甲狀腺癌治療中的若干問題課件

甲狀腺癌治療中的若干問題唐平章

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)甲狀腺癌治療中的若干問題唐平章1概述●占頭頸部惡性腫瘤的5.1%●90%以上為分化型甲狀腺癌。概述●占頭頸部惡性腫瘤的5.1%2TNM分期（一）

T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）T1：最大直徑不超過2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T2：最大直徑大于2cm，但不超過4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T3：最大直徑大于4cm，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論腫瘤大小，但突破甲狀腺被膜達胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。T4a：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。T4b：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸總動膜TNM分期（一）T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）3TNM分期（二）T分期（未分化癌）T4a：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。T4b：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。

N分期●N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)）N1b：除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)?！駸oN2和N3TNM分期（二）T分期（未分化癌）4TNM分期（三）●M分期：M1：遠地轉(zhuǎn)移。臨床分期●45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45歲和45歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀癌及髓樣癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均為IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1TNM分期（三）●M分期：M1：遠地轉(zhuǎn)移。5ＡＧＥＳ方法（1987,Ｈａｙ提出,MayoClinic）Ａ(age)年齡:年齡<４０歲，Ａ＝０；年齡≥４０歲，Ａ＝0.05×年齡。Ｇ(grade)組織學(xué)分級（Ｂｒｏｄｅｒｓ分級）組織學(xué)分級1級,G=0;２級，Ｇ＝１；３級或4級，Ｇ＝３。Ｅ(extrathyroid)甲狀腺包膜外侵犯無侵犯，Ｅ＝０；有侵犯，Ｅ＝１；遠處擴散，Ｅ＝３。Ｓ(size)腫瘤大小:Ｓ＝腫瘤最大直徑Ｘ0.2?？傤A(yù)后得分(PS)＝Ａ＋Ｇ＋Ｅ＋Ｓ，PS<４分為低危組，PS≥４分為高危組。ＡＧＥＳ方法Ａ(age)年齡:年齡<４０歲，Ａ＝０；年齡6同側(cè)腺葉切除還是雙側(cè)腺葉切除？低危組（AGES<4）單側(cè)腺葉切除1%25年腫瘤死亡率雙側(cè)腺葉切除（次全）2%高危組（AGES≥4）單側(cè)腺葉切除65%25年腫瘤死亡率雙側(cè)腺葉切除（次全）35%同側(cè)腺葉切除還是雙側(cè)腺葉切除？低危組（AGES<4）7AMES方法(1988,Cade提出,LaheyClinic)AGES法低危組僅函蓋62%病例，且死亡率為1%；而AMES法低危組僅函蓋89.4%病例，且死亡率為1.8%。AMES法是基于年齡、遠地轉(zhuǎn)移、腫瘤的范圍和大小來評價。低危組１、男性<41歲，女性<51歲，無遠地轉(zhuǎn)移。２、男性≥41歲,女性≥51歲，乳頭狀癌，或包膜微小浸潤型濾泡癌，原發(fā)腫瘤直徑<５ｃｍ，無遠地轉(zhuǎn)移。高危組１、有遠地轉(zhuǎn)移。２、男性≥41歲,女性≥51歲，乳頭狀癌甲狀腺外侵犯，或包膜廣泛浸潤型濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥５ｃｍ。AMES方法AGES法低危組僅函蓋62%病例，且死亡率為1%8ＭＡＣＩＳ方法（1993，Hay提出，MayoClinic）由于病理醫(yī)師對分級認識的差別，因此Hay對AGES進行修改，從轉(zhuǎn)移、年齡、切除的完整性、腫瘤的侵襲和大小方面進行評價，刪除腫瘤的分級部分，易于推廣、普及。預(yù)后評分A=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）；S=0.03×腫瘤大?。ㄗ畲笾睆剑蝗羟谐煌耆獵=1；甲狀腺外侵犯I=1；遠地轉(zhuǎn)移M=3。預(yù)后分數(shù)（PS）低于6分，20年生存率99%6.0-6.9分，20年生存率89%7.0-7.9分,20年生存率56%＞8分,20年生存率24%ＭＡＣＩＳ方法由于病理醫(yī)師對分級認識的差別，因此Hay對AG9生物學(xué)行為●分化型甲狀腺癌和髓樣癌：生長較緩慢，生存期長，死亡率低；尤其是青少年患者

，是人類最為良好的癌?！裎捶只荷L快，侵襲性強，生存期短，死亡率高，可能為人類預(yù)后最差的癌。生物學(xué)行為●分化型甲狀腺癌和髓樣癌：生長較緩慢，生存期長，死10診斷措施●臨床查體：準(zhǔn)確率約為70%-80%?！窈怂貟呙瑁簻?zhǔn)確率50%左右?！窦毎麑W(xué)檢查：準(zhǔn)確率50%-97%。●超聲檢查：準(zhǔn)確率90%-95%左右?！馛T/MR掃描。診斷措施●臨床查體：準(zhǔn)確率約為70%-80%。11手術(shù)方式●一側(cè)腺葉加峽部切除，喉返神經(jīng)解剖；（必要時氣管食管溝清掃）：局限于一葉?！窦谞钕偃谐弘p葉、未分化癌和遠地轉(zhuǎn)移?！窦谞钕賺{部及部分腺葉切除：局限于峽部和無法根除的腫瘤。

手術(shù)方式●一側(cè)腺葉加峽部切除，喉返神經(jīng)解剖；（必要時氣管食管12主張全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶學(xué)說?！癖苊鈴?fù)發(fā)后二次手術(shù)。●一勞永逸。主張全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶學(xué)說。13反對全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶為30%左右?！褚粋?cè)腺葉切除后對側(cè)復(fù)發(fā)幾率為5%-15%?！褚粋?cè)腺葉切除后對側(cè)復(fù)發(fā)不足6%?！窦谞钕倥韵俟δ艿拖隆！裼绊憙和扒嗌倌甑陌l(fā)育。

反對全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶為30%左右。14結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除的理論基礎(chǔ)●誤認為甲狀腺手術(shù)較為簡單。

●擔(dān)心喉返神經(jīng)損傷（喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為12.5%）?！窳夹远嘁?。結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除的理論基礎(chǔ)●誤認為甲狀腺手術(shù)較為簡單。15結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果（中山）●腫瘤殘留率為67.6%。●并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%?！窈矸瞪窠?jīng)損傷率為0.9%。結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果（中山）●腫瘤殘留率為616結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果●腫瘤殘存率為52.5%?！衿渲性l(fā)部位殘癌率為42.5%?！窕紓?cè)VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.1%。●患側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)者的轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率為35.4%。結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果●腫瘤殘存率為52.5%17腺葉切除的要求●術(shù)前正確評價。●術(shù)中冰凍監(jiān)視?！耦^頸外科的正規(guī)訓(xùn)練。腺葉切除的要求●術(shù)前正確評價。18頸部淋巴結(jié)的處理

不主張預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃●淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再手術(shù)對預(yù)后無影響。

●預(yù)防性頸清掃和治療性頸清掃比較，10年、15年生存率無明顯差別。頸部淋巴結(jié)的處理不主張預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃19頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證

●臨床檢查頸部可觸及腫大淋巴結(jié)者?！衽R床檢查為陰性，而CT或超聲發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大者。均需針吸細胞學(xué)、活檢病理或術(shù)中冰凍病理證實頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證●臨床檢查頸部可觸及腫大淋巴結(jié)者。20頸清掃的類型●根治性頸清掃（少）?！窆δ苄灶i清掃。頸清掃的類型●根治性頸清掃（少）。21頸清掃的范圍●一般II-V區(qū)淋巴結(jié)清掃?！癖匾獣r附加VI區(qū)和VII區(qū)淋巴結(jié)清掃。●對單純VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，頸清掃？頸清掃的范圍●一般II-V區(qū)淋巴結(jié)清掃。22上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)●發(fā)生率為6%-12%。●上縱隔淋巴結(jié)清掃是主要的治療方式?！癖匾獣r可放射治療。

上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)●發(fā)生率為6%-12%。23上縱隔淋巴結(jié)清掃類型●經(jīng)頸上縱隔淋巴清掃。適應(yīng)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2cm以下，無被膜外侵犯，位于主動脈弓以上?！癫糠中毓桥_行上縱隔淋巴清掃：適應(yīng)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過2cm，或伴有被膜外侵犯，但均位于主動脈弓上，●全胸骨劈開上縱隔淋巴清掃：適應(yīng)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于主動脈弓下。上縱隔淋巴結(jié)清掃類型●經(jīng)頸上縱隔淋巴清掃。適應(yīng)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)224周圍受累組織器官的處理

●分化型甲狀腺癌和髓樣癌

●氣管和喉。

●食管。

●頸總動脈。

●肌肉和皮膚盡可能保留器官的功能，必要時給予修復(fù)或術(shù)后外放射治療。周圍受累組織器官的處理●分化型甲狀腺癌和髓樣癌25放射治療適應(yīng)癥●分化型甲狀腺癌侵及周圍的組織器官，為保留受侵器官的功能，手術(shù)僅達到肉限切除干凈或少許殘留，但無足夠的安全界?！穹只畹募谞钕侔┗蛭捶只?。

放射治療適應(yīng)癥●分化型甲狀腺癌侵及周圍的組織器官，為保留受侵26核素治療的適應(yīng)癥

●遠地轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移有效率為60%-70%，骨轉(zhuǎn)移30%-40%。

●廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。核素治療的適應(yīng)癥●遠地轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移有效率為60%-70%，27甲狀腺素替代治療

提高血液中甲狀腺素的水平，反饋性擬制TSH分泌，使TSH低于正常值?！駝┝?(TSH<0.02)●時間？甲狀腺素替代治療提高血液中甲狀腺素的水平，反饋性擬制TSH28分子生物學(xué)研究RET基因突變是甲狀腺髓樣癌的致病基因。分子生物學(xué)研究RET基因突變是甲狀腺髓樣癌的致病基因。29甲狀腺癌治療中的若干問題唐平章

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)甲狀腺癌治療中的若干問題唐平章30概述●占頭頸部惡性腫瘤的5.1%●90%以上為分化型甲狀腺癌。概述●占頭頸部惡性腫瘤的5.1%31TNM分期（一）

T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）T1：最大直徑不超過2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T2：最大直徑大于2cm，但不超過4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T3：最大直徑大于4cm，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論腫瘤大小，但突破甲狀腺被膜達胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。T4a：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。T4b：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸總動膜TNM分期（一）T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）32TNM分期（二）T分期（未分化癌）T4a：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。T4b：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。

N分期●N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)）N1b：除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)?！駸oN2和N3TNM分期（二）T分期（未分化癌）33TNM分期（三）●M分期：M1：遠地轉(zhuǎn)移。臨床分期●45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45歲和45歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀癌及髓樣癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均為IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1TNM分期（三）●M分期：M1：遠地轉(zhuǎn)移。34ＡＧＥＳ方法（1987,Ｈａｙ提出,MayoClinic）Ａ(age)年齡:年齡<４０歲，Ａ＝０；年齡≥４０歲，Ａ＝0.05×年齡。Ｇ(grade)組織學(xué)分級（Ｂｒｏｄｅｒｓ分級）組織學(xué)分級1級,G=0;２級，Ｇ＝１；３級或4級，Ｇ＝３。Ｅ(extrathyroid)甲狀腺包膜外侵犯無侵犯，Ｅ＝０；有侵犯，Ｅ＝１；遠處擴散，Ｅ＝３。Ｓ(size)腫瘤大小:Ｓ＝腫瘤最大直徑Ｘ0.2?？傤A(yù)后得分(PS)＝Ａ＋Ｇ＋Ｅ＋Ｓ，PS<４分為低危組，PS≥４分為高危組。ＡＧＥＳ方法Ａ(age)年齡:年齡<４０歲，Ａ＝０；年齡35同側(cè)腺葉切除還是雙側(cè)腺葉切除？低危組（AGES<4）單側(cè)腺葉切除1%25年腫瘤死亡率雙側(cè)腺葉切除（次全）2%高危組（AGES≥4）單側(cè)腺葉切除65%25年腫瘤死亡率雙側(cè)腺葉切除（次全）35%同側(cè)腺葉切除還是雙側(cè)腺葉切除？低危組（AGES<4）36AMES方法(1988,Cade提出,LaheyClinic)AGES法低危組僅函蓋62%病例，且死亡率為1%；而AMES法低危組僅函蓋89.4%病例，且死亡率為1.8%。AMES法是基于年齡、遠地轉(zhuǎn)移、腫瘤的范圍和大小來評價。低危組１、男性<41歲，女性<51歲，無遠地轉(zhuǎn)移。２、男性≥41歲,女性≥51歲，乳頭狀癌，或包膜微小浸潤型濾泡癌，原發(fā)腫瘤直徑<５ｃｍ，無遠地轉(zhuǎn)移。高危組１、有遠地轉(zhuǎn)移。２、男性≥41歲,女性≥51歲，乳頭狀癌甲狀腺外侵犯，或包膜廣泛浸潤型濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥５ｃｍ。AMES方法AGES法低危組僅函蓋62%病例，且死亡率為1%37ＭＡＣＩＳ方法（1993，Hay提出，MayoClinic）由于病理醫(yī)師對分級認識的差別，因此Hay對AGES進行修改，從轉(zhuǎn)移、年齡、切除的完整性、腫瘤的侵襲和大小方面進行評價，刪除腫瘤的分級部分，易于推廣、普及。預(yù)后評分A=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）；S=0.03×腫瘤大?。ㄗ畲笾睆剑?；若切除不完全C=1；甲狀腺外侵犯I=1；遠地轉(zhuǎn)移M=3。預(yù)后分數(shù)（PS）低于6分，20年生存率99%6.0-6.9分，20年生存率89%7.0-7.9分,20年生存率56%＞8分,20年生存率24%ＭＡＣＩＳ方法由于病理醫(yī)師對分級認識的差別，因此Hay對AG38生物學(xué)行為●分化型甲狀腺癌和髓樣癌：生長較緩慢，生存期長，死亡率低；尤其是青少年患者

，是人類最為良好的癌?！裎捶只荷L快，侵襲性強，生存期短，死亡率高，可能為人類預(yù)后最差的癌。生物學(xué)行為●分化型甲狀腺癌和髓樣癌：生長較緩慢，生存期長，死39診斷措施●臨床查體：準(zhǔn)確率約為70%-80%?！窈怂貟呙瑁簻?zhǔn)確率50%左右?！窦毎麑W(xué)檢查：準(zhǔn)確率50%-97%。●超聲檢查：準(zhǔn)確率90%-95%左右。●CT/MR掃描。診斷措施●臨床查體：準(zhǔn)確率約為70%-80%。40手術(shù)方式●一側(cè)腺葉加峽部切除，喉返神經(jīng)解剖；（必要時氣管食管溝清掃）：局限于一葉。●甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠地轉(zhuǎn)移?！窦谞钕賺{部及部分腺葉切除：局限于峽部和無法根除的腫瘤。

手術(shù)方式●一側(cè)腺葉加峽部切除，喉返神經(jīng)解剖；（必要時氣管食管41主張全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶學(xué)說?！癖苊鈴?fù)發(fā)后二次手術(shù)?！褚粍谟酪?。主張全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶學(xué)說。42反對全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶為30%左右?！褚粋?cè)腺葉切除后對側(cè)復(fù)發(fā)幾率為5%-15%?！褚粋?cè)腺葉切除后對側(cè)復(fù)發(fā)不足6%?！窦谞钕倥韵俟δ艿拖??！裼绊憙和扒嗌倌甑陌l(fā)育。

反對全甲狀腺切除理論依據(jù)●多中心病灶為30%左右。43結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除的理論基礎(chǔ)●誤認為甲狀腺手術(shù)較為簡單。

●擔(dān)心喉返神經(jīng)損傷（喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為12.5%）?！窳夹远嘁姟＝Y(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除的理論基礎(chǔ)●誤認為甲狀腺手術(shù)較為簡單。44結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果（中山）●腫瘤殘留率為67.6%?！癫l(fā)癥發(fā)生率為2.7%?！窈矸瞪窠?jīng)損傷率為0.9%。結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果（中山）●腫瘤殘留率為645結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果●腫瘤殘存率為52.5%?！衿渲性l(fā)部位殘癌率為42.5%?！窕紓?cè)VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.1%?！窕紓?cè)頸部有腫大淋巴結(jié)者的轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率為35.4%。結(jié)節(jié)剜除或部分腺體切除后再手術(shù)的結(jié)果●腫瘤殘存率為52.5%46腺葉切除的要求●術(shù)前正確評價?！裥g(shù)中冰凍監(jiān)視?！耦^頸外科的正規(guī)訓(xùn)練。腺葉切除的要求●術(shù)前正確評價。47頸部淋巴結(jié)的處理

不主張預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃●淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再手術(shù)對預(yù)后無影響。

●預(yù)防性頸清掃和治療性頸清掃比較，10年、15年生存率無明顯差別。頸部淋巴結(jié)的處理不主張預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃48頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證

●臨床檢查頸部可觸及腫大淋巴結(jié)者?！衽R床檢查為陰性，而CT或超聲發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大者。均需針吸細胞學(xué)、活檢病理或術(shù)中冰凍病理證實頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證●臨床檢