白研2009NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南課件

2009NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南在臨床的應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放療科白研Departmentofradiotherapy,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity.Bai

Yan2009NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)告

患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后9年，右髖部疼痛1月入院9年前患者因左側(cè)乳腺癌于邢臺(tái)市清河縣醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后病理為浸潤(rùn)性小葉癌。術(shù)后化療6周期，1月前無(wú)誘因感右髖部疼痛，1天前于山東省聊城市第二人民醫(yī)院X線(xiàn)檢查示：右側(cè)股骨不除外轉(zhuǎn)移瘤。

乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)告患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者存在持續(xù)性靜息痛，活動(dòng)加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無(wú)效，出現(xiàn)食欲下降、睡眠差，運(yùn)動(dòng)受限等癥狀為進(jìn)一步診治入我院外科后給予“曲馬多”控制疼痛緩解不明顯，后轉(zhuǎn)入我科后行骨掃描及MRI檢查診斷為：

乳癌術(shù)后右髖關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移患者存在持續(xù)性靜息痛，活動(dòng)加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無(wú)效，轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分為7分需要短效阿片類(lèi)藥物快速滴定，給予嗎啡針劑10mg肌注，疼痛有效緩解給藥15分鐘后給予再次評(píng)分為3分。換算為口服嗎啡控釋片30mgQ12h維持治療，疼痛控制穩(wěn)定。觀(guān)察1周，夜間有爆發(fā)痛而隨時(shí)加用嗎啡5mg肌注，1周后患者在止痛藥物及放療共同作用下，患者疼痛基本緩解，已不再需肌注嗎啡，患者基本達(dá)到無(wú)痛。再次評(píng)估，患者疼痛評(píng)分1分。止痛藥物逐漸減量，至出院前可停用嗎啡，疼痛控制可。精神狀態(tài)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，回家休息。治療經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分為7分治療經(jīng)過(guò)本患者癌痛對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響焦慮狀態(tài)睡眠障礙食欲下降疼痛可誘發(fā)：

2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、電解質(zhì)失衡本患者癌痛對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響癌痛對(duì)患者的身體嚴(yán)重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛劇烈的癌痛會(huì)導(dǎo)致患者：

心率加快

血壓升高

血糖升高，

身體免疫力明顯下降，體質(zhì)衰竭以致死亡癌痛對(duì)患者的身體嚴(yán)重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛我國(guó)流行病學(xué)對(duì)癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大基數(shù)的我國(guó)，對(duì)于癌痛的治療：?jiǎn)岱认牧恐徽既蛳牧康?.8%哌替啶(杜冷丁)卻占17%實(shí)際上杜冷丁既不安全，療效也有限所以WHO并不推薦給慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁

鎮(zhèn)痛不規(guī)范我國(guó)流行病學(xué)對(duì)癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大NCCN成人癌痛最新臨床實(shí)踐指南（2009）

公布的背景與意義：疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量目前對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)癌痛規(guī)范治療缺乏足夠重視推廣疼痛規(guī)范化治療的理念，大家學(xué)習(xí)2009NCCN指南NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

NCCN成人癌痛最新臨床實(shí)踐指南（2009）

公布的背景與疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)

作為止痛的起始治療如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”癌痛指南是優(yōu)秀的教育工具，然而癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制訂，強(qiáng)調(diào)做到以下：疼痛強(qiáng)度必須量化必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組癌痛診治疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛的治療社會(huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛專(zhuān)科治療癌痛診治疼痛篩查阿片藥物的滴定、處方、維持疼痛篩查

疼痛篩查疼痛無(wú)痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查參見(jiàn)治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥疼痛篩查疼痛疼痛無(wú)痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查參疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0（無(wú)痛）到10（痛到極點(diǎn)）書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈。”

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表“你有多痛？”

無(wú)(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

面部表情疼痛分級(jí)量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0

病因病理生理特殊癌痛綜合征未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛全面疼痛評(píng)估病因未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未使用阿片見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)重度疼痛評(píng)分7-10快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)中度疼痛評(píng)分4-6未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)中度疼痛評(píng)分4-6未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評(píng)分1-3未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被踊蜷_(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（60分鐘達(dá)峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪(fǎng)24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量

10%-20%未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3

小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（一般原則恰當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無(wú)不可耐受的副作用。根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度如果所需的阿片類(lèi)藥物劑量造成復(fù)合制劑中的非阿片類(lèi)藥物成分的用量過(guò)高或不足時(shí)，將阿片類(lèi)藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑。阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。如果目前的鎮(zhèn)痛方案對(duì)疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類(lèi)藥物輪換如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物當(dāng)24小時(shí)阿片類(lèi)藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類(lèi)藥物更換為緩釋阿片類(lèi)藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類(lèi)藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類(lèi)藥物，或按時(shí)給藥的阿片類(lèi)藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類(lèi)藥物的劑量維持治療原則阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物維持治療原則阿片類(lèi)藥物的處最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國(guó)常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼阿片類(lèi)轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類(lèi)藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑阿片類(lèi)藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病阿片阿片類(lèi)藥物的給藥途徑目的確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有阿片類(lèi)藥物吸收障礙的患者阿片類(lèi)藥物的給藥途徑目的對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受。有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估。要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估。阿片類(lèi)藥物副作用的處理原則對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受。阿片類(lèi)藥物副作用的處理便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達(dá)施(Metamucil)等纖維素類(lèi)化合物不能改善阿片類(lèi)藥物引起的便秘，因此不建議使用如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理對(duì)于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過(guò)1次便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性對(duì)于有阿片類(lèi)藥物引起惡心的病史的患者，強(qiáng)烈建議預(yù)防性給予止吐藥。若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊等)可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)的處理惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性惡心瘙癢過(guò)度鎮(zhèn)靜呼吸抑制精神運(yùn)動(dòng)認(rèn)知受損譫妄其他副作用瘙癢過(guò)度呼吸精神運(yùn)動(dòng)譫妄其他副作用神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)(阿米替林/丙咪嗪等)文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬 酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質(zhì)類(lèi)固醇神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)(阿米替林/丙咪嗪疼痛可能通過(guò)神經(jīng)阻滯得到緩解無(wú)法在能夠耐受副作用的前提下達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果介入科轉(zhuǎn)診指征由專(zhuān)業(yè)人員提供的物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機(jī)體功能疼痛科轉(zhuǎn)診指征介入/疼痛專(zhuān)科治療疼痛可能通過(guò)神經(jīng)阻滯得到緩解介入科轉(zhuǎn)診指征由專(zhuān)業(yè)人員其他治療社會(huì)心理支持支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教強(qiáng)調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療物理治療/認(rèn)知訓(xùn)練如果懷疑或擔(dān)心有藥物誤用和濫用存在，則進(jìn)行相應(yīng)咨詢(xún)處方NSAID和對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物：對(duì)有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID其他治療社會(huì)心理支持NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn)：全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn)：2009兩版總的原則一致新版臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)新版內(nèi)容更細(xì)化、更全面、更完善NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

2009VS.2008

小結(jié)2009兩版總的原則一致新版臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)新版內(nèi)容更細(xì)化、更Thankyou!Thankyou!2009NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南在臨床的應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放療科白研Departmentofradiotherapy,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity.Bai

Yan2009NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)告

患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后9年，右髖部疼痛1月入院9年前患者因左側(cè)乳腺癌于邢臺(tái)市清河縣醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后病理為浸潤(rùn)性小葉癌。術(shù)后化療6周期，1月前無(wú)誘因感右髖部疼痛，1天前于山東省聊城市第二人民醫(yī)院X線(xiàn)檢查示：右側(cè)股骨不除外轉(zhuǎn)移瘤。

乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)告患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者存在持續(xù)性靜息痛，活動(dòng)加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無(wú)效，出現(xiàn)食欲下降、睡眠差，運(yùn)動(dòng)受限等癥狀為進(jìn)一步診治入我院外科后給予“曲馬多”控制疼痛緩解不明顯，后轉(zhuǎn)入我科后行骨掃描及MRI檢查診斷為：

乳癌術(shù)后右髖關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移患者存在持續(xù)性靜息痛，活動(dòng)加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無(wú)效，轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分為7分需要短效阿片類(lèi)藥物快速滴定，給予嗎啡針劑10mg肌注，疼痛有效緩解給藥15分鐘后給予再次評(píng)分為3分。換算為口服嗎啡控釋片30mgQ12h維持治療，疼痛控制穩(wěn)定。觀(guān)察1周，夜間有爆發(fā)痛而隨時(shí)加用嗎啡5mg肌注，1周后患者在止痛藥物及放療共同作用下，患者疼痛基本緩解，已不再需肌注嗎啡，患者基本達(dá)到無(wú)痛。再次評(píng)估，患者疼痛評(píng)分1分。止痛藥物逐漸減量，至出院前可停用嗎啡，疼痛控制可。精神狀態(tài)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，回家休息。治療經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分為7分治療經(jīng)過(guò)本患者癌痛對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響焦慮狀態(tài)睡眠障礙食欲下降疼痛可誘發(fā)：

2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、電解質(zhì)失衡本患者癌痛對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響癌痛對(duì)患者的身體嚴(yán)重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛劇烈的癌痛會(huì)導(dǎo)致患者：

心率加快

血壓升高

血糖升高，

身體免疫力明顯下降，體質(zhì)衰竭以致死亡癌痛對(duì)患者的身體嚴(yán)重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛我國(guó)流行病學(xué)對(duì)癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大基數(shù)的我國(guó)，對(duì)于癌痛的治療：?jiǎn)岱认牧恐徽既蛳牧康?.8%哌替啶(杜冷丁)卻占17%實(shí)際上杜冷丁既不安全，療效也有限所以WHO并不推薦給慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁

鎮(zhèn)痛不規(guī)范我國(guó)流行病學(xué)對(duì)癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大NCCN成人癌痛最新臨床實(shí)踐指南（2009）

公布的背景與意義：疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量目前對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)癌痛規(guī)范治療缺乏足夠重視推廣疼痛規(guī)范化治療的理念，大家學(xué)習(xí)2009NCCN指南NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

NCCN成人癌痛最新臨床實(shí)踐指南（2009）

公布的背景與疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)

作為止痛的起始治療如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”癌痛指南是優(yōu)秀的教育工具，然而癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制訂，強(qiáng)調(diào)做到以下：疼痛強(qiáng)度必須量化必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組癌痛診治疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛的治療社會(huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛專(zhuān)科治療癌痛診治疼痛篩查阿片藥物的滴定、處方、維持疼痛篩查

疼痛篩查疼痛無(wú)痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查參見(jiàn)治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥疼痛篩查疼痛疼痛無(wú)痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查參疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0（無(wú)痛）到10（痛到極點(diǎn)）書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表“你有多痛？”

無(wú)(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

面部表情疼痛分級(jí)量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0

病因病理生理特殊癌痛綜合征未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛全面疼痛評(píng)估病因未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未使用阿片見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)重度疼痛評(píng)分7-10快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)中度疼痛評(píng)分4-6未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)中度疼痛評(píng)分4-6未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評(píng)分1-3未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛的治療進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被踊蜷_(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（60分鐘達(dá)峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪(fǎng)24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量

10%-20%未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3

小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（一般原則恰當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無(wú)不可耐受的副作用。根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度如果所需的阿片類(lèi)藥物劑量造成復(fù)合制劑中的非阿片類(lèi)藥物成分的用量過(guò)高或不足時(shí)，將阿片類(lèi)藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑。阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。如果目前的鎮(zhèn)痛方案對(duì)疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類(lèi)藥物輪換如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物當(dāng)24小時(shí)阿片類(lèi)藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類(lèi)藥物更換為緩釋阿片類(lèi)藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類(lèi)藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類(lèi)藥物，或按時(shí)給藥的阿片類(lèi)藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類(lèi)藥物的劑量維持治療原則阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物維持治療原則阿片類(lèi)藥物的處最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國(guó)常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼阿片類(lèi)轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類(lèi)藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑阿片類(lèi)藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病阿片阿片類(lèi)藥物的給藥途徑目的確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有阿片類(lèi)藥物吸收障礙的患者阿片類(lèi)藥物的給藥