喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件

甲狀腺手術(shù)的

喉返神經(jīng)時(shí)代

和甲狀旁腺時(shí)代河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院尚小領(lǐng)甲狀腺手術(shù)的

喉返神經(jīng)時(shí)代

和甲狀旁腺時(shí)代河北北方學(xué)院附屬第1

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉－頭頸外科逐漸擴(kuò)大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長(zhǎng)足發(fā)展。既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領(lǐng)域正在由耳鼻咽喉－頭頸外科去涉足并開拓。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽2

因?yàn)槎茄屎恚^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十分熟悉，在實(shí)施這些疾病的手術(shù)時(shí)，較其它科室更能得心應(yīng)手，具有優(yōu)勢(shì)。

因?yàn)槎茄屎恚^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十3喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件4甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者

★長(zhǎng)期生存率

★生活質(zhì)量——

△最適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨?/p>

△減少復(fù)發(fā)及第二次手術(shù)

△降低并發(fā)癥甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者5

甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺6

事故or并發(fā)癥？

甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！事故or并發(fā)癥？甲狀7喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件8

喉返神經(jīng)的分支:

前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。

后支:支配聲帶的外展肌

喉返神經(jīng)的分支:

前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。9喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.3％～9.4％，最高者達(dá)13.3％原因：手術(shù)操作不規(guī)范解剖結(jié)構(gòu)不熟悉喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.3％～9.4％，10喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路。

喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）11(1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon三角；曹德生三角）

頸總動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈氣管側(cè)壁喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈：雖然兩者關(guān)系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動(dòng)脈深面、淺面或其分支之間通過，神經(jīng)容易找，費(fèi)時(shí)少。(1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon三角；曹德生三角12

(2)甲狀軟骨下角徑路

喉返神經(jīng)在行程中可能會(huì)有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉這一觀點(diǎn)沒有爭(zhēng)議。在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標(biāo)志。

(2)甲狀軟骨下角徑路喉返神經(jīng)在行程13(3)峽部向氣管食管溝徑路先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返神經(jīng)。(3)峽部向氣管食管溝徑路先切斷峽部，14喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件15喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件16

指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心,兼顧避讓、保護(hù)喉返神經(jīng)指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心17喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件18

一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真假包膜之間。

上旁腺位置相對(duì)比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中1／3交界處；下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的前面。

一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真19

甲狀旁腺的鑒別

1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。

2、支配血管：術(shù)中可疑，可沿著找血管，有支配血管者是，否則不是。

3、與脂肪區(qū)別：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。4、與淋巴結(jié)區(qū)別：旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結(jié)質(zhì)硬而不易變形。

5、與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別：旁腺因位于甲狀腺真假包膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動(dòng)；甲狀腺小結(jié)節(jié)不能在甲狀腺表面移動(dòng)。甲狀旁腺的鑒別

1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。

220麻醉方式：常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時(shí)，患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。麻醉方式：常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下21手術(shù)操作原則

改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠(yuǎn)”。應(yīng)該遵循原則：1、“先觀后觸”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。

2、精細(xì)化被膜解剖法：“上近下也近”緊貼真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。手術(shù)操作原則改變傳統(tǒng)22甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷

概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切除術(shù)次全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)甲全切除＋頸清掃Hundahl(5390例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇慶海(121例）11.1％35.5%甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷

概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切23喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件24將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤(rùn)該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的25喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件26

切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。

喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動(dòng)脈交叉。

切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)27切斷甲狀腺上極，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的第三分支。切斷甲狀腺上極，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的第三分支28喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件29新型手術(shù)器械的應(yīng)用超聲刀雙極電凝顯微鏡新型手術(shù)器械的應(yīng)用超聲刀30甲狀旁腺的—原位保護(hù)甲狀旁腺的動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的血供。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝及吸引器，更要避免盲目鉗夾。甲狀旁腺的—原位保護(hù)甲狀旁腺的動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，故緊31喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件32喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件33

實(shí)踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可做到心中有數(shù)，可提高準(zhǔn)確性，減少損傷率，應(yīng)予以提倡。

實(shí)踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)34

甲狀腺手術(shù)歸屬哪科？

甲狀腺手術(shù)涉及普通外科、腫瘤外科、腺體外科、耳鼻咽喉－頭頸外科。我們認(rèn)為應(yīng)相互學(xué)習(xí)，共同提高，在不損害患者利益的前提下，哪一個(gè)科室發(fā)揮自己的特長(zhǎng)，治療得好，患者就愿意去哪一個(gè)科室，就由該科室治療。甲狀腺手術(shù)歸屬哪科？甲狀腺手術(shù)涉及普35喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件36甲狀腺手術(shù)的

喉返神經(jīng)時(shí)代

和甲狀旁腺時(shí)代河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院尚小領(lǐng)甲狀腺手術(shù)的

喉返神經(jīng)時(shí)代

和甲狀旁腺時(shí)代河北北方學(xué)院附屬第37

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉－頭頸外科逐漸擴(kuò)大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長(zhǎng)足發(fā)展。既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領(lǐng)域正在由耳鼻咽喉－頭頸外科去涉足并開拓。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽38

因?yàn)槎茄屎恚^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十分熟悉，在實(shí)施這些疾病的手術(shù)時(shí)，較其它科室更能得心應(yīng)手，具有優(yōu)勢(shì)。

因?yàn)槎茄屎恚^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十39喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件40甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者

★長(zhǎng)期生存率

★生活質(zhì)量——

△最適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨?/p>

△減少復(fù)發(fā)及第二次手術(shù)

△降低并發(fā)癥甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者41

甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺42

事故or并發(fā)癥？

甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！事故or并發(fā)癥？甲狀43喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件44

喉返神經(jīng)的分支:

前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。

后支:支配聲帶的外展肌

喉返神經(jīng)的分支:

前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。45喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.3％～9.4％，最高者達(dá)13.3％原因：手術(shù)操作不規(guī)范解剖結(jié)構(gòu)不熟悉喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.3％～9.4％，46喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路。

喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）47(1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon三角；曹德生三角）

頸總動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈氣管側(cè)壁喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈：雖然兩者關(guān)系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動(dòng)脈深面、淺面或其分支之間通過，神經(jīng)容易找，費(fèi)時(shí)少。(1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon三角；曹德生三角48

(2)甲狀軟骨下角徑路

喉返神經(jīng)在行程中可能會(huì)有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉這一觀點(diǎn)沒有爭(zhēng)議。在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標(biāo)志。

(2)甲狀軟骨下角徑路喉返神經(jīng)在行程49(3)峽部向氣管食管溝徑路先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返神經(jīng)。(3)峽部向氣管食管溝徑路先切斷峽部，50喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件51喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件52

指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心,兼顧避讓、保護(hù)喉返神經(jīng)指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心53喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件54

一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真假包膜之間。

上旁腺位置相對(duì)比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中1／3交界處；下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的前面。

一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真55

甲狀旁腺的鑒別

1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。

2、支配血管：術(shù)中可疑，可沿著找血管，有支配血管者是，否則不是。

3、與脂肪區(qū)別：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。4、與淋巴結(jié)區(qū)別：旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結(jié)質(zhì)硬而不易變形。

5、與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別：旁腺因位于甲狀腺真假包膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動(dòng)；甲狀腺小結(jié)節(jié)不能在甲狀腺表面移動(dòng)。甲狀旁腺的鑒別

1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。

256麻醉方式：常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時(shí)，患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。麻醉方式：常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下57手術(shù)操作原則

改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠(yuǎn)”。應(yīng)該遵循原則：1、“先觀后觸”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。

2、精細(xì)化被膜解剖法：“上近下也近”緊貼真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。手術(shù)操作原則改變傳統(tǒng)58甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷

概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切除術(shù)次全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)甲全切除＋頸清掃Hundahl(5390例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇慶海(121例）11.1％35.5%甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷

概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切59喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件60將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤(rùn)該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的61喉返神經(jīng)與甲狀旁腺課件62

切