廣醫(yī)大外科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

外科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)第一章

無菌原則外科無菌術(shù)是指專門用于防止微生物污染手術(shù)區(qū)域所采用的一系列預(yù)防措施，它包括無菌設(shè)施、消毒及滅菌技術(shù)、無菌操作規(guī)則及管理制度。自19世紀(jì)中期提出無菌術(shù)概念以來，該技術(shù)從簡單的洗手換衣發(fā)展到今天，已形成了—整套先進、系統(tǒng)和行之有效的措施，使手術(shù)感染的發(fā)生率大大減少。實施外科無菌術(shù)已成為一所醫(yī)院、一個外科工作人員最基本的條件之一。第一節(jié)

手術(shù)室的管理規(guī)則手術(shù)室是無菌設(shè)施的重要組成部分，它應(yīng)包括幾個重要部分：①衛(wèi)生通道用房(換鞋處、更衣室、淋浴間、風(fēng)淋室等)，②手術(shù)用房，③手術(shù)輔助用房(洗手間、麻醉間等)，④消毒供應(yīng)用房(消毒間、\t"/kecheng/2013/_blank"器械存放間等)，⑤辦公用房(醫(yī)生辦公室、工作人員休息室等)。根據(jù)需要還需配備教學(xué)用房及實驗診斷用房。一、手術(shù)室的分區(qū)根據(jù)潔凈程度，手術(shù)室可分為有菌區(qū)和無菌區(qū)。有菌區(qū)包括衛(wèi)生通道用房、辦公用房等，無菌區(qū)包括手術(shù)用房、手術(shù)輔助用房。有菌區(qū)和無菌區(qū)應(yīng)嚴(yán)格隔離，并應(yīng)有醒目的分界標(biāo)志。無菌區(qū)還可劃分為“相對無菌區(qū)”及“絕對無菌區(qū)”，擺放手術(shù)器械及敷料一側(cè)可視為“絕對無菌區(qū)”，未穿手術(shù)衣者應(yīng)禁止在此區(qū)穿行；擺放麻醉器械一側(cè)可視為“相對無菌區(qū)”，非手術(shù)人員應(yīng)將活動范圍局限于此區(qū)。二、手術(shù)室的管理規(guī)則1．進入手術(shù)室．人員，必須更換手術(shù)衣、褲、鞋，戴手術(shù)帽及口罩。臨時出手術(shù)室需換外出衣褲和鞋，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要求遮住口鼻，參加手術(shù)人員應(yīng)修剪指甲、除去甲緣污垢。2．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持安靜，禁止吸煙及大聲喧嘩，禁止使用移動電話。3．手術(shù)室應(yīng)盡量減少參觀人員入室，參觀者亦應(yīng)正規(guī)穿戴參觀衣、褲、鞋，配戴口罩、帽子，且只允許在指定地點參觀，不得靠手術(shù)臺太近或過高，不得觸碰手術(shù)人員，參觀感染手術(shù)后，不得再到其他手術(shù)間參觀。4．平診手術(shù)需提前一天送手術(shù)通知單，并注明所需特殊體位及備用特殊手術(shù)器械，急診手術(shù)可臨時送手術(shù)通知單。5．無菌手術(shù)間和有菌手術(shù)間應(yīng)相對固定，如連臺手術(shù)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做污染或感染手術(shù)，嚴(yán)禁在同一個手術(shù)間內(nèi)同時進行無菌及污染手術(shù)。每次手術(shù)完畢后，應(yīng)徹底洗刷地面、清除污液、敷料及雜物。6．手術(shù)完畢后應(yīng)及時清潔或消毒處理用過的器械及物品，對具有傳染性病人的手術(shù)器械及廢物應(yīng)作特殊處理，手術(shù)間亦需按要求特殊消毒。7．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進行空氣消毒，每周應(yīng)徹底大掃除—次。8．患有手臂化膿性感染的患者或呼吸道炎癥的人員不能進入手術(shù)室。9．手術(shù)室外的推車及布單原則上禁止進入手術(shù)室，手術(shù)病人應(yīng)在隔離區(qū)換乘手術(shù)室推床。第二節(jié)

消毒及滅菌技術(shù)手術(shù)器械和物品的滅菌和消毒是外科無菌術(shù)最重要的環(huán)節(jié)。凡用物理方法及化學(xué)滅菌劑徹底消滅與傷口或手術(shù)區(qū)接觸的物品上所附著的細菌，以防止手術(shù)感染的方法，稱滅菌法。滅菌法能殺滅—切活的微生物(包括細菌芽胞等)。用化學(xué)消毒劑消滅微生物的方法，包括器械消毒、手術(shù)室消毒、手術(shù)人員的手臂消毒及病人的皮膚消毒，稱為消毒法，消毒法只能殺滅病原菌與其他有害微生物，但，不能殺死細菌芽胞。一、滅菌法滅菌法分為物理方法和化學(xué)滅菌劑法，以物理方法為主。常用的物理滅菌法有高溫、紫外線、電離輻射等，其中以高溫滅菌法最為普遍，主要用于殺滅手術(shù)器械、布單、敷料和容器等物品上的細菌。高溫滅菌法包括高壓蒸氣滅菌法、煮沸滅菌法以及火燒滅菌法，后者易使器械損壞，且效果不太可靠，除緊急情況下，不宜采用。紫外線滅菌法主要用于手術(shù)室、換藥室內(nèi)的空氣滅菌，但紫外線對眼睛和皮膚有一定的刺激，應(yīng)注意防護，以免引起\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)膜炎和皮炎。電離輻射主要用于藥物、塑料注射器和縫線等的滅菌，但對紡織物品無效。二、消毒法消毒法一般包括清洗和消毒兩方面，清洗是用肥皂水或化學(xué)溶液，洗掉物品和皮膚上的污垢和附著的細菌，以利消毒劑和細菌的接觸，能提高殺菌效果。消毒是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂擦來殺死細菌，常用的化學(xué)消毒劑有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"碘酊、酒精、碘復(fù)、\t"/kecheng/2013/_blank"戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒縫線、內(nèi)窺鏡及塑料導(dǎo)管等。三、消毒注意事項：1．消毒物品應(yīng)全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品應(yīng)將管腔中空氣排除。2．揮發(fā)性較大的消毒液應(yīng)嚴(yán)封加蓋，應(yīng)定期測其濃度并及時更換，浸泡物品應(yīng)清洗干凈，擦干，軸節(jié)要打開。3．中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新計算浸泡時間。4．消毒過的物品使用前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以除去消毒液，避免刺激組織。第三節(jié)

手術(shù)進行中的無菌原則雖然無菌設(shè)施以及各項消毒滅菌技術(shù)為手術(shù)提供了一個無菌操作的環(huán)境，但是，如果沒有—定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境，則已經(jīng)消毒滅菌的物品和手術(shù)區(qū)仍有可能受到污染，引起傷口感染，因此，在整個手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循以下無菌操作原則：1.手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手和前臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸，手術(shù)臺以下的床單也不能接觸。2.不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員不要伸手自取，應(yīng)由器械護士傳遞，墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3．手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)背靠背進行交換，出汗較多或顏面被血液污染，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，由他人代為擦拭，以免落入手術(shù)區(qū)內(nèi)。4.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套，前臂或肘部觸碰到有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。如果無菌布單已被濕透，其無菌隔離作用不再可靠，應(yīng)加蓋干的無菌單。5．手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束后，檢查胸、腹等體腔，認(rèn)真核對器械、敷料(尤其是紗布塊)無誤后，方能關(guān)閉切口，以免異物遺留體內(nèi)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。6．切口邊緣應(yīng)用大紗布塊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。切皮膚用的刀、鑷等器械不能再用于體腔內(nèi)，應(yīng)重新更換。作皮膚切口以及縫合皮膚之前，應(yīng)用消毒液再次涂擦消毒皮膚一次。7．切開空腔器官之前，要先用紗布墊保護好周圍組織，以防止或減少污染。8．手術(shù)如需額外添加器械，應(yīng)由巡回護士用無菌鉗夾送，并記錄增加物品種類及數(shù)目，以便術(shù)后核對，手術(shù)人員嚴(yán)禁自行取物。9．參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動，有條件的醫(yī)院可設(shè)專門的隔離看臺，或現(xiàn)場錄像轉(zhuǎn)播。10．施行連臺手術(shù)，若手套未破，可由巡回護士將手術(shù)衣背部向前反折脫去，手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，脫手套時注意手套外面不能接觸皮膚，此時術(shù)者勿需重新刷手，僅需用消毒劑重新消毒即可，但前一手術(shù)為污染手術(shù)，則需重新刷手。

第二章

外科常用器械及使用方法準(zhǔn)備器材：刀、剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫針和縫線等常用手術(shù)器械。手木器械是外科手術(shù)操作的必備物品。正確掌握各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能并能熟練運用是執(zhí)行外科手術(shù)的基本要求。根據(jù)杠桿作用原理，一般手術(shù)器械可分為兩類，一類是帶軸節(jié)的器械，在尾部用力，軸節(jié)作交點，尖端至軸節(jié)形成重臂，柄環(huán)至軸節(jié)形成力臂，活動時形成夾力。如血管鉗、持針鉗和剪刀等；另一類是用力點在器械中間，支點在尾端，工作點在前端，如刀、鑷等。一、手術(shù)刀(Scalpcl，SurugcalBlade)手術(shù)刀由刀柄和可裝卸的刀片兩部分組成。刀柄一般根據(jù)其長短及大小來分型，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀柄一般與刀片分開存放和消毒。刀片的種類較多，按其形態(tài)可分為圓刀、彎刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(圖4—1)。裝載刀片時，用持針器夾持刀片前端背部，使刀片的缺口對準(zhǔn)刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉動即可裝上。使用后，用持針器夾持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。其它的刀類有截肢刀、骨刀、軸式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外還有各種刀、R刀、激光刀等，它們主要是利用高頻電流，R射線、激光等，通過特定的裝置來達到切割組織同時止血的目的。手術(shù)刀主要用于切開和分離組織。可以根據(jù)不同的手術(shù)要求，選用不用的刀具。正確的執(zhí)刀方式有以下四種(圖4—2)：1.執(zhí)弓式：是最常用的一種執(zhí)刀方式，動作范圍廣而靈活，用力涉及整個上肢，主要在腕部。用于較長的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開等。2．執(zhí)筆式：用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動度，其動作和力量主要的在手指。用于短小切口及精細手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開腹膜等。3．握持式：全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動力點是肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣，組織堅厚，用力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。4．反挑式：是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上挑開，以免損傷深部組織。操作時先刺入，動點在手指。用于膿腫切開，刺破血管或膽總管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織，擴大皮膚切口等。刀的傳遞：傳遞手術(shù)刀時，傳投者應(yīng)握住刀柄與刀片銜接處的背部，將刀柄尾端送至手術(shù)者的手里。不可將刀刃指著術(shù)者傳遞以免造成損傷(圖4—3)。二、手術(shù)剪(Scissors)手術(shù)剪(圖4—4)—一般分為兩大類：組織剪和線剪。組織剪用以分離、解剖、剪開組織，銳利而精細。通常淺部手術(shù)操作用直組織剪，深部手術(shù)操作用彎組織剪。線剪多為直剪，用以剪斷縫線、敷料、引流物等。此外，拆線剪主要用來拆除縫線。其結(jié)構(gòu)特點是一頁鈍凹，一頁直而尖。正確的執(zhí)剪姿勢為拇指和無名指分別扣入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在無名指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用(圖4—5)。三、血管鉗(Hemostat)血管鉗是主要用于止血的器械，故也稱止血鉗。另外，還可用以分離、解剖組織、夾持組織；也可用于牽引縫線，拔出縫針，或代鑷使用。代鑷使用時不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織，切不可扣緊鉗柄上的輪齒，以免損傷組織。臨床上血管鉗種類很多，結(jié)構(gòu)特點是前端平滑，依齒槽床的不同可分為彎、直、直角、弧形、有齒、無齒等，鉗柄處均有扣鎖鉗的齒槽。臨床上常用者有以下幾種(圖4—6)1．蚊式血管鉗(MosquitoClamp)有彎、直兩種，為細小精巧的血管鉗，用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。2．直血管鉗(StraightClamp)用以夾持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。3．彎血管鉗(KellyClamp)用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長短兩種。4．有齒血管鉗(Kocher’sClamp)用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，也可用于切除組織的夾持牽引。前端鉤齒可防止滑脫，對組織的損傷較大，不能用作一般的止血。血管鉗的使用基本同手術(shù)剪。關(guān)閉血管鉗時，兩手動作相同，但在開放血管鉗時，兩手操作則不一致。開放時用拇指和食指持住血管鉗一個環(huán)口，中指和無名指持住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂—個，即可開放。(圖4—7)四、手術(shù)鑷(FOrceps)手術(shù)攝用以夾持或提取組織，便于分離，剪開和縫合，也可用來夾持縫針及敷料等。其種類較多，有長和短、有齒和無齒之分(圖4—8)，還有為?？圃O(shè)計的特殊手術(shù)鑷。1.有齒鑷(Teeth，F(xiàn)orceps)又名組織鑷，其前端有齒，用于提起皮膚、皮下組織、筋膜等堅韌組織。夾持牢固，但對組織有一定的損傷作用。2．無齒鑷(SmoothForceps)前端平，其尖端無鉤齒，用于夾持組織，臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷。無齒鑷對組織的損傷較輕，用于腸壁，血管，神經(jīng)及粘膜等的夾持。正確的持鑷姿勢是拇指對示指與中指，把持二鑷腳的中部。穩(wěn)而適度地夾住組織(圖4一9)。五、持針鉗(NeedleH01der)持針鉗也叫持針器，主要用于夾持縫針縫合組織，有時也用于器械打結(jié)。其基本結(jié)構(gòu)與血管鉗類似。持針器的前端齒槽床部短，柄長，鉗葉內(nèi)有交叉齒紋，使夾持縫針穩(wěn)定，縫合時不易滑脫。使用時將持針器的尖端夾住縫針的中、后l／3交界處，且將縫線重迭部分也放于針嘴內(nèi)，若夾在齒槽床的中部，則容易將針折斷。常用的執(zhí)持針鉗方法有以下幾種(圖4一10)：1.把抓式：也叫掌握法。即用\t"/kecheng/2013/_blank"手掌握拿持針鉗，鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指及小指分別壓在鉗柄上，食指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動推展、張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣。2．指扣式：為傳統(tǒng)執(zhí)法，用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動力量來控制持針鉗關(guān)閉，并控制其張開與合攏時的動作范圍。3．單扣式：也叫掌指法，拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，其余三指壓鉗環(huán)固定手掌中，拇指可上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。持針鉗的傳遞：傳遞者握住持針鉗中部，將柄端遞給操作者。六、其它常用鉗類(C1amp)器械(圖4一11)1．布巾鉗：前端彎而尖，似\t"/kecheng/2013/_blank"蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手術(shù)巾，并夾住皮膚，以防手術(shù)中移動或松開。2．組織鉗：又叫鼠齒鉗和Allis鉗，其前端稍寬，有一排細齒似小耙，閉合時互相嵌合，彈性好。用以夾持紗巾墊與切口邊緣的皮下組織，也用于夾持組織或皮瓣作為牽引。3.海綿鉗：也叫持物鉗。鉗的前部呈環(huán)狀，分為有齒和．無齒兩種。前者主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針及引流管等，也用于夾持敷料作手術(shù)皮膚的消毒，或用于手術(shù)深處拭血和協(xié)助暴露止血，后者主要用于夾提腸管等臟器組織。4.腸鉗：有直、彎兩種。鉗葉扁平有彈性，咬合面有細紋，無齒，輕夾時兩鉗葉間有一，定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時阻止胃腸壁的血管和內(nèi)容物流動。5．直角鉗：用于游離和繞過重要血管、膽道、輸尿管等組織的后壁，如胃左動脈、膽囊管、輸尿管等。6．胃鉗和十二指腸鉗：常\t"/kecheng/2013/_blank"于術(shù)中切斷胃或切斷十二指腸時使用。7．腎蒂鉗、脾蒂鉗和肺蒂鉗等分別為術(shù)中夾持腎蒂、脾蒂或肺蒂而設(shè)計。七、縫針(Needle)與手術(shù)用線(Suture)1．縫針：縫針是用于各種組織縫合的器械，它由針尖、針體和針尾三個基本部分組成。針尖形狀有圓頭，三角頭及鏟頭三種；針體的形狀有近圓形、三角形及鏟形三種。一般針體前半部分為三角形或圓形，后半部分為扁形，以便于持針鉗牢固夾緊。針尾的針眼是供引線所用的孔，有普通孔和彈機孔之分。目前發(fā)達國家多采用針線一體的無損傷縫針，其針尾嵌有與針體粗細相似的線，這種針線對組織所造成的損傷較小，并可防止在縫合時縫線脫針。臨床上根據(jù)針尖與針尾兩點間有無弧度將縫針分為直針、半彎針和彎針；按針尖橫斷面的形狀分為角針和圓針。直針

適合于寬暢或淺‘部操作時的縫合，如皮膚及胃腸道粘膜層的縫合，有時也用于肝臟的縫合。彎針

臨床應(yīng)用最廣，適于狹小或深部組織的縫合。幾乎所有組織和器官均可選用不同大小、弧度的彎針作縫合。無損傷縫針主要用于小血管、神經(jīng)等的吻合。三角針

針尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透較堅硬的組織，用于縫合皮膚、韌帶、軟骨和瘢痕等組織，但不宜用于顏面皮膚縫合。圓針

針尖及針體的截面均為圓形，用于縫合一般軟組織，如胃腸壁、血管、筋膜、膜腹和神經(jīng)等。2．縫線：用于縫合組織和結(jié)扎血管。手術(shù)所用的線應(yīng)具有下列條件：有一定的張力，易打結(jié)，組織反應(yīng)小，無毒，不致敏，無致癌性，易滅菌和保存?？p線可分為吸收線和不吸收線兩大類。（1)可吸收縫線主要為腸線和合成纖維類。①腸線是由\t"/kecheng/2013/_blank"綿羊的小腸粘膜下層制成，因?qū)儆诋惙N蛋白，在人體內(nèi)可引起較明顯的組織反應(yīng)。因此使用過多、過粗的腸線時，創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重。腸線有普通和鉻制兩種。普通腸線約經(jīng)一周左右開始吸收，多用于結(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"扎及縫合皮膚。鉻制腸線約于2-3周后開始吸收，用于縫合深部組織。各種組織對腸線的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織最慢。腸線的編號可反應(yīng)線的粗細，正號數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多的線越細。一般多用4／0-2號腸線，直徑為0.02-0.6mm，相鄰的號間直徑多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石，也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至4-0的鉻制腸線。較粗的(0～2)號鉻制腸線常用于縫合深部組織或感染的腹膜。在感染的創(chuàng)口\t"/kecheng/2013/_blank"中使用腸線，可減少由于其它不吸收的縫線所造成的難以愈合的竇道。使用腸線時應(yīng)注意：a、腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，持變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時間過長，以免腸線腫脹易折，影響質(zhì)量。b、不能用持針鉗或血管鉗夾腸線，也不可將腸線扭斷，以致扯裂易斷。c、腸線一般較硬、較粗、較滑，結(jié)扎時需要三重結(jié)。剪線時留的線頭應(yīng)長一些，否則線結(jié)易脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，致術(shù)后異物反應(yīng)較嚴(yán)重。d、胰腺手術(shù)時，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰腺消化吸收，從而引起繼發(fā)出血或吻合口破裂。e、盡量選用細腸線。f、腸線價格比絲線價貴。②合成纖維線．

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，越來越多的合成纖維線應(yīng)用于臨床。它們均為高分子化臺物，其優(yōu)點有：組織反應(yīng)輕，抗張力較強，吸收時間長，有抗菌作用。這類線因富有彈性，而要求打結(jié)時以四重或更多重的打結(jié)法作結(jié)。常用的有Dexon(PGA，聚羥基乙酸)，外觀呈綠白相間，多股緊密編織而成的針線一體線；粗細從6—0到2號，抗張力強度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0線適合于胃腸、泌尿科、眼科及婦產(chǎn)科手術(shù)等；l號線適合于縫合腹膜，腱鞘等。Vicryl(Polyglactin910)有保護薇喬和快薇喬兩種。保護薇喬具有較好的臨床可預(yù)知性和可提供強有力的傷口支持。其特點是可通過水解能在56—70天內(nèi)完全吸收；盡可能精細的規(guī)格，很少的材質(zhì)植入，使縫線周圍組織反應(yīng)極小，無異物殘留；很高的體內(nèi)張力強度可支持傷口28~35天；操作和打結(jié)方便；涂層纖維消除了縫線的粗糙邊緣，對組織的拖帶和損傷很小?？燹眴棠転閭谔峁┒唐谥С?，是吸收最快的人工合成縫線。其特點是術(shù)后第14天時張力強度迅速消失，初始強度與絲線和腸線相仿，組織反應(yīng)極小，合二為一的圓體角針對肌肉和粘膜損傷較小，特別適合于淺表皮膚和粘膜的縫合。此外，還有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧雜環(huán)已酮)等縫線也有其各自的優(yōu)點。(2)不吸收縫線有桑蠶絲線、棉線，、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、\t"/kecheng/2013/_blank"亞麻線等數(shù)十種。根據(jù)縫線張力強度及粗細的不同亦分為不同型號。正號數(shù)越大表示縫線越粗，張力強度越大?！?”數(shù)越多的線越細，最細顯微外科無損傷縫線號為12個“0”。以3—0.0，4和7號較常用。1號線用于縫合皮膚，皮下組織，筋膜；粗絲線用于結(jié)扎大血管，減張縫合，腹膜、韌帶及肌腱的縫合。臨床上最常用的是絲線，其優(yōu)點是組織反應(yīng)小，質(zhì)軟，易打結(jié)而不易滑脫，抗張力較強，能耐高溫滅菌，價格低，來源易。缺點是在組織內(nèi)為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道。膽道、泌尿道縫合可致結(jié)石形成。棉線的用處和抗張力均不及絲線，但組織反應(yīng)較輕，抗張力保持較久，用法與絲線相同。金屬線有不銹鋼絲和鉭絲，具備滅菌簡易，刺激較小，抗張力大等優(yōu)點，但．不易打結(jié)。常用于縫合骨、肌腱、筋膜，減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定。尼龍絲組織反應(yīng)少，且可以制成很細的線，多用于小血管縫合及整形手術(shù)。用于小血管縫合時，常制成奉損傷縫合線，其缺點是線結(jié)易于松脫，結(jié)扎過緊時易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的進步，目前臨床上已應(yīng)用于多種切口粘合材料來代替縫針和縫線。其優(yōu)點有：使用方便、快捷，傷口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、金屬釘直接釘合等。八、常用牽引物(Retractors)牽引鉤習(xí)稱拉鉤，用以牽開組織，顯露手術(shù)野，便于探查和操作?？煞譃槭殖掷^和自動拉鉤兩類。根據(jù)手術(shù)需要有大、中、小之分，又有深淺、形狀的不同而分別命名。常用的拉鉤有以下幾種(圖4一12)：l．甲狀腺拉鉤也叫直角拉鉤，為平鉤狀術(shù)，可牽開皮膚，皮下組織，肌肉和筋膜等：常用于甲狀腺部位牽拉暴露，也常用于其他手2．闌尾拉鉤亦為鉤狀牽開器，用于闌尾、疝等手術(shù)，亦可用于腹壁的牽拉。3．腹腔平頭拉鉤也叫方鉤，為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。4．皮膚拉鉤也叫爪形拉鉤，外形如耙狀，用于淺部手術(shù)的皮膚牽開。5．S狀拉鉤也叫彎鉤，是一種“S”狀腹腔深部拉鉤。用于胸腹腔深部手術(shù)，有大、中、小、寬、窄之分。正確掌握S拉鉤的使用方法，對手術(shù)持久顯露不無好處。6．自動拉鉤為自行固定牽開器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、顱腦等部位的手術(shù)均可使用。九、吸引器用于吸引手術(shù)野中的出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物、沖洗液，使術(shù)野清楚，減少污染機會。吸引器由吸引頭，橡皮管，玻璃接頭，吸引瓶及動力部分組成。動力又分馬達電力和腳踏吸筒二種。吸引頭結(jié)構(gòu)和外型有多種，金屬或一次性硬塑料雙套管、單管。雙套管的外管有多個孔眼，內(nèi)管在外套管內(nèi)，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止內(nèi)管吸引時被周圍的組織堵塞，保持吸引通暢。十、敷料一般有紗布和布類制品。1．紗布塊：用于消毒皮膚，拭擦術(shù)中滲血，膿液及分泌物，術(shù)后覆蓋縫合切口，進入腹腔應(yīng)用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓，蘸除積液，不可揩擦、橫擦，否則易損傷組織。2．小紗布分離球：將紗布卷緊成直徑0.5～1cm的圓球，用組織鉗或長血管鉗夾持作鈍性分離組織用。3．大紗布墊：用于遮蓋皮膚、腹膜，濕鹽水紗布可作腹腔臟器的保護用，也可用來擦血，為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱有尾巾。十一、顯微手術(shù)器械顯微外科是20世紀(jì)60年代發(fā)展起來的新興學(xué)科，它是借助光學(xué)放大工具(手術(shù)放大鏡和顯微鏡)和使用顯微手術(shù)器械，熟練運用顯微外科技巧進行精細手術(shù)的一門學(xué)科，常用顯微手術(shù)器械如下(圖4—13)：1．微型組織鑷：用作夾持，提取，分離組織及縫合線打結(jié)等。一般有直形及尖端30彎鑷。手術(shù)過程中需有3把(一彎二直，術(shù)者一把，助手二把)o鑷子尖端直徑為0.15mm，光潔，有的尖端有精細的鉤槽，夾持組織方便，不致?lián)p傷血管。由于其尖端極為精細，容易損壞，故不能用其夾持粗大組織及普通縫合針線，更不能相互碰撞。2．微型持針器：用于持針、縫合、打結(jié)，也有是直彎兩種，彎度為30，較直型更為適用。另外尚有帶齒鎖閉式及新型剪刀持針器。只能用其夾7／0—11／0的針線，縫合打結(jié)，手柄及連接簧片不能用力持捏，用畢松開。3．微型剪刀：用于修剪、分離小血管外膜，剪斷l(xiāng)mm以下的細微神經(jīng)、血管及9／0一ll／0縫線。也分直彎兩種。剪刀及持針器均為尾部彈簧啟閉式，以減少長日引司手術(shù)對手部的疲勞。4.顯微外科血管夾：夾閉0．5～3mm細小血管，壓強2.l一3g／mm2，夾持l—1.5小時血管壁不出現(xiàn)壓跡。有單獨及帶離合臂雙夾并聯(lián)式兩種。以后者較常用。5.沖洗器：在血管吻合前，要把管腔內(nèi)血跡沖洗干凈，在吻合過程中，要保護手術(shù)野濕潤，因此沖洗針頭及針筒必不可少。常用種頭為5／2平頭或斜面無創(chuàng)針頭，沖洗時直接與針筒套接，或通過一條硅膠管套接，也可與懸掛的沖洗瓶套接.6．顯微縫合針線：常用7／0—11／0尼龍無創(chuàng)針線縫針直徑200～70p．mo縫線直徑50～18um，拉力50～l0g，以黑色及深藍色較常用。7．其它顯微外科器械顯微卡尺：用于測量小血管外徑，最小可測量0.05mm。反壓器：小血管吻合時，尤其小靜脈管壁很簿。用反壓器推壓血管腔，既利于縫合，又可避免縫至對側(cè)管壁。背景材料：有利用血管吻合時的背景襯托，有紡綢及塑料簿片，以淡黃、綠、乳白、奶黃色為常用。雙極電凝器，低壓吸引器及多普勒超聲血流測試器。

第三章

進入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備（洗手、手術(shù)區(qū)域的消毒與鋪巾、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套)

準(zhǔn)備器材：洗手刷、肥皂或肥皂水、酒精泡手桶、小毛巾、手套、手術(shù)衣、消毒常用器械、方巾、中單、剖腹單等。一、手術(shù)人員的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備工作包括常規(guī)準(zhǔn)備，手、手臂皮膚的準(zhǔn)備，以及穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套等。(—)手術(shù)人員常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)人員進手術(shù)室前，在更衣室里更換清潔洗手衣、褲和拖鞋，取下手上的飾物，剪短指甲，去除甲溝污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦鏡片后，再擦干，以防止呼出熱氣上升使鏡片模糊。雙袖卷至肘上12cm。注意患\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、手臂皮膚破損或有化膿感染者，不宜參加手術(shù)。(二)手、手臂皮膚的準(zhǔn)備手和手臂皮膚的準(zhǔn)備習(xí)慣稱為洗手法，其目的是清除手和手臂皮膚表面的暫居細菌。方法有多種，手術(shù)人員可根據(jù)情況選擇。1．肥皂洗刷并酒精浸泡法(1)先用肥皂將手、前臂、肘部和上臂清洗—遍（圖5—1)。(2)取第一把無菌洗手刷蘸滅菌肥皂液刷洗手和手臂，從指尖到肘上10cm處，共分三段，雙手交替對稱刷洗。刷洗順序為：第一段從指尖一拇指橈側(cè)一背側(cè)一尺側(cè)一掌側(cè)一指間(虎口)到食指二中指、無名指、小指（每個手指和指間均按拇指同樣順序刷洗)、手掌、手背、腕部掌、橈、背、尺側(cè)面。第二段：從前臂掌面、橈側(cè)面到背、尺側(cè)面。第三段：從肘部至肘上l0cm。(3)用清水沖凈手和手臂上的肥皂。沖洗時手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。(4)再取第二把無菌刷刷洗，方法同上。如此連續(xù)刷洗三遍共約10分鐘。(5)取一條無菌小毛巾，擦干雙手后將小毛巾對折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂兩角，拉緊毛巾旋轉(zhuǎn)，逐漸向上移動至肘上。再將小毛巾翻面對折，用同樣的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移動，握巾的手不能接觸小毛巾已使用過的部分（圖5—2)。(6)將手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶內(nèi)5分鐘，注意浸泡范圍應(yīng)達肘上6cm。浸泡時各手指分開，用桶內(nèi)小毛巾輕擦雙手及前臂。浸泡完畢，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶內(nèi)。雙手保持拱手姿勢，手臂不應(yīng)下垂，手也不可觸及桶邊和未消毒的物品，否則，應(yīng)重新洗手。2．新潔爾滅洗手法：對酒精過敏的手術(shù)人員適宜本法。新潔爾滅溶液是一種能抑制細菌呼吸酶的消毒液。其刷手的方法與肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手時間可縮短為5分鐘。洗手后將手臂浸泡在l‰新潔爾滅溶液內(nèi)5分鐘。在浸泡前徹底沖凈皮膚上的肥皂。因為新潔爾滅在水中溶解成陽離子活性劑，肥皂在水中溶解成陰離子活性劑，由手臂帶入的肥皂殘液將明顯降低新潔爾滅的殺菌效力。浸泡完畢后，應(yīng)拱手自干，不可用毛巾擦干，否則影響新潔爾滅在皮膚表面形成的藥膜。每桶新潔爾滅消毒液應(yīng)在使用40人次后更換。3．活力碘洗手法：活力碘為聚吡咯酮與碘的絡(luò)合物。其作用廣泛，將它涂擦在皮膚上，絡(luò)合物慢慢釋放的新生態(tài)碘使微生物組織的\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸或核苷酸上的某些基團碘化，從而達到抑制或殺滅微生物的作用?；盍Φ饩哂休^強和較長時間的殺菌作用。(1)先用肥皂清洗雙手及雙臂至肘上lOcm。(2)用浸潤10％活力碘(含有效碘l％)的紗布或海綿塊涂擦雙手及前臂至肘上10cm共3分鐘，清水沖凈。(3)取無菌小毛巾擦干手及前臂。(4)取活力碘紗布(或海綿)兩手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上6cm，不脫碘即可穿手術(shù)衣，戴手套。4．碘伏洗手法：碘伏為聚乙烯吡咯酮與碘的復(fù)合物，它的作用機理與活力碘相似，其操作方法與活力碘洗手法相同。5．滅菌王洗手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。首先用清水沖洗雙手及手臂，用無菌毛刷蘸滅菌王液3—5ml刷手和前臂至肘上10cm，時間為3分鐘，清水沖洗后，無菌小毛巾擦拭干。然后，再用浸潤滅菌王的紗布(或海綿塊)涂擦手和前臂至肘上6cm處，待干后穿手術(shù)衣和戴手套。注意本品禁與肥皂、甲醛、紅汞、硝酸銀合用。6．連續(xù)手術(shù)洗手法：如手術(shù)者要參加多臺手術(shù)，在第一臺手術(shù)后由助手解開手術(shù)衣腰帶，將手術(shù)衣自背部向前反折脫下，使手套口隨衣袖口翻轉(zhuǎn)于手上，再將右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套內(nèi)面將右手手套推下。然后在70％酒精或1‰新潔爾滅內(nèi)浸泡5分鐘，稍涼干再穿手術(shù)衣、戴無菌手套再次上臺手術(shù)。注意在脫手套過程中手部不能接觸手套外面以免污染。如雙手已被污染或前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則在連臺手術(shù)前必須按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。7．急診手術(shù)洗手法：當(dāng)病人生命危急，需緊急手術(shù)時，不容許按常規(guī)程序洗手，此時只需用肥皂進，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一雙無菌手套，然后穿無菌手術(shù)衣使手套在手術(shù)衣袖口里面，最后再戴一雙無菌手套。也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脫碘后，即戴手套和穿手術(shù)衣。另外，滅菌王洗手法、—活力碘或碘伏洗手法，都可作為急診洗手法。注意事項：刷手時應(yīng)由手指到手臂，雙手交替對稱逐漸上行，用力適當(dāng)，不能漏刷，尤其應(yīng)該注意甲緣、甲溝、指蹼、前臂尺側(cè)和肘部的刷洗；沖洗時兩手向上屈肘，使水從指尖流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新潔爾滅洗手法，手、手臂浸泡完畢讓其自干，不可用毛巾擦干以免影響皮膚表面形成的藥膜而降低藥效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手順序為手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接觸小毛巾用過的部份。(三)穿無菌衣和戴無菌手套的方法手和手臂消毒僅能清除皮膚表面的細菌，而在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等存在的細菌不易完全消滅．手術(shù)中這些細菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表層，所以在手和手臂消毒后還必須穿無菌衣和戴無菌手套，以防細菌污染手術(shù)野造成感染。1．穿無菌手術(shù)衣：雙手消毒后，呈拱手姿勢，用背部開門．入手術(shù)間，開始穿手術(shù)衣。穿手術(shù)衣方法如下：(1)取出無菌手術(shù)衣，站在較寬敞的地方。(2)認(rèn)清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手術(shù)衣的衣襟(開口)對前方，袖筒口對自己，提住衣領(lǐng)，向兩邊分開，輕輕抖開手術(shù)衣。(3)將手術(shù)衣輕輕向前上方拋起，兩手臂順勢伸入袖內(nèi)，手向前伸。(4)請巡回護士從身后抓住兩側(cè)的衣領(lǐng)角向后拉，雙手前伸出袖口。(5)稍彎腰使腰帶懸空(避免手接觸手術(shù)衣正面)，兩手交叉提起腰帶中段向后傳遞(腰帶不交叉，手不能超過腋中線)，請巡回護士將腰帶系好（圖5—3)。

2．穿包背式無菌手術(shù)衣：在手術(shù)中，手術(shù)人員的背部，往往會觸及手術(shù)器械臺以及手術(shù)人員相互接觸而造成無菌區(qū)的污染。包背式手術(shù)衣是在普通手術(shù)衣的背部增加了一塊三角巾，穿妥后可將術(shù)者背部包裹，減少了手術(shù)中污染的機會(圖5—4)。(1)、(2)、(3)、(4)同上法。(5)戴好無菌手套(圖5—5)。(6)解開胸前衣帶的活結(jié)，右手捏住三角部相連的腰帶，遞給巡回人員或已穿戴好手術(shù)衣和手套的手術(shù)人員，巡回人員應(yīng)用消毒鉗夾住腰帶的尾端，穿衣者原地自轉(zhuǎn)一周，接傳遞過來的腰帶并：于胸前系好。注意事項：取衣時應(yīng)一次整件地拿起，不能只抓衣領(lǐng)將手術(shù)衣拖出無菌區(qū)。穿衣時，雙手不能高舉過頭或伸向兩側(cè)，否則手部超出視野范圍，容易碰觸未消毒物品。未戴手套的手不能觸及手術(shù)衣的正面，更不能將手插入胸前衣袋里。傳遞腰帶時，不能與協(xié)助穿衣人員手相接觸。3．戴干無菌手套(圖5—5)

穿好無菌衣后，取出手套夾內(nèi)無菌\t"/kecheng/2013/_blank"滑石粉，輕輕地涂擦雙手，使之干燥光滑。若為一次性手套則無需預(yù)先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部從手套袋內(nèi)取出，分清手套左右，將右手插入右手手套內(nèi)，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。雙手分別折疊腕部衣袖，將手套翻折部拉上蓋住手術(shù)衣袖口。用無菌生理鹽水沖凈手套外面的滑石粉，減少對組織的刺激。注意事項：戴干手套時，先穿手術(shù)衣，后戴于套；來戴手套的手只可接觸手套的內(nèi)面，而不應(yīng)接觸手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接觸手套的外面，而不應(yīng)接觸手套內(nèi)面；等待手術(shù)時，雙手應(yīng)拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或雙手交叉置于腋下。二、手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備（一)手術(shù)前的一般準(zhǔn)備為防止皮膚表面的細菌進入切口內(nèi)：病人在手術(shù)前一日或當(dāng)日應(yīng)準(zhǔn)備皮膚，又稱備皮。如下腹部手術(shù)，剃除腹部及會陰部的毛發(fā)；胸部和上肢的手術(shù)應(yīng)剃除胸部及腋下毛發(fā)。頭顱手術(shù)應(yīng)剃除一部份或全部頭發(fā)。皮膚上若留有油垢或膠布粘貼痕跡需用乙醚或\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"松節(jié)油擦凈，除去皮膚上的污垢并進行沐浴，更衣。骨科的無菌手術(shù)除常規(guī)準(zhǔn)備皮膚外，術(shù)前每天一次，連續(xù)三天，用70％酒精清毒手術(shù)部位，并用無菌巾包裹。（二)手術(shù)區(qū)皮膚消毒目的是殺滅皮膚切口及其周圍的細菌。一般由第一助手在洗手后完成。1．常用消毒劑有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘為1％)、碘伏原液、或1‰新潔爾滅等。使用碘酊消毒時必須用70％酒精脫碘。對于粘膜、嬰兒皮膚、面部皮膚、肛門、外生殖器一般用，5％活力碘、1‰新潔爾滅酊。2．消毒方法：一般情況下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右側(cè)（腹部手術(shù))，接過器械護士遞給卵圓鉗和盛有浸過消毒劑的棉球或小紗布塊彎盤，左手托持彎盤，右手持夾棉球或紗布，用上臂帶動前臂，腕部稍用力進行涂擦術(shù)野。3．消毒方式：從中心向外環(huán)形旋轉(zhuǎn)展開或從上至下平行形或疊瓦形涂擦，從切口中心向兩側(cè)展開。4．消毒原則：由清潔區(qū)開始到相對不潔區(qū)，如一般的手術(shù)是由手術(shù)區(qū)中心(切口區(qū))開始向四周（由內(nèi)向\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)檢驗網(wǎng)外)，切忌返回中心。會陰、肛門及感染傷口等區(qū)域的手術(shù)則應(yīng)由外周向感染傷口或會陰、肛門處涂擦(由外向內(nèi))。5．消毒范圍：至少包括手術(shù)切口周圍，15cm的區(qū)域(圖5—6)。

注意事項：用碘酊消毒時，應(yīng)等碘酊干后，再用酒精脫碘2遍，才能更好地發(fā)揮碘的滅菌作用；涂擦?xí)r應(yīng)方向一致，忌來回涂擦，每次涂擦應(yīng)有1／3～1／4的區(qū)域重疊，不可留下未消毒的空白區(qū)，已經(jīng)接觸污染部位的棉球或紗布，不可再擦已經(jīng)消毒的部位；消毒腹部皮膚時，先將消毒液滴入臍窩內(nèi)，待皮膚消毒完后，再用另一棉球或紗布擦拭臍窩。（三)手術(shù)區(qū)無菌巾的鋪放除顯露手術(shù)切口所必須的皮膚以外，其它部位均用無菌巾遮蓋，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。以腹部手術(shù)為例。1．鋪巾原則：中等以上手術(shù)特別是涉及深部組織的手術(shù)，切口周圍至少要有4—6層，術(shù)野周邊要有2層無菌巾遮蓋。2．鋪巾范圍：頭側(cè)要鋪蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足部，兩側(cè)部位應(yīng)下垂過手術(shù)床邊30cm以下。

3．鋪巾方法：手術(shù)區(qū)域消毒后，一般先鋪手術(shù)巾(方巾、皮膚巾)，再鋪中單，最后鋪剖腹單（洞巾)。鋪手術(shù)巾順序為：由器械士將皮膚巾遞給助手，傳遞時注意皮膚巾折邊方向。先鋪相對不潔區(qū)(如會陰部、下腹部)，然后鋪對側(cè)，再鋪上方，最后鋪靠近操作者的一側(cè)。還有一種方法是先鋪對側(cè)、下方、上方、最后鋪操作的一側(cè)。如果操作者已穿好手術(shù)衣，則應(yīng)先鋪近操作者一側(cè)，再按順序依次鋪巾。鋪好皮膚巾后，用布巾鉗固定皮膚巾交角處。在上、下方各加蓋一條中單。取剖腹單，其開口對準(zhǔn)切口部位，先展開上端(一般上端短，下端較長)遮住麻醉架。再展開下端，遮住患者足端。注意事項：1．鋪巾時，助手未帶手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。2．鋪巾前，應(yīng)先確定手術(shù)切口的部位，鋪巾外露切口部份的范圍不可過大，也不可太窄小，行探查性手術(shù)時需留有延長切口余地。已經(jīng)鋪好的手術(shù)巾不得隨意移位，如果必須移動少許，只能夠從切口部位向外移動，不能向切口部位內(nèi)移，否則更換手術(shù)巾，重新鋪巾。3．鋪切口周圍小手術(shù)巾時，應(yīng)將其折疊1／4，使近切口部位有二層布。4．鋪中、大單由穿好無菌衣并帶好手套的人員執(zhí)行，手不得低于手術(shù)臺平面，也不可接觸未消毒的物品以免污染。第一助手消毒鋪巾后，手、手臂應(yīng)再次消毒后才能穿手術(shù)衣、戴手套繼續(xù)手術(shù)。

第四章

外科打結(jié)法、剪線準(zhǔn)備器材：示教細繩（長約50cm，預(yù)先染成兩種顏色，各占一半長，便于在打結(jié)時觀察線頭的穿行方向和打結(jié)后檢查結(jié)扣是否正確)、絲線卷、線剪。操作方法一、打結(jié)遞線術(shù)中打結(jié)遞線一般有兩種方法即手遞線法(圖6一1)和器械遞線法(圖6-2)。手遞線法適用于表淺部位的組織結(jié)扎，是指打結(jié)者握持線棒的一只手將結(jié)扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另外一只手。一般來說，右利手者以左手握持線棒；左利手以右手握持線棒。器械遞線法則適用于深部組織的結(jié)扎，是指在打結(jié)前用一把血管鉗預(yù)先夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另外一只手再打結(jié)的方法。二、結(jié)扣的分類臨床上按作結(jié)的方法不同一般將結(jié)扣分為如下幾種（圖6-3)：

1．單結(jié)：是外科結(jié)扣的基本組成部分，僅繞一圈，易松脫，結(jié)扎時不宜單獨使用。2．方結(jié)：因其結(jié)扎后極為牢固而成為外科手術(shù)中最常使用的結(jié)扣。它由兩個相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。3．三重結(jié)；就是在完成方結(jié)之后再重復(fù)第一個單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較大的動脈、張力較大組織的結(jié)扎或用于腸線和尼龍線打結(jié)。4．外科結(jié)：是在作第一個結(jié)時結(jié)扎線繞兩次以增加線間的接觸面和摩擦力，再作第二結(jié)時不易松動或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費時，故僅適用于結(jié)扎大血管。5．假結(jié)：由同一方向的兩個單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不宜采用。6．滑結(jié)：盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類似于方結(jié)，但是由于在打結(jié)拉線時用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中定要避免。三、打結(jié)法分類臨床上最基本的打結(jié)法有3種：1．單手打結(jié)法：單手打結(jié)法簡便迅速，又可分為右手打結(jié)法(圖6-4)和左手打結(jié)法(圖6-5)。

2．雙手打結(jié)法(圖6—6)對深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠。3．器械打結(jié)法(圖6—7)使用血管鉗或持針器繞長線夾短線進行打結(jié)，適用于深部結(jié)扎或線頭太短徒手打結(jié)有困難時的結(jié)扎。四、打結(jié)注意事項手術(shù)中的止血和縫合均需要進行結(jié)扎，而結(jié)扎是否牢固可靠又與打結(jié)有密切關(guān)系。打結(jié)法是外科手術(shù)最常用的操作之一，打結(jié)的質(zhì)量和速度對手術(shù)時間的長短、整個手術(shù)的效果以及病人的生命預(yù)后都會產(chǎn)生重要的影響。結(jié)扣打得不夠正確就有可能松動滑脫以致于出血或縫合的組織裂開不愈，給病人帶來痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟練地掌握正確的打結(jié)法是做一個好的外科醫(yī)生的必備條件。1．無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個單結(jié)的方向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動。2．打結(jié)時兩手用力點和結(jié)扎點三點應(yīng)成一條直線，如果三點連線成一定的夾角，在用力拉緊時易使結(jié)扎線折斷。而且兩手用力要均勻，如果一手緊一手松，則易成滑結(jié)而滑脫。3．根據(jù)作結(jié)處的深度和結(jié)扎對象選擇一段適當(dāng)長短和粗細的結(jié)扎線，作結(jié)前用鹽水浸濕可增加線的韌性和摩擦力，既易拉緊又不易折斷。4．深部打結(jié)時，因空間狹小而使兩手．難于同時靠近結(jié)扎處，此時可以在作結(jié)后以一手拉住線的一端，另一線端可用另外一只手的食指在近結(jié)扣處反向推移，徐徐收緊結(jié)扣。遇張力較大的組織結(jié)扎時，往往在打第二結(jié)時第一結(jié)扣已松開，此時可在收緊第一結(jié)扣以后，助手用一把無齒鑷夾住結(jié)扣，待收緊第二結(jié)扣時再移除鑷子。五、術(shù)中剪線就是將縫合或結(jié)扎打結(jié)后殘余的縫線剪除，一般由助手操作完成。初學(xué)剪線者最好是在打結(jié)完成后，打結(jié)者將雙線尾同時并攏提取稍偏向左側(cè)，助手用左手托住微微張開的線剪，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌龋缓髮⒖p線剪斷(圖6—8)。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，傾斜450左右剪線，遺留的線頭是較為適中的(1～2mm)。所要注意的是在深部組織結(jié)扎、較大血管的結(jié)扎和腸線或尼龍線所作的結(jié)扎，線頭應(yīng)稍留長一些(2～3mm)。線頭過短的線結(jié)易于滑脫，而線頭過長就會導(dǎo)致組織對線頭的異物反應(yīng)。

第五章

手術(shù)基本操作（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合)準(zhǔn)備器材：注射器、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。操作方法切開(dissection)正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進行，切開皮膚時，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。一、切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時延伸切口。二、皮膚切開方法切皮時術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和食指分開緊緊固定切口上端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動?，F(xiàn)在許多醫(yī)院備有電刀，在切皮時只需用手術(shù)刀切開真皮層，皮下組織及筋膜用電刀切開，遇出血點立即電凝止血，操作方便且縮短了手術(shù)時間。注意電刀不能觸及皮膚以免導(dǎo)致皮膚灼傷。分離(decollement)在手術(shù)中欲將病變組織與正常組織分開，常采用分離的方法。常用的方法有銳性分離和鈍性分離兩種。此外還有用電刀、超聲刀、激光分離等。一、銳性分離(sharpdecollement)銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如鞘膜、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進行，動作要精細、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起采，先將剪刀閉合伸入欲分離組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織，再用剪刀尖端將組織剪開。二、鈍性分離(bluntdecollement)常用器械為刀柄、血管鉗、分離子、手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時，動作應(yīng)輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動作不宜過大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重損傷或大出血。三、電刀、超聲刀、激光分離此法優(yōu)點是分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。超聲刀主要用于內(nèi)鏡手術(shù)，具有止血好、煙霧少的優(yōu)點。缺點是電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴(yán)格防護措施。止血(hemostasia)在手術(shù)過程中止血是一個重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時出血的止血。一、壓迫止血毛細血管滲血時可用紗布直接按壓滲血部位以達到止血目的。用熱鹽水紗布按壓有促進血凝作用，可增強止血效果。亦可用可吸收性明膠海棉、止血紗布、\t"/kecheng/2013/_blank"止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。二、止血帶止血用于四肢手術(shù)側(cè)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進行，首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。三、電凝止血對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視電灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術(shù)時間。四、止血劑止血包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。（一)纖維蛋白粘合劑由粘合蛋白和\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，鈣離子等成份，有效地發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連等功效。（二)細微纖維膠原是由哺乳動物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。（三)合成粘合劑。如a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。五、結(jié)扎止血是手術(shù)進行過程中最常用的\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點是經(jīng)濟，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血，首先用紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜著夾住出血點，應(yīng)盡量少夾出血點周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。結(jié)扎(1igation)結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。如出血點的結(jié)扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結(jié)扎是為了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結(jié)扎是為了阻止精液的移動。以出血點的結(jié)扎為例：出血點夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個結(jié)，打成方結(jié)，剪線?？p合(Suture)縫合的目的是使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線和可吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細不同分為若干種不同的型號?？p合方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合二種形式。近年來，盡管器械吻合（即不用縫線而使用吻合器吻合達到縫合的組織連接)方法日益增多，但是縫合法仍然是外科必要的一種基本功。一、單純對合縫合（一)單純間斷縫合法(interruptedsuture)最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個方結(jié)(圖7-l-1)。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，一針拆開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。（二)單純連續(xù)縫合法(continoussuture)用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個結(jié)，縫合完畢最后再打一個結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉(圖7-1-2)。此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線；缺點是一處折斷可使整個切口全部裂開。（三)“8”字縫合(figure-Of-eightsuture)縫合牢靠常用于肌腱縫合及較大血管的止血(圖7-l-3)。（四)連續(xù)鎖邊縫合(10ck-stitch)亦稱毯邊縫合(圖7-1-4)，常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植皮的邊緣固定。（五)減張縫合(retensionsuture)為減少切口的張力而用此法(圖7-l-5)。具體縫合方法較多。（六)皮內(nèi)縫合用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點是不用拆線、切口遺留疤痕小。缺點是縫線價格昂貴(圖7-l-6)。二、內(nèi)翻縫合法(varussuture)縫合后表面光滑常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補。(一)胃腸全層吻合1．單純間斷內(nèi)翻縫合：常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。2．單純連續(xù)內(nèi)翻縫合：用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。3．連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合(Connells)：多用于胃腸道前壁全層的吻合(圖7-2-1)。4．“U”字縫合(figure—of—Usuture)：適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合(圖7-2-2)。(二)胃腸道漿肌層縫合法用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。其特點是縫線不穿透腸壁粘膜層。1．間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(Lembert)：最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié)(圖7-2-3)。2．間斷水平褥式內(nèi)翻縫合(Halsted)縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié)(圖7-2-4)。3．連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合(Cushing)：可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合(圖7-2-4)。縫合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。4．荷包縫合(purse—stringsuture)：以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘連(圖7-3-7)。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。5．半荷包縫合或“”縫合：適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口兩端的包埋加固(圖7-3-8)。三、外翻縫合常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。1.連續(xù)水平褥式外翻縫合：適用于血管吻合(圖7-4-1)。2．間斷垂直褥式外翻縫合(interruptedvenicalmattresssuture)：常用于松弛皮膚的縫合(圖7-4-2)。3．間斷水平褥式外翻縫合(interruptedhorizontalmattresssuture)：適用于血管破裂孔的修補、血管吻合口有滲漏處的補針加固（圖7-4-3)。四、器械吻合法(instrumentanastomosis)近年來，吻合器的出現(xiàn)大大減少了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時間，使過去手工操作較困難的部位的縫合變得簡單易行。但是，進口的吻合器價格昂貴，使許多患者因經(jīng)濟原因而不能得到使用；國產(chǎn)吻合器又因其吻合可靠性有限而使醫(yī)生不能放心大膽地使用。因此，手工縫合技術(shù)仍是目前外科必要的基本操作。附一：離體動物腸端－端吻合術(shù)【操作前準(zhǔn)備】1、手術(shù)器械：手套、組織剪、線剪、持針鉗、腸鉗、無齒手術(shù)鑷、小圓針、l號絲線等。2、離體動物結(jié)腸數(shù)段?！静僮鞣椒俺绦颉恳?、腸腸端-端吻合1．以兩把無損傷腸鉗于距斷端3～4cm處夾持兩離體動物腸，靠攏腸鉗使兩斷端對齊。腸鉗夾持小腸時方向應(yīng)一致，并使小腸腸系膜．緣對腸系膜緣，勿使\t"/kecheng/2013/_blank"腸扭轉(zhuǎn)。2．腸吻合有多種縫合方式，不同縫合方式的區(qū)別主要在于縫合層次的不同，但它們共同的要求是吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對合，防止腸壁粘膜外翻而影響愈合。以下介紹常用的兩層縫合法，內(nèi)層采用全層間斷內(nèi)翻縫合，外層采用漿肌層間斷內(nèi)翻縫合。3．于腸系膜緣和系膜對側(cè)緣距腸切緣0．5cm處各作一針腸管漿肌層對合縫合暫不打結(jié)，作為牽引線。4．先行后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合(垂直褥式內(nèi)翻，Lembert縫合)(圖8-1)。5．后壁全層間斷內(nèi)翻縫合(圖8-2)，自一端腸管粘膜面進針，漿膜面出針，再從另一端腸管漿膜面進針，粘膜面出針，結(jié)扣打在腸腔內(nèi)面。漿膜面進針點距離切緣約0.3cm，粘膜面稍靠近切緣，使?jié){膜多縫而粘膜少縫，以使粘膜面對攏而漿膜面內(nèi)翻，利于腸管愈合。自上而下依次作間斷內(nèi)翻縫合，兩針之間針距為0.3～0.5cm，全層縫合時縫合層次應(yīng)確實，切勿漏縫某一層次。6．完成后壁全層縫合后，繼續(xù)作前壁全層間斷縫合。從一端腸管粘膜面進針，漿膜面出針，再從另一端腸管漿膜面進針，粘膜面出針，結(jié)扣打在腸腔內(nèi)面。每縫一針就剪線，再縫下一針打結(jié)便可將上一針的線結(jié)包在腸腔里面。亦可單純?nèi)珜娱g斷對合縫合，從一端腸管前壁的漿膜面進針，粘膜面出針和另一端粘膜面進針，漿膜面出針，結(jié)扣打在腸腔外面。7．松開腸鉗，去除牽引線，剪去縫線，行前壁漿肌層間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(圖8-3)。8．全部縫完后剪去縫線，檢查縫合是否嚴(yán)密均勻，有欠嚴(yán)密處加針使之牢靠。檢查吻合口是否通暢，吻合口大小以能通過拇指末節(jié)為宜(圖8-4)。附二：

動物實驗一、教學(xué)目標(biāo)通過在活體動物的手術(shù)操作，鞏固已學(xué)過的外科基本器械的正確使用方法,初步掌握一些常見手術(shù)的操作方法.二、教學(xué)要求1.復(fù)習(xí)鞏固熟悉手術(shù)基本功（切開、止血、結(jié)扎、縫合等)2.初步掌握剖腹術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃腸穿修補術(shù)、小腸部分切除腸腸端端吻合術(shù)、胃腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)及靜脈切開術(shù)的基本操作方法.三、見習(xí)準(zhǔn)備

動物犬，麻醉藥，繩。四、見習(xí)方法（一)、動物實驗注意事項1．提前30分鐘到達實驗室，作準(zhǔn)備工作。2．穿白大衣，戴口罩和帽子，方可進入實驗室。3．必須嚴(yán)肅認(rèn)真，不能認(rèn)為是動物手術(shù)而馬虎行事。4．分工明確，互相合作。5．手術(shù)完畢，清洗器械揩干,清點器械交管理人員。6．將實驗動物送回動物中心。7．實驗后一周內(nèi)寫好手術(shù)記錄，交老師評閱。（二)、動物的準(zhǔn)備及麻醉1．術(shù)前一天晚上，除給水外，不喂任何食物，以免手術(shù)時\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐。2．\t"/kecheng/2013/_blank"氯胺酮4ML大腿肌注使狗\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷；3．按25-30mg/公斤計算，用戊\t"/kecheng/2013/_blank"巴比妥鈉行腹腔內(nèi)麻醉。

4．將動物仰臥四肢固定于動物手術(shù)臺上。

5．擦涂肥皂水后剃凈腹壁毛發(fā)。（三)、分工：手術(shù)時四人一組。具體分工如表：動物手術(shù)實驗分工表手術(shù)名稱主刀一助二助司械師剖腹術(shù)、仿闌尾切除術(shù)1234腸切除腸腸端端吻合術(shù)2341胃大切胃腸吻合術(shù)3412胃穿孔修補術(shù)、關(guān)腹、靜脈插管術(shù)4123手術(shù)者：一般站在手術(shù)動物的右側(cè)，負責(zé)作手術(shù)（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合)1．第一助手：站在手術(shù)者的對側(cè)，應(yīng)先洗手，負責(zé)手術(shù)區(qū)皮膚的消毒鋪巾。手術(shù)時負責(zé)止血、擦血、暴露等。協(xié)助完成手術(shù)。2．第二助手：根據(jù)手術(shù)的需要，可在手術(shù)者或第一助手的右側(cè)，負責(zé)剪線、拉鉤等工作，注意保持手術(shù)區(qū)的清潔。3．司械師：最先洗手，安排好手術(shù)器械，站在第一助手的右側(cè)，負責(zé)供給和清理器械和敷料，并在手術(shù)結(jié)束前核對數(shù)目。4．麻醉師：（另外安排)負責(zé)麻醉和觀察麻醉情況。如發(fā)現(xiàn)變化，應(yīng)設(shè)法搶救，并通知手術(shù)者。5．巡回護士：（另外安排)負責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作。打開手術(shù)包、協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，隨時供應(yīng)需要的物品，清點、記錄和核對手術(shù)器械、縫針和紗布。

手術(shù)一、剖腹術(shù)和闌尾切除術(shù)（仿人體闌尾切除術(shù))【教學(xué)目的和要求】1．強化訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。2．學(xué)習(xí)開腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法。3．熟練切開、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會荷包縫合。4．通過動物\t"/kecheng/2013/_blank"盲腸部分切除了解人體闌尾切除術(shù)的手術(shù)步驟?！静僮髑皽?zhǔn)備】器材：卵圓鉗，布巾鉗，組織鉗，手術(shù)刀、剪，手術(shù)鑷，拉鉤，直、彎蚊式血管鉗，直、彎中號血管鉗，持針鉗，縫針、絲線、紗布，護皮巾?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉成功后將動物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺上，剃去腹部的毛。用2.5％的碘酊和75％的酒精常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用布巾鉗固定。加蓋孔巾或剖腹巾。2．做右上腹腹直肌旁或經(jīng)腹直肌切口，切開皮膚、皮下組織長約10cm，顯露腹直肌前鞘，出血點用直血管鉗鉗夾或1號絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾護皮并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細菌污染切口。在腹直肌前鞘作一個小切口，用中號血管鉗將其與腹直肌分離，并用組織剪向上、下延伸剪開，使與皮膚切口等長，不易剪開處可以用手術(shù)刀切開。(圖12一1)。3．將腹直肌推向內(nèi)側(cè)，結(jié)扎切斷在切口內(nèi)進入腹直肌的血管或沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄分開，暴露腹直肌后鞘及腹膜。4．用兩把血管鉗沿橫軸線對向交替鉗夾提起后鞘和腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟被鉗夾時，用手術(shù)刀切開一小口(圖12—2)。術(shù)者和第一助手各持一把彎血管鉗夾持對側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織剪縱向剪開腹膜，剪開腹膜時，可用長鑷子或左手食指和中指插入腹腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于鑷子臂之間或指間剪開腹膜時損傷內(nèi)臟（圖12—3)5．護皮：術(shù)者左手托著護皮巾使其邊緣靠近對側(cè)切緣，并伸入腹腔下壓內(nèi)臟，右手用有齒鑷提起腹膜及后鞘，助手左手持有齒鑷夾持護皮巾邊緣并使之靠近腹膜和后鞘，右手用組織鉗將護皮巾，邊緣固定于腹膜和后鞘上，助手與術(shù)者更換動作同法完成另一側(cè)的護皮，以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。6．顯露盲腸：打開腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，暴露右上腹尋找盲腸。盲腸。位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長約12cm，呈卷曲狀，籍系膜與回腸相連，其頸部變細，遠端開口于結(jié)腸的起始部，遠端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上翻并推向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)壁的一段自頭端向尾端走行的十二指腸提起，提到一定程度時即可見到盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸，則可順看胃的幽門竇將十二指腸提出即可找到盲腸。7．分離和結(jié)扎盲腸系膜和血管：找到盲腸后，用血管鉗夾住盲腸系膜邊緣，提起盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個盲腸及其周圍的結(jié)構(gòu)，周圍用鹽水紗布墊好保護組織，從盲腸系膜的遠端開始用彎血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠側(cè)血管鉗的內(nèi)方可用絲線貫穿縫扎(圖12—4)，以控制出血。分離系膜時應(yīng)盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血運，也可以先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、外側(cè)動脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿膜仔細剪開，這樣就可以使盲腸與回腸之間的聯(lián)接變松、距離變寬，使分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。8．結(jié)扎盲腸及荷包縫合：于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠壓，再用4號絲線在壓痕處結(jié)扎，用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余的線尾。在縛線近側(cè)o.5cm處用細絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷包縫合(圖12-5)。作荷包縫合時縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透腸腔，同時宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣正好位于結(jié)、回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。9.切除盲腸：盲腸周圍用濕紗布墊好，以免切除盲腸時其內(nèi)容物流入腹腔和涂擦石碳酸時濺到它處。在縛線遠側(cè)0.3-0.5cm處用有齒直血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70％酒精和鹽水涂擦消毒和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成囊腫(注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到它處引起組織壞死：酒精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦)。10．埋入殘端：術(shù)者一手將夾持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向荷包縫內(nèi)推進，另—手用長鑷子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端埋入荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫合。必要時可外加漿肌層“8”字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。11．取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔內(nèi)無活動性出血，清點器械、紗布、針線無誤(與術(shù)前對數(shù))后，用4號絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹膜及后鞘；間斷縫合腹直肌前鞘,1號絲線間斷縫合皮下組織及皮膚，消毒并蓋以無菌敷料，術(shù)畢。

手術(shù)二、胃大部分切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)【教學(xué)目的和要求】1．進一步訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。2．進一步訓(xùn)練手術(shù)基本操作。3．熟練掌握剖腹術(shù)?！静僮髑皽?zhǔn)備】器材：卵圓鉗，布巾鉗，組織鉗，手術(shù)刀、剪，手術(shù)鑷，拉鉤，直、彎蚊式血管鉗，直、彎中號血管鉗，直、彎腸鉗、持針鉗，胃鉗、幽門鉗，縫針、絲線、紗布，護皮巾。【操作方法及程序】胃大部切除術(shù)又稱胃次全切除術(shù)，需要切除包括幽門竇全部在內(nèi)的胃組織的3／5～4／5，主要步驟包括游離、切胃和胃腸道重建三個部分。l.麻醉成功后，將動物平放仰臥在手術(shù)臺上并綁縛固定四肢，剃去或用脫毛劑脫去腹部的毛，以溫水紗布擦凈腹部皮膚。用2.5％的碘酒和75％的酒精或新潔爾滅常規(guī)消毒鋪巾，巾鉗固定。2.作上腹部正中切口(又稱腹白線切口)分層切開皮膚皮下組織長約12cm，暴露腹白線，出血點用直血管鉗鉗夾并逐一結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊以消毒巾，巾鉗固定。在腹白線中部用刀切一小口，用剪刀向上、下延伸剪開使之與皮膚切口等長。3.分離腹膜外脂肪顯露腹膜。用兩把彎血管鉗沿橫軸線相對交替鉗夾提起腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟被夾進用刀切一小口。術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗夾持提起對側(cè)腥膜，左手中指和食指或長鑷子插入腹膜下保護內(nèi)臟，用組織剪剪開腹膜。用甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽拉腹壁顯露手術(shù)野。4．游離胃大彎：暴露胃，切斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大彎在胃結(jié)腸韌帶中部無血管區(qū)剪開，在胃網(wǎng)膜血管弓下方用血管鉗集束結(jié)扎，切斷胃結(jié)腸韌帶(圖15-1)，直到—十二指腸球部的下緣。在靠近幽門竇、胃后壁與胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜處近胃壁仔細解剖，避免誤傷結(jié)腸中動脈，將胃向上翻開，切斷并結(jié)扎走向胃幽門部的各分支血管。5.游離胃小彎：在離胃小彎上緣約2cm的無血管區(qū)剪開肝胃韌帶。先向右側(cè)游離，分段鉗夾、切斷、結(jié)扎肝胃韌帶至十二指腸球部，在其上緣．結(jié)扎切斷胃右動脈(圖15-2)。此處游離注意保護肝動脈、胃十二指腸動脈和膽總管等重要結(jié)構(gòu)，切勿損傷。6.游離與切斷十二指腸：將胃向左上方牽拉，分離十二指腸球部。在近幽門處上一把幽門針或有齒血管鉗，在十二指腸球部上一把彎腸鉗，并在兩鉗之間將其切斷（圖15-3)，用1%碘伏消毒球部斷端，胃側(cè)殘端用干紗布包裹。將胃向下牽引，繼續(xù)向左切斷肝胃韌帶，在降胃支第一分支（系胃小彎側(cè)切胃標(biāo)志)的遠側(cè)切斷、結(jié)扎胃左動脈（圖15-4)。7．結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈：將胃向右牽拉，向左游胃大彎，切斷結(jié)扎胃結(jié)腸韌帶直到胃網(wǎng)膜左動脈第一與第二分支之間的所謂無血管區(qū)，將第一支切斷結(jié)扎，此乃胃大彎側(cè)的切胃標(biāo)志。8．切胃和縫合斷端小彎側(cè)：在預(yù)定切除部閏的胃大彎側(cè)和胃小彎側(cè)相向?qū)诟鲓A一把直腸鉗，胃大彎側(cè)約占胃體橫徑的2/5，緊靠該鉗的右側(cè)（遠端胃)上一把胃鉗，在腸鉗和胃鉗之間切斷胃前后壁。有的醫(yī)生首先沿預(yù)定切除線切開胃壁漿膜，對胃壁粘膜下可見血管一一縫扎止血，以防術(shù)后吻合口出血。9．縫閉胃小彎側(cè)的部分胃切口：可用直針帶腸線或細絲線連續(xù)縫合胃小彎側(cè)的胃前后壁全層，去掉小彎側(cè)腸鉗，再用小圓針帶細絲線作漿肌層間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合。10．胃腸吻合重建消化道：分為畢工式(Billrothl)重建法和畢Ⅱ式(Billrothl)重建法如圖15-5。前者為胃-十二指腸端端吻合；后者是首先縫閉十二指腸殘端，然后行胃-空腸端側(cè)吻合。在吻合前可作胃殘端粘膜下血管縫扎。11．畢I式重建法(圖15-5)：將十二指腸殘端與殘胃大彎側(cè)靠攏，分別外翻少許顯露切緣后壁，距切緣約lcm處用l號絲線作后壁漿肌層間斷縫合，針距約0.2～0.3cm；細絲線或腸線作后壁全層間斷或連續(xù)縫合；細絲線或腸線作前壁全層間斷或連續(xù)縫合；最后用細絲線作前壁漿肌層的Lembert縫合(間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合)。12．畢Ⅱ式重建法(圖15-6)：(1)縫閉十二指腸殘端：切斷十二指腸后首先用細絲線間斷縫合殘端前后壁全層，殘端上角和下角用半荷包包埋，細絲線在兩個半荷包之間作Lembert縫合。(2)胃空腸吻合：方法有多種，常用的有兩種。①霍(Hofmeister)氏法系結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)G提起橫結(jié)腸，在結(jié)腸中動脈左側(cè)系膜無血管區(qū)剪開5—6cmo在橫結(jié)腸系膜根部、脊柱左側(cè)找到了Treitz韌帶。提起近端空腸穿過橫結(jié)腸系膜孔靠近胃殘端大彎側(cè)。在距胃切緣近端3～4cm處將剪開的橫結(jié)腸系膜孔后緣與胃后壁用絲線間斷縫合。在距Treitz韌帶6-8cm處用腸鉗夾住空腸側(cè)壁，使輸入段對未縫閉的胃切口之小彎側(cè)，作胃一空腸半口端側(cè)吻合。先用細絲