（MAZE）手術(shù)11模仿迷宮術(shù)（MAZE）的導(dǎo)管射頻消融術(shù)

操作過(guò)于復(fù)雜費(fèi)時(shí)（長(zhǎng)達(dá)10h以上）X線透視時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥多（心臟穿孔、心包壓塞、卒中和其他部位栓塞等）臨床上難于推廣開(kāi)辟了根治房顫新路——導(dǎo)管消融術(shù)

模仿迷宮術(shù)（MAZE）的導(dǎo)管射頻消融術(shù)操作過(guò)于復(fù)雜12目前主要房顫消融技術(shù)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)是主要的消融策略，包括：環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的射頻消融術(shù)（節(jié)段性消融），近期開(kāi)始應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融術(shù)超聲球囊消融術(shù)冷凍導(dǎo)管消融術(shù)解剖指導(dǎo)下

（CARTO、EnSite3000）的左房線性消融術(shù)

目前主要房顫消融技術(shù)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)是主要的消融策略，包括：13肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都是均勻的環(huán)狀連接單肌束連接(僅消融1個(gè)節(jié)段即可隔離整根肺靜脈)多肌束連接(需消融多個(gè)節(jié)段才能隔離整根肺靜脈)環(huán)狀連接(必須環(huán)狀消融整根肺靜脈開(kāi)口才能隔離)單肌束連接和多肌束連接約占90%肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都14肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)Musclebundles肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)Muscle15肺靜脈消融的電解剖基礎(chǔ)SuedaAnnThoracSurg1997微折返環(huán)HaissaguerreNEJM1998

PVfoci

LOMHwangCirculation2000FromCarloPapponeMD,Milan,Italy肺靜脈消融的電解剖基礎(chǔ)Sueda微折返環(huán)Haissagu16肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)SVCRightsuperior

pulmonaryveinLeft

inferior

pulmonary

veinOstiumLeftsuperior

pulmonaryveinRight

inferior

pulmonary

veinIVCCP1048303-13肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)SVCRightsuperior17肺靜脈節(jié)段性消融肺靜脈節(jié)段性消融18肺靜脈節(jié)段性消融肺靜脈節(jié)段性消融19環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極20肺靜脈節(jié)段性消融的流程放置肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極識(shí)別肺靜脈電位(PVP)確認(rèn)肺靜脈－心房的連接部位，進(jìn)行消融消融部位應(yīng)盡可能在肺靜脈和心房的連接部位消融終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失，或與心房電位無(wú)關(guān)肺靜脈節(jié)段性消融的流程放置肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極21病例選擇（70－80％成功率）

右下肺靜脈起源(33%)-HaissaguerreM

隔離線的位置不合理未達(dá)到真正的消融終點(diǎn)隔離線復(fù)發(fā)肺靜脈外起源者可見(jiàn)于心房壁、心耳、界脊、LOM等隔離肺靜脈失敗原因分析病例選擇（70－80％成功率）隔離肺靜脈失敗原因分析22一、病例選擇年齡：年齡較輕者（低于60歲）左房：（輕度增大或正常者）心電圖或HOLTER記錄提示肺靜脈或腔靜脈起源病程長(zhǎng)短（病理改變及電解剖重構(gòu)）臨床癥狀（對(duì)治療的需求）失敗原因分析一、病例選擇失敗原因分析23二、右下肺靜脈起源

由于右下肺靜脈標(biāo)測(cè)及消融較為困難，多數(shù)作者放棄了對(duì)其電隔離處理，而以往的資料多低估了其作為房顫起源的發(fā)生率，新近HAISSAG報(bào)道了一組資料顯示，33％房顫患者右下肺靜脈可為病灶來(lái)源（可作為多起源之一），在可能的情況下應(yīng)予處理。失敗原因分析二、右下肺靜脈起源失敗原因分析24三、電隔離線的位置不合理IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2123失敗原因分析三、電隔離線的位置不合理I123失敗原因分析25四、消融終點(diǎn)判斷不可靠有時(shí)由于LASO電極移位或接觸不良，可引起電位的變化，被誤認(rèn)為消融有效，或沒(méi)有達(dá)到完全的電隔離（雙向阻滯）這可以通過(guò)調(diào)整LASO的位置來(lái)判斷。IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2失敗原因分析四、消融終點(diǎn)判斷不可靠I失敗原因分析26五、隔離線復(fù)發(fā)要掌握好消融的條件，溫度設(shè)置、功率、時(shí)間等，有作者報(bào)道消融隔離線的復(fù)發(fā)達(dá)6/8－28％。進(jìn)入肺靜脈的心肌纖維束在靜脈口處較寬、較厚。失敗原因分析五、隔離線復(fù)發(fā)失敗原因分析27六、肺靜脈外起源

可見(jiàn)于心房壁(左右心房、房間隔等）、左右心耳、界脊、LOM等，失敗原因分析六、肺靜脈外起源可見(jiàn)于心房壁(左右心房、房間隔等）、左右28FromJACC,2001,TeiichiYamane體表心電圖P波的定位意義FromJACC,2001,TeiichiYaman29肺靜脈消融的其他方法CARTO標(biāo)測(cè)下電學(xué)隔離肺靜脈或左房后壁冷凍消融、超聲球囊電學(xué)隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈肺靜脈消融的其他方法CARTO標(biāo)測(cè)下電學(xué)隔離肺靜脈或左房后壁30CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離31CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離32CARTO標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離的療效CARTO標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離的療效33肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù)RSPVLSPV肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù)RSPVLSPV34外科直視下隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈35外科直視下隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈36房顫肺靜脈消融的療效（一）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室1997~2002年間750例房顫肺靜脈消融治療的總成功率為70％Natale等(ESC2002)45例陣發(fā)性房顫患者接受超聲球囊消融治療平均隨訪6個(gè)月成功率60%房顫肺靜脈消融的療效（一）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室1937房顫肺靜脈消融的療效（二）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室:對(duì)147例PAF患者行肺靜脈電學(xué)隔離＋左房峽部消融平均隨訪6±5個(gè)月，120例（82％）患者房顫完全消失美國(guó)MayoClinnic電生理中心AF肺靜脈電隔離成功率60％~80%目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性AF的隨訪（>3個(gè)月）成功率在50％～80％之間，平均60％左右房顫肺靜脈消融的療效（二）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室:38肺靜脈消融的并發(fā)癥Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過(guò)千例中心的嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟壓塞1%肺靜脈狹窄1~3%腦卒中1%右側(cè)膈神經(jīng)麻痹迷走反射S-T段一過(guò)性抬高導(dǎo)管夾持其它肺靜脈消融的并發(fā)癥Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過(guò)千例中心39肺靜脈狹窄肺靜脈狹窄40與肺靜脈狹窄有關(guān)的因素消融部位：PV深部消融消融溫度：使用射頻能量使溫度超過(guò)50℃，鹽水灌注導(dǎo)管降低PV狹窄率消融能源：冷凍消融和超聲消融不易發(fā)生肺靜脈狹窄消融肺靜脈直徑：直徑越小越易發(fā)生狹窄術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：有明顯的學(xué)習(xí)曲線與肺靜脈狹窄有關(guān)的因素消融部位：PV深部消融41肺靜脈狹窄情況1999200020012002%Year42.242.233.011.55.55.98.35.05.01.00.0Chen:Circ,‘99;Natale,E-Ablation;Haiss:Circ,‘00;Chen:JCE,’01;Lesh:JCE,‘01;Packer:Circ,‘01;Natalie:Circ’01;Chen:PC,’02;

Pappone:Circ,‘01肺靜脈狹窄情況1999200020012002%Year4242消融次數(shù)與肺靜脈狹窄

（212例患者629根靜脈）MayoClinic,2003消融次數(shù)與肺靜脈狹窄

（212例患者629根靜脈）May43肺靜脈狹窄癥狀（10例）Dyspnea

onexerciseDyspnea

atrestCoughChestpainn=9n=4n=3n=2n=0HemoptysisPatients(%)肺靜脈狹窄癥狀（10例）Dyspnea

onexerci44Milton,Packer肺靜脈狹窄細(xì)胞增殖情況37RFs/80ofor120SecH&E*Proliferatingcellnuclearantigen;**cyclin-dependentkinaseinhibitor;+tissuefactorMilton,Packer肺靜脈狹窄細(xì)胞增殖情況H&E*P45X線引導(dǎo)下心包穿刺引流（絕大多數(shù)可避免外科修補(bǔ)）X線引導(dǎo)下心包穿刺引流（絕大多數(shù)可避免外科修補(bǔ)）46小結(jié)導(dǎo)管消融已成為治療房顫的有效手段“初現(xiàn)曙光”方法與技術(shù)進(jìn)一步探討具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性謹(jǐn)慎選擇病人醫(yī)生應(yīng)具備豐富的導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)小結(jié)導(dǎo)管消融已成為治療房顫的有效手段47

謝謝！謝謝！48心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

湖南省心血管病介入治療中心

湖南省臨床介入質(zhì)量控制中心周勝華2005.6心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中南大學(xué)湘雅二49

房顫的流行病學(xué)成年人房顫的患病率高達(dá)0.9%（ATRIAStudy

JAMA

2001）按此患病率估計(jì)，我國(guó)成年人房顫患病人數(shù)高達(dá)800多萬(wàn)房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為正常人群的5～17倍房顫患者的死亡率為正常人群的2倍房顫的治療是一個(gè)世紀(jì)性難題房顫的流行病學(xué)成年人房顫的患病率高達(dá)0.9%（ATRIA50房顫的分類(NASPE2003)初發(fā)房顫（InitialAF）陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)性房顫（PersistentAF）持久性房顫（PermanentAF）房顫的分類(NASPE2003)初發(fā)房顫（Initial51房顫的電生理機(jī)制可分為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制：局灶觸發(fā)、局灶驅(qū)動(dòng)(尚參與維持)Haissaguerre發(fā)現(xiàn)異位灶96%以上分布于肺靜脈心肌袖維持機(jī)制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房電重構(gòu)等房顫的電生理機(jī)制可分為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制52房顫治療的兩大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并長(zhǎng)期抗凝節(jié)律控制（RhythmControl）：復(fù)律并維持竇律房顫治療的兩大策略心室率控制（RateControl）：控53房顫治療兩大策略比較AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于>65歲AF復(fù)律與控制室率療效相同AFFIRM試驗(yàn)亞組：對(duì)于年齡<65歲的AF患者，復(fù)律優(yōu)于控制心室率房顫消融療效提高，復(fù)律與控制心室率的爭(zhēng)論并未結(jié)束房顫治療兩大策略比較AFFIRM、RACE、PIAF、ST54房顫消融適應(yīng)證（一）初發(fā)房顫

不考慮導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫

發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重、年齡<70歲一種以上抗心律失常藥物無(wú)效，或?qū)剐穆墒СＫ幬锊荒苣褪芗韧X卒中病史是強(qiáng)適應(yīng)征無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病房顫消融適應(yīng)證（一）初發(fā)房顫

55房顫消融適應(yīng)證（二）持續(xù)性房顫和持久性房顫年齡<60歲，對(duì)生活質(zhì)量影響大，根據(jù)AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果適于接受恢復(fù)竇性心律者藥物或電復(fù)律困難，或即使成功后亦難以維持者心室率難以控制，有潛在或已出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速心肌病者有腦卒中史或華法林抗凝禁忌者是強(qiáng)適應(yīng)證無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病房顫消融適應(yīng)證（二）持續(xù)性房顫和持久性房顫56房顫消融技術(shù)的演進(jìn)根據(jù)Moe多子波折返學(xué)說(shuō)：模仿Cox迷宮術(shù)（MAZE）導(dǎo)管射頻消融術(shù)、線性（右、左心房?jī)?nèi)）消融術(shù)根據(jù)局灶性機(jī)制：局灶（肺靜脈、非肺靜脈）點(diǎn)消融術(shù)、肺靜脈電隔離術(shù)、解剖指導(dǎo)下的肺靜脈口環(huán)狀消融術(shù)點(diǎn)消融和線性消融術(shù)結(jié)合

心房去迷走神經(jīng)消融術(shù)房顫消融技術(shù)的演進(jìn)根據(jù)Moe多子波折返學(xué)說(shuō)：模仿Cox迷宮57Cox迷宮（MAZE）手術(shù)Cox迷宮（MAZE）手術(shù)58Cox迷宮（MAZE）手術(shù)Cox迷宮（MAZE）手術(shù)59模仿迷宮術(shù)（MAZE）的導(dǎo)管射頻消融術(shù)

操作過(guò)于復(fù)雜費(fèi)時(shí)（長(zhǎng)達(dá)10h以上）X線透視時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥多（心臟穿孔、心包壓塞、卒中和其他部位栓塞等）臨床上難于推廣開(kāi)辟了根治房顫新路——導(dǎo)管消融術(shù)

模仿迷宮術(shù)（MAZE）的導(dǎo)管射頻消融術(shù)操作過(guò)于復(fù)雜60目前主要房顫消融技術(shù)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)是主要的消融策略，包括：環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的射頻消融術(shù)（節(jié)段性消融），近期開(kāi)始應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融術(shù)超聲球囊消融術(shù)冷凍導(dǎo)管消融術(shù)解剖指導(dǎo)下

（CARTO、EnSite3000）的左房線性消融術(shù)

目前主要房顫消融技術(shù)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)是主要的消融策略，包括：61肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都是均勻的環(huán)狀連接單肌束連接(僅消融1個(gè)節(jié)段即可隔離整根肺靜脈)多肌束連接(需消融多個(gè)節(jié)段才能隔離整根肺靜脈)環(huán)狀連接(必須環(huán)狀消融整根肺靜脈開(kāi)口才能隔離)單肌束連接和多肌束連接約占90%肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都62肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)Musclebundles肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)Muscle63肺靜脈消融的電解剖基礎(chǔ)SuedaAnnThoracSurg1997微折返環(huán)HaissaguerreNEJM1998

PVfoci

LOMHwangCirculation2000FromCarloPapponeMD,Milan,Italy肺靜脈消融的電解剖基礎(chǔ)Sueda微折返環(huán)Haissagu64肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)SVCRightsuperior

pulmonaryveinLeft

inferior

pulmonary

veinOstiumLeftsuperior

pulmonaryveinRight

inferior

pulmonary

veinIVCCP1048303-13肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)SVCRightsuperior65肺靜脈節(jié)段性消融肺靜脈節(jié)段性消融66肺靜脈節(jié)段性消融肺靜脈節(jié)段性消融67環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極68肺靜脈節(jié)段性消融的流程放置肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極識(shí)別肺靜脈電位(PVP)確認(rèn)肺靜脈－心房的連接部位，進(jìn)行消融消融部位應(yīng)盡可能在肺靜脈和心房的連接部位消融終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失，或與心房電位無(wú)關(guān)肺靜脈節(jié)段性消融的流程放置肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極69病例選擇（70－80％成功率）

右下肺靜脈起源(33%)-HaissaguerreM

隔離線的位置不合理未達(dá)到真正的消融終點(diǎn)隔離線復(fù)發(fā)肺靜脈外起源者可見(jiàn)于心房壁、心耳、界脊、LOM等隔離肺靜脈失敗原因分析病例選擇（70－80％成功率）隔離肺靜脈失敗原因分析70一、病例選擇年齡：年齡較輕者（低于60歲）左房：（輕度增大或正常者）心電圖或HOLTER記錄提示肺靜脈或腔靜脈起源病程長(zhǎng)短（病理改變及電解剖重構(gòu)）臨床癥狀（對(duì)治療的需求）失敗原因分析一、病例選擇失敗原因分析71二、右下肺靜脈起源

由于右下肺靜脈標(biāo)測(cè)及消融較為困難，多數(shù)作者放棄了對(duì)其電隔離處理，而以往的資料多低估了其作為房顫起源的發(fā)生率，新近HAISSAG報(bào)道了一組資料顯示，33％房顫患者右下肺靜脈可為病灶來(lái)源（可作為多起源之一），在可能的情況下應(yīng)予處理。失敗原因分析二、右下肺靜脈起源失敗原因分析72三、電隔離線的位置不合理IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2123失敗原因分析三、電隔離線的位置不合理I123失敗原因分析73四、消融終點(diǎn)判斷不可靠有時(shí)由于LASO電極移位或接觸不良，可引起電位的變化，被誤認(rèn)為消融有效，或沒(méi)有達(dá)到完全的電隔離（雙向阻滯）這可以通過(guò)調(diào)整LASO的位置來(lái)判斷。IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2失敗原因分析四、消融終點(diǎn)判斷不可靠I失敗原因分析74五、隔離線復(fù)發(fā)要掌握好消融的條件，溫度設(shè)置、功率、時(shí)間等，有作者報(bào)道消融隔離線的復(fù)發(fā)達(dá)6/8－28％。進(jìn)入肺靜脈的心肌纖維束在靜脈口處較寬、較厚。失敗原因分析五、隔離線復(fù)發(fā)失敗原因分析75六、肺靜脈外起源

可見(jiàn)于心房壁(左右心房、房間隔等）、左右心耳、界脊、LOM等，失敗原因分析六、肺靜脈外起源可見(jiàn)于心房壁(左右心房、房間隔等）、左右76FromJACC,2001,TeiichiYamane體表心電圖P波的定位意義FromJACC,2001,TeiichiYaman77肺靜脈消融的其他方法CARTO標(biāo)測(cè)下電學(xué)隔離肺靜脈或左房后壁冷凍消融、超聲球囊電學(xué)隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈肺靜脈消融的其他方法CARTO標(biāo)測(cè)下電學(xué)隔離肺靜脈或左房后壁78CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離79CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離CARTO標(biāo)測(cè)下肺靜脈電隔離80CARTO標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離的療效CARTO標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離的療效81肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù)RSPVLSPV肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù)RSPVLSPV82外科直視下隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈83外科直視下隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈84房顫肺靜脈消融的療效（一）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室1997~2002年間750例房顫肺靜脈消融治療的總成功率為70％Natale等(ESC2002)45例陣發(fā)性房顫患者接受超聲球囊消融治療平均隨訪6個(gè)月成功率60%房顫肺靜脈消融的療效（一）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室1985房顫肺靜脈消融的療效（二）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室:對(duì)147例PAF患者行肺靜脈電學(xué)隔離＋左房峽部消融平均隨訪6±5個(gè)月，120例（82％）患者房顫完全消失美國(guó)MayoClinnic電生理中心AF肺靜脈電隔離成功率60％~80%目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性AF的隨訪（>3個(gè)月）成功率在50％～80％之間，平均60％左右房顫肺靜脈消融的療效（二）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室:86肺靜脈消融的并發(fā)癥Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過(guò)千例中心的嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟壓塞1%