第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件

白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥第一八零醫(yī)院血液腫瘤科陳少誼第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件1一、概述

一、概述2※定義白細(xì)胞減少癥(leukopenia)

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常值中性粒細(xì)胞減少癥(granulocytopenia)

外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<2.0109/L或在兒童10歲低于1.8109/L

10歲低于1.5109/L粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5109/L

※定義3

中性粒細(xì)胞減少與感染的關(guān)系

中性粒細(xì)胞數(shù)量感染的危險(xiǎn)性1.01.8109/Llittlerisk0.51.0109/Lmoderate<0.5109/Lgreaterrisk

中性粒細(xì)胞減少與感染的關(guān)系4

ClassificationofNeutrophilDisordersQuantitativedisordersofneutrophilsANeutropenia1Decreasedneutrophilicgranulopoiesis2Acceleratedneutrophildestruction3MaldistributionofneutrophilsBNeutrophiliaQualitativedisordersofneutrophilsNeutrophil-inducedvascularortissuedamageClassificationofNeu5男性，74歲，近3年多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞2-3109/L。既往史：慢性膽囊炎曾患腮腺炎冠心?。ǔＤ昕诜貖W心血康）男性，74歲，近3年多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞2-3109/6二、病因化學(xué)、物理因素：

化學(xué)制劑:

苯、二甲苯、二硝基苯有機(jī)溶劑

物理：

輻射、核素二、病因7二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:藥物是引起白細(xì)胞減少多見(jiàn)原因引起粒缺最多見(jiàn)原因二、病因8

可引起白細(xì)胞減少的常用藥物抗癌藥：氮介、白消安、環(huán)磷酰胺、6-MP阿糖胞苷、柔紅霉素、阿霉素等解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林、安乃近、布洛芬等鎮(zhèn)靜藥：安定等抗甲狀腺藥：甲（丙）基硫氧嘧啶、他巴唑等抗癲癇藥：苯妥英鈉、巴比妥類(lèi)等磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶、長(zhǎng)效磺胺等抗生素：氯霉素、頭孢霉素、氨芐青霉素等

可引起白細(xì)胞減少的常用藥物9他巴唑13舒氨新2開(kāi)搏通1氯氮平11各洛1克敏能1安痛定3正清風(fēng)痛寧1西力欣1抵克力得2雷公藤多甙1硫唑嘌呤1速效傷風(fēng)膠囊2巰甲丙脯酸1左旋咪唑1他巴唑13舒氨新2開(kāi)搏通10二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:感染因素:

細(xì)菌：傷寒和副傷寒桿菌感染最常見(jiàn)病毒：流感麻疹肝炎水痘風(fēng)疹和CMV原蟲(chóng)：瘧疾支原體：斑疹傷寒、黑熱病二、病因11二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:感染因素:其它因素:血液病、自身免疫病、脾功能亢進(jìn)癥、遺傳病等二、病因12疾病因素造血作用降低或無(wú)效造血相關(guān)之疾病--惡性貧血、再生障礙性貧血和MDS等利用、破壞等作用增強(qiáng)有關(guān)的疾病--伴脾腫大的肝硬化患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、戈謝病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脾肝大綜合征惡病質(zhì)和酒精中毒所致全身虛弱者--過(guò)敏性休克和異性蛋白反應(yīng)之早期--疾病因素13遺傳性先天性、家族性或其它因素--嬰幼兒遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥血漿因子缺乏所致家族型中性粒細(xì)胞減少癥家族型免疫球蛋白異常相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥周期性家族型中性粒細(xì)胞減少癥慢性增生低下性中性粒細(xì)胞減少癥原發(fā)性脾性中性粒細(xì)胞減少癥遺傳性14發(fā)病機(jī)理

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

原粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞桿狀粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞分葉粒細(xì)胞

發(fā)病機(jī)理15

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)（一）粒細(xì)胞生成障礙1粒細(xì)胞增生紊亂2幼粒細(xì)胞成熟障礙

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件16

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

（二）粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多，超過(guò)骨髓代償能力

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件17

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

（三）粒細(xì)胞分布紊亂（四）多種原因復(fù)合所致

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件18

MarrowPoolsBloodPools正常生成減少

無(wú)效造血外周破壞或利用中性粒細(xì)胞減少機(jī)理示意圖MarrowPools19化學(xué)物理藥物感染血液病自身免疫病脾能亢進(jìn)癥遺傳病生成減少成熟障礙破壞消耗過(guò)多免疫因素非免疫因素分布紊亂復(fù)合原因化學(xué)生成減少20中性粒細(xì)胞質(zhì)量異常粘附遺傳性運(yùn)動(dòng)獲得性：糖尿病、酗酒、H趨化攝取殺傷細(xì)菌感染可化膿性感染-N消化非化膿性感染-N中性粒細(xì)胞質(zhì)量異常21四、臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少癥(一)起病緩慢，病程短，可自愈(二)一般癥狀:低熱、盜汗、納差(三)感染的易感性(四)可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病體癥四、臨床表現(xiàn)22粒細(xì)胞缺乏癥(一)藥物、骨髓照射、血液病(二)起病急驟，高熱，衰竭(三)嚴(yán)重感染

急性咽峽炎、粘膜壞死、壞死性潰瘍肺部感染、敗血癥、膿毒血癥膿少第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件23慢性特發(fā)性（良性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidiopathic(benign)neutropenia

特發(fā)性骨髓粒細(xì)胞減少

無(wú)癥狀

中性粒細(xì)胞從骨髓釋放到組織的過(guò)程正常

單核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

單核細(xì)胞吞噬功能正常慢性特發(fā)性（良性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidio24慢性特發(fā)性（癥狀性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidiopathic(symptomatic)neutropenia

常見(jiàn)小兒膿皮病--金葡菌、埃希桿菌、假單胞菌

常見(jiàn)小兒耳炎--肺炎球菌、假單胞菌

不能解釋的慢性齒齦炎

可見(jiàn)：肺炎、肺膿腫、口腔炎、肝膿腫等慢性特發(fā)性（癥狀性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidi25慢性周期性中性粒細(xì)胞減少癥

chroniccyclicneutropenia

中性粒細(xì)胞數(shù)量呈周期性降低

間歇3周，中性粒細(xì)胞達(dá)最低點(diǎn)

不適、發(fā)熱、口腔炎、舌潰瘍、頸Ln腫大、癤、癰、蜂窩織炎、淋巴管炎、慢性齒齦炎

可見(jiàn)腋窩或腹股溝膿腫威脅生命的感染不常見(jiàn)慢性周期性中性粒細(xì)胞減少癥

chroniccyclicn26假性中性粒細(xì)胞減少癥

pseudoneutropenia

邊緣池N增加

循環(huán)池N減少總外周血N正常不導(dǎo)致感染假性中性粒細(xì)胞減少癥

pseudoneutropenia27五、實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)貧血和血小板減少紅細(xì)胞形態(tài)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常出、凝血時(shí)間正常血沉加速五、實(shí)驗(yàn)室檢查28

白細(xì)胞減少癥：血象：外周血WBC4109/L中性粒細(xì)胞比例正常或稍降低骨髓象：病因不同而不同氫化考的松試驗(yàn)?zāi)I上腺素試驗(yàn)白細(xì)胞減少癥：29粒細(xì)胞缺乏癥：血象：外周血WBC2109/L中性粒細(xì)胞比例明顯降低，

粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L骨髓象：粒系呈“再障型”、“成熟障礙型”第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件30六、診斷白細(xì)胞減少癥臨床表現(xiàn)結(jié)合血象可確定，病因診斷較難

血象反復(fù)檢查骨髓檢查觀察粒細(xì)胞增生程度氫化考的松試驗(yàn)、腎上腺素試驗(yàn)

六、診斷31遺傳病脾能亢進(jìn)癥自身免疫病血液病感染藥物物理化學(xué)

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史體格檢查輔助檢查詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史32六、診斷粒細(xì)胞缺乏癥

常有明確的病因，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象，診斷不難。六、診斷33粒缺診斷要點(diǎn)：1、癥狀常有明確的病因2、體癥1）急性咽峽炎2）粘膜壞死3）壞死性潰瘍4）肺部感染、敗血癥3、病原學(xué)檢查

4、血象、骨髓象

粒缺診斷要點(diǎn)：34鑒別診斷粒細(xì)胞缺乏癥與以下疾病相鑒別

再生障礙性貧血癥狀、體癥白細(xì)胞不增高性白血病B、BM鑒別診斷35七、治療(一)病因治療:針對(duì)病因治療原發(fā)病

七、治療36七、治療(一)病因治療:針對(duì)病因治療原發(fā)病(二)預(yù)防和治療感染:消毒隔離抗生素(早期、足量、廣譜)丙種球蛋白

七、治療37采取嚴(yán)密消毒隔離措施室內(nèi)用具、食品均需滅菌每日用洗必泰（I：2000）液洗抹皮膚注意口腔鼻咽部衛(wèi)生口服用不吸收抗生素（慶大霉素、鏈霉素等）采取嚴(yán)密消毒隔離措施38層流病房主要設(shè)施為高效過(guò)濾器

空氣經(jīng)過(guò)初效過(guò)濾器后，由鼓風(fēng)機(jī)壓過(guò)高效過(guò)濾器，過(guò)濾后的空氣平行前進(jìn)

可消除99.9%以上直徑0.3um以上的微粒與細(xì)菌

病毒由于常粘附與塵埃上而被清除，

層流病房?jī)?nèi)清潔度可達(dá)100級(jí)層流病房39粒細(xì)胞缺乏反復(fù)做咽試子、血、尿、大便等培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便明確感染的性質(zhì)和部位發(fā)生感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查即使原因未明亦應(yīng)以足量的廣譜抗生素作經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥敏明確后調(diào)整藥物。粒細(xì)胞缺乏40對(duì)病因未明的感染常用氨基糖苷類(lèi)（慶大、阿米卡星等）加-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物或氧氟沙星。如果疑有革蘭陽(yáng)性球菌感染，則氨基糖苷類(lèi)改為萬(wàn)古霉素使用3天無(wú)效改第三代頭孢菌素或其它強(qiáng)廣譜抗生素。真菌感染用氟康唑或二性霉素B病毒感染可用阿昔洛韋或干擾素（IFN-）對(duì)病因未明的感染常用氨基糖苷類(lèi)（慶大、阿米卡星等）加41

抗生素應(yīng)用以后，粒缺死亡率從75%-90%降至25%以下。

年老、全身衰竭、黃疸或合并嚴(yán)重感染者死亡率高

積極治療10d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者預(yù)后較差

外周血單核細(xì)胞持續(xù)存在并有增多趨勢(shì)，提示疾病的好轉(zhuǎn)抗生素應(yīng)用以后，粒缺死亡率從75%-90%42靜脈丙種球蛋白應(yīng)用促進(jìn)感染患者免疫恢復(fù)提高機(jī)體體液免疫力5g/d，連用1周1525g/d，連用1周10g/d35d靜脈丙種球蛋白應(yīng)用43(二)預(yù)防和治療感染(三)細(xì)胞因子

主要用于粒細(xì)胞缺乏癥的治療粒系集落刺激因子（G-CSF）粒-巨核系集落刺激因子（GM-CSF）

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件441985年Welte成功地從人膀胱癌細(xì)胞株5637培養(yǎng)上清液中純化并精致出人G-CSF，繼之將rhG-CSF基因克隆化，再把該基因插入大腸桿菌中，成功地培養(yǎng)出rhG-CSF1991年日本麒麟公司生產(chǎn)的rhG-CSF即惠爾血上市1993年進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)1985年Welte成功地從人膀胱癌細(xì)胞株5637培養(yǎng)45

rhG-CSF、rhGM-CSF刺激骨髓中未成熟的N、Mon增殖分化動(dòng)員骨髓中已成熟的N、Mon釋放增強(qiáng)外周血N、Mon吞噬殺傷功能

常用劑量：G-CSF2-5g/（Kgd）GM-CSF5-10g/（Kgd）皮下注射

副作用：發(fā)熱，肌痛，納差，肝功能損害，心包炎，血管栓塞等

可明顯縮短中性粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間，減少感染的機(jī)會(huì)及抗生素的用量rhG-CSF、rhGM-CSF46臨床使用rhG-CSF時(shí)，能夠觀察到血中中性粒細(xì)胞變化的一種雙峰現(xiàn)象第一峰是由G-CSF動(dòng)員骨髓中已成熟的中性粒細(xì)胞進(jìn)入外周血形成的，一般再使用2小時(shí)后即可觀察到第二峰是G-CSF刺激未成熟中性粒細(xì)胞前體向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化的結(jié)果，

通常在連續(xù)用藥2周左右出現(xiàn)臨床使用rhG-CSF時(shí)，能夠觀察到血中中性粒細(xì)胞變化47

(二)預(yù)防和治療感染

(三)細(xì)胞因子

(四)促進(jìn)蛋白核酸合成，改善骨髓造血功能

維生素B4、肌苷、輔酶A、

鯊肝醇、利血生

(二)預(yù)防和治療感染

(三)細(xì)胞因子

(四)促進(jìn)蛋白48(二)預(yù)防和治療感染(三)細(xì)胞因子(四)促進(jìn)蛋白核酸合成，改善骨髓造血功能(五)輸血及輸白細(xì)胞懸液第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件49粒細(xì)胞輸注副作用：有同種免疫，過(guò)敏反應(yīng)、血小板無(wú)效輸注、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病、肺栓塞、呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳播病毒性疾病。適用于：并發(fā)細(xì)菌、真菌感染，且抗生素應(yīng)用48小時(shí)以上無(wú)效者。對(duì)供者應(yīng)采用G-CSF動(dòng)員粒細(xì)胞，每日輸注量最小（23）1010個(gè)中性粒細(xì)胞，輸注至感染控制或粒細(xì)胞大于0.5109/L第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件50(二)預(yù)防和治療感染(三)細(xì)胞因子(四)促進(jìn)蛋白核酸合成，改善骨髓造血功能(五)輸血及輸白細(xì)胞懸液(六)腎上腺皮質(zhì)激素第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件51

糖皮質(zhì)激素可改善機(jī)體的一般情況及使粒細(xì)胞恢復(fù)增殖但此藥物有導(dǎo)致感染及加重感染的危險(xiǎn)多主張短期應(yīng)用潑尼松40-60mg/d第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件52(一)病因治療(二)預(yù)防和治療感染[廣譜抗生素、丙種球蛋白](三)細(xì)胞因子(四)促進(jìn)蛋白核酸合成，改善骨髓造血功能(五)輸血及輸白細(xì)胞懸液(六)腎上腺皮質(zhì)激素(七)中醫(yī)中藥

(一)病因治療53八、預(yù)防

在服用可能引起粒細(xì)胞減少的藥物時(shí)，應(yīng)定期檢查血象若白細(xì)胞有下降趨勢(shì)應(yīng)停藥觀察，明顯下降者應(yīng)及時(shí)治療對(duì)密切接觸放射線、苯或其它有害物質(zhì)的作業(yè)人員應(yīng)定期進(jìn)行血液檢查八、預(yù)防54抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥18例回顧性分析

在服藥或2-12周突然與劑量有關(guān)抗甲狀腺藥維持劑量時(shí)，不需作常規(guī)白細(xì)胞檢查G-CSF或GM-CSF治療有效糖皮質(zhì)激素治療對(duì)粒缺的恢復(fù)無(wú)明顯的效應(yīng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1998；20（3）：226-9抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥55原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與粒細(xì)胞缺乏癥14例臨床分析

鯊肝醇+利血生鯊+利+Dex鯊+利+GM-CSFn=9n=3n=2顯效時(shí)間21.716.73.5（天）實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1997；13（11）：723原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥與粒細(xì)胞缺乏癥56rhG-CSF預(yù)防腫瘤化療致白細(xì)胞減少的臨床觀察n=141三組每組47例，rhG-CSF分別為300g/d、150g/d、75g/d各組均可減輕化療后ANC下降的程度，縮短粒缺的持續(xù)時(shí)間，促ANC的恢復(fù)，無(wú)明顯副反應(yīng)，可作為腫瘤化療中有價(jià)值的輔助用藥。中國(guó)腫瘤臨床，1999；26（1）：26-29rhG-CSF預(yù)防腫瘤化療致白細(xì)胞減少的57氯氮平致粒細(xì)胞缺乏癥危險(xiǎn)因素n=13有明顯差異（p<0.05)無(wú)明顯差異（p>0.05)病毒性肝炎病史合并用藥早期感冒及類(lèi)感冒現(xiàn)象免疫病史影響造血系統(tǒng)藥物應(yīng)用史EEG異常化學(xué)毒物、放射線接觸史

四川精神衛(wèi)生，1999；12（3）：171氯氮平致粒細(xì)胞缺乏癥危險(xiǎn)因素n=1358白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥第一八零醫(yī)院血液腫瘤科陳少誼第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件59一、概述

一、概述60※定義白細(xì)胞減少癥(leukopenia)

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常值中性粒細(xì)胞減少癥(granulocytopenia)

外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<2.0109/L或在兒童10歲低于1.8109/L

10歲低于1.5109/L粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5109/L

※定義61

中性粒細(xì)胞減少與感染的關(guān)系

中性粒細(xì)胞數(shù)量感染的危險(xiǎn)性1.01.8109/Llittlerisk0.51.0109/Lmoderate<0.5109/Lgreaterrisk

中性粒細(xì)胞減少與感染的關(guān)系62

ClassificationofNeutrophilDisordersQuantitativedisordersofneutrophilsANeutropenia1Decreasedneutrophilicgranulopoiesis2Acceleratedneutrophildestruction3MaldistributionofneutrophilsBNeutrophiliaQualitativedisordersofneutrophilsNeutrophil-inducedvascularortissuedamageClassificationofNeu63男性，74歲，近3年多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞2-3109/L。既往史：慢性膽囊炎曾患腮腺炎冠心?。ǔＤ昕诜貖W心血康）男性，74歲，近3年多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞2-3109/64二、病因化學(xué)、物理因素：

化學(xué)制劑:

苯、二甲苯、二硝基苯有機(jī)溶劑

物理：

輻射、核素二、病因65二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:藥物是引起白細(xì)胞減少多見(jiàn)原因引起粒缺最多見(jiàn)原因二、病因66

可引起白細(xì)胞減少的常用藥物抗癌藥：氮介、白消安、環(huán)磷酰胺、6-MP阿糖胞苷、柔紅霉素、阿霉素等解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林、安乃近、布洛芬等鎮(zhèn)靜藥：安定等抗甲狀腺藥：甲（丙）基硫氧嘧啶、他巴唑等抗癲癇藥：苯妥英鈉、巴比妥類(lèi)等磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶、長(zhǎng)效磺胺等抗生素：氯霉素、頭孢霉素、氨芐青霉素等

可引起白細(xì)胞減少的常用藥物67他巴唑13舒氨新2開(kāi)搏通1氯氮平11各洛1克敏能1安痛定3正清風(fēng)痛寧1西力欣1抵克力得2雷公藤多甙1硫唑嘌呤1速效傷風(fēng)膠囊2巰甲丙脯酸1左旋咪唑1他巴唑13舒氨新2開(kāi)搏通68二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:感染因素:

細(xì)菌：傷寒和副傷寒桿菌感染最常見(jiàn)病毒：流感麻疹肝炎水痘風(fēng)疹和CMV原蟲(chóng)：瘧疾支原體：斑疹傷寒、黑熱病二、病因69二、病因化學(xué)、物理因素:藥物因素:感染因素:其它因素:血液病、自身免疫病、脾功能亢進(jìn)癥、遺傳病等二、病因70疾病因素造血作用降低或無(wú)效造血相關(guān)之疾病--惡性貧血、再生障礙性貧血和MDS等利用、破壞等作用增強(qiáng)有關(guān)的疾病--伴脾腫大的肝硬化患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、戈謝病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脾肝大綜合征惡病質(zhì)和酒精中毒所致全身虛弱者--過(guò)敏性休克和異性蛋白反應(yīng)之早期--疾病因素71遺傳性先天性、家族性或其它因素--嬰幼兒遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥血漿因子缺乏所致家族型中性粒細(xì)胞減少癥家族型免疫球蛋白異常相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥周期性家族型中性粒細(xì)胞減少癥慢性增生低下性中性粒細(xì)胞減少癥原發(fā)性脾性中性粒細(xì)胞減少癥遺傳性72發(fā)病機(jī)理

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

原粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞桿狀粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞分葉粒細(xì)胞

發(fā)病機(jī)理73

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)（一）粒細(xì)胞生成障礙1粒細(xì)胞增生紊亂2幼粒細(xì)胞成熟障礙

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件74

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

（二）粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多，超過(guò)骨髓代償能力

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件75

骨髓周?chē)航M織增殖池貯備池循環(huán)池邊緣池分裂增殖細(xì)胞發(fā)育期細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞

粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)

（三）粒細(xì)胞分布紊亂（四）多種原因復(fù)合所致

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件76

MarrowPoolsBloodPools正常生成減少

無(wú)效造血外周破壞或利用中性粒細(xì)胞減少機(jī)理示意圖MarrowPools77化學(xué)物理藥物感染血液病自身免疫病脾能亢進(jìn)癥遺傳病生成減少成熟障礙破壞消耗過(guò)多免疫因素非免疫因素分布紊亂復(fù)合原因化學(xué)生成減少78中性粒細(xì)胞質(zhì)量異常粘附遺傳性運(yùn)動(dòng)獲得性：糖尿病、酗酒、H趨化攝取殺傷細(xì)菌感染可化膿性感染-N消化非化膿性感染-N中性粒細(xì)胞質(zhì)量異常79四、臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少癥(一)起病緩慢，病程短，可自愈(二)一般癥狀:低熱、盜汗、納差(三)感染的易感性(四)可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病體癥四、臨床表現(xiàn)80粒細(xì)胞缺乏癥(一)藥物、骨髓照射、血液病(二)起病急驟，高熱，衰竭(三)嚴(yán)重感染

急性咽峽炎、粘膜壞死、壞死性潰瘍肺部感染、敗血癥、膿毒血癥膿少第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件81慢性特發(fā)性（良性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidiopathic(benign)neutropenia

特發(fā)性骨髓粒細(xì)胞減少

無(wú)癥狀

中性粒細(xì)胞從骨髓釋放到組織的過(guò)程正常

單核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

單核細(xì)胞吞噬功能正常慢性特發(fā)性（良性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidio82慢性特發(fā)性（癥狀性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidiopathic(symptomatic)neutropenia

常見(jiàn)小兒膿皮病--金葡菌、埃希桿菌、假單胞菌

常見(jiàn)小兒耳炎--肺炎球菌、假單胞菌

不能解釋的慢性齒齦炎

可見(jiàn)：肺炎、肺膿腫、口腔炎、肝膿腫等慢性特發(fā)性（癥狀性）中性粒細(xì)胞減少癥

chronicidi83慢性周期性中性粒細(xì)胞減少癥

chroniccyclicneutropenia

中性粒細(xì)胞數(shù)量呈周期性降低

間歇3周，中性粒細(xì)胞達(dá)最低點(diǎn)

不適、發(fā)熱、口腔炎、舌潰瘍、頸Ln腫大、癤、癰、蜂窩織炎、淋巴管炎、慢性齒齦炎

可見(jiàn)腋窩或腹股溝膿腫威脅生命的感染不常見(jiàn)慢性周期性中性粒細(xì)胞減少癥

chroniccyclicn84假性中性粒細(xì)胞減少癥

pseudoneutropenia

邊緣池N增加

循環(huán)池N減少總外周血N正常不導(dǎo)致感染假性中性粒細(xì)胞減少癥

pseudoneutropenia85五、實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)貧血和血小板減少紅細(xì)胞形態(tài)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常出、凝血時(shí)間正常血沉加速五、實(shí)驗(yàn)室檢查86

白細(xì)胞減少癥：血象：外周血WBC4109/L中性粒細(xì)胞比例正?；蛏越档凸撬柘螅翰∫虿煌煌瑲浠嫉乃稍囼?yàn)?zāi)I上腺素試驗(yàn)白細(xì)胞減少癥：87粒細(xì)胞缺乏癥：血象：外周血WBC2109/L中性粒細(xì)胞比例明顯降低，

粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L骨髓象：粒系呈“再障型”、“成熟障礙型”第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件88六、診斷白細(xì)胞減少癥臨床表現(xiàn)結(jié)合血象可確定，病因診斷較難

血象反復(fù)檢查骨髓檢查觀察粒細(xì)胞增生程度氫化考的松試驗(yàn)、腎上腺素試驗(yàn)

六、診斷89遺傳病脾能亢進(jìn)癥自身免疫病血液病感染藥物物理化學(xué)

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史體格檢查輔助檢查詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史90六、診斷粒細(xì)胞缺乏癥

常有明確的病因，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象，診斷不難。六、診斷91粒缺診斷要點(diǎn)：1、癥狀常有明確的病因2、體癥1）急性咽峽炎2）粘膜壞死3）壞死性潰瘍4）肺部感染、敗血癥3、病原學(xué)檢查

4、血象、骨髓象

粒缺診斷要點(diǎn)：92鑒別診斷粒細(xì)胞缺乏癥與以下疾病相鑒別

再生障礙性貧血癥狀、體癥白細(xì)胞不增高性白血病B、BM鑒別診斷93七、治療(一)病因治療:針對(duì)病因治療原發(fā)病

七、治療94七、治療(一)病因治療:針對(duì)病因治療原發(fā)病(二)預(yù)防和治療感染:消毒隔離抗生素(早期、足量、廣譜)丙種球蛋白

七、治療95采取嚴(yán)密消毒隔離措施室內(nèi)用具、食品均需滅菌每日用洗必泰（I：2000）液洗抹皮膚注意口腔鼻咽部衛(wèi)生口服用不吸收抗生素（慶大霉素、鏈霉素等）采取嚴(yán)密消毒隔離措施96層流病房主要設(shè)施為高效過(guò)濾器

空氣經(jīng)過(guò)初效過(guò)濾器后，由鼓風(fēng)機(jī)壓過(guò)高效過(guò)濾器，過(guò)濾后的空氣平行前進(jìn)

可消除99.9%以上直徑0.3um以上的微粒與細(xì)菌

病毒由于常粘附與塵埃上而被清除，

層流病房?jī)?nèi)清潔度可達(dá)100級(jí)層流病房97粒細(xì)胞缺乏反復(fù)做咽試子、血、尿、大便等培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便明確感染的性質(zhì)和部位發(fā)生感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查即使原因未明亦應(yīng)以足量的廣譜抗生素作經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥敏明確后調(diào)整藥物。粒細(xì)胞缺乏98對(duì)病因未明的感染常用氨基糖苷類(lèi)（慶大、阿米卡星等）加-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物或氧氟沙星。如果疑有革蘭陽(yáng)性球菌感染，則氨基糖苷類(lèi)改為萬(wàn)古霉素使用3天無(wú)效改第三代頭孢菌素或其它強(qiáng)廣譜抗生素。真菌感染用氟康唑或二性霉素B病毒感染可用阿昔洛韋或干擾素（IFN-）對(duì)病因未明的感染常用氨基糖苷類(lèi)（慶大、阿米卡星等）加99

抗生素應(yīng)用以后，粒缺死亡率從75%-90%降至25%以下。

年老、全身衰竭、黃疸或合并嚴(yán)重感染者死亡率高

積極治療10d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者預(yù)后較差

外周血單核細(xì)胞持續(xù)存在并有增多趨勢(shì)，提示疾病的好轉(zhuǎn)抗生素應(yīng)用以后，粒缺死亡率從75%-90%100靜脈丙種球蛋白應(yīng)用促進(jìn)感染患者免疫恢復(fù)提高機(jī)體體液免疫力5g/d，連用1周1525g/d，連用1周10g/d35d靜脈丙種球蛋白應(yīng)用101(二)預(yù)防和治療感染(三)細(xì)胞因子

主要用于粒細(xì)胞缺乏癥的治療粒系集落刺激因子（G-CSF）粒-巨核系集落刺激因子（GM-CSF）

第七章白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥課件1021985年Welte成功地從人膀胱癌細(xì)胞株5637培養(yǎng)上清液中純化并精致出人G-CSF，繼之將rhG-CSF基因克隆化，再把該基因插入大腸桿菌中，成功地培養(yǎng)出rhG-CSF1991年日本麒麟公司生產(chǎn)的rhG-CSF即惠爾血上市1993年進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)1985年Welte成功地從人膀胱癌細(xì)胞株5637培養(yǎng)103

rhG-CSF、rhGM-CSF刺激骨髓中未成熟的N、Mon增殖分化動(dòng)員骨髓中已成熟的N、Mon釋放增強(qiáng)外周血N、Mon吞噬殺傷功能

常用劑量：G-CSF2-5g/（Kgd）GM-CSF5-10g/（Kgd）皮下注射

副作用：發(fā)熱，肌痛，納差，肝功能損害，心包炎，血管栓塞等

可明顯縮短中性粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間，減少感染的機(jī)會(huì)及抗生素的用量rhG