病例分享-卒中相關(guān)性肺炎2課件

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探討卒中相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展病例分享

探討卒中相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展2.腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，目前已成為我國居民第一位的死亡原因。2.腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，目前已感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素，卒中后肺炎預(yù)后差，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)病例介紹病例介紹基本情況患者張某，男，77歲。因“突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無力5天”入院現(xiàn)病史：患者于2015.12.20上午晨起時(shí)無明顯誘因下突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無力，家人發(fā)現(xiàn)其只能發(fā)出“啊啊”樣聲響，左上肢完全不能活動(dòng)，左下肢只能在床面回縮，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，站立、行走不能，神志清楚，無惡心嘔吐、二便失禁、肢體抽搐等。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓情況不詳，查顱腦MRI示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，診斷為“腦梗死”，予以治療后言語不清、肢體無力未見加重及減輕，但出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽費(fèi)力等，為求進(jìn)一步治療入住我院。既往史：有高血壓病史10余年，最高血壓170/113mmHg，服用硝苯地平30mg，qd+貝那普利10mg，qd，近日血壓未測，予以停用未行血壓監(jiān)測；有冠心病病史6年余；否認(rèn)糖尿病、腦出血及家族遺傳史?！ぁぁせ厩闆r患者張某，男，77歲。因“突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無基本情況?？茩z查：神志清楚，言語欠清晰，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力Ⅱ°，左下肢Ⅲ°，左側(cè)上下肢肌張力呈折刀樣增高，腱反射活躍，左下肢病理征陽性，左偏身針刺覺減退。·輔助檢查：（2015.12.20）顱腦MRI平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。1、腦梗死2、高血壓?。?級(jí)，很高危）3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

診斷：·改善腦循環(huán)、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定血壓、降脂等對癥處理。治療：基本情況?？茩z查：神志清楚，言語欠清晰，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏病情變化情況12/2710:23

患者左側(cè)上下肢無力未見明顯加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，肺部聽診雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.79*109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，考慮肺部感染，予以加用頭孢他啶2.0q12h抗感染治療。病情變化情況12/2710:23病情變化情況12/2822:48患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸急促，血氧下降至80%左右。查體：昏睡，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體同前；體溫：39.6℃，血壓：145/90mmHg，呼吸：28次/分，血氧：82%；喉間可聞及明顯痰鳴音，兩肺呼吸音粗，可聞及較重痰鳴音，右下肺聞及濕性啰音。血查規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.54*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.86*109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05*1012/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.36*109/L，血小板計(jì)數(shù)165*109/L，超敏CRP27.95mg/L。處理：患者發(fā)熱，肺部痰鳴音明顯，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，腦梗死并發(fā)肺部感染明確，血氧下降與咳痰無力，呼吸道不暢相關(guān)?？股?fù)Q用舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）2.0q8h，加強(qiáng)抗感染治療；并予以化痰、體位排痰，定時(shí)翻身拍背，物理降溫等。病情變化情況12/2822:48病情變化情況12/3008:20查視患者仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰液較濃稠。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.53*109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，淋巴細(xì)胞百分比8.6%，超敏C反應(yīng)蛋白15.01mg/L。結(jié)合病史，患者CRP較前下降，呼吸道癥狀較前緩解，痰量較前減少，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，提示抗感染治療有效。連續(xù)痰培養(yǎng)為產(chǎn)ESBL的銅綠假單胞菌，對舒普深敏感，予以繼用。5天后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰明顯減少，肺部感染基本控制。病情變化情況12/3008:20病例總結(jié)原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）。該腦卒中患者可能存在吞咽反射及嗆咳反射能力下降，誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)伴有誤吸的卒中后患者，其肺炎的發(fā)生率升高7倍。加之患者高齡，機(jī)體免疫力差，更容易發(fā)生SAP。舒普深是臨床常用的含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢類抗菌藥物。頭孢哌酮通過在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用，對臨床常見的細(xì)菌均有良好的抗菌作用，但對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；舒巴坦為廣譜酶抑制劑同時(shí)具有較弱的抗菌活性；二者聯(lián)合具有協(xié)同抗菌活性，其細(xì)菌清除率高達(dá)87.50%。總之，舒普深在治療腦卒中相關(guān)性肺炎，臨床療效好，安全性高，有效清除致病菌，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用?！ぁ±偨Y(jié)原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱相關(guān)鏈接

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)相關(guān)鏈接卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎概念

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.

2003年德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等首次提出了卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念，明確指出SAP指的是臨床確診的急性腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。卒中相關(guān)性肺炎概念HilderR,PoetterC,2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》中則指出卒中相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。這與目前國際上的主流意見一致，均認(rèn)為卒中相關(guān)性肺炎不僅包含急性期卒中患者所得的肺炎，恢復(fù)期卒中患者所得肺炎亦該囊括在內(nèi)。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組[J]．卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)．中華內(nèi)科雜志，2010，（12）：1075—1078.2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》中則指出卒中相關(guān)

2015年10月英國Smith教授組織歐洲相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫俗钚乱话鍿AP定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。其基于大量研究表明多數(shù)肺炎在卒中發(fā)病后7天之內(nèi)發(fā)生，其原因可能與此期間吞咽困難、意識(shí)障礙及免疫功能抑制表現(xiàn)相對突出有關(guān)，故將SAP時(shí)限確定為卒中發(fā)病后7d內(nèi)。

該共識(shí)將SAP的發(fā)病時(shí)間限定在卒中起病7d之內(nèi)并沒有特定的病理學(xué)或病原微生物學(xué)意義，尚需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。2015年10月英國Smith教授組織歐洲相關(guān)領(lǐng)

SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略。SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的

SAP疾病特點(diǎn)

發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差

SAP疾病特點(diǎn)

發(fā)病群體為腦卒中患者SAP危害國外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國內(nèi)無詳細(xì)數(shù)據(jù)，報(bào)道提示卒中患者SAP發(fā)生率約50%我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢卒中急性期/非急性期死亡患者中，約2/3死于肺部感染我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬王姝梅，等。卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205.

郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析。中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138.※※SAP危害國外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%我國SAP風(fēng)險(xiǎn)評估:患者的基礎(chǔ)狀態(tài)

年齡：≥65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20%。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP。肺部基礎(chǔ)病變：COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核。全身情況：糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥。SAP風(fēng)險(xiǎn)評估:患者的基礎(chǔ)狀態(tài)

年齡：≥65歲，每增加1歲發(fā)病機(jī)制肺炎是微生物或微生物產(chǎn)物造成的終末氣道、肺泡腔、包括肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。目前認(rèn)為細(xì)菌定植、誤吸、卒中后免疫功能低下是SAP的主要發(fā)病機(jī)制。定植菌（外源性、內(nèi)源性）·外源性：由留置鼻飼管、氣管插管等操作時(shí)帶入，或病室環(huán)境中吸入，機(jī)械通氣者可因呼吸機(jī)管道等交叉感染?！?nèi)源性：來源于患者自身定植菌群，包括患者口咽部、鼻竇、胃食管反流的定植菌。在吞咽困難或由于鼻飼管、氣管插管等因素出現(xiàn)誤吸的患者，定植菌進(jìn)入下氣道，在卒中患者免疫功能低下的基礎(chǔ)上促進(jìn)SAP發(fā)生發(fā)病機(jī)制肺炎是微生物或微生物產(chǎn)物造成的終末氣道、肺泡腔、包括卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)Meisel吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留卒中對呼吸功能的影響

腦卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙SAP呼吸衰竭肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉低位肺組織的淤血微小肺不張ARDS肺瘀血肺水腫卒中對呼吸功能的影響

腦卒中呼吸中樞損害咳嗽反射SAP呼吸衰SAP病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.

2014；27（1）:53-55.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌SAP病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原SAP病原學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138SAP病原學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者郭志強(qiáng)，SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)※時(shí)間上繼發(fā)于腦卒中之后※胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變※同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：

發(fā)熱≥38℃

新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音

外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L伴或不伴核左移應(yīng)注意，老年的卒中相關(guān)性肺炎患者，臨床癥狀多不典型?？蓛H表現(xiàn)為發(fā)熱或食欲不振、嗜睡，或出現(xiàn)不能用心血管疾病解釋的心力衰竭。所以，對老年卒中患者特別強(qiáng)調(diào)常規(guī)行胸部X線檢查。必要時(shí)查胸部CT比普通X線檢查能提供更準(zhǔn)確的信息。SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)※時(shí)間上繼發(fā)于腦卒中之后SAP微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：※混合感染多見，厭氧菌占一定比例※病情遷延反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差

※病原學(xué)診斷難度較大※盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法標(biāo)本采取：經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引（ETA）、防污染樣本毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）、經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢等。定量培養(yǎng)細(xì)菌在閾值濃度以上生長就診斷為SAP，在閾值濃度以下生長就考慮為細(xì)菌的定植或污染。

SAP微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：※混合感染多見，厭氧菌占一定比例SAP治療原則

積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡SAP治療原則

積極治療原發(fā)?。?/p>

恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療

腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇

SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇早期經(jīng)驗(yàn)治療非常關(guān)鍵常用廣譜青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股馗鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床療效調(diào)整治療方案

SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇SAP治療給藥途徑及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.SAP治療給藥途徑及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌SAP預(yù)防原則手衛(wèi)生、隔離與預(yù)防交叉感染盡早腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻氣管插管而盡可能不經(jīng)口插管，盡早拔管縮短機(jī)械通氣時(shí)間有條件時(shí)行聲門下吸引減少質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用SAP預(yù)防原則手衛(wèi)生、隔離與預(yù)防交叉感染中國專家共識(shí)重點(diǎn)推薦7條意見卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，同時(shí)積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。急性卒中的患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早起評估、篩查和康復(fù)；如果沒有禁忌癥，卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療。不推薦應(yīng)用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。廣譜青霉素——β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。中國專家共識(shí)重點(diǎn)推薦7條意見卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥36

謝謝36謝謝

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探討卒中相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展病例分享

探討卒中相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展38.腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，目前已成為我國居民第一位的死亡原因。2.腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，目前已感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素，卒中后肺炎預(yù)后差，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。感染是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，肺炎是卒中死亡的重要危險(xiǎn)病例介紹病例介紹基本情況患者張某，男，77歲。因“突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無力5天”入院現(xiàn)病史：患者于2015.12.20上午晨起時(shí)無明顯誘因下突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無力，家人發(fā)現(xiàn)其只能發(fā)出“啊啊”樣聲響，左上肢完全不能活動(dòng)，左下肢只能在床面回縮，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，站立、行走不能，神志清楚，無惡心嘔吐、二便失禁、肢體抽搐等。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓情況不詳，查顱腦MRI示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，診斷為“腦梗死”，予以治療后言語不清、肢體無力未見加重及減輕，但出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽費(fèi)力等，為求進(jìn)一步治療入住我院。既往史：有高血壓病史10余年，最高血壓170/113mmHg，服用硝苯地平30mg，qd+貝那普利10mg，qd，近日血壓未測，予以停用未行血壓監(jiān)測；有冠心病病史6年余；否認(rèn)糖尿病、腦出血及家族遺傳史。···基本情況患者張某，男，77歲。因“突發(fā)言語不清、左側(cè)上下肢無基本情況專科檢查：神志清楚，言語欠清晰，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力Ⅱ°，左下肢Ⅲ°，左側(cè)上下肢肌張力呈折刀樣增高，腱反射活躍，左下肢病理征陽性，左偏身針刺覺減退?！ぽo助檢查：（2015.12.20）顱腦MRI平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。1、腦梗死2、高血壓病（3級(jí)，很高危）3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

診斷：·改善腦循環(huán)、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定血壓、降脂等對癥處理。治療：基本情況?？茩z查：神志清楚，言語欠清晰，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏病情變化情況12/2710:23

患者左側(cè)上下肢無力未見明顯加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，肺部聽診雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.79*109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，考慮肺部感染，予以加用頭孢他啶2.0q12h抗感染治療。病情變化情況12/2710:23病情變化情況12/2822:48患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸急促，血氧下降至80%左右。查體：昏睡，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體同前；體溫：39.6℃，血壓：145/90mmHg，呼吸：28次/分，血氧：82%；喉間可聞及明顯痰鳴音，兩肺呼吸音粗，可聞及較重痰鳴音，右下肺聞及濕性啰音。血查規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.54*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.86*109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05*1012/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.36*109/L，血小板計(jì)數(shù)165*109/L，超敏CRP27.95mg/L。處理：患者發(fā)熱，肺部痰鳴音明顯，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，腦梗死并發(fā)肺部感染明確，血氧下降與咳痰無力，呼吸道不暢相關(guān)。抗生素?fù)Q用舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）2.0q8h，加強(qiáng)抗感染治療；并予以化痰、體位排痰，定時(shí)翻身拍背，物理降溫等。病情變化情況12/2822:48病情變化情況12/3008:20查視患者仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰液較濃稠。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.53*109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，淋巴細(xì)胞百分比8.6%，超敏C反應(yīng)蛋白15.01mg/L。結(jié)合病史，患者CRP較前下降，呼吸道癥狀較前緩解，痰量較前減少，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，提示抗感染治療有效。連續(xù)痰培養(yǎng)為產(chǎn)ESBL的銅綠假單胞菌，對舒普深敏感，予以繼用。5天后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰明顯減少，肺部感染基本控制。病情變化情況12/3008:20病例總結(jié)原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）。該腦卒中患者可能存在吞咽反射及嗆咳反射能力下降，誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)伴有誤吸的卒中后患者，其肺炎的發(fā)生率升高7倍。加之患者高齡，機(jī)體免疫力差，更容易發(fā)生SAP。舒普深是臨床常用的含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢類抗菌藥物。頭孢哌酮通過在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用，對臨床常見的細(xì)菌均有良好的抗菌作用，但對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；舒巴坦為廣譜酶抑制劑同時(shí)具有較弱的抗菌活性；二者聯(lián)合具有協(xié)同抗菌活性，其細(xì)菌清除率高達(dá)87.50%?？傊?，舒普深在治療腦卒中相關(guān)性肺炎，臨床療效好，安全性高，有效清除致病菌，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。·※※病例總結(jié)原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱相關(guān)鏈接

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)相關(guān)鏈接卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎概念

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.

2003年德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等首次提出了卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念，明確指出SAP指的是臨床確診的急性腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。卒中相關(guān)性肺炎概念HilderR,PoetterC,2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》中則指出卒中相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。這與目前國際上的主流意見一致，均認(rèn)為卒中相關(guān)性肺炎不僅包含急性期卒中患者所得的肺炎，恢復(fù)期卒中患者所得肺炎亦該囊括在內(nèi)。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組[J]．卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)．中華內(nèi)科雜志，2010，（12）：1075—1078.2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》中則指出卒中相關(guān)

2015年10月英國Smith教授組織歐洲相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫俗钚乱话鍿AP定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。其基于大量研究表明多數(shù)肺炎在卒中發(fā)病后7天之內(nèi)發(fā)生，其原因可能與此期間吞咽困難、意識(shí)障礙及免疫功能抑制表現(xiàn)相對突出有關(guān)，故將SAP時(shí)限確定為卒中發(fā)病后7d內(nèi)。

該共識(shí)將SAP的發(fā)病時(shí)間限定在卒中起病7d之內(nèi)并沒有特定的病理學(xué)或病原微生物學(xué)意義，尚需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。2015年10月英國Smith教授組織歐洲相關(guān)領(lǐng)

SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略。SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的

SAP疾病特點(diǎn)

發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差

SAP疾病特點(diǎn)

發(fā)病群體為腦卒中患者SAP危害國外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國內(nèi)無詳細(xì)數(shù)據(jù)，報(bào)道提示卒中患者SAP發(fā)生率約50%我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢卒中急性期/非急性期死亡患者中，約2/3死于肺部感染我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬王姝梅，等。卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205.

郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析。中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138.※※SAP危害國外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%我國SAP風(fēng)險(xiǎn)評估:患者的基礎(chǔ)狀態(tài)

年齡：≥65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20%。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP。肺部基礎(chǔ)病變：COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核。全身情況：糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥。SAP風(fēng)險(xiǎn)評估:患者的基礎(chǔ)狀態(tài)

年齡：≥65歲，每增加1歲發(fā)病機(jī)制肺炎是微生物或微生物產(chǎn)物造成的終末氣道、肺泡腔、包括肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。目前認(rèn)為細(xì)菌定植、誤吸、卒中后免疫功能低下是SAP的主要發(fā)病機(jī)制。定植菌（外源性、內(nèi)源性）·外源性：由留置鼻飼管、氣管插管等操作時(shí)帶入，或病室環(huán)境中吸入，機(jī)械通氣者可因呼吸機(jī)管道等交叉感染?！?nèi)源性：來源于患者自身定植菌群，包括患者口咽部、鼻竇、胃食管反流的定植菌。在吞咽困難或由于鼻飼管、氣管插管等因素出現(xiàn)誤吸的患者，定植菌進(jìn)入下氣道，在卒中患者免疫功能低下的基礎(chǔ)上促進(jìn)SAP發(fā)生發(fā)病機(jī)制肺炎是微生物或微生物產(chǎn)物造成的終末氣道、肺泡腔、包括卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)Meisel吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留卒中對呼吸功能的影響

腦卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙SAP呼吸衰竭肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉低位肺組織的淤血微小肺不張ARDS肺瘀血肺水腫卒中對呼吸功能的影響

腦卒中呼吸中樞損害咳嗽反射SAP呼吸衰SAP病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.

2014；27（1）:53-55.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌SAP病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原SAP病原學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138SAP病原學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者郭志強(qiáng)，SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)※時(shí)間上繼發(fā)于腦卒中之后※胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變※同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：

發(fā)熱≥38℃

新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音

外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L伴或不伴核左移應(yīng)注意，老年的卒中相關(guān)性肺炎患者，臨床癥狀多不典型?？蓛H表現(xiàn)為發(fā)熱或食欲不振、嗜睡，或出現(xiàn)不能用心血管疾病解釋的心力衰竭。所以，對老年卒中患者特別強(qiáng)調(diào)常規(guī)行胸部X線檢查。必要時(shí)查胸部CT比普通X線檢查能提供更準(zhǔn)確的信息。SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)※時(shí)間上繼發(fā)于腦卒中之后SAP微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：※混合感染多見，厭氧菌占一定比例※病情遷延反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差

※病原學(xué)診斷難度較大※盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法標(biāo)本采取：經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引（ETA）、防污染樣本毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）、經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢等。定量培養(yǎng)細(xì)菌在閾值濃度以上生長就診斷為SAP，在閾值濃度以下生長就考慮為細(xì)菌的定植或污染。

SAP微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：※混合感染多見，厭氧菌占一定比例SAP治療原則

積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡SAP治療原則

積極治療原發(fā)?。?/p>

恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療

腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。SAP的抗生素治療