耐多藥結(jié)核病臨床路徑課件

耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑抗結(jié)核藥物與耐藥：共生體藥物發(fā)現(xiàn)時(shí)間報(bào)道耐藥時(shí)間鏈霉素19441947PriceCW,RandallWA,ChandlerVL,ReedyRJ.ObservationsontheinVivoandinVitroDevelopmentofBacterialResistancetoStreptomycin.JBacteriol.1947Apr;53(4):481-8.PAS19461951ESPERSENE.Studiesontheeffectofpara-aminosalicylicacidontuberclebacilli,andtheoccurrenceofPAS-resistantstrains.ActaPatholMicrobiolScand.1951;29(3):263-76.異煙肼19521952FISHERMW,MONTROSSFL,PALECEKNM.Thealteredgrowthcharacteristicsofisoniazid-resistanttuberclebacilli.AmRevTuberc.1952Nov;66(5):626-8.卡那霉素19571959TSUKAMURAM,NODAY,YAMAMOTOM,HAYASHIM,TORIIF.StudiesonthekanamycinresistanceinMycobacteriumtuberculosis.III.Mutationfrequencytokanamycinresistanceinvariousdrug-resistantstrains.JAntibiot(Tokyo).1959Nov;12:314-8.利福平19651968NittaK,NizunoS,YamazakiH,UmezawaH.Streptovaricin-andrifampicin-resistanceofRNApolymeraseinaresistantcloneofEscherichiacoliB.JAntibiot(Tokyo).1968Aug;21(8):521-2.乙胺丁醇19611970Schr?derKH,HenselI.DeterminationofresistanceofM.tuberculosistoethambutol.AntibiotChemother.1970;16:302-4.抗結(jié)核藥物與耐藥：共生體藥物發(fā)現(xiàn)時(shí)間報(bào)道耐藥時(shí)間鏈霉素194抗結(jié)核藥物與耐藥1981年：Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年：美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病〞概念〔MDR-TB〕2006年：美國(guó)CDC提出“XDR-TB〞概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年：Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥〔同時(shí)耐異煙肼和利福平除外〕。耐多藥〔MDR〕：結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物與耐藥單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDR-TB〔extensivelydrug-resistantTB〕XDR-TB〔extensivelydrug-resist2021年：全球MDRMDR-TB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅16%被治療<5%的患者被進(jìn)行耐藥檢測(cè)2021年：全球MDRMDR-TB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例資料資料全球大約85%的MDR-TB患者分布在27個(gè)國(guó)家全球大約85%的MDR-TB患者分布在27個(gè)國(guó)家資料資料預(yù)后預(yù)后我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查：3929例菌株2021年流調(diào)：363例菌株我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查：3929例菌株2021年我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDR-TB與XDR-TBMDR-TB率為8.32%。全國(guó)將每年新發(fā)MDR-TB患者12萬(wàn)例。XDR-TB率為0.68%。全國(guó)每年新發(fā)1萬(wàn)XDR-TB患者。MDR-TB與XDR-TBMDR-TB率為8.32%。全國(guó)將臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷4.痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗(yàn)24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用：病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快速、易行方法：萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用：病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基：改進(jìn)羅氏法痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(15-30%)；對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報(bào)告時(shí)間更快(12-14天)；更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(6-12天)局限性：需要做NALC-NaOH痰處理和離心；污染；價(jià)格高液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(1255075100TestSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線性探針〔Hain〕檢測(cè)MDR-TB〔KatG，InhA；rpoB〕可以檢測(cè)痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度：RIF-R:99%,99%;INH-R:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時(shí)出結(jié)果；97%的標(biāo)本在1-2天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線性探針〔Hain〕檢測(cè)MDR-TB〔KatG，InhA；r線性探針靈敏度、特異度：國(guó)內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線性探針靈敏度、特異度：sensitivity（%）spec基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變〔MDR-TB〕菌種鑒定6小時(shí)出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)為對(duì)照，應(yīng)用基因芯片檢測(cè)耐多藥的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時(shí)間，需購(gòu)置42萬(wàn)元儀器，需在標(biāo)準(zhǔn)的PCR實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行〔李亮等，未發(fā)表資料〕基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥〔rpoB〕菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測(cè)痰標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥〔rpoB〕實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(G實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基抗結(jié)核藥物分組〔WHO，2021〕組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布?。≧fb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類(lèi)藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對(duì)氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）抗結(jié)核藥物分組〔WHO，2021〕組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto/18ZLfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto推薦治療方案6ZAm〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS治療方案〔1〕應(yīng)根據(jù)患者或MDR-TB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。治療方案〔1〕應(yīng)根據(jù)患者或MDR-TB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療方案〔2〕方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類(lèi)，尤其是新一代含丙硫異煙胺〔或乙硫異煙胺〕含二線注射劑治療方案〔2〕方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案〔3〕:二線注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少20個(gè)月強(qiáng)化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案〔3〕:二線注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案〔4〕療效：乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案〔4〕療效：乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸HIV/MDR-TB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計(jì)數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早〔最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周〕開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDR-TB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HI治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者〔如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反響等〕可以在上述方案根底上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進(jìn)展新藥研究進(jìn)展藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類(lèi)MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類(lèi)JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類(lèi)）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類(lèi)NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類(lèi)QuroScience臨床前期〔7種〕藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAll臨床期(13種〕藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)AstrazenecaPA-824硝基咪唑類(lèi)TBAlliance新方案硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類(lèi)PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類(lèi)TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類(lèi)Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類(lèi)TBAllianceOPC-67683惡唑類(lèi)OtsukaRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種〕藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)As分期AZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期AZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：、耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：、耐多藥肺結(jié)核疾病住院期間檢查工程1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)；〔2〕感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病等〕；〔3〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉〔或C反響蛋白〕、血尿酸；〔4〕痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；〔5〕促甲狀腺激素；〔6〕心電圖、胸片。住院期間檢查工程1.必需的檢查工程：住院期間檢查工程2.選擇檢查工程：聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)〔疑心耐藥譜發(fā)生改變〕；支氣管鏡檢查〔疑心存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者〕；胸部CT檢查〔需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者〕；胸部超聲〔胸水、心包積液患者〕；尿妊娠試驗(yàn)〔育齡期婦女〕；細(xì)胞免疫功能檢查〔疑心免疫異?；颊摺?；痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物〔癌胚抗原等〕〔疑心合并腫瘤患者〕。住院期間檢查工程2.選擇檢查工程：出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反響。治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。需要手術(shù)治療。變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反響。臨床路徑表單臨床路徑表單住院1-3天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療方案確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療住院1-3天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能〔含膽紅素〕檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉〔或C反響蛋白〕；痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；心電圖、胸片；聽(tīng)力、視力、視野〔有條件時(shí)〕；促甲狀腺激素；既往根底用藥；對(duì)癥治療；其他相關(guān)檢查〔必要時(shí)〕重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估〔生命體征測(cè)量，病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查〕告知各項(xiàng)檢查本卷須知并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹住院期間主要診療工作病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療方案處理根底性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反響住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄住院期間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)；二-三級(jí)護(hù)理；普食；抗結(jié)核藥物治療。臨時(shí)醫(yī)囑：既往根底用藥；對(duì)癥治療；抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能〔含膽紅素〕；以后每月一次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率；使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽(tīng)力、視力、視野；使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì)；治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次；其他相關(guān)檢查復(fù)查；胸片檢查。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理工作觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反響護(hù)理平安措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理護(hù)理工作觀察患者一般情況及病情變化出院前1-3天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院前1-3天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)〔必要時(shí)〕胸片〔必要時(shí)〕復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查工程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物不良反響恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)護(hù)理工作觀察患者一般情況出院日主要診療工作完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病案首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)〔本院門(mén)診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕向患者或家屬交待出院后服藥方法及本卷須知預(yù)約復(fù)診日期出院日主要診療工作出院醫(yī)囑開(kāi)具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等注意藥品不良反響病情變化隨時(shí)就診出院醫(yī)囑開(kāi)具出院帶藥護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)小結(jié)小結(jié)耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑抗結(jié)核藥物與耐藥：共生體藥物發(fā)現(xiàn)時(shí)間報(bào)道耐藥時(shí)間鏈霉素19441947PriceCW,RandallWA,ChandlerVL,ReedyRJ.ObservationsontheinVivoandinVitroDevelopmentofBacterialResistancetoStreptomycin.JBacteriol.1947Apr;53(4):481-8.PAS19461951ESPERSENE.Studiesontheeffectofpara-aminosalicylicacidontuberclebacilli,andtheoccurrenceofPAS-resistantstrains.ActaPatholMicrobiolScand.1951;29(3):263-76.異煙肼19521952FISHERMW,MONTROSSFL,PALECEKNM.Thealteredgrowthcharacteristicsofisoniazid-resistanttuberclebacilli.AmRevTuberc.1952Nov;66(5):626-8.卡那霉素19571959TSUKAMURAM,NODAY,YAMAMOTOM,HAYASHIM,TORIIF.StudiesonthekanamycinresistanceinMycobacteriumtuberculosis.III.Mutationfrequencytokanamycinresistanceinvariousdrug-resistantstrains.JAntibiot(Tokyo).1959Nov;12:314-8.利福平19651968NittaK,NizunoS,YamazakiH,UmezawaH.Streptovaricin-andrifampicin-resistanceofRNApolymeraseinaresistantcloneofEscherichiacoliB.JAntibiot(Tokyo).1968Aug;21(8):521-2.乙胺丁醇19611970Schr?derKH,HenselI.DeterminationofresistanceofM.tuberculosistoethambutol.AntibiotChemother.1970;16:302-4.抗結(jié)核藥物與耐藥：共生體藥物發(fā)現(xiàn)時(shí)間報(bào)道耐藥時(shí)間鏈霉素194抗結(jié)核藥物與耐藥1981年：Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年：美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病〞概念〔MDR-TB〕2006年：美國(guó)CDC提出“XDR-TB〞概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年：Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥〔同時(shí)耐異煙肼和利福平除外〕。耐多藥〔MDR〕：結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物與耐藥單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDR-TB〔extensivelydrug-resistantTB〕XDR-TB〔extensivelydrug-resist2021年：全球MDRMDR-TB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅16%被治療<5%的患者被進(jìn)行耐藥檢測(cè)2021年：全球MDRMDR-TB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例資料資料全球大約85%的MDR-TB患者分布在27個(gè)國(guó)家全球大約85%的MDR-TB患者分布在27個(gè)國(guó)家資料資料預(yù)后預(yù)后我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查：3929例菌株2021年流調(diào)：363例菌株我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查：3929例菌株2021年我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDR-TB與XDR-TBMDR-TB率為8.32%。全國(guó)將每年新發(fā)MDR-TB患者12萬(wàn)例。XDR-TB率為0.68%。全國(guó)每年新發(fā)1萬(wàn)XDR-TB患者。MDR-TB與XDR-TBMDR-TB率為8.32%。全國(guó)將臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷4.痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗(yàn)24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用：病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快速、易行方法：萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用：病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基：改進(jìn)羅氏法痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(15-30%)；對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報(bào)告時(shí)間更快(12-14天)；更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(6-12天)局限性：需要做NALC-NaOH痰處理和離心；污染；價(jià)格高液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(1255075100TestSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線性探針〔Hain〕檢測(cè)MDR-TB〔KatG，InhA；rpoB〕可以檢測(cè)痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度：RIF-R:99%,99%;INH-R:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時(shí)出結(jié)果；97%的標(biāo)本在1-2天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線性探針〔Hain〕檢測(cè)MDR-TB〔KatG，InhA；r線性探針靈敏度、特異度：國(guó)內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線性探針靈敏度、特異度：sensitivity（%）spec基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變〔MDR-TB〕菌種鑒定6小時(shí)出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)為對(duì)照，應(yīng)用基因芯片檢測(cè)耐多藥的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時(shí)間，需購(gòu)置42萬(wàn)元儀器，需在標(biāo)準(zhǔn)的PCR實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行〔李亮等，未發(fā)表資料〕基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥〔rpoB〕菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測(cè)痰標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥〔rpoB〕實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(G實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基抗結(jié)核藥物分組〔WHO，2021〕組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類(lèi)藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對(duì)氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）抗結(jié)核藥物分組〔WHO，2021〕組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto/18ZLfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto推薦治療方案6ZAm〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS治療方案〔1〕應(yīng)根據(jù)患者或MDR-TB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。治療方案〔1〕應(yīng)根據(jù)患者或MDR-TB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療方案〔2〕方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類(lèi)，尤其是新一代含丙硫異煙胺〔或乙硫異煙胺〕含二線注射劑治療方案〔2〕方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案〔3〕:二線注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少20個(gè)月強(qiáng)化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案〔3〕:二線注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案〔4〕療效：乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案〔4〕療效：乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸HIV/MDR-TB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計(jì)數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早〔最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周〕開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDR-TB需要使用二線抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HI治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者〔如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反響等〕可以在上述方案根底上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進(jìn)展新藥研究進(jìn)展藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類(lèi)MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類(lèi)JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類(lèi)）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類(lèi)NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類(lèi)QuroScience臨床前期〔7種〕藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAll臨床期(13種〕藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)AstrazenecaPA-824硝基咪唑類(lèi)TBAlliance新方案硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類(lèi)PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類(lèi)TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類(lèi)Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類(lèi)TBAllianceOPC-67683惡唑類(lèi)OtsukaRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種〕藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)As分期AZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期AZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：、耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：、耐多藥肺結(jié)核疾病住院期間檢查工程1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)；〔2〕感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病等〕；〔3〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉〔或C反響蛋白〕、血尿酸；〔4〕痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；〔5〕促甲狀腺激素；〔6〕心電圖、胸片。住院期間檢查工程1.必需的檢查工程：住院期間檢查工程2.選擇檢查工程：聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；