一例高血壓病歷PBL討論課件

高血壓病例討論討論病例一個女教師的“心路歷程”

1953年，23歲的李靜以優(yōu)異的成績從大學(xué)畢業(yè)后留校任教。她勤奮好學(xué)，工作努力，很快就成為教研室教學(xué)和科研的骨干。由于工作繁忙，李靜晚上和周末經(jīng)常加班，李靜從學(xué)生的愛戴和科研的成果中體會到了工作的樂趣。1972（42歲)的秋天，李靜常感頭暈、頭痛、晚上入睡困難，到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)血壓160/105mmHg。針對李靜的血壓升高，醫(yī)師還應(yīng)向患者了解哪些情況？還需要李靜做哪些輔助檢查？討論病例醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項(xiàng)身體健康，記憶中幾乎連感冒都沒有得過，也無戲言和喝酒等嗜好。李靜在學(xué)生時代曾是籃球隊(duì)員，愛好運(yùn)動，工作和結(jié)婚后由于諸事繁忙，參加體育活動也也越來越少。李靜的奶奶患有高血壓，65歲時患腦血栓，左側(cè)肢體偏癱，67歲時死于肺部感染。體檢時：安靜HR：80次/分，心律齊，無雜音。腹部和四肢體檢無異常。超聲檢查示：腎及腎上腺無站位性病變，腎血管及血流正常，腦血管及腦血流正常。尿常規(guī)檢查無異常發(fā)生，血肌酐和尿素氮含量正常。心電圖顯示：竇性心律，72次/分，正常心電圖。X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)。肝功能、血常規(guī)及血脂均無異常發(fā)現(xiàn)。病例討論安靜時有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作繁忙，也未監(jiān)測血壓。1980（50歲）年冬季的一個夜晚，李靜做完一天的實(shí)驗(yàn)后突然感覺明顯地頭痛、頭暈、心悸，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血壓：170/100mmHg，胸片顯示：雙肺清晰，心影向左側(cè)擴(kuò)大，升主動脈及弓部迂曲延長。心電圖檢查顯示竇性心律，心率：105次/分，做心室高電壓，電軸左偏。醫(yī)生給予復(fù)方降壓片治療，血壓降至150/95mmHg。此時，李靜對自己的高血壓開始重視起來，買了血壓計(jì)，每天自行檢測血壓。按照醫(yī)囑按時服藥，血壓控制在130~140/80~90mmHg之間。但在天氣寒冷、情緒激動或工作勞累時，血壓往往會升高。在堅(jiān)持1年多以后，李靜認(rèn)為自己的高血壓病已經(jīng)痊愈，對血壓的檢測放松，服藥也變得斷斷續(xù)續(xù)。高血壓對心臟有何影響？與1972年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心臟功能是否發(fā)生了變化？病例討論自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與他人通行的過程中經(jīng)常跟不上同伴的步伐，心悸、氣喘，走路的速度變慢，易疲勞，上樓時氣喘加重，上1~2樓就需要休息一下。李靜經(jīng)常感嘆，年紀(jì)大了，體力不如年青人了。56歲的李靜走路變慢、氣喘和活動后易疲勞時由于“年老體弱”嗎？病例討論1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110~120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后李靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分?jǐn)?shù)：47%（正常值：55%~65%）。此時，李靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。什么是房顫？她為什么會出現(xiàn)房顫？對她的心功能有何影響？病例討論醫(yī)護(hù)人員告訴李靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因?yàn)槔铎o對高血壓病沒有足夠的重視，沒有進(jìn)行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷?，F(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認(rèn)真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，使用西地蘭強(qiáng)心和利尿劑，李靜在精細(xì)狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。醫(yī)護(hù)人員讓李靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。在醫(yī)護(hù)人員的勸說下，李靜逐漸克服了消極情緒，對自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步1~2小時。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。2002（82歲）年4月李靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。病例討論經(jīng)藥物治療后李靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率48~39次/分。在醫(yī)師的建議下，李靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，李靜在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果銅錢，左室射血分?jǐn)?shù)：57%。醫(yī)生囑李靜回家注意休息，堅(jiān)持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。李靜每周監(jiān)測血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125~135/80~85mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅(jiān)持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。病例討論發(fā)熱時交感神經(jīng)興奮，代謝率升高增加心肌耗氧量心率加快是心臟舒張期縮短，心肌供血供氧減少致病微生物及其產(chǎn)物可以直接損傷心肌如合并呼吸道