新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件

機(jī)械通氣的原理與臨床

淮南市婦幼保健院新生兒科

李守衛(wèi)

機(jī)械通氣的原理與臨床淮南市婦幼保健院新生兒1機(jī)械通氣被用于呼吸受累或呼吸衰竭的患兒提供部分或全部的呼吸支持。當(dāng)肺、神經(jīng)系統(tǒng)或全身性疾病影響到正常呼吸時(shí)，它能支持肺部氣體交換并減少呼吸作功。呼吸支持包括CPAP、常頻通氣、高頻通氣和體外膜肺氧合。機(jī)械通氣被用于呼吸受累或呼吸衰竭的患兒提供部分或全部的呼吸支2呼吸衰竭的機(jī)制呼衰指機(jī)體肺部沒有足夠的氣體交換以提供充分的血液氧合并清除二氧化碳，通常是指肺泡低通氣。通常根據(jù)其產(chǎn)生原因分為肺外性和肺內(nèi)性兩種。肺外性通常是因?yàn)闅饬鬟M(jìn)出肺部受限，比如由于氣道受壓或呼吸動(dòng)力不足。肺內(nèi)性通常是因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)性病變(如肺炎）或肺血管病變(如PPHN）。肺實(shí)質(zhì)病變可能阻礙肺泡-毛細(xì)血管水平的氣體交換。肺血管病變可能限制肺血流，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)（肺內(nèi)分流），以及通過卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管的肺外分流。呼吸衰竭的機(jī)制呼衰指機(jī)體肺部沒有足夠的氣體交換以提供充分的血3不同的廠家用不同的名稱來命名相似的通氣模式，容易使人混淆。但只要你了解了每個(gè)模式的原理，患兒疾病影響氧合和通氣的因素，以及機(jī)械通氣的目的，你就會(huì)有目的地選擇了。不同的廠家用不同的名稱來命名相似的通氣模式，容易使人混淆。但4呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度：由呼吸機(jī)的空混裝置來調(diào)節(jié)，其范圍為21%-100%。吸入純氧不超過6小時(shí)，60%氧應(yīng)小于48小時(shí)，最多不超過72小時(shí)。如果FIO2達(dá)60%以上，仍不能緩解缺氧者，多存在肺內(nèi)炎癥、滲出、肺不張等引起的肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，以及通氣/血流比例失調(diào)，應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)調(diào)節(jié)。。呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度：由呼吸機(jī)的空混裝置來調(diào)節(jié)，其范圍為21%-5壓力：吸入峰壓（PIP）是指吸氣過程中的最高壓力，PIP達(dá)到一定程度發(fā)生肺氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響將明顯增加。一般設(shè)定在15-25cmH20,很少超過30cmH20?；€壓力是指呼氣過程中的最低壓力，如果它大于0，就是呼氣末正壓。壓力：吸入峰壓（PIP）是指吸氣過程中的最高壓力，PIP達(dá)到6PEEP:呼氣末正壓是改善氧合的一個(gè)重要指標(biāo)，它可以維持正常功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和通氣血流比例失衡;同時(shí)通過提高M(jìn)AP以增加氧合。但過高可使潮氣量及分鐘通氣量下降，導(dǎo)致CO2潴留；而且可使肺泡壓增加，肺泡毛細(xì)血管受壓，氧合反而下降。低PEEP（2-3cmH20）多用于恢復(fù)期及撤機(jī)過程中；中PEEP（4-6cmH20）常用的PEEP水平，不良反應(yīng)少；高PEEP（7-10cmH20）有一定的不良反應(yīng)，僅用于有廣泛肺泡塌陷和肺不張的患兒。一般臨床上應(yīng)用不超過8cmH20.PEEP:呼氣末正壓是改善氧合的一個(gè)重要指標(biāo)，它可以維持正常7平均氣道壓（MAP):指氣道內(nèi)的平均壓力。MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PEEP,k為波形常數(shù)，方波為1.0，正弦波為0.5，k隨氣流量和Ti而變化。MAP過高對(duì)肺循環(huán)有影響，使氧合效果降低。無肺部疾病者維持在5cmH20即可，有肺部疾病為10-20cmH20，大于12cmH20為高M(jìn)AP.平均氣道壓（MAP):指氣道內(nèi)的平均壓力。8新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件9流速：指輸入單位時(shí)間內(nèi)的容量。流速足夠高以保證吸氣時(shí)可以達(dá)到設(shè)定的PIP,但過高易引起內(nèi)源性PEEP及氣體潴留。一般設(shè)定在5-12L/min。流速大可以產(chǎn)生方波效果。流速：指輸入單位時(shí)間內(nèi)的容量。流速足夠高以保證吸氣時(shí)可以達(dá)10頻率：一般選擇生理呼吸水平，40-50次/分，無肺部疾病的可選擇較低頻率。觸發(fā)敏感度：觸發(fā)敏感度越低患兒越易觸發(fā)呼吸機(jī)，一般設(shè)置在-0.5—-1cmH20之間。I/E:一般取1：1-1:1.5。Ti一般不宜低于0.4，否則會(huì)影響通氣效果。新生兒一般設(shè)置在0.5-0.7之間。濕度：32-36度之間。頻率：一般選擇生理呼吸水平，40-50次/分，無肺部疾病的可11通氣模式同步間歇指令通氣（SIMV）：是試圖將患兒的自主呼吸與呼吸機(jī)指令性呼吸同步。臨床醫(yī)師設(shè)定呼吸頻率患兒可以自由呼吸。當(dāng)呼吸機(jī)準(zhǔn)備進(jìn)行呼吸切換時(shí)，在“設(shè)定的”吸氣之前或之后，有幾毫秒的時(shí)間窗，來等待患兒的自主呼吸作功。如果患兒出現(xiàn)自主呼吸，呼吸機(jī)就根據(jù)患兒的觸發(fā)進(jìn)行切換，這樣就獲得吸氣性同步。但它的缺點(diǎn)是當(dāng)患兒的自主呼吸沒有觸發(fā)同步呼吸，就只能接受PEEP的支持，而無額外的壓力支持，此時(shí)PEEP就非常重要了。通氣模式同步間歇指令通氣（SIMV）：是試圖將患兒的自主呼吸12輔助/控制通氣（A/C):病人有自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)隨呼吸啟動(dòng)，一旦自主呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，呼吸機(jī)通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制通氣，它屬于間歇正壓通氣。預(yù)先設(shè)定一個(gè)可保證機(jī)體所需要的通氣量和最低頻率，該頻率起儲(chǔ)備作用，如果患兒呼吸頻率大于或等于該頻率則輔助部分下工作，反之，則轉(zhuǎn)為控制通氣，以預(yù)先設(shè)定頻率通氣，提高安全性，有力于患兒自主呼吸恢復(fù)。輔助/控制通氣（A/C):病人有自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)隨呼吸啟動(dòng)，13壓力支持通氣（PSV):它可以在患兒自主呼吸時(shí)給予一定的壓力支持，一般不單獨(dú)使用，通常與SIMV合用，它克服了SIMV中自主呼吸得不到正壓支持的缺點(diǎn)。SIMV（PC）+PSV:PCabovePEEP在壓力控制模式下每次呼吸中的吸入壓力水平；PSabovePEEP在壓力支持模式下觸發(fā)呼吸中的吸氣壓力支持水平。壓力支持通氣（PSV):它可以在患兒自主呼吸時(shí)給予一定的壓力14新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件15氧合決定氧合的最主要因素是吸入氧濃度和平均氣道壓。增加進(jìn)入肺泡的氧氣總量有助于克服彌散梯度，使更多的氧進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)。增加平均氣道壓能使塌陷的肺泡復(fù)張，從而增加可用以氣體交換的肺泡表面積。但過高的壓力可能是有害的，會(huì)導(dǎo)致肺過度擴(kuò)張、無效腔通氣以及肺血管阻力升高，從而影響靜脈回流、心排出量和肺血流量。氧合決定氧合的最主要因素是吸入氧濃度和平均氣道壓。增加進(jìn)入16MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PEEP,由此公式知，增加PIP、PEEP、K值及Ti都可增加平均氣道壓，但只有增加PEEP可以1:1地提高M(jìn)AP。所以PEEP增加1cmH2O，平均氣道壓也增加1cmH2O，但達(dá)到8時(shí)，再增加效果不明顯，副作用大。增加通氣頻率也可通過縮短呼氣時(shí)間使平均氣道壓略增加，但作用較小。MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PE17增加PaO2的辦法提高PIP→MAP↑。提高RR→MAP↑。提高PEEP→MAP↑。延長吸氣時(shí)間及吸氣平臺(tái)。提高FiO2是最簡單有效的辦法，但需注意高濃度氧。增加PaO2的辦法提高PIP→MAP↑。18通氣通氣是指將二氧化碳清除至體外，二氧化碳的清除可通過的頻率與潮氣量乘積來計(jì)算。足月兒:6~8ml/kg早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg潮氣量由PIP及PEEP之間的差值來反映，可以通過升高PIP、降低PEEP或兩者同時(shí)調(diào)整來增加。通氣也受Te的影響，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致氣體潴留以及內(nèi)源性PEEP。通氣通氣是指將二氧化碳清除至體外，二氧化碳的清除可通過的頻率19降低PaCO2的措施：提高PIP，需注意PIP>30cmH2O易增加氣壓傷和CLD的危險(xiǎn)性。降低PEEP(即增加PIP與PEEP差值)，需注意PEEP若>8cmH2O可降低肺順應(yīng)性和潮氣量，增加死腔，使PaO2↓PaCO2↑

。提高RR。延長呼氣時(shí)間。降低PaCO2的措施：20呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：

依據(jù)血?dú)夥治?，它是檢測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜。血?dú)夥治鲆话阍谏蠙C(jī)前半小時(shí)和其后1小時(shí)查，再后4～6小時(shí)查，好轉(zhuǎn)后6～8小時(shí)或12小時(shí)一次。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：21一般疾病PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月兒7.30-7.4560-8030-50早產(chǎn)兒7.30-7.4560-8030-50一般疾病PHPO2PCO2足月兒7.30-7.4560-8022PPHNPHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月兒7.45-7.5580-10025-30早產(chǎn)兒7.45-7.5560-8025-30新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件23調(diào)節(jié)原則：

在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的PIP和FiO2，維持血?dú)庠谡７秶?，以減少氣壓傷和氧中毒的危險(xiǎn)。調(diào)節(jié)原則：24參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：

FiO20.05;PIP1~2cmH2O；PEEP1~2cmH2O;RR5次/分;TI0.1~0.2;FR1L/min。一般情況下，每次調(diào)節(jié)1～2個(gè)對(duì)患兒影響大的參數(shù)。調(diào)高參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件低者；調(diào)低參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件高者。若血?dú)饨Y(jié)果偏差較大時(shí)，可多調(diào)幾個(gè)參數(shù)。參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：25新生兒常見疾病的初調(diào)值參數(shù)PIPPEEPFiO2RRTi呼吸暫停15-202-40.515-200.5-0.75RDS20-304-60.620-600.4-0.6MAS20-252-40.620-400.5-0.75肺炎20-252-40.520-400.5-0.75PPHN20-302-41.050-120<0.5肺出血25-306-80.635-450.5-0.75新生兒常見疾病的初調(diào)值參數(shù)PIPPEEPFiO2RRTi呼吸26針對(duì)不同病理生理的通氣策略對(duì)不同患兒制定不同通氣策略并使其符合特殊病生狀態(tài)要求，這對(duì)于改善結(jié)局、降低并發(fā)癥是一個(gè)非常重要的因素，這就是所謂的“最佳”通氣模式。針對(duì)不同病理生理的通氣策略對(duì)不同患兒制定不同通氣策略并使其符27RDS:早產(chǎn)兒最主要呼吸系統(tǒng)疾病。其解剖問題是肺泡化程度低及氣道發(fā)育不完善；其生化問題是肺泡表面張力增加，進(jìn)一步發(fā)展為肺不張。所以，RDS被認(rèn)為是低容量疾病。通氣策略是獲得正常的肺泡充氣和肺容量、克服肺泡塌陷為目的。應(yīng)該用足夠的PEEP來克服較高的開放壓，以足夠的PIP來保證所需的潮氣量。RDS:早產(chǎn)兒最主要呼吸系統(tǒng)疾病。其解剖問題是肺泡化程度低及28MAS:其病生為胎糞含膽酸鹽，它可使表面活性物質(zhì)失去活性，也可引起氣道梗阻，導(dǎo)致氣體潴留，肺過度擴(kuò)張，發(fā)生氣漏。它可進(jìn)展為化學(xué)性肺炎，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，最終發(fā)展為持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。由于有氣體潴留及過度擴(kuò)張的趨勢(shì)，MAS被認(rèn)為是高容量性肺疾病。通氣策略是用較短的吸氣時(shí)間，降低通氣頻率，減慢氣體流速。MAS:其病生為胎糞含膽酸鹽，它可使表面活性物質(zhì)失去活性，也29PPHN:其特點(diǎn)為肺血管阻力升高，導(dǎo)致血液右向左分流，嚴(yán)重低氧血癥和代酸。其病生特點(diǎn)是異常增高的肺血管阻力和超過體循環(huán)的肺動(dòng)脈壓力這導(dǎo)致從肺部出來的血液發(fā)生分流與靜脈血相混合，最終導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，從而引起酸中毒，進(jìn)一步使肺血管收縮，影響心肌收縮力、體循環(huán)血壓和肺血流量，形成惡性循環(huán)。PPHN:其特點(diǎn)為肺血管阻力升高，導(dǎo)致血液右向左分流，嚴(yán)重低30治療策略可考慮過度通氣。利用高氧血癥、低碳酸血癥、堿中毒引起肺血管舒張。應(yīng)避免較高的PIP及MAP，肺的過度擴(kuò)張，不合理的PEEP，尤其是使用較高的通氣頻率使得沒有足夠的時(shí)間排出肺內(nèi)氣體，另外應(yīng)緩慢撤機(jī)，F(xiàn)iO2或PaO2較小改變都會(huì)對(duì)PaCO2產(chǎn)生較大影響。通常生后4天左右肺血管反應(yīng)性逐漸下降。治療策略可考慮過度通氣。利用高氧血癥、低碳酸血癥、堿中毒引起31注意事項(xiàng)機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)病情變化應(yīng)首先排除：氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張，心衰，休克，高熱，疼痛等，必要時(shí)攝胸片。注意事項(xiàng)機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)病情變化應(yīng)首先排除：32呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征包括：①應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，在原發(fā)疾病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應(yīng)考慮撤機(jī)?？s短機(jī)械通氣的時(shí)間可以減少并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。②自主呼吸穩(wěn)定，能耐受吸痰，血壓及心率均穩(wěn)定。呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征包括：33③FiO2<0.4，PIP1.47～1.57kPa(15～16cmH2O)，PEEP<0.49kPa(5cmH2O)，通氣頻率降至10次／min，血?dú)饩S持正常，酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂已糾正。④X線胸片提示肺部原發(fā)病變明顯吸收或好轉(zhuǎn)。⑤若有條件進(jìn)行肺功能測(cè)定，則應(yīng)參考肺功能結(jié)果決定。⑥綜合以上病情進(jìn)行臨床評(píng)估，可以決定撤機(jī)。③FiO2<0.4，PIP1.47～1.57kPa(15～134SIMV傳統(tǒng)上是通過降低頻率，同時(shí)維持PIP不變或者緩慢降低PIP來撤機(jī)的。在A/C模式中，PIP最先降低，如果患兒自主呼吸超過機(jī)器的呼吸頻率，降低機(jī)器頻率不會(huì)產(chǎn)生影響。SIMV傳統(tǒng)上是通過降低頻率，同時(shí)維持PIP不變或者緩慢降低35具體步驟①根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)FiO2。降至0.5，PIP降至1.47～1.57kPa(15～16cmH2O)，PEEP降至0.196～0.294kPa(2～3cmH2O)，血?dú)馊栽谡７秶?，再逐步降低呼吸頻率。②呼吸頻率降至20次／分以下，此時(shí)吸氣時(shí)間應(yīng)在0.5～0.65秒之間。在呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間內(nèi)患兒可自主呼吸。SIMV維持一段時(shí)間后，若呼吸率<5次／分，患兒自主呼吸有力。血?dú)馊栽谡７秶?，可考慮拔管。具體步驟36③拔管前24小時(shí)，靜脈注射地塞米松0.5mg／(kg.d)，共2～3天，防止喉頭水腫。④拔管時(shí)先吸凈口、鼻咽分泌物，再按吸痰操作常規(guī)吸凈氣管內(nèi)分泌物，然后在負(fù)壓吸引下拔掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，吸凈口咽部分泌物，氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。⑤拔管后改鼻塞CPAP或頭罩吸氧，密切注意觀察呼吸情況及有無青紫。⑥拔管后每隔2小時(shí)超聲霧化1次，酌情連用2～3次。③拔管前24小時(shí)，靜脈注射地塞米松0.5mg／(kg.d)，37⑦攝胸片檢查有無肺部并發(fā)癥。⑧新生兒撤機(jī)拔管后的常見問題主要有：上氣道梗阻(包括喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、咽后壁塌陷、聲門下贅生物)、氧依賴、分泌物潴留、肺不張、呼吸肌疲勞。相應(yīng)治療措施包括：鼻塞或面罩CPAP、氣道管理方面須保持氣道通暢、加溫濕化、吸痰、定期變換體位。另外還需要心血管功能支持及代謝營養(yǎng)支持。⑦攝胸片檢查有無肺部并發(fā)癥。38拔管后要加強(qiáng)胸部物理治療，必要時(shí)攝胸片檢查是否有肺不張，極低出生體重兒在拔管后用鼻塞CPAP0.49～0.59kPa(5～6cmH2O)，所用氧濃度較原先提高0.05，有助于拔管后穩(wěn)定肺容量，減少肺不張的發(fā)生。拔管后可用咖啡因或茶堿以降低氣道阻力和增加呼吸驅(qū)動(dòng)力。拔管后要加強(qiáng)胸部物理治療，必要時(shí)攝胸片檢查是否有肺不張，極低39機(jī)械通氣并發(fā)癥一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，發(fā)生率為5%～69.5%。二、肺不張

任何原因引起的肺無氣或肺內(nèi)氣量減少，伴有肺組織萎縮，肺體積縮小，稱之肺不張。氣管插管過深、胸部理療做得不夠、呼吸機(jī)管道加溫濕化不夠等引起。機(jī)械通氣并發(fā)癥一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）40三、肺氣漏

新生兒肺氣漏包括：氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣腹等。發(fā)病率達(dá)5%～20%，胎糞吸入綜合征為41%。四、通氣不足和通氣過度五、循環(huán)障礙機(jī)械通氣發(fā)生循環(huán)障礙，主要因胸腔內(nèi)壓增加引起，尤其是使用較高PEEP。三、肺氣漏41六、堵管與脫管七、喉、氣管損傷八、支氣管肺發(fā)育不良（BPD)是氧中毒引起的慢性肺損傷，多見于早產(chǎn)兒，死亡率極高，患兒在1歲內(nèi)死亡率可達(dá)30%～40%。九、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病十、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷包括氣壓傷、容積傷、氧毒性傷、肺不張傷和生物傷五大類。六、堵管與脫管42

謝謝大家新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件43機(jī)械通氣的原理與臨床

淮南市婦幼保健院新生兒科

李守衛(wèi)

機(jī)械通氣的原理與臨床淮南市婦幼保健院新生兒44機(jī)械通氣被用于呼吸受累或呼吸衰竭的患兒提供部分或全部的呼吸支持。當(dāng)肺、神經(jīng)系統(tǒng)或全身性疾病影響到正常呼吸時(shí)，它能支持肺部氣體交換并減少呼吸作功。呼吸支持包括CPAP、常頻通氣、高頻通氣和體外膜肺氧合。機(jī)械通氣被用于呼吸受累或呼吸衰竭的患兒提供部分或全部的呼吸支45呼吸衰竭的機(jī)制呼衰指機(jī)體肺部沒有足夠的氣體交換以提供充分的血液氧合并清除二氧化碳，通常是指肺泡低通氣。通常根據(jù)其產(chǎn)生原因分為肺外性和肺內(nèi)性兩種。肺外性通常是因?yàn)闅饬鬟M(jìn)出肺部受限，比如由于氣道受壓或呼吸動(dòng)力不足。肺內(nèi)性通常是因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)性病變(如肺炎）或肺血管病變(如PPHN）。肺實(shí)質(zhì)病變可能阻礙肺泡-毛細(xì)血管水平的氣體交換。肺血管病變可能限制肺血流，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)（肺內(nèi)分流），以及通過卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管的肺外分流。呼吸衰竭的機(jī)制呼衰指機(jī)體肺部沒有足夠的氣體交換以提供充分的血46不同的廠家用不同的名稱來命名相似的通氣模式，容易使人混淆。但只要你了解了每個(gè)模式的原理，患兒疾病影響氧合和通氣的因素，以及機(jī)械通氣的目的，你就會(huì)有目的地選擇了。不同的廠家用不同的名稱來命名相似的通氣模式，容易使人混淆。但47呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度：由呼吸機(jī)的空混裝置來調(diào)節(jié)，其范圍為21%-100%。吸入純氧不超過6小時(shí)，60%氧應(yīng)小于48小時(shí)，最多不超過72小時(shí)。如果FIO2達(dá)60%以上，仍不能緩解缺氧者，多存在肺內(nèi)炎癥、滲出、肺不張等引起的肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，以及通氣/血流比例失調(diào)，應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)調(diào)節(jié)。。呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度：由呼吸機(jī)的空混裝置來調(diào)節(jié)，其范圍為21%-48壓力：吸入峰壓（PIP）是指吸氣過程中的最高壓力，PIP達(dá)到一定程度發(fā)生肺氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響將明顯增加。一般設(shè)定在15-25cmH20,很少超過30cmH20?；€壓力是指呼氣過程中的最低壓力，如果它大于0，就是呼氣末正壓。壓力：吸入峰壓（PIP）是指吸氣過程中的最高壓力，PIP達(dá)到49PEEP:呼氣末正壓是改善氧合的一個(gè)重要指標(biāo)，它可以維持正常功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和通氣血流比例失衡;同時(shí)通過提高M(jìn)AP以增加氧合。但過高可使潮氣量及分鐘通氣量下降，導(dǎo)致CO2潴留；而且可使肺泡壓增加，肺泡毛細(xì)血管受壓，氧合反而下降。低PEEP（2-3cmH20）多用于恢復(fù)期及撤機(jī)過程中；中PEEP（4-6cmH20）常用的PEEP水平，不良反應(yīng)少；高PEEP（7-10cmH20）有一定的不良反應(yīng)，僅用于有廣泛肺泡塌陷和肺不張的患兒。一般臨床上應(yīng)用不超過8cmH20.PEEP:呼氣末正壓是改善氧合的一個(gè)重要指標(biāo)，它可以維持正常50平均氣道壓（MAP):指氣道內(nèi)的平均壓力。MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PEEP,k為波形常數(shù)，方波為1.0，正弦波為0.5，k隨氣流量和Ti而變化。MAP過高對(duì)肺循環(huán)有影響，使氧合效果降低。無肺部疾病者維持在5cmH20即可，有肺部疾病為10-20cmH20，大于12cmH20為高M(jìn)AP.平均氣道壓（MAP):指氣道內(nèi)的平均壓力。51新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件52流速：指輸入單位時(shí)間內(nèi)的容量。流速足夠高以保證吸氣時(shí)可以達(dá)到設(shè)定的PIP,但過高易引起內(nèi)源性PEEP及氣體潴留。一般設(shè)定在5-12L/min。流速大可以產(chǎn)生方波效果。流速：指輸入單位時(shí)間內(nèi)的容量。流速足夠高以保證吸氣時(shí)可以達(dá)53頻率：一般選擇生理呼吸水平，40-50次/分，無肺部疾病的可選擇較低頻率。觸發(fā)敏感度：觸發(fā)敏感度越低患兒越易觸發(fā)呼吸機(jī)，一般設(shè)置在-0.5—-1cmH20之間。I/E:一般取1：1-1:1.5。Ti一般不宜低于0.4，否則會(huì)影響通氣效果。新生兒一般設(shè)置在0.5-0.7之間。濕度：32-36度之間。頻率：一般選擇生理呼吸水平，40-50次/分，無肺部疾病的可54通氣模式同步間歇指令通氣（SIMV）：是試圖將患兒的自主呼吸與呼吸機(jī)指令性呼吸同步。臨床醫(yī)師設(shè)定呼吸頻率患兒可以自由呼吸。當(dāng)呼吸機(jī)準(zhǔn)備進(jìn)行呼吸切換時(shí)，在“設(shè)定的”吸氣之前或之后，有幾毫秒的時(shí)間窗，來等待患兒的自主呼吸作功。如果患兒出現(xiàn)自主呼吸，呼吸機(jī)就根據(jù)患兒的觸發(fā)進(jìn)行切換，這樣就獲得吸氣性同步。但它的缺點(diǎn)是當(dāng)患兒的自主呼吸沒有觸發(fā)同步呼吸，就只能接受PEEP的支持，而無額外的壓力支持，此時(shí)PEEP就非常重要了。通氣模式同步間歇指令通氣（SIMV）：是試圖將患兒的自主呼吸55輔助/控制通氣（A/C):病人有自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)隨呼吸啟動(dòng)，一旦自主呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，呼吸機(jī)通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制通氣，它屬于間歇正壓通氣。預(yù)先設(shè)定一個(gè)可保證機(jī)體所需要的通氣量和最低頻率，該頻率起儲(chǔ)備作用，如果患兒呼吸頻率大于或等于該頻率則輔助部分下工作，反之，則轉(zhuǎn)為控制通氣，以預(yù)先設(shè)定頻率通氣，提高安全性，有力于患兒自主呼吸恢復(fù)。輔助/控制通氣（A/C):病人有自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)隨呼吸啟動(dòng)，56壓力支持通氣（PSV):它可以在患兒自主呼吸時(shí)給予一定的壓力支持，一般不單獨(dú)使用，通常與SIMV合用，它克服了SIMV中自主呼吸得不到正壓支持的缺點(diǎn)。SIMV（PC）+PSV:PCabovePEEP在壓力控制模式下每次呼吸中的吸入壓力水平；PSabovePEEP在壓力支持模式下觸發(fā)呼吸中的吸氣壓力支持水平。壓力支持通氣（PSV):它可以在患兒自主呼吸時(shí)給予一定的壓力57新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件58氧合決定氧合的最主要因素是吸入氧濃度和平均氣道壓。增加進(jìn)入肺泡的氧氣總量有助于克服彌散梯度，使更多的氧進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)。增加平均氣道壓能使塌陷的肺泡復(fù)張，從而增加可用以氣體交換的肺泡表面積。但過高的壓力可能是有害的，會(huì)導(dǎo)致肺過度擴(kuò)張、無效腔通氣以及肺血管阻力升高，從而影響靜脈回流、心排出量和肺血流量。氧合決定氧合的最主要因素是吸入氧濃度和平均氣道壓。增加進(jìn)入59MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PEEP,由此公式知，增加PIP、PEEP、K值及Ti都可增加平均氣道壓，但只有增加PEEP可以1:1地提高M(jìn)AP。所以PEEP增加1cmH2O，平均氣道壓也增加1cmH2O，但達(dá)到8時(shí)，再增加效果不明顯，副作用大。增加通氣頻率也可通過縮短呼氣時(shí)間使平均氣道壓略增加，但作用較小。MAP=【k(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)]+PE60增加PaO2的辦法提高PIP→MAP↑。提高RR→MAP↑。提高PEEP→MAP↑。延長吸氣時(shí)間及吸氣平臺(tái)。提高FiO2是最簡單有效的辦法，但需注意高濃度氧。增加PaO2的辦法提高PIP→MAP↑。61通氣通氣是指將二氧化碳清除至體外，二氧化碳的清除可通過的頻率與潮氣量乘積來計(jì)算。足月兒:6~8ml/kg早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg潮氣量由PIP及PEEP之間的差值來反映，可以通過升高PIP、降低PEEP或兩者同時(shí)調(diào)整來增加。通氣也受Te的影響，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致氣體潴留以及內(nèi)源性PEEP。通氣通氣是指將二氧化碳清除至體外，二氧化碳的清除可通過的頻率62降低PaCO2的措施：提高PIP，需注意PIP>30cmH2O易增加氣壓傷和CLD的危險(xiǎn)性。降低PEEP(即增加PIP與PEEP差值)，需注意PEEP若>8cmH2O可降低肺順應(yīng)性和潮氣量，增加死腔，使PaO2↓PaCO2↑

。提高RR。延長呼氣時(shí)間。降低PaCO2的措施：63呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：

依據(jù)血?dú)夥治?，它是檢測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜。血?dú)夥治鲆话阍谏蠙C(jī)前半小時(shí)和其后1小時(shí)查，再后4～6小時(shí)查，好轉(zhuǎn)后6～8小時(shí)或12小時(shí)一次。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：64一般疾病PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月兒7.30-7.4560-8030-50早產(chǎn)兒7.30-7.4560-8030-50一般疾病PHPO2PCO2足月兒7.30-7.4560-8065PPHNPHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)足月兒7.45-7.5580-10025-30早產(chǎn)兒7.45-7.5560-8025-30新生兒機(jī)械通氣的原理與應(yīng)用課件66調(diào)節(jié)原則：

在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的PIP和FiO2，維持血?dú)庠谡７秶?，以減少氣壓傷和氧中毒的危險(xiǎn)。調(diào)節(jié)原則：67參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：

FiO20.05;PIP1~2cmH2O；PEEP1~2cmH2O;RR5次/分;TI0.1~0.2;FR1L/min。一般情況下，每次調(diào)節(jié)1～2個(gè)對(duì)患兒影響大的參數(shù)。調(diào)高參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件低者；調(diào)低參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件高者。若血?dú)饨Y(jié)果偏差較大時(shí)，可多調(diào)幾個(gè)參數(shù)。參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：68新生兒常見疾病的初調(diào)值參數(shù)PIPPEEPFiO2RRTi呼吸暫停15-202-40.515-200.5-0.75RDS20-304-60.620-600.4-0.6MAS20-252-40.620-400.5-0.75肺炎20-252-40.520-400.5-0.75PPHN20-302-41.050-120<0.5肺出血25-306-80.635-450.5-0.75新生兒常見疾病的初調(diào)值參數(shù)PIPPEEPFiO2RRTi呼吸69針對(duì)不同病理生理的通氣策略對(duì)不同患兒制定不同通氣策略并使其符合特殊病生狀態(tài)要求，這對(duì)于改善結(jié)局、降低并發(fā)癥是一個(gè)非常重要的因素，這就是所謂的“最佳”通氣模式。針對(duì)不同病理生理的通氣策略對(duì)不同患兒制定不同通氣策略并使其符70RDS:早產(chǎn)兒最主要呼吸系統(tǒng)疾病。其解剖問題是肺泡化程度低及氣道發(fā)育不完善；其生化問題是肺泡表面張力增加，進(jìn)一步發(fā)展為肺不張。所以，RDS被認(rèn)為是低容量疾病。通氣策略是獲得正常的肺泡充氣和肺容量、克服肺泡塌陷為目的。應(yīng)該用足夠的PEEP來克服較高的開放壓，以足夠的PIP來保證所需的潮氣量。RDS:早產(chǎn)兒最主要呼吸系統(tǒng)疾病。其解剖問題是肺泡化程度低及71MAS:其病生為胎糞含膽酸鹽，它可使表面活性物質(zhì)失去活性，也可引起氣道梗阻，導(dǎo)致氣體潴留，肺過度擴(kuò)張，發(fā)生氣漏。它可進(jìn)展為化學(xué)性肺炎，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，最終發(fā)展為持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。由于有氣體潴留及過度擴(kuò)張的趨勢(shì)，MAS被認(rèn)為是高容量性肺疾病。通氣策略是用較短的吸氣時(shí)間，降低通氣頻率，減慢氣體流速。MAS:其病生為胎糞含膽酸鹽，它可使表面活性物質(zhì)失去活性，也72PPHN:其特點(diǎn)為肺血管阻力升高，導(dǎo)致血液右向左分流，嚴(yán)重低氧血癥和代酸。其病生特點(diǎn)是異常增高的肺血管阻力和超過體循環(huán)的肺動(dòng)脈壓力這導(dǎo)致從肺部出來的血液發(fā)生分流與靜脈血相混合，最終導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，從而引起酸中毒，進(jìn)一步使肺血管收縮，影響心肌收縮力、體循環(huán)血壓和肺血流量，形成惡性循環(huán)。PPHN:其特點(diǎn)為肺血管阻力升高，導(dǎo)致血液右向左分流，嚴(yán)重低73治療策略可考慮過度通氣。利用高氧血癥、低碳酸血癥、堿中毒引起肺血管舒張。應(yīng)避免較高的PIP及MAP，肺的過度擴(kuò)張，不合理的PEEP，尤其是使用較高的通氣頻率使得沒有足夠的時(shí)間排出肺內(nèi)氣體，另外應(yīng)緩慢撤機(jī)，F(xiàn)iO2或PaO2較小改變都會(huì)對(duì)PaCO2產(chǎn)生較大影響。通常生后4天左右肺血管反應(yīng)性逐漸下降。治療策略可考慮過度通氣。利用高氧血癥、低碳酸血癥、堿中毒引起74注意事項(xiàng)機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)病情變化應(yīng)首先排除：氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張，心衰，休克，高熱，疼痛等，必要時(shí)攝胸片。注意事項(xiàng)機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)病情變化應(yīng)首先排除：75呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征包括：①應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，在原發(fā)疾病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應(yīng)考慮撤機(jī)。縮短機(jī)械通氣的時(shí)間可以減少并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。②自主呼吸穩(wěn)定，能耐受吸痰，血壓及心率均穩(wěn)定。呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征包括：76③FiO2<0.4，PIP1.47～1.57kPa(15～16cmH2O)，PEEP<0.49kPa(5cmH2O)，通氣頻率降至10次／min，血?dú)饩S持正常，酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂已糾正。④X線胸片提示肺部原發(fā)病變明顯吸收或好轉(zhuǎn)。⑤若有條件進(jìn)行肺功能測(cè)定，則應(yīng)參考肺功能結(jié)果決定。⑥綜合以上病情進(jìn)行臨床評(píng)估，可以決定撤機(jī)。③FiO2<0.4，PIP1.47～1.57kPa(15～177SIMV傳統(tǒng)上是通過降低頻率，同時(shí)維持PIP不變或者緩慢降低