神經(jīng)病學(xué)腦血管病-課件

是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦血栓形成是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和1

腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化

導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成

使腦局部血流減少&供血中斷

腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦梗死最常見的類型動脈粥樣硬化高血壓糖尿病高脂血癥

能量代謝障礙興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性鈣超載磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用自由基與再灌注損傷病因&發(fā)病機制腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化腦梗死最常見的類型動脈粥樣2

良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍色）、核心壞死區(qū)（深藍色）。淺藍色及黃色為半暗帶區(qū)。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。在3－4.5小時內(nèi)，可以使缺血半暗帶的神經(jīng)組織恢復(fù)功能。缺血半暗帶良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）3(1)病史與起病形式：

多見于中老年，多伴危險因素常在安靜或睡眠中起病

可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐漸加重(2)全腦癥狀

決定于梗塞部位與大小，多無大面積梗死或腦干梗死時可出現(xiàn)(3)局灶定位癥狀、體征

決定于阻塞的血管、梗塞的大小與部位

①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

MCAO綜合征

②椎基底動脈系統(tǒng)

Wallenberg綜合征

臨床表現(xiàn)(1)病史與起病形式：

多見于中老年，多伴4頸內(nèi)動脈閉塞

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)5大腦中動脈閉塞

主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞主干閉塞皮質(zhì)支閉塞臨床表現(xiàn)6深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)深穿支閉塞皮質(zhì)支閉塞臨床表現(xiàn)7患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿腦常染色體顯性遺傳腦動脈病高血壓--最常見病因有局灶性神經(jīng)功能缺損；使腦局部血流減少&供血中斷丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等動脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。19號染色體Notch3基因突變血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜活動中急驟發(fā)病而無先兆,動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈缺血性微梗死形成小的梗死灶。伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)以及凝血病\白血病\白塞病等大腦前動脈閉塞

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)遠端閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)臨床表現(xiàn)患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動8主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側(cè)感覺障礙大腦后動脈閉塞

臨床表現(xiàn)主干閉塞深穿支閉塞大腦后動脈閉塞臨床表現(xiàn)9

中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動)腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等臨床表現(xiàn)中腦支閉塞腦橋支閉塞丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征臨床表現(xiàn)10

基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命

眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)椎-基底動脈閉塞

臨床表現(xiàn)基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命延髓背外側(cè)11基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈

血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征臨床表現(xiàn)基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈主要供血--基底動脈12基底動脈尖端分出兩對動脈，大腦后動脈和小腦上動脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為：眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺?；讋用}尖端分出兩對動脈，大腦后動脈和小腦上動脈，供血區(qū)域包13腦橋基底部雙側(cè)梗塞

雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累

患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)腦橋基底部雙側(cè)梗塞閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)14“他的手臂已不能活動，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失去了活動能力，但那一對有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛來發(fā)號施令；他用他的眼睛來表示感激之情——總之，他用一對活的眼睛表達出一具尸體頭腦里的全部感想，在那副大理石般的臉上，有時會射出一道憤怒的火光，有時又會流露出一片喜悅的光澤，看了令人非常吃驚。┈┈假如老人表示同意，他就閉一下眼睛，假如表示不同意，就連眨幾下，假如他想說什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜來，就只閉他的右眼，假如要巴羅斯來，就閉左眼?！薄八氖直垡巡荒芑顒?，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失15Weber綜合征Benedit綜合征Foville綜合征Wallenberg綜合征Millard－Gubler綜合征閉鎖綜合征基底動脈尖綜合征臨床綜合征Weber綜合征臨床綜合征16活動中急驟發(fā)病而無先兆,房顫可用抗心律失常藥物高血壓--最常見病因若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍色）、核心壞死區(qū)（深藍色）?；颊咭庾R清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。SubarachnoidHemorrhage,SAH淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致有局灶性神經(jīng)功能缺損；moyamoya病的DSA表現(xiàn)意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等丘腦出血：“三偏征”，失語，意識障礙重。輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等檢查無局灶性神經(jīng)體征磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h內(nèi)，一般無影像學(xué)改變，在24h后，可見低密度病灶。

對小腦和腦干以及小病灶顯示不好可以排除腦出血CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查活動中急驟發(fā)病而無先兆,1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT示低密度腦梗17

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hMRI顯示右顳18CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死③抗凝治療：重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡?；颊咭庾R清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm；腦常染色體顯性遺傳腦動脈病頭部CT見大片責(zé)任病灶意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜煙霧病(Moyamoyadisease)可檢出90%以上的SAH約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損部分病例反復(fù)暈厥發(fā)作優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙\對側(cè)偏癱)淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等1.診斷

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病

一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征

可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

腦栓塞

腦出血

顱內(nèi)占位病變：腫瘤，腦膿腫等CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死1.診斷中年以上191.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；2.整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合；①一般治療：是腦卒中治療的基石。

維持心肺功能，防治并發(fā)癥

血壓的控制（>200～220/120mmHg或

溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.1，8.3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；控制感染；營養(yǎng)支持治療1.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；①一般治療：是腦卒中治療20

②溶栓治療：復(fù)通血流。時間窗3～6h。③抗凝治療：④降纖治療：

⑤抗血小板聚集治療：

⑥腦保護治療

⑦中醫(yī)中藥

⑧其它：腦代謝活化劑，血液稀釋療法⑨手術(shù)與介入治療

⑩康復(fù)治療*有條件單位應(yīng)建立腦卒中綠色通道和卒中單元。（2）恢復(fù)期治療：康復(fù)治療等治療②溶栓治療：復(fù)通血流。時間窗3～6h。治療21溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥CT證實腦出血；癥狀輕微，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善發(fā)病超過3h有明顯出血傾向近期有手術(shù)，妊娠，外傷和卒中病史頭部CT見大片責(zé)任病灶有嚴重的心、肝、腎功能障礙血糖低于2.7mmol/l，或者血壓大于180/100mmHg，血小板小于100萬。2.禁忌癥年齡18-75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；卒中癥狀持續(xù)超過60分鐘，且治療前無明顯改善患者或家屬同意溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥CT證實腦出血；2.禁忌癥22腦栓塞CerebralEmbolism腦栓塞23

各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。概念1.心源性:占60%~75%，常見病因--心房顫動2.非心源性:斑塊病變形成栓子，空氣，腫瘤細胞等；3.來源不明:約30%的腦栓塞；各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能24心源性腦栓塞:常見病因--心房顫動病因&病理

栓子來源

風(fēng)濕性心瓣膜病

心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落

心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)

心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化

先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)心源性腦栓塞:常見病因--心房顫動病因&病理栓子來源25

腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見

病理改變與腦血栓形成基本相同

寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵

可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞

約30%腦栓塞合并出血病因&病理病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病因&病理病理26劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病可檢出90%以上的SAH進行性狹窄\閉塞,顱底軟腦膜動脈\穿通動脈形成丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)一般治療絕對臥床休息4~6周，頭部稍抬高。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h\大腦中動脈&前動脈起始部狹窄&閉塞眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)淺藍色及黃色為半暗帶區(qū)。1.腦栓塞青壯年多見

活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇

性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高1.腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn)27臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常肺栓塞(28血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜使腦局部血流減少&供血中斷占全部腦卒中的20%~30%臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。LacunarInfarction腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))有局灶性神經(jīng)功能缺損；優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)病灶\邊界清晰\無占以及凝血病\白血病\白塞病等血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)檢查無局灶性神經(jīng)體征溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多活動中急驟發(fā)病而無先兆,LacunarInfarction③抗凝治療：CerebralEmbolism原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(大腦中動脈缺血)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常病理改變與腦血栓形成基本相同頭痛嚴重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇房顫可用抗心律失常藥物對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等中年起病，反復(fù)出現(xiàn)腦梗死1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死

合并出血性梗死高度支持腦栓塞

復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞

心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜化膿性血栓形成CSF粒29

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征

可伴癇性發(fā)作

數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰

心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征診斷&鑒別診斷130

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別

起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)2.鑒別診斷

診斷與鑒別診斷注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別2.鑒別診斷診斷與鑒別診311.一般治療與腦血栓形成相同治療

積極脫水\降顱壓治療,必要時去顱瓣減壓術(shù)

房顫可用抗心律失常藥物抗凝治療

房顫或有心源性栓子\動脈夾層&高度狹窄

可用肝素預(yù)防再栓塞

定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量1.一般治療與腦血栓形成相同治療積極脫水\降顱壓治療,32腔隙性腦梗死LacunarInfarction腔隙性腦梗死33概念

腔隙性梗死--長期高血壓引起

腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞

缺血性微梗死形成小的梗死灶。

最常見的高血壓性腦血管病變

約占腦梗死20-30%,許多病例無臨床癥狀CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難概念腔隙性梗死--長期高血壓引起最常見的高血壓性腦血管病34五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(2)純感覺性卒中(3)共濟失調(diào)性輕偏癱(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(5)感覺運動性卒中概念五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(2)純感覺性卒35

癡呆

假性球麻痹

雙側(cè)錐體束征

帕金森綜合征

尿便失禁表現(xiàn)本病反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性梗死，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損臨床表現(xiàn)癡呆表現(xiàn)本病反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性梗死，雙側(cè)皮質(zhì)脊36

CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)MRI顯示更清晰輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死CT可見內(nèi)囊基底節(jié)輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死37診斷依據(jù)中老年患者，急性起??；有多年高血壓病史；有局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT或MRI顯示相應(yīng)部位有腔隙性梗塞灶治療同腦血栓形成；不用抗凝，以免發(fā)生腦出血診斷依據(jù)中老年患者，急性起??；治療同腦血栓形成；不用抗凝，以38腦分水嶺梗死CerebralWatershedInfarction腦分水嶺梗死39又稱邊緣梗死，指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生腦梗死。概念邊緣帶的供血動脈是終末血管，最易受血流動力學(xué)改變的影響。在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致又稱邊緣梗死，指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生腦梗死。概40神經(jīng)病學(xué)腦血管病_課件41臨床表現(xiàn)最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。起病時血壓偏低，有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)同腦血栓形成，運動和感覺障礙等。臨床表現(xiàn)最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA42神經(jīng)病學(xué)腦血管病_課件43保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等LacunarInfarction意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈，供血基底節(jié)區(qū)。約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)房顫或有心源性栓子\動脈夾層&高度狹窄腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈一般治療與腦血栓形成相同劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高出血灶形成不規(guī)則空腔嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇患者過早活動或情緒激動化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.診斷依據(jù)50多歲患者有低血壓或血容量不足的表現(xiàn)；有局灶性神經(jīng)功能缺損頭部CT或MRI顯示楔形或帶形梗塞灶糾正低血壓，補足血容量，治療原發(fā)病治療保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)診斷依據(jù)5044腦出血IntracerebralHemorrhage,ICH腦出血45

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血

占全部腦卒中的20%~30%

高血壓--最常見病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎

血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病

硬膜靜脈竇血栓形成

夾層動脈瘤

原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤

梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血高血壓--最常見病因腦動脈粥樣46

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤

急性高血壓(血壓突然升高)豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈，供血基底節(jié)區(qū)。

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層發(fā)病機制長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤腦動脈壁薄弱,肌層\47

出血側(cè)半球腫脹\充血

血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室

出血灶形成不規(guī)則空腔

中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊

周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤

血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯

較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理出血側(cè)半球腫脹\充血病理481.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多

活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆

劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高

臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異

輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀

約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性

重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現(xiàn)49高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無常見臨床類型&特點臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲50臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)出血殼核出血：病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群。可有失語。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。丘腦出血：

“三偏征”，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血殼核出血：病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺51臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度52臨床表現(xiàn)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)。臨床表現(xiàn)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病53臨床表現(xiàn)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。臨床表現(xiàn)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不54腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎CerebralWatershedInfarctionCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜Millard－Gubler綜合征活動中急驟發(fā)病而無先兆,活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多細小密集血管吻合網(wǎng)可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm；累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。細小密集血管吻合網(wǎng)②溶栓治療：復(fù)通血流。高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。偏身感覺障礙，體象障礙，失語，視野缺損等。腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血多見，有頭痛55CT檢查--首選

圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚

可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張

血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查

CT檢查--首選CT顯示左側(cè)殼核出血高密度輔助檢查1.C56

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀

劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病診斷&鑒別診斷157

脫水降顱壓，減輕腦水腫；

調(diào)整血壓；

防治繼續(xù)出血；

減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；

防治并發(fā)癥

安靜臥床

重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化

保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；安靜臥床1.內(nèi)科治療治療原則58治療

血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)(2)控制血管源性腦水腫(3)亞低溫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡(5)并發(fā)癥防治①感染②應(yīng)激性潰瘍③稀釋性低鈉血癥④腦耗鹽綜合征⑤癇性發(fā)作⑥中樞性高熱治療血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)(2)592.外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm；②中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；③殼核出血》30ml、血腫繼續(xù)擴大；④腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；⑤腦動脈瘤等明確腦出血病因3.康復(fù)治療治療2.外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，60蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血61

以先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病因及發(fā)病機制以先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動62

起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。臨床表現(xiàn)起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出631.再出血

患者過早活動或情緒激動

病情突然加重

腦脊液和CT可見新鮮出血2.腦血管痙攣

病后5-15天，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.腦積水

急性顱內(nèi)高壓腦脊液通路受阻4.其他顱內(nèi)并發(fā)癥1.再出血顱內(nèi)并發(fā)癥64CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAHCT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查臨床疑診SAH首選CT檢65整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合；⑨手術(shù)與介入治療

⑩康復(fù)治療如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)來源不明:約30%的腦栓塞；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)病灶\邊界清晰\無占③止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)250～500mg靜滴，每日1～2次。(5)感覺運動性卒中伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍腔隙性梗死--長期高血壓引起血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡?；顒又屑斌E發(fā)病而無先兆,急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。腎栓塞(腰痛\血尿)圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查

均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失

注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合；2.若CT不能確診SAH663.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影

約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影DSA示后交通動67

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征

伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象

腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血高度提示SAH診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAH68腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見②溶栓治療：復(fù)通血流。偏身感覺障礙，體象障礙，失語，視野缺損等。可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥①6一氨基已酸4~6g靜滴，共用2～3周。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用病灶\邊界清晰\無占頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。出血側(cè)半球腫脹\充血CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎活動中急驟發(fā)病而無先兆,起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。

1.一般治療絕對臥床休息4~6周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡。

2．控制腦水腫降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)血腫而病情加重者，可考慮血腫清除手術(shù)。

3．止血劑抗纖維蛋白溶解藥。①6一氨基已酸4~6g靜滴，共用2～3周。②止血芳酸O．2～0.4g靜注，每日2次；③止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)250～500mg靜滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。對止血劑的應(yīng)用尚有爭論。治療腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見治療原則是控69

4．解除血管痙攣鈣離子拮抗劑如尼莫地平３０mg或硝苯地平10mg口服，每日3次。

5．手術(shù)治療發(fā)病后24～72h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

6．腦積水和癲癇的防治

7．放腦脊液療法：每次釋放CSF10-20ml，每周2次。

8．預(yù)防

治療4．解除血管痙攣鈣離子拮抗劑如尼莫地平３０mg或硝苯地70神經(jīng)病學(xué)腦血管病_課件71神經(jīng)病學(xué)腦血管病_課件72

煙霧病(Moyamoyadisease)

頸內(nèi)動脈虹吸部&大腦前動脈\大腦中動脈起始部

進行性狹窄\閉塞,顱底軟腦膜動脈\穿通動脈形成

細小密集血管吻合網(wǎng)DSA顯示密集成堆的小血管影像,大動脈閉塞腦底異常血管網(wǎng)病煙霧病(Moyamoyadisease)腦底異常血管網(wǎng)病73臨床表現(xiàn)1.兒童\青年多見

約半數(shù)10歲前發(fā)病,11~40歲約40%TIA\腦卒中\(zhòng)頭痛\癲癇發(fā)作2.成年患者多見出血性卒中,SAH多于腦出血

缺血性卒中約20%

部分病例反復(fù)暈厥發(fā)作臨床表現(xiàn)1.兒童\青年多見2.成年患者多見出血性卒中,743.DSA常見一&雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段\大腦中動脈&前動脈起始部狹窄&閉塞

腦底及大腦半球深部異常血管網(wǎng)

動脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管4.血沉\抗“O”\粘蛋白\C反應(yīng)蛋白\類風(fēng)濕因子\抗核抗體\抗磷脂抗體\鉤端螺旋體免疫試驗

有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染moyamoya病的DSA表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.DSA常見一&雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段moyamoya病的D75病因

病因\病變部位不同,臨床癥狀各異

特發(fā)性病因不明

繼發(fā)性典型者與易感狀態(tài)有關(guān)

如產(chǎn)褥期,脫水&營養(yǎng)不良(消耗性血栓形成)

感染(如中耳炎\乳突炎\鼻竇炎)

以及凝血病\白血病\白塞病等顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成病因病因\病變部位不同,臨床癥狀各異顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血76

表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出

頭痛嚴重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&

意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等CSF壓力增高

化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出臨床表現(xiàn)77

圖8-20CT示右橫竇血栓形成

圖8-21MRI示上矢狀竇血栓形成上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)圖8-20CT示右橫竇血栓形成圖8-21MRI示上矢78病因散發(fā)性老年人腦血管病

淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致臨床特點反復(fù)性和/或多灶性腦葉出血

癡呆淀粉樣腦血管病病因散發(fā)性老年人腦血管病臨床特點反復(fù)性和/或多灶性腦葉出血淀79病因19號染色體Notch3基因突變臨床特點無腦血管病的危險因素中年起病，反復(fù)出現(xiàn)腦梗死血管性癡呆腦常染色體顯性遺傳腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病病因19號染色體Notch3基因突變臨床特點無腦血管病的危80謝謝！謝謝！81頸內(nèi)動脈閉塞

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)82大腦前動脈閉塞

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)遠端閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)臨床表現(xiàn)大腦前動脈閉塞分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代831.腦栓塞青壯年多見

活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇

性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷1.腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大84神經(jīng)病學(xué)腦血管病_課件85

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血

占全部腦卒中的20%~30%

高血壓--最常見病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎

血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病

硬膜靜脈竇血栓形成

夾層動脈瘤

原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤

梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血高血壓--最常見病因腦動脈粥樣86臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度87

表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出

頭痛嚴重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&

意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等CSF壓力增高

化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出臨床表現(xiàn)88溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多來源不明:約30%的腦栓塞；累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別CerebralWatershedInfarction基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍(2)控制血管源性腦水腫血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲腸系膜栓塞(腹痛\便血)伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍患者過早活動或情緒激動可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征圖8-21MRI示上矢狀竇血栓形成化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多

圖8-20CT示右橫竇血栓形成

圖8-21MRI示上矢狀竇血栓形成上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥圖8-20CT示右橫竇血栓形成89是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦血栓形成是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和90

腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化

導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成

使腦局部血流減少&供血中斷

腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦梗死最常見的類型動脈粥樣硬化高血壓糖尿病高脂血癥

能量代謝障礙興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性鈣超載磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用自由基與再灌注損傷病因&發(fā)病機制腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化腦梗死最常見的類型動脈粥樣91

良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍色）、核心壞死區(qū)（深藍色）。淺藍色及黃色為半暗帶區(qū)。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。在3－4.5小時內(nèi)，可以使缺血半暗帶的神經(jīng)組織恢復(fù)功能。缺血半暗帶良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）92(1)病史與起病形式：

多見于中老年，多伴危險因素常在安靜或睡眠中起病

可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐漸加重(2)全腦癥狀

決定于梗塞部位與大小，多無大面積梗死或腦干梗死時可出現(xiàn)(3)局灶定位癥狀、體征

決定于阻塞的血管、梗塞的大小與部位

①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

MCAO綜合征

②椎基底動脈系統(tǒng)

Wallenberg綜合征

臨床表現(xiàn)(1)病史與起病形式：

多見于中老年，多伴93頸內(nèi)動脈閉塞

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)94大腦中動脈閉塞

主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞主干閉塞皮質(zhì)支閉塞臨床表現(xiàn)95深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)深穿支閉塞皮質(zhì)支閉塞臨床表現(xiàn)96患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿腦常染色體顯性遺傳腦動脈病高血壓--最常見病因有局灶性神經(jīng)功能缺損；使腦局部血流減少&供血中斷丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等動脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)頂葉出血多見，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。19號染色體Notch3基因突變血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜活動中急驟發(fā)病而無先兆,動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈缺血性微梗死形成小的梗死灶。伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)以及凝血病\白血病\白塞病等大腦前動脈閉塞

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)遠端閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)臨床表現(xiàn)患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動97主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側(cè)感覺障礙大腦后動脈閉塞

臨床表現(xiàn)主干閉塞深穿支閉塞大腦后動脈閉塞臨床表現(xiàn)98

中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動)腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等臨床表現(xiàn)中腦支閉塞腦橋支閉塞丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征臨床表現(xiàn)99

基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命

眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)椎-基底動脈閉塞

臨床表現(xiàn)基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命延髓背外側(cè)100基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈

血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征臨床表現(xiàn)基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈主要供血--基底動脈101基底動脈尖端分出兩對動脈，大腦后動脈和小腦上動脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為：眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺?；讋用}尖端分出兩對動脈，大腦后動脈和小腦上動脈，供血區(qū)域包102腦橋基底部雙側(cè)梗塞

雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累

患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)腦橋基底部雙側(cè)梗塞閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)103“他的手臂已不能活動，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失去了活動能力，但那一對有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛來發(fā)號施令；他用他的眼睛來表示感激之情——總之，他用一對活的眼睛表達出一具尸體頭腦里的全部感想，在那副大理石般的臉上，有時會射出一道憤怒的火光，有時又會流露出一片喜悅的光澤，看了令人非常吃驚。┈┈假如老人表示同意，他就閉一下眼睛，假如表示不同意，就連眨幾下，假如他想說什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜來，就只閉他的右眼，假如要巴羅斯來，就閉左眼?！薄八氖直垡巡荒芑顒?，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失104Weber綜合征Benedit綜合征Foville綜合征Wallenberg綜合征Millard－Gubler綜合征閉鎖綜合征基底動脈尖綜合征臨床綜合征Weber綜合征臨床綜合征105活動中急驟發(fā)病而無先兆,房顫可用抗心律失常藥物高血壓--最常見病因若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍色）、核心壞死區(qū)（深藍色）。患者意識清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。SubarachnoidHemorrhage,SAH淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致有局灶性神經(jīng)功能缺損；moyamoya病的DSA表現(xiàn)意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等丘腦出血：“三偏征”，失語，意識障礙重。輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等檢查無局灶性神經(jīng)體征磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h內(nèi)，一般無影像學(xué)改變，在24h后，可見低密度病灶。

對小腦和腦干以及小病灶顯示不好可以排除腦出血CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查活動中急驟發(fā)病而無先兆,1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT示低密度腦梗106

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hMRI顯示右顳107CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死③抗凝治療：重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡?；颊咭庾R清楚，可以睜、閉眼，并通過睜、閉眼，以及眼球垂直運動表達自己的意愿雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm；腦常染色體顯性遺傳腦動脈病頭部CT見大片責(zé)任病灶意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜煙霧病(Moyamoyadisease)可檢出90%以上的SAH約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損部分病例反復(fù)暈厥發(fā)作優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙\對側(cè)偏癱)淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等1.診斷

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病

一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征

可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

腦栓塞

腦出血

顱內(nèi)占位病變：腫瘤，腦膿腫等CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死1.診斷中年以上1081.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；2.整體化綜合治療和個體化治療相結(jié)合；①一般治療：是腦卒中治療的基石。

維持心肺功能，防治并發(fā)癥

血壓的控制（>200～220/120mmHg或

溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.1，8.3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；控制感染；營養(yǎng)支持治療1.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；①一般治療：是腦卒中治療109

②溶栓治療：復(fù)通血流。時間窗3～6h。③抗凝治療：④降纖治療：

⑤抗血小板聚集治療：

⑥腦保護治療

⑦中醫(yī)中藥

⑧其它：腦代謝活化劑，血液稀釋療法⑨手術(shù)與介入治療

⑩康復(fù)治療*有條件單位應(yīng)建立腦卒中綠色通道和卒中單元。（2）恢復(fù)期治療：康復(fù)治療等治療②溶栓治療：復(fù)通血流。時間窗3～6h。治療110溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥CT證實腦出血；癥狀輕微，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善發(fā)病超過3h有明顯出血傾向近期有手術(shù)，妊娠，外傷和卒中病史頭部CT見大片責(zé)任病灶有嚴重的心、肝、腎功能障礙血糖低于2.7mmol/l，或者血壓大于180/100mmHg，血小板小于100萬。2.禁忌癥年齡18-75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；卒中癥狀持續(xù)超過60分鐘，且治療前無明顯改善患者或家屬同意溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥CT證實腦出血；2.禁忌癥111腦栓塞CerebralEmbolism腦栓塞112

各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。概念1.心源性:占60%~75%，常見病因--心房顫動2.非心源性:斑塊病變形成栓子，空氣，腫瘤細胞等；3.來源不明:約30%的腦栓塞；各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能113心源性腦栓塞:常見病因--心房顫動病因&病理

栓子來源

風(fēng)濕性心瓣膜病

心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落

心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)

心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化

先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)心源性腦栓塞:常見病因--心房顫動病因&病理栓子來源114

腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見

病理改變與腦血栓形成基本相同

寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵

可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞

約30%腦栓塞合并出血病因&病理病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病因&病理病理115劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病可檢出90%以上的SAH進行性狹窄\閉塞,顱底軟腦膜動脈\穿通動脈形成丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)一般治療絕對臥床休息4~6周，頭部稍抬高。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h\大腦中動脈&前動脈起始部狹窄&閉塞眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)淺藍色及黃色為半暗帶區(qū)。1.腦栓塞青壯年多見

活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇

性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高1.腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn)116臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常肺栓塞(117血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜使腦局部血流減少&供血中斷占全部腦卒中的20%~30%臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。LacunarInfarction腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))有局灶性神經(jīng)功能缺損；優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)病灶\邊界清晰\無占以及凝血病\白血病\白塞病等血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)檢查無局灶性神經(jīng)體征溶栓時>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)化膿性血栓形成CSF粒細胞數(shù)增多活動中急驟發(fā)病而無先兆,LacunarInfarction③抗凝治療：CerebralEmbolism原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(大腦中動脈缺血)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常病理改變與腦血栓形成基本相同頭痛嚴重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇房顫可用抗心律失常藥物對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等中年起病，反復(fù)出現(xiàn)腦梗死1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死

合并出血性梗死高度支持腦栓塞

復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞

心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜化膿性血栓形成CSF粒118

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征

可伴癇性發(fā)作

數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰

心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征診斷&鑒別診斷1119

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別

起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)2.鑒別診斷

診斷與鑒別診斷注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別2.鑒別診斷診斷與鑒別診