安全管理和糾紛處理的重新認(rèn)識(劉宇)課件

對醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理的重新認(rèn)識對醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理的重新認(rèn)識1安全管理和糾紛處理的重新認(rèn)識(劉宇)課件2第一部分：

基本觀念上的重新思考第一部分：

基本觀念上的重新思考3一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠(yuǎn)期趨勢醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的自身安全性呈現(xiàn)下降趨勢從遠(yuǎn)期看醫(yī)療不良事件呈增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)上升趨勢提示：客觀看待醫(yī)患矛盾，“零投訴”、“零事故”是不現(xiàn)實的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠(yuǎn)期趨勢4一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢目前中國社會人與人之間信任度不正常地降低，是社會轉(zhuǎn)型期的特有現(xiàn)象從中期看隨著不正?，F(xiàn)象的好轉(zhuǎn)，社會信任度的提高，醫(yī)療矛盾表現(xiàn)下降趨勢提示：醫(yī)患矛盾的緩解是有希望的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢5一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢法律環(huán)境和社會環(huán)境的改變促使長期被壓抑的醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，呈弓形曲線目前可能已經(jīng)接近峰頂，一度升高后可能會逐漸下降提示：目前應(yīng)當(dāng)從管理上有所作為，減少醫(yī)療糾紛的數(shù)量和激烈程度一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢6二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念7（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，有民事和行政理解上的差異《醫(yī)療事故處理條例》所定義的事故概念在現(xiàn)實中被行政規(guī)章所否定，造成醫(yī)院無所適從醫(yī)療事故現(xiàn)行分級標(biāo)準(zhǔn)無論從民事或者行政責(zé)任上都無法體現(xiàn)其價值提示：目前是重新建立醫(yī)事法律基本法律體系的時候了（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)8（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)區(qū)別但在過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性（但無論如何不能以結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)）在過錯認(rèn)定程序上存在不同的認(rèn)定系統(tǒng)提示：醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一是解決問題的關(guān)鍵（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)9（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的混亂局面，導(dǎo)致賠償訴訟畸形化醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于其他民事賠償（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的10（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂福利性、技術(shù)復(fù)雜不確定性等等醫(yī)療行為特殊的根本原因是由于醫(yī)學(xué)產(chǎn)品中“不合格產(chǎn)品”占越來越多的比重由此可以解釋為什么醫(yī)療糾紛處理不適用消費者權(quán)益保護(hù)法（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂11第二部分：

具體做法上的重新認(rèn)識第二部分：

具體做法上的重新認(rèn)識12正確把握醫(yī)療安全管理的方向

尋求質(zhì)量提高和安全保障的平衡正確把握醫(yī)療安全管理的方向

尋求質(zhì)量提高和安全保障的平衡13現(xiàn)狀一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面另一方面孤立地強(qiáng)調(diào)發(fā)展，用各種指標(biāo)的提示體現(xiàn)政績沒有意識到學(xué)科發(fā)展與安全保障是矛盾和統(tǒng)一的關(guān)系現(xiàn)狀一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面14解決根據(jù)醫(yī)院實際，尋求發(fā)展與安全的平衡點

發(fā)展是硬道理，不能因為對糾紛的恐懼就停滯學(xué)科發(fā)展建設(shè) 在學(xué)科發(fā)展中醫(yī)療安全是必須考慮的因素，盲目冒進(jìn)只能“欲速則不達(dá)” 醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)起到校正器的作用，準(zhǔn)入是一個工具 醫(yī)療效果是最終的衡量標(biāo)準(zhǔn)

解決根據(jù)醫(yī)院實際，尋求發(fā)展與安全的平衡點15措施倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價值把主要管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度（倡議：建立醫(yī)院間的醫(yī)療不良事件信息通報和討論平臺，內(nèi)部交流刊物）關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”措施倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價16關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》

1提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 2提高病房與門診用藥的安全性 3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4建立臨床實驗室“危急值”報告制 5嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 8鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》17正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化

提升醫(yī)療糾紛處理的實際效果正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化

提升醫(yī)療糾紛處理的實際效果18現(xiàn)狀醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿醫(yī)療界更愿意對法律環(huán)境做情緒上的不滿表達(dá)而不是理性思考

現(xiàn)狀醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿19解決加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通不做無謂的吶喊，多做有實效的努力解決加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通20措施正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響正確處理和司法鑒定機(jī)構(gòu)的關(guān)系（避免一味排斥）醫(yī)療訴訟案件中根據(jù)具體情況合理選擇訴訟案由和鑒定機(jī)構(gòu)措施正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響21醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較1、組織的嚴(yán)謹(jǐn)性 醫(yī)療事故鑒定優(yōu)于司法鑒定2、結(jié)論的法律適用性 司法鑒定優(yōu)于醫(yī)療事故鑒定3、結(jié)論的傾向性 司法鑒定的過錯率高于醫(yī)療 事故鑒定的事故率4、過程的繁冗度 醫(yī)療事故鑒定程序更冗長5、結(jié)論的可干預(yù)性 司法鑒定占優(yōu)6、對醫(yī)方有利與否 視情況而定醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較1、組織的嚴(yán)謹(jǐn)性 醫(yī)療事故鑒定22適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤 面臨高額賠償而希望避免 可責(zé)難性有限，不擔(dān)心媒體的關(guān)注 不擔(dān)心對醫(yī)院和個人的行政處罰第二種情況 完全沒有醫(yī)療失誤存在 需要有某種結(jié)論澄清別人的誤解第三種情況 有失誤存在，但一般認(rèn)為不是醫(yī)療事故 患方有可能在鑒定后接受一個較低的賠償額適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤23適合選擇司法鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤 出于規(guī)避行政處罰、保護(hù)當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院 聲譽(yù)的考慮不希望定性為“事故” 可以接受較高的賠償數(shù)額第二種情況 沒有醫(yī)療失誤存在 希望快速解決問題，不希望連綿累訴第三種情況 有失誤存在，有被定為醫(yī)療事故的風(fēng)險 不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了 結(jié)案件 兩種賠償計算方式的差距不大或者可以接受 較高的賠償額

適合選擇司法鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤24關(guān)注醫(yī)療事故處理條例的修訂

醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的清晰化 醫(yī)療事故可能被醫(yī)療過錯的概念代替 醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)可能會統(tǒng)一，介于條例和解釋之間 病歷復(fù)印可能不再區(qū)分主觀資料和客觀資料 尸檢的提出程序可能會做出改進(jìn)關(guān)注醫(yī)療事故處理條例的修訂25第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢26一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要27（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決從未取得資格28（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定29（三）多地點執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實情況（三）多地點執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實情況30二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵31病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來的問題

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來的問題1、病32病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫33三、知情同意糾紛將快速增加三、知情同意糾紛將快速增加34什么是“知情決定權(quán)”從民事侵權(quán)法角度知情決定權(quán)＝知情權(quán)＋決定權(quán)知情是前提，是為了決定所做的準(zhǔn)備決定是目的，是在知情基礎(chǔ)上的抉擇什么是“知情決定權(quán)”從民事侵權(quán)法角度35為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論 何謂“同意權(quán)”？ “同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶來的任何義務(wù) 法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論36手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)37手術(shù)同意書改進(jìn)上的嘗試

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題手術(shù)同意書改進(jìn)上的嘗試1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者38醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，39四、病人醫(yī)療以外的安全保障

問題值得重視四、病人醫(yī)療以外的安全保障

問題值得重視40非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害41非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低非醫(yī)療因素的病人傷害42無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題43第四部分

醫(yī)患溝通決定成敗第四部分

醫(yī)患溝通決定成敗44什么是醫(yī)患溝通?!什么是醫(yī)患溝通?!45醫(yī)患之間到底溝通什么醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責(zé)任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分醫(yī)患之間到底溝通什么醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感46溝通的地位和價值希伯克拉底認(rèn)為：

醫(yī)生有三大法寶——語言，藥物，手術(shù)刀《福岡宣言》稱：

所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作與技術(shù)缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學(xué)定義為： MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease溝通的地位和價值希伯克拉底認(rèn)為：47如何學(xué)會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責(zé)任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床實踐階段都需要進(jìn)行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓(xùn)如何學(xué)會溝通溝通是一種能力，而不是本能48醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的自我定位

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài) 醫(yī)生要在展現(xiàn)權(quán)威感的基礎(chǔ)上表現(xiàn)和藹可親 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離

醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的自我定位49醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具

邏輯清晰、思路流暢是基本前提 醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別 醫(yī)學(xué)用語的使用應(yīng)介于病人似懂非懂之間 要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具50醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要

語調(diào)、語速、重音強(qiáng)調(diào)點等構(gòu)成副語言 副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視） 副語言其次要體現(xiàn)關(guān)切（絕對禁忌漠視） 副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要51醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視

醫(yī)生必須保持白領(lǐng)人士的外表 交流時的朝向和眼神最為關(guān)鍵 表情和藹，避免過度嚴(yán)肅或嬉笑 避免不雅的姿勢和運動

醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視52醫(yī)患溝通要達(dá)到的目標(biāo)【初級目標(biāo)】

醫(yī)患之間溝通順暢，相安無事【中級目標(biāo)】

醫(yī)患之間建立信賴關(guān)系乃至友誼【高級目標(biāo)】

醫(yī)生在患者心目中樹立自己的人格魅力醫(yī)患溝通要達(dá)到的目標(biāo)【初級目標(biāo)】53謝謝！謝謝！54對醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理的重新認(rèn)識對醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理的重新認(rèn)識55安全管理和糾紛處理的重新認(rèn)識(劉宇)課件56第一部分：

基本觀念上的重新思考第一部分：

基本觀念上的重新思考57一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠(yuǎn)期趨勢醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的自身安全性呈現(xiàn)下降趨勢從遠(yuǎn)期看醫(yī)療不良事件呈增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)上升趨勢提示：客觀看待醫(yī)患矛盾，“零投訴”、“零事故”是不現(xiàn)實的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠(yuǎn)期趨勢58一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢目前中國社會人與人之間信任度不正常地降低，是社會轉(zhuǎn)型期的特有現(xiàn)象從中期看隨著不正?，F(xiàn)象的好轉(zhuǎn)，社會信任度的提高，醫(yī)療矛盾表現(xiàn)下降趨勢提示：醫(yī)患矛盾的緩解是有希望的一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢59一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢法律環(huán)境和社會環(huán)境的改變促使長期被壓抑的醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，呈弓形曲線目前可能已經(jīng)接近峰頂，一度升高后可能會逐漸下降提示：目前應(yīng)當(dāng)從管理上有所作為，減少醫(yī)療糾紛的數(shù)量和激烈程度一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢60二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念61（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，有民事和行政理解上的差異《醫(yī)療事故處理條例》所定義的事故概念在現(xiàn)實中被行政規(guī)章所否定，造成醫(yī)院無所適從醫(yī)療事故現(xiàn)行分級標(biāo)準(zhǔn)無論從民事或者行政責(zé)任上都無法體現(xiàn)其價值提示：目前是重新建立醫(yī)事法律基本法律體系的時候了（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)62（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)區(qū)別但在過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性（但無論如何不能以結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)）在過錯認(rèn)定程序上存在不同的認(rèn)定系統(tǒng)提示：醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一是解決問題的關(guān)鍵（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)63（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的混亂局面，導(dǎo)致賠償訴訟畸形化醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于其他民事賠償（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的64（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂福利性、技術(shù)復(fù)雜不確定性等等醫(yī)療行為特殊的根本原因是由于醫(yī)學(xué)產(chǎn)品中“不合格產(chǎn)品”占越來越多的比重由此可以解釋為什么醫(yī)療糾紛處理不適用消費者權(quán)益保護(hù)法（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂65第二部分：

具體做法上的重新認(rèn)識第二部分：

具體做法上的重新認(rèn)識66正確把握醫(yī)療安全管理的方向

尋求質(zhì)量提高和安全保障的平衡正確把握醫(yī)療安全管理的方向

尋求質(zhì)量提高和安全保障的平衡67現(xiàn)狀一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面另一方面孤立地強(qiáng)調(diào)發(fā)展，用各種指標(biāo)的提示體現(xiàn)政績沒有意識到學(xué)科發(fā)展與安全保障是矛盾和統(tǒng)一的關(guān)系現(xiàn)狀一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面68解決根據(jù)醫(yī)院實際，尋求發(fā)展與安全的平衡點

發(fā)展是硬道理，不能因為對糾紛的恐懼就停滯學(xué)科發(fā)展建設(shè) 在學(xué)科發(fā)展中醫(yī)療安全是必須考慮的因素，盲目冒進(jìn)只能“欲速則不達(dá)” 醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)起到校正器的作用，準(zhǔn)入是一個工具 醫(yī)療效果是最終的衡量標(biāo)準(zhǔn)

解決根據(jù)醫(yī)院實際，尋求發(fā)展與安全的平衡點69措施倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價值把主要管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度（倡議：建立醫(yī)院間的醫(yī)療不良事件信息通報和討論平臺，內(nèi)部交流刊物）關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”措施倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價70關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》

1提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 2提高病房與門診用藥的安全性 3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4建立臨床實驗室“危急值”報告制 5嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 8鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》71正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化

提升醫(yī)療糾紛處理的實際效果正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化

提升醫(yī)療糾紛處理的實際效果72現(xiàn)狀醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿醫(yī)療界更愿意對法律環(huán)境做情緒上的不滿表達(dá)而不是理性思考

現(xiàn)狀醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿73解決加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通不做無謂的吶喊，多做有實效的努力解決加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通74措施正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響正確處理和司法鑒定機(jī)構(gòu)的關(guān)系（避免一味排斥）醫(yī)療訴訟案件中根據(jù)具體情況合理選擇訴訟案由和鑒定機(jī)構(gòu)措施正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響75醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較1、組織的嚴(yán)謹(jǐn)性 醫(yī)療事故鑒定優(yōu)于司法鑒定2、結(jié)論的法律適用性 司法鑒定優(yōu)于醫(yī)療事故鑒定3、結(jié)論的傾向性 司法鑒定的過錯率高于醫(yī)療 事故鑒定的事故率4、過程的繁冗度 醫(yī)療事故鑒定程序更冗長5、結(jié)論的可干預(yù)性 司法鑒定占優(yōu)6、對醫(yī)方有利與否 視情況而定醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較1、組織的嚴(yán)謹(jǐn)性 醫(yī)療事故鑒定76適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤 面臨高額賠償而希望避免 可責(zé)難性有限，不擔(dān)心媒體的關(guān)注 不擔(dān)心對醫(yī)院和個人的行政處罰第二種情況 完全沒有醫(yī)療失誤存在 需要有某種結(jié)論澄清別人的誤解第三種情況 有失誤存在，但一般認(rèn)為不是醫(yī)療事故 患方有可能在鑒定后接受一個較低的賠償額適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤77適合選擇司法鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤 出于規(guī)避行政處罰、保護(hù)當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院 聲譽(yù)的考慮不希望定性為“事故” 可以接受較高的賠償數(shù)額第二種情況 沒有醫(yī)療失誤存在 希望快速解決問題，不希望連綿累訴第三種情況 有失誤存在，有被定為醫(yī)療事故的風(fēng)險 不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了 結(jié)案件 兩種賠償計算方式的差距不大或者可以接受 較高的賠償額

適合選擇司法鑒定的情形第一種情況 不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤78關(guān)注醫(yī)療事故處理條例的修訂

醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的清晰化 醫(yī)療事故可能被醫(yī)療過錯的概念代替 醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)可能會統(tǒng)一，介于條例和解釋之間 病歷復(fù)印可能不再區(qū)分主觀資料和客觀資料 尸檢的提出程序可能會做出改進(jìn)關(guān)注醫(yī)療事故處理條例的修訂79第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢80一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要81（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決從未取得資格82（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定83（三）多地點執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實情況（三）多地點執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實情況84二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵85病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來的問題

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來的問題1、病86病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫87三、知情同意糾紛將快速增加三、知情同意糾紛將快速增加88什么是“知情決定權(quán)”從民事侵權(quán)法角度知情決定權(quán)＝知情權(quán)＋決定權(quán)知情是前提，是為了決定所做的準(zhǔn)備決定是目的，是在知情基礎(chǔ)上的抉擇什么是“知情決定權(quán)”從民事侵權(quán)法角度89為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論 何謂“同意權(quán)”？ “同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶來的任何義務(wù) 法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論90手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)91手術(shù)同意書改進(jìn)上的嘗試

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題手術(shù)同意書改進(jìn)上的嘗試1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者92醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，93四、病人醫(yī)療以外的安全保障

問題值得重視四、病人醫(yī)療以外的安全保障

問題值得重視94非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害95非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低非醫(yī)療因素的病人傷害96無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的