護理文件書寫規(guī)范課件

護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范概念：護理記錄:由護士記錄患者在住院期間的病情變化及各項護理活動內(nèi)容的文字資料，包括：體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單，監(jiān)測生命體征及出入量護理記錄單、手術(shù)患者護理記錄單、入院患者護理評估單。概念：護理記錄:書寫原則：1.符合《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件要求》。書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、合法。2.符合基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范、有利于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、減少醫(yī)療糾紛。3.書寫應(yīng)使用藍黑墨水，文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確、眉欄項目填寫齊全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，不得用膠粘、涂黑。4.記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，注冊護士簽名、本著“誰執(zhí)行，誰簽字、誰負(fù)責(zé)”預(yù)防護理差錯事故及糾紛的發(fā)生。5.病情描述時應(yīng)重點突出，簡明扼要，能客觀地反映病情變化、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護理效果等、各項記錄內(nèi)容與記錄要一致。6.因搶救危重患者，未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。書寫原則：護理記錄表格及書寫要求護理文件書寫規(guī)范課件體溫單概念：是記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他情況。如：出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡時間、大便、小便、出入量、體重等情況的表格記錄單。體溫單

一、填寫眉欄項目：

1.用藍黑鋼筆填寫：姓名、科別、病室、床號、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、住院日期。2.日期欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，用橫線相連。3.住院日期：自入院起連續(xù)寫至出院日。4.手術(shù)后日期：

①填寫手術(shù)后、分娩日期。

②以手術(shù)（分娩）第一日，依次填寫至第十四日為止。

③如中間行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日期作為分母，第二次手術(shù)日期作為分子填寫。

一、填寫眉欄項目：

1.用藍黑鋼筆填寫：姓名、科別、病室

二、在40-42℃之間相應(yīng)時間欄填寫的項目：縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、手術(shù)、分娩，并寫出相應(yīng)的時間。用豎破折號“I”占兩個小格連接項目與時間，具體到時、分，實用24小時制。新入院的患者入院T、P、R一律寫在入院時間欄內(nèi)。所有項目的時間往前填，轉(zhuǎn)出病人填轉(zhuǎn)出時間。

二、在40-42℃之間相應(yīng)時間欄填寫的項目：

三、體溫曲線的繪制（一）

1.腋下溫度以“×”表示，肛溫用“○”表示，口腔溫度用“●”表示，相臨兩次溫度相連接。2.新入院病人每日測4次溫。3.手術(shù)或分娩病人每日測4次，若4天均正常改為每日測1次。4.體溫在37.5-38.4℃之間：每日測4次，連續(xù)4天均正常改為每日測1次。5.體溫在38.5℃以上患者：每日測6次溫。6.體溫超過39℃：有降溫標(biāo)志，降溫后30min測得的體溫畫在降溫前符號的統(tǒng)一縱格內(nèi)，用“○”標(biāo)識，并以虛線與降溫前溫度符號相連接，下次體溫符號與降溫前的體溫符號相連接。三、體溫曲線的繪制（一）

1.腋下溫度以“×”表示，肛溫

三、體溫曲線的繪制（二）

7.體溫超過40℃以上：在40度橫線上畫體溫符號“×”，然后在線以上橫行填寫實際度數(shù)。8.體溫突然上升2度或與疾病不相符：應(yīng)復(fù)測體溫，如結(jié)果一致，在原體溫符號的右上角格內(nèi)寫上一小英文字母“V”并將病情報告醫(yī)師、護士長、做好相關(guān)護理記錄。9.體溫在35℃以下：把體溫符號畫在35℃橫線上并頂格用“↓”表示，占兩小格。當(dāng)體溫在35℃以下，脈搏不清時、用×表示畫在35℃橫線上。豎寫：“不清”，并在“不清”下面用“↓”表示。每日測6次溫，連續(xù)4天，體溫正常后改為一日一次。三、體溫曲線的繪制（二）

7.體溫超過40℃以上：在40三、體溫曲線的繪制（三）10.體溫與脈搏重疊時，用×表示。11.病人請假回家、外出、拒測、擅自離院等特殊情況時：在相應(yīng)的日期時間欄35℃橫線以下豎寫：拒測、外出、請假等。前后兩次體溫斷開不予相連。病人返回病房后，應(yīng)在相應(yīng)的日期、時間在35℃橫線下豎寫“返病房”。并將測得的結(jié)果繪在相應(yīng)的格內(nèi)。三、體溫曲線的繪制（三）10.體溫與脈搏重疊時，用×表示。

四、脈搏曲線的繪制

1.脈搏以圓點表示，畫在當(dāng)日時間格內(nèi)，兩次之間相連。心率用圈表示，脈搏短絀時，脈搏與心率之間用斜平行線填滿。2.脈搏與心率相遇時：在脈搏符號外劃一紅圈。3.脈搏超過140次/分：在140次橫線上畫上脈搏符號，在橫線以上橫寫實際次數(shù)（要寫單位，把體溫單的表頭向左）4.如脈搏、心率都不清時，在體溫單40次/分橫線上劃“○”，并在橫線下豎寫“不清”。5.使用心臟起搏器的病人心率應(yīng)以“H”表示。

四、脈搏曲線的繪制

1.脈搏以圓點表示，畫在當(dāng)日時間格內(nèi)

五、呼吸填測：

呼吸用數(shù)字填測，填在呼吸一欄內(nèi)，一日2次06:00-14:00，兩次呼吸應(yīng)上下錯開，每日測一次體溫時呼吸也測一次06:00。如無自主呼吸用人工呼吸器，則不需要記錄，空格內(nèi)填“機械”“輔助呼吸”字樣。

五、呼吸填測：

呼吸用數(shù)字填測，填在呼吸一欄內(nèi)，一日2次六、血壓測填測：1.用藍黑鋼筆以分?jǐn)?shù)式記錄在體溫單的血壓欄內(nèi)。每周測一次。每日測兩次以上血壓時，應(yīng)記錄在生命體征或危重護理記錄單上。2.液體總?cè)肓浚?4小時病人總?cè)肓?，總結(jié)后填寫在欄內(nèi)。3.大便次數(shù)：每24小時記錄一次。無大便記“0”，大便失禁用“”符號表示，灌腸符號用“E”表示。如灌腸后大便一次則用“1/E”表示?！?/E”灌腸后未排便?！?2/E”：灌腸前排便一次，灌腸后排便兩次。4.尿量：記錄前一日24小時的總尿量、小便失禁者用“”表示，導(dǎo)尿以“C”表示。如留置導(dǎo)尿則需記錄尿量，用分?jǐn)?shù)表示，“C”做分母、尿量做分子如：24h尿量共1500ml，寫成：1500/C，填寫在尿量欄內(nèi)。膀胱造瘺病人只寫尿量。5.總排出量：記錄前24小時總出量。6.體重：新入院病人記錄體重。住院病人每周記錄一次體重，若不能測者，此欄內(nèi)記錄“臥床”二字。7.藥物過敏：根據(jù)需要將皮試陽性藥物名稱及過敏藥物名稱填寫在欄內(nèi)，只填體溫單的第一頁。六、血壓測填測：

危重患者護理記錄單

概念：是指護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，常用于危重、搶救、大手術(shù)后特殊治療和需要嚴(yán)格觀察病情變化的病人。

危重患者護理記錄單

一、危重護理記錄單內(nèi)容：1.應(yīng)根據(jù)?？频淖o理特點書寫該記錄單。2.記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器檢測指標(biāo)與管道護理情況病情變化、護理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的護理措施以及處置后的患者反應(yīng)及結(jié)果。3.按該記錄單要求填寫科室、姓名、住院號、床位號、日期、頁碼、護士簽全名。一、危重護理記錄單內(nèi)容：

二、危重護理記錄單書寫要求：

1.護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少2小時記錄一次，夜間至少三小時記錄一次，病情變化隨時記錄，搶救時間與特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。護理記錄應(yīng)具體到小時、分鐘、簽全名。2.護理人員根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。入量：每餐（食物含水量、鼻飼量）所進食物、飲水量、晶體、膠體液量、輸血量等。出量：尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等。另外將嘔吐量、引流液的顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。3.危重病人護理記錄每班應(yīng)有小結(jié)，記錄時間超過24小時，應(yīng)有夜班護士進行24小時總結(jié)。記錄不足24小時因特殊原因離院、死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科特殊用藥等。并根據(jù)相應(yīng)的?？铺攸c記錄病情。4.死亡患者應(yīng)重點記錄死亡搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。5.凡需要觀察監(jiān)測血壓者，必須同時監(jiān)測脈搏、呼吸。6.病情記錄欄內(nèi)不允許空白。

二、危重護理記錄單書寫要求：

1.護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，

醫(yī)囑單

一、內(nèi)容：眉欄部分、護理常規(guī)、護理級別、飲食種類、隔離種類、術(shù)前準(zhǔn)備、臥位、藥物及其劑量、用法、各種檢查治療、醫(yī)生、護士簽名。

醫(yī)囑單

一、內(nèi)容：二、醫(yī)囑種類：1.長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑失效。2.臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行（30分鐘內(nèi)），一般僅執(zhí)行一次。有的有限定執(zhí)行時間，有的需要立即執(zhí)行。二、醫(yī)囑種類：3.備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為：（1）長期備用醫(yī)囑：有效期在24小時以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。3.備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為：三、醫(yī)囑書寫與執(zhí)行要求：

1.醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，應(yīng)注明下達醫(yī)囑時間，具體到分鐘。2.醫(yī)囑不明要問清，醫(yī)生不簽字、不注明時間不執(zhí)行。各班護士執(zhí)行醫(yī)囑后，必須簽字、注明時間。3.醫(yī)囑核對原則：醫(yī)囑須經(jīng)核對后，轉(zhuǎn)抄后方可執(zhí)行。每日核對當(dāng)日醫(yī)囑并簽名，每周核對病室所有患者醫(yī)囑二次，必要時重整醫(yī)囑一次。4.核對內(nèi)容：核對醫(yī)囑時，應(yīng)將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑一起核對。核對醫(yī)囑單與治療卡是否相符合。錄入微機的應(yīng)予電腦核對。5.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如有搶救或手術(shù)過程中方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，醫(yī)護共同核對無誤后方可執(zhí)行。并且醫(yī)生及時補寫在醫(yī)囑單上，不得超過6小時。6.在給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無過敏史，執(zhí)行藥物過敏試驗時醫(yī)囑需雙人簽字，陽性用“+”表示，陰性用“-”表示，對于24小時后出現(xiàn)的遲緩反應(yīng)，應(yīng)及時記錄在護理記錄單或交班本上，藥物過敏試驗陽性時，執(zhí)行護士負(fù)責(zé)將過敏藥物名稱填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。7.輸血前須2人核對無誤后方可輸入，并在臨時醫(yī)囑單上寫上“輸血核對”并由核對人簽字，輸血后將血袋上的標(biāo)簽貼在同意書右上方。輸血后血袋送交回輸血科。8.凡下一班執(zhí)行醫(yī)囑，護士交班要清楚，并在交班記錄上注明。9.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應(yīng)用注“取消”字樣，并簽名。三、醫(yī)囑書寫與執(zhí)行要求：

1.醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑

護理工作交班本

一、內(nèi)容：眉欄、特殊記事、原有人數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、現(xiàn)有人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病室號、姓名、診斷、病情、護士日、晚、夜班簽名

護理工作交班本

一、內(nèi)容：二、護理交班本書寫要求：

1.按時間先后順序病室床號書寫報告。2.先交出院轉(zhuǎn)出病人，要交代疾病的轉(zhuǎn)歸、死亡患者要交代診斷、呼吸、心跳停止時間。3.交新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、死亡病人在診斷項目下分別用紅碳素筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”“※”以示醒目。4.明日手術(shù)患者的病室、床號、診斷、麻醉方式及手術(shù)名稱要寫清楚。5.特殊輔助檢查，抽血化驗的患者有關(guān)注意事項也要書寫清楚。6.個班次均用藍黑鋼筆書寫。7.每班在下班前15-30分鐘書寫交班報告本。二、護理交班本書寫要求：

1.按時間先后順序病室床號書寫報告謝謝！謝謝！

護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范概念：護理記錄:由護士記錄患者在住院期間的病情變化及各項護理活動內(nèi)容的文字資料，包括：體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單，監(jiān)測生命體征及出入量護理記錄單、手術(shù)患者護理記錄單、入院患者護理評估單。概念：護理記錄:書寫原則：1.符合《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件要求》。書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、合法。2.符合基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范、有利于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、減少醫(yī)療糾紛。3.書寫應(yīng)使用藍黑墨水，文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確、眉欄項目填寫齊全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，不得用膠粘、涂黑。4.記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，注冊護士簽名、本著“誰執(zhí)行，誰簽字、誰負(fù)責(zé)”預(yù)防護理差錯事故及糾紛的發(fā)生。5.病情描述時應(yīng)重點突出，簡明扼要，能客觀地反映病情變化、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護理效果等、各項記錄內(nèi)容與記錄要一致。6.因搶救危重患者，未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。書寫原則：護理記錄表格及書寫要求護理文件書寫規(guī)范課件體溫單概念：是記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他情況。如：出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡時間、大便、小便、出入量、體重等情況的表格記錄單。體溫單

一、填寫眉欄項目：

1.用藍黑鋼筆填寫：姓名、科別、病室、床號、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、住院日期。2.日期欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，用橫線相連。3.住院日期：自入院起連續(xù)寫至出院日。4.手術(shù)后日期：

①填寫手術(shù)后、分娩日期。

②以手術(shù)（分娩）第一日，依次填寫至第十四日為止。

③如中間行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日期作為分母，第二次手術(shù)日期作為分子填寫。

一、填寫眉欄項目：

1.用藍黑鋼筆填寫：姓名、科別、病室

二、在40-42℃之間相應(yīng)時間欄填寫的項目：縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、手術(shù)、分娩，并寫出相應(yīng)的時間。用豎破折號“I”占兩個小格連接項目與時間，具體到時、分，實用24小時制。新入院的患者入院T、P、R一律寫在入院時間欄內(nèi)。所有項目的時間往前填，轉(zhuǎn)出病人填轉(zhuǎn)出時間。

二、在40-42℃之間相應(yīng)時間欄填寫的項目：

三、體溫曲線的繪制（一）

1.腋下溫度以“×”表示，肛溫用“○”表示，口腔溫度用“●”表示，相臨兩次溫度相連接。2.新入院病人每日測4次溫。3.手術(shù)或分娩病人每日測4次，若4天均正常改為每日測1次。4.體溫在37.5-38.4℃之間：每日測4次，連續(xù)4天均正常改為每日測1次。5.體溫在38.5℃以上患者：每日測6次溫。6.體溫超過39℃：有降溫標(biāo)志，降溫后30min測得的體溫畫在降溫前符號的統(tǒng)一縱格內(nèi)，用“○”標(biāo)識，并以虛線與降溫前溫度符號相連接，下次體溫符號與降溫前的體溫符號相連接。三、體溫曲線的繪制（一）

1.腋下溫度以“×”表示，肛溫

三、體溫曲線的繪制（二）

7.體溫超過40℃以上：在40度橫線上畫體溫符號“×”，然后在線以上橫行填寫實際度數(shù)。8.體溫突然上升2度或與疾病不相符：應(yīng)復(fù)測體溫，如結(jié)果一致，在原體溫符號的右上角格內(nèi)寫上一小英文字母“V”并將病情報告醫(yī)師、護士長、做好相關(guān)護理記錄。9.體溫在35℃以下：把體溫符號畫在35℃橫線上并頂格用“↓”表示，占兩小格。當(dāng)體溫在35℃以下，脈搏不清時、用×表示畫在35℃橫線上。豎寫：“不清”，并在“不清”下面用“↓”表示。每日測6次溫，連續(xù)4天，體溫正常后改為一日一次。三、體溫曲線的繪制（二）

7.體溫超過40℃以上：在40三、體溫曲線的繪制（三）10.體溫與脈搏重疊時，用×表示。11.病人請假回家、外出、拒測、擅自離院等特殊情況時：在相應(yīng)的日期時間欄35℃橫線以下豎寫：拒測、外出、請假等。前后兩次體溫斷開不予相連。病人返回病房后，應(yīng)在相應(yīng)的日期、時間在35℃橫線下豎寫“返病房”。并將測得的結(jié)果繪在相應(yīng)的格內(nèi)。三、體溫曲線的繪制（三）10.體溫與脈搏重疊時，用×表示。

四、脈搏曲線的繪制

1.脈搏以圓點表示，畫在當(dāng)日時間格內(nèi)，兩次之間相連。心率用圈表示，脈搏短絀時，脈搏與心率之間用斜平行線填滿。2.脈搏與心率相遇時：在脈搏符號外劃一紅圈。3.脈搏超過140次/分：在140次橫線上畫上脈搏符號，在橫線以上橫寫實際次數(shù)（要寫單位，把體溫單的表頭向左）4.如脈搏、心率都不清時，在體溫單40次/分橫線上劃“○”，并在橫線下豎寫“不清”。5.使用心臟起搏器的病人心率應(yīng)以“H”表示。

四、脈搏曲線的繪制

1.脈搏以圓點表示，畫在當(dāng)日時間格內(nèi)

五、呼吸填測：

呼吸用數(shù)字填測，填在呼吸一欄內(nèi)，一日2次06:00-14:00，兩次呼吸應(yīng)上下錯開，每日測一次體溫時呼吸也測一次06:00。如無自主呼吸用人工呼吸器，則不需要記錄，空格內(nèi)填“機械”“輔助呼吸”字樣。

五、呼吸填測：

呼吸用數(shù)字填測，填在呼吸一欄內(nèi)，一日2次六、血壓測填測：1.用藍黑鋼筆以分?jǐn)?shù)式記錄在體溫單的血壓欄內(nèi)。每周測一次。每日測兩次以上血壓時，應(yīng)記錄在生命體征或危重護理記錄單上。2.液體總?cè)肓浚?4小時病人總?cè)肓浚偨Y(jié)后填寫在欄內(nèi)。3.大便次數(shù)：每24小時記錄一次。無大便記“0”，大便失禁用“”符號表示，灌腸符號用“E”表示。如灌腸后大便一次則用“1/E”表示?！?/E”灌腸后未排便?！?2/E”：灌腸前排便一次，灌腸后排便兩次。4.尿量：記錄前一日24小時的總尿量、小便失禁者用“”表示，導(dǎo)尿以“C”表示。如留置導(dǎo)尿則需記錄尿量，用分?jǐn)?shù)表示，“C”做分母、尿量做分子如：24h尿量共1500ml，寫成：1500/C，填寫在尿量欄內(nèi)。膀胱造瘺病人只寫尿量。5.總排出量：記錄前24小時總出量。6.體重：新入院病人記錄體重。住院病人每周記錄一次體重，若不能測者，此欄內(nèi)記錄“臥床”二字。7.藥物過敏：根據(jù)需要將皮試陽性藥物名稱及過敏藥物名稱填寫在欄內(nèi)，只填體溫單的第一頁。六、血壓測填測：

危重患者護理記錄單

概念：是指護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，常用于危重、搶救、大手術(shù)后特殊治療和需要嚴(yán)格觀察病情變化的病人。

危重患者護理記錄單

一、危重護理記錄單內(nèi)容：1.應(yīng)根據(jù)?？频淖o理特點書寫該記錄單。2.記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器檢測指標(biāo)與管道護理情況病情變化、護理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的護理措施以及處置后的患者反應(yīng)及結(jié)果。3.按該記錄單要求填寫科室、姓名、住院號、床位號、日期、頁碼、護士簽全名。一、危重護理記錄單內(nèi)容：

二、危重護理記錄單書寫要求：

1.護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少2小時記錄一次，夜間至少三小時記錄一次，病情變化隨時記錄，搶救時間與特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。護理記錄應(yīng)具體到小時、分鐘、簽全名。2.護理人員根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。入量：每餐（食物含水量、鼻飼量）所進食物、飲水量、晶體、膠體液量、輸血量等。出量：尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等。另外將嘔吐量、引流液的顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。3.危重病人護理記錄每班應(yīng)有小結(jié)，記錄時間超過24小時，應(yīng)有夜班護士進行24小時總結(jié)。記錄不足24小時因特殊原因離院、死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科特殊用藥等。并根據(jù)相應(yīng)的?？铺攸c記錄病情。4.死亡患者應(yīng)重點記錄死亡搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。5.凡需要觀察監(jiān)測血壓者，必須同時監(jiān)測脈搏、呼吸。6.病情記錄欄內(nèi)不允許空白。

二、危重護理記錄單書寫要求：

1.護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，

醫(yī)囑單

一、內(nèi)容：眉欄部分、護理常規(guī)、護理級別、飲食種類、隔離種類、術(shù)前準(zhǔn)備、臥位、藥物及其劑量、用法、各種檢查治療、醫(yī)生、護士簽名。

醫(yī)囑單

一、內(nèi)容：二、醫(yī)囑種類：1.長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑失效。2.臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行（30分鐘內(nèi)），一般僅執(zhí)行一次。有的有限定執(zhí)行時間，有的需要立即執(zhí)行。二、醫(yī)囑種類：3.備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為：（1）長期備用醫(yī)囑：有效期在24小時以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。3.備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為：三、醫(yī)囑書寫與執(zhí)行要求：

1.醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑只包含一個