抗心律失常藥的分類

抗心律失常藥的分類

Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長(zhǎng) Ⅰb：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動(dòng)閾 Ⅰc：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS延長(zhǎng),QT不變Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：降低舒張期緩慢除極的坡度抗心律失常藥的分類ⅠaAjmaline,Cibenzoline,Disopyramide, Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol, Procainamide,Quinidine,RecainamⅠbAprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideⅠcDiprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam抗心律失常藥的分類Ⅱ：所有β-受體阻滯劑，Sotalol,BretyliumⅢ：Acecainide,Almokalant,

Amiodarone,Azimilide,

Bretylium,Banaftine, Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,

Sotalol,Ⅳ：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilⅤ：Alinidine抗心律失常藥物的分類與臨床Siciliangambit分類——根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類——分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確——實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及室性心律失常的治療室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速?！獫撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)器質(zhì)性性心臟病病的室速速預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)的藥物物治療：：——對(duì)右右室流出出道室速速，β-阻滯劑劑，維拉拉帕米和和地爾硫硫卓。如如果無(wú)效效，可換換用Ic類（如如普羅帕帕酮、氟氟卡尼））或Ia類（如如普魯卡卡因胺，，奎尼丁丁）藥物物，胺碘碘酮和索索他洛爾爾的有效效率為50%左左右——對(duì)對(duì)左室室特發(fā)發(fā)性室室速，，可選選用維維拉帕帕米，，160-320mg/天——特特發(fā)性性室速速（右右室流流出道道和左左室分分支性性）可可用射射頻消消融根根治，，成功功率很很高室性心心律失失常的的危險(xiǎn)險(xiǎn)分層層和處處理無(wú)器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的室室早和和室速速有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的室室早和和非持持續(xù)性性室速速有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的持持續(xù)室室速和和室顫顫室性心心律失失常一級(jí)預(yù)預(yù)防有危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素但尚尚未有有致命命的快快速室室性心心律失失常發(fā)發(fā)作二級(jí)預(yù)預(yù)防已有威威脅生生命的的室性性心律律失常常史無(wú)威脅脅生命命快速速室性性心律律失常常發(fā)作作史心肌梗梗塞后后心力衰衰竭，，EF↓↓↓頻發(fā)室室早伴伴晚電電位陽(yáng)陽(yáng)性、、HRV↓↓電生理理誘發(fā)發(fā)+一級(jí)預(yù)預(yù)防研研究的的主要要對(duì)象象CAST觀察疾疾?。海汗谛男牟〔⒉⑹倚孕孕穆陕墒С３Ｄ康模海涸谛男募」９Ｋ啦〔∪酥兄?，評(píng)評(píng)價(jià)抑抑制無(wú)無(wú)癥狀狀或輕輕癥室室性心心律失失常是是否可可降低低心律律失常常死亡亡設(shè)計(jì)：：隨隨機(jī)，，開(kāi)放放-雙雙盲，，安慰慰劑對(duì)對(duì)照，，多中中心試試驗(yàn)病人：：2309例心心肌梗梗死后后6天天～2年年，室室早≥≥6次次/小小時(shí)，，梗死死后90天天以上上者要要求LVEF≤≤0.40治療：：開(kāi)放放期15天天，使使用3種抗抗心律律失常常藥中中的一一種（（英卡卡尼，，氟卡卡尼或或莫雷雷西嗪嗪），，使室室早減減少≥≥80%，，室速速減少少≥90%，然然后進(jìn)進(jìn)入隨隨機(jī)NEnglJMed,1991,324:781-788NEnglJMed,1992,327：227-233CAST結(jié)果（（1））——1498例例被分分配在在英卡卡尼和和氟卡卡尼或或安慰慰劑組組——總總死亡亡率安安慰劑劑組3.0%，，用藥藥組7.7%，，RR=2.5——心心律失失常死死亡安安慰劑劑組1.2%，，用藥藥組4.5%，，RR=3.6——用用藥組組因心心臟驟驟停需需心肺肺復(fù)蘇蘇者是是安慰慰劑組組的2.38倍倍——任任何亞亞組分分析均均揭示示用藥藥組死死亡率率高于于安慰慰劑組組CAST結(jié)果（（2））——1374例例進(jìn)入入莫雷雷西嗪嗪試驗(yàn)驗(yàn)——14天天心臟臟驟停停安慰慰劑組組0.5%，用用藥組組2.6%，RR=5.6——2年生生存率率二組組無(wú)異異——莫莫雷西西嗪組組非致致命性性副作作用明明顯多多于安安慰劑劑組CAST結(jié)論：：在心肌肌梗死死半輕輕度室室性心心律失失常患患者中中——英英卡尼尼、氟氟卡尼尼可有有效地地抑制制心律律失常常，但但卻使使心律律失常常和再再次心心肌梗梗死的的死亡亡率增增高——莫莫雷西西嗪可可有效效地抑抑制心心律失失常，，但有有早期期死亡亡率的的增高高，長(zhǎng)長(zhǎng)期服服用對(duì)對(duì)預(yù)后后無(wú)任任何益益處B-HAT試驗(yàn)驗(yàn)心衰病病人應(yīng)應(yīng)用ββ-受受體阻阻滯劑劑多多中心心臨床床試驗(yàn)驗(yàn)中死死亡率率結(jié)果果β-受受體阻阻滯劑劑多多中心心臨床床試驗(yàn)驗(yàn)中猝死的的發(fā)生生率ATMA結(jié)論：：對(duì)新新近有有心肌肌梗塞塞或心心力衰衰竭的的患者者預(yù)防防性應(yīng)應(yīng)用胺胺碘酮酮可減減少其其心律律失常常/猝猝死的的發(fā)生生率，，并減減少13%的總死死亡率率SWORD觀察疾疾?。海撼溲孕男牧λニソ吣康模海涸谛男募」９Ｋ篮蠛蟀樽笞笫夜δ懿徊蝗牡牟∪巳酥性u(píng)評(píng)價(jià)d-索索他洛洛爾降降低死死亡率率的作作用設(shè)計(jì)：：隨機(jī)機(jī)，雙雙盲，，安慰慰劑對(duì)對(duì)照，，多中中心試試驗(yàn)病人：：3121例心心肌梗梗死后后病人人，LVEF≤≤0.40，心心功能能Ⅲ～～Ⅳ級(jí)級(jí)隨訪：：平均均148天天治療：：d-索他他洛爾爾100～～200mgbid或或安慰慰劑SWORD結(jié)果：：SWORD結(jié)果：：——非非致命命性心心臟事事件二二組發(fā)發(fā)生率率相當(dāng)當(dāng)——索索他洛洛爾的的副作作用在在LVEF0.31～0.40的的病人人中較較LVEF≤0.30的的病人人常見(jiàn)見(jiàn)——因因d-索他他洛爾爾使死死亡率率增加加，試試驗(yàn)提提前結(jié)結(jié)束結(jié)論：：在心心肌梗梗死和和左室室射血血分?jǐn)?shù)數(shù)下降降的病病人中中，d-索索他洛洛爾增增加總總死亡亡率和和心臟臟死亡亡，可可能系系心律律失常常死亡亡所致致有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的室室性早早博基礎(chǔ)心心臟病病的治治療是是首要要的任任務(wù)注意尋尋找有有無(wú)造造成早早搏的的誘因因心肌缺缺血，，交感感神經(jīng)經(jīng)和兒兒茶酚酚胺系系統(tǒng)的的過(guò)度度興奮奮，腎腎素-血管管緊張張素系系統(tǒng)的的激活活，電電解質(zhì)質(zhì)紊亂亂等使使猝死死的危危險(xiǎn)增增加。。ββ-受受體阻阻滯劑劑和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶酶抑制制劑都都已證證實(shí)有有療效效一般不不要使使用I類抗抗心律律失常常藥，，如果果早博博很多多，或或有多多形復(fù)復(fù)雜室室早，，可以以使用用III類類藥物物有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的非非持續(xù)續(xù)性室室速發(fā)生于于器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病患者者的非非持續(xù)續(xù)室速速很可可能是是惡性性室性性心律律失常常的先先兆應(yīng)該認(rèn)認(rèn)真評(píng)評(píng)價(jià)預(yù)預(yù)后并并積極極尋找找可能能存在在的誘誘因心腔內(nèi)內(nèi)電生生理檢檢查是是評(píng)價(jià)價(jià)預(yù)后后的方方法之之一有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的非非持續(xù)續(xù)性室室速可以誘誘發(fā)持持續(xù)室室速：：安裝ICD（MADIT適應(yīng)應(yīng)癥））無(wú)條件件安裝裝者按按持續(xù)續(xù)性室室速進(jìn)進(jìn)行藥藥物治治療未誘發(fā)發(fā)持續(xù)續(xù)室速速：藥物治治療有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的非非持續(xù)續(xù)性室室速藥物治治療：：治療器器質(zhì)性性心臟臟病糾正如如心力力衰竭竭、電電解質(zhì)質(zhì)紊亂亂、洋洋地黃黃中毒毒等誘誘因應(yīng)用ββ-阻阻滯劑劑有助助于改改善癥癥狀和和預(yù)后后對(duì)于上上述治治療措措施效效果不不佳且且室速速發(fā)作作頻繁繁，癥癥狀明明顯者者可以以按持持續(xù)性性室速速用抗抗心律律失常常藥，，預(yù)防防或減減少發(fā)發(fā)作室性心心律失失常的的危險(xiǎn)險(xiǎn)分層層和處處理無(wú)器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的室室早和和室速速有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的室室早和和非持持續(xù)性性室速速有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的持持續(xù)室室速和和室顫顫有器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的持持續(xù)室室速、、室顫顫（摘自自“心心律失失常藥藥物治治療建建議””）發(fā)生于于器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病患者者的持持續(xù)性性室速速多預(yù)預(yù)后不不良，，容易易引起起心臟臟性猝猝死除了治治療基基礎(chǔ)心心臟病病、認(rèn)認(rèn)真尋尋找可可能存存在的的誘發(fā)發(fā)因素素外，，必須須及時(shí)時(shí)治療療室速速本身身常見(jiàn)的的誘發(fā)發(fā)因素素包括括心功功能不不全、、電解解質(zhì)紊紊亂、、洋地地黃中中毒等等對(duì)室速速、室室顫的的治療療包括括終止止發(fā)作作和預(yù)預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)需要急急診處處理的的快速速心律律失常常室性心心律失失常室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速：：不合合并器器質(zhì)性性心臟臟病的的偶發(fā)發(fā)短陣陣室速速可以以觀察察。持持續(xù)室室速，，不論論是否否合并并其他他情況況，都都應(yīng)該該進(jìn)行行急診診處理理。心室顫顫動(dòng)：：必須須按照照心肺肺復(fù)蘇蘇的原原則進(jìn)進(jìn)行搶搶救，，及早早電除除顫。。某些室室性早早搏：：并非非所有有室早早都需需急診診處理理，只只是合合并于于心肌肌缺血血，急急性或或嚴(yán)重重心功功能不不全，，或某某些特特殊情情況（（如低低血鉀鉀、洋洋地黃黃中毒毒、QT延延長(zhǎng)綜綜合征征、可可誘發(fā)發(fā)嚴(yán)重重心律律失常常等））才應(yīng)應(yīng)該急急診治治療，，而且且處理理的主主要措措施是是原發(fā)發(fā)病和和誘發(fā)發(fā)因素素的治治療。。持續(xù)室室速：：終止止發(fā)作作血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的室室速：：可首先先進(jìn)行行藥物物治療療——應(yīng)應(yīng)用的的藥物物為靜靜脈普普魯卡卡因胺胺（ⅡⅡa））、索索他洛洛爾（（Ⅱa）、、胺碘碘酮（（Ⅱb）和和β-阻滯滯劑——利多多卡因終終止室速速相對(duì)療療效不好好，但半半衰期短短，便于于接續(xù)使使用其他他藥物——有心心功能不不好的病病人首先先考慮胺胺碘酮——心功功能好者者也可試試用普羅羅帕酮可以使用用電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)原則上試試用一種種藥物，，若無(wú)效效，應(yīng)盡盡快電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)室速速：終止止發(fā)作對(duì)反復(fù)多多次發(fā)作作者，應(yīng)應(yīng)在電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)的基基礎(chǔ)上使使用藥物物可以考慮慮安裝臨臨時(shí)起搏搏電極進(jìn)進(jìn)行快速速刺激終終止可考慮使使用大劑劑量胺碘碘酮，必必要時(shí)聯(lián)聯(lián)合Ⅰb類藥物物（利多多卡因、、美西律律）或ββ-阻滯滯劑（美美托洛爾爾、艾司司洛爾））室顫和有有血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障障礙的持持續(xù)室速速：終終止發(fā)作作首先進(jìn)行行3次除除顫（ⅠⅠ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)或無(wú)法法維持穩(wěn)穩(wěn)定灌注注節(jié)律者者應(yīng)按治治療程序序進(jìn)行治治療（包包括腎上上腺素、、氣管插插管等））抗心律失失常藥首首選胺碘碘酮（ⅡⅡb）利多卡因因和鎂劑劑也可使使用（未未確定類類）ICD在在二級(jí)預(yù)預(yù)防中的的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指指南）非短暫或或可逆性性原因的的室速或或室顫引引起心臟臟驟停(I.證據(jù)級(jí)級(jí)別A)與器質(zhì)性性心臟病病有關(guān)的的自發(fā)持持續(xù)性室室速(I.證證據(jù)級(jí)別別B)暈厥原因因不明，，電生理理試驗(yàn)誘誘發(fā)與臨臨床相關(guān)關(guān)的有血血流動(dòng)力力學(xué)意義義的室速速，藥物物治療無(wú)無(wú)效，不不可耐受受或不優(yōu)優(yōu)先考慮慮(I.證據(jù)據(jù)級(jí)別B)無(wú)器質(zhì)性性心臟病病的自發(fā)發(fā)持續(xù)室室速，不不服從其其他治療療(I.證據(jù)據(jù)級(jí)別C)持續(xù)室速速或室顫顫：預(yù)防防發(fā)作Ⅰ類藥物物在治療療中的地地位明顯顯下降Ⅰa類藥藥物只有有靜脈普普魯卡因因胺適用用于急性性治療，，其他ⅠⅠa藥物物若無(wú)明明確適應(yīng)應(yīng)癥不應(yīng)應(yīng)使用Ⅰb類美美西律仍仍在使用用。在單單用胺碘碘酮效果果不好時(shí)時(shí)可考慮慮與美西西律合用用Ⅰc類藥藥我國(guó)現(xiàn)現(xiàn)常用者者為普羅羅帕酮。。莫雷西西嗪也認(rèn)認(rèn)為屬ⅠⅠc類。。由于明明顯的負(fù)負(fù)性肌力力作用，，負(fù)性傳傳導(dǎo)作用用，促心心律失常常作用，，在心肌肌缺血和和心功能能不全時(shí)時(shí)耐受性性下降，，在伴有有器質(zhì)性性心臟病病的室性性心律失失常的治治療中應(yīng)應(yīng)慎用。。持續(xù)室速速或室顫顫：預(yù)防防發(fā)作β-阻滯滯劑的應(yīng)應(yīng)用日益益增多β-阻滯滯劑能夠夠減少猝猝死，改改善心功功能，改改善缺血血，減少少心衰病病人的總總死亡率率，提倡倡使用在已使用用胺碘酮酮的病人人，聯(lián)合合使用ββ-阻滯滯劑的呼呼聲甚高高，一般般用于單單獨(dú)胺碘碘酮療效效不理想想者不宜用具具有內(nèi)源源性擬交交感作用用的藥品品。其他他制劑目目前沒(méi)有有直接比比較的材材料證實(shí)實(shí)哪一種種有特殊殊的優(yōu)越越性抗心律失失常藥物物預(yù)防發(fā)發(fā)作目前前以Ⅲ類類胺碘酮酮為主室上性心心律失常常需要急診診處理的的快速心心律失常常室上性心心律失常常竇性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速：：在急診診情況下下重點(diǎn)是是找出竇竇速的原原因進(jìn)行行治療（（如心衰衰，發(fā)熱熱，缺氧氧等），，而不是是強(qiáng)行減減慢心率率。房性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速：：主要指指持續(xù)、、無(wú)休止止發(fā)作和和某些頻頻繁的短短陣發(fā)作作。折返返性者可可以終止止發(fā)作，，自律性性增高者者（如慢慢性持續(xù)續(xù)性房速速）急診診以減慢慢心室率率為主。。需要急診診處理的的快速心心律失常常室上性心心動(dòng)過(guò)速速：一般般均可以以終止發(fā)發(fā)作。心房顫動(dòng)動(dòng)或心房房撲動(dòng)伴伴快速心心室率：：陣發(fā)房房顫最好好能終止止發(fā)作，，大多數(shù)數(shù)病例以以減慢心心室率為為急診處處理目標(biāo)標(biāo)。但若若伴有預(yù)預(yù)激，肥肥厚梗阻阻性心肌肌病和其其他可造造成血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)障礙者者，即使使是陣發(fā)發(fā)房顫、、房撲，，也應(yīng)緊緊急終止止。室上性心心律失常常的急診診藥物治治療室上性心心動(dòng)過(guò)速速首先試用用迷走神經(jīng)經(jīng)刺激。。無(wú)心功能能受損者者可首選選鈣拮抗抗劑（維維拉帕米米、地爾爾硫卓））和腺苷苷也可選用用β阻滯滯劑、普普羅帕酮酮、地高高辛。藥物不能能終止時(shí)時(shí)可考慮慮食管心心房調(diào)搏搏或電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心心律失常常的急診診藥物治治療房顫/房房撲血流動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定的快快速房顫顫、房撲撲，不論論持續(xù)時(shí)時(shí)間長(zhǎng)短短，均應(yīng)應(yīng)立即電電轉(zhuǎn)復(fù)控制心室室率：血血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定定的快速速房顫、、房撲，，不論持持續(xù)時(shí)間間長(zhǎng)短，，均需用用藥物控控制室率率。——心功能正正常者可可用β阻阻滯劑、、鈣拮抗抗劑、地地高辛（（Ⅱb））。對(duì)常常規(guī)控制制室率措措施無(wú)效效或有禁禁忌時(shí)可可考慮用用靜脈胺胺碘酮。。——心功功能受損損（LVEF＜＜40%）時(shí)可可考慮地地高辛、、地爾硫硫卓、胺胺碘酮。。室上性心心律失常常的急診診藥物治治療房顫/房房撲預(yù)激伴房房顫/房房撲一般般應(yīng)立即即電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)。若考考慮藥物物治療時(shí)時(shí)：——心功功能正常常者：普普羅帕酮酮、索他他洛爾，，普魯卡卡因胺、、胺碘酮酮、氟卡卡胺?！墓δ苁軗p損者只能能選擇胺胺碘酮（Ⅱb））。室上性心心律失常常的急診診藥物治治療房顫/房房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律律：——電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)效果果最確實(shí)實(shí)，成功功率高，，副作用用小。——心功功能正常常者也可可試用靜靜脈藥物物轉(zhuǎn)復(fù)：：伊步利利特（ⅡⅡa）、、氟卡胺胺（Ⅱa）、普普羅帕酮酮（Ⅱa）、普普魯卡因因胺（ⅡⅡa）、、胺碘酮酮（Ⅱa）、索索他洛爾爾（Ⅱb）?！D服服普羅帕帕酮600mg。——心功功能受損損時(shí)選用用靜脈胺胺碘酮（（Ⅱb））?！壳扒靶麻_(kāi)發(fā)發(fā)的Ⅲ類類藥物許許多有轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)房顫顫的作用用，如多非利特特（dofetilide）），替他他沙米（（Tedisamil）等室上性心心律失常常的慢性性治療室上性心心動(dòng)過(guò)速速:——首選選射頻消消融——藥物物治療不不合并器器質(zhì)性心心臟病者者可考慮慮Ic類類藥物，，無(wú)效可可使用胺胺碘酮。。鈣拮抗抗劑療效效較差——有器器質(zhì)性心心臟病患患者應(yīng)使使用胺碘碘酮室上性心心律失常常的慢性性治療室上性早早搏：包包括房性性早搏和和交界性性早搏——是否否合并其其它心律律失常，，如房顫顫。若合合并按房房顫處理理——不合合并其它它心律失失常者可可以觀察察，早搏搏多且影影響患者者者可使使用抗心心律失常常藥控制制癥狀，，如β-阻滯劑劑，Ic類藥物物。不主主張使用用胺碘酮酮心房顫動(dòng)動(dòng)房顫病人人維持竇竇性心律律的好處處——癥狀狀少，運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐受受性好——卒中中的危險(xiǎn)險(xiǎn)小——不用用長(zhǎng)期抗抗凝——生活活質(zhì)量高高——生存存改善是否如此此?AFFIRM試試驗(yàn)?zāi)康模涸谠诜款澆〔∪酥斜缺容^維持持竇律或或控制心心室率的的療效，，主要是是總死亡亡率的比比較病人：4060例房顫顫病人，，65歲歲以上，，12周周內(nèi)至少少有一次次房顫發(fā)發(fā)作，至至少具備備一項(xiàng)卒卒中的危危險(xiǎn)因素素，可耐耐受抗凝凝治療隨機(jī)：分分為二組組，一組組用抗心心律失常常藥維持持竇律，，另一組組用藥控控制心室室率隨訪：平平均3.5年AFFIRM試試驗(yàn)結(jié)果——二組組臨床特特征具有有可比性性——總死死亡率二二組無(wú)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)差差異：室室率控制制組306人，，維持竇竇律組356人人（p=0.058））——死亡亡、卒中中、大出出血和心心臟驟停停的聯(lián)合合終點(diǎn)二二組無(wú)差差異——住院院率分別別為70%和78%——卒中中在維持持竇律組組更多一一些AFFIRM試試驗(yàn)結(jié)論：——在持持續(xù)房顫顫的病人人，控制制心室率率是可以以接受的的一線治治療——維持持竇律的的特殊效效益沒(méi)有有得到證證實(shí)——有卒卒中危險(xiǎn)險(xiǎn)的所有有房顫患患者進(jìn)行行持續(xù)抗抗凝是有有利的誰(shuí)適用于于AFFIRM試驗(yàn)的的結(jié)果？？AFFIRM試試驗(yàn)并不不能推廣廣到所有有房顫病病人其結(jié)果僅僅適用于于——老年年人——既有有控制心心室率的的適應(yīng)癥癥也有轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)竇律律的適應(yīng)應(yīng)癥轉(zhuǎn)復(fù)還是是控制心心室率AFFIRM試試驗(yàn)后，，房顫指指南中有有關(guān)其入入選適應(yīng)應(yīng)癥人群群的處理理內(nèi)容可可能需要要更新在AFFIRM試驗(yàn)適適應(yīng)癥的的人群中中，控制制心室率率的地位位應(yīng)該提提到與維維持竇律律相同的的高度轉(zhuǎn)復(fù)還是是控制心心室率雖然有了了AFFIRM的結(jié)果果，ACC/AHA/ESC對(duì)房顫顫處理的的指南的的其他內(nèi)內(nèi)容仍然然有實(shí)踐踐的指導(dǎo)導(dǎo)意義要根據(jù)病病人的具具體情況況決定是是轉(zhuǎn)復(fù)還還是控制制心室率率不是AFFIRM試驗(yàn)驗(yàn)的入選選適應(yīng)癥癥的病人人，不能能照搬AFFIRM試試驗(yàn)的結(jié)結(jié)果。在在這些情情況中，，若有轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)的適適應(yīng)癥，，仍應(yīng)該該轉(zhuǎn)復(fù)房顫指南南中藥藥物和電電轉(zhuǎn)復(fù)的的建議Ⅰ類：1.伴有有AMI、有癥癥狀的低低血壓、、心絞痛痛、心衰衰的快速速陣發(fā)房房顫，藥藥物治療療措施不不能立即即取得療療效，應(yīng)應(yīng)立即電電轉(zhuǎn)復(fù)2.雖無(wú)無(wú)血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)定但但房顫的的癥狀不不可接受受，可以以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類1.第一一次發(fā)生生的房顫顫，為盡盡快轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)為竇律律，可以以用藥物物或電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)2.持續(xù)續(xù)房顫估估計(jì)不會(huì)會(huì)很快復(fù)復(fù)發(fā)者可可以電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)3.第一一次成功功轉(zhuǎn)復(fù)但但因未用用抗心律律失常藥藥而復(fù)發(fā)發(fā)，可以以轉(zhuǎn)復(fù)，，并用藥藥物預(yù)防防復(fù)發(fā)房顫指南南中藥藥物和電電轉(zhuǎn)復(fù)的的建議Ⅱb類：：1.持續(xù)續(xù)性房顫顫進(jìn)行藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)2.院外外病人對(duì)對(duì)首次發(fā)發(fā)作的陣陣發(fā)或持持續(xù)的房房顫進(jìn)行行藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)，盡盡管這種種轉(zhuǎn)復(fù)方方法的安安全性已已經(jīng)證實(shí)實(shí)Ⅲ類：1.在短短時(shí)間內(nèi)內(nèi)房顫與與竇律交交替出現(xiàn)現(xiàn)者進(jìn)行行電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)2.病人人轉(zhuǎn)復(fù)并并用抗心心律失常常藥物維維持治療療而復(fù)發(fā)發(fā)者再次次進(jìn)行轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)如何確定定是否應(yīng)應(yīng)除顫是否有急急診轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)的適應(yīng)應(yīng)癥？——AMI——出現(xiàn)現(xiàn)心絞痛痛或心絞絞痛加重重——有血血流動(dòng)力力學(xué)變化化，如出出現(xiàn)心衰衰或心衰衰加重——可能能進(jìn)展為為惡性心心律失常常，如預(yù)預(yù)激綜合合征——單純純心室率率控制不不能解決決問(wèn)題如何確定定是否應(yīng)應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病病人是否否能獲益益？——心心功能能改善善——減減少血血栓栓栓塞危危險(xiǎn)——減減少癥癥狀，，提高高生活活質(zhì)量量轉(zhuǎn)復(fù)后后維持持竇律律的可可能性性有多多大？？——房房顫持持續(xù)的的時(shí)間間——左左房的的大小小——基基礎(chǔ)心心臟病病情況況，是是否為為瓣膜膜病——年年齡——能能否耐耐受抗抗心律律失常常藥物物治療療轉(zhuǎn)復(fù)方方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)方法簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，，但療療效稍稍差。。主要要危險(xiǎn)險(xiǎn)是抗抗心律律失常常藥的的毒付付作用用發(fā)作7天之之內(nèi)者者較有有效對(duì)短效效的藥藥物，，主要要療效效在24小小時(shí)之之內(nèi)，，24小時(shí)時(shí)以上上逐漸漸減低低，對(duì)對(duì)持續(xù)續(xù)房顫顫療效效較差差對(duì)房顫顫和房房撲的的療效效差別別不清清注意與與華發(fā)發(fā)林的的相互互作用用藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)內(nèi)的藥藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA藥物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以以上的的藥物物轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC竇律的的維持持藥物預(yù)預(yù)防陣陣發(fā)房房顫的的發(fā)作作維持治治療的的目的的:減減輕癥癥狀，，預(yù)防防心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速性心心肌病病，是是否能能預(yù)防防栓塞塞不詳詳指證：：陣發(fā)發(fā)房顫顫有明明顯癥癥狀，，轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)后復(fù)復(fù)發(fā)，，能耐耐受抗抗心律律失常常藥治治療治療目目標(biāo)：：與持持續(xù)房房顫的的復(fù)發(fā)發(fā)有所所不同同，即即使有有發(fā)作作，但但頻率率減少少，持持續(xù)時(shí)時(shí)間縮縮短，，癥狀狀減輕輕即可可復(fù)發(fā)的的預(yù)示示因素素：器器質(zhì)性性心臟臟?。ǎㄌ貏e別是風(fēng)風(fēng)濕性性心臟臟?。?，年年齡，，左房房擴(kuò)大大等竇律的的維持持一般原原則單一用用藥無(wú)無(wú)效，，可考考慮聯(lián)聯(lián)合用用藥，，如β-阻阻滯劑劑，索索他洛洛爾，，胺碘碘酮加加Ⅰc類藥藥注意藥藥物相相互作作用，，特別別是促促心律律失常常作用用，在在冠心心病和和心衰衰時(shí)尤尤其容容易發(fā)發(fā)生用Ⅰc類藥藥時(shí)QRS寬度度較用用藥前前不應(yīng)應(yīng)超過(guò)過(guò)150%，用用Ⅰa和ⅢⅢ類藥藥時(shí)QT不不應(yīng)超超過(guò)520ms（胺胺碘酮酮除外外）定期復(fù)復(fù)查血血鉀，，腎功功能，，評(píng)價(jià)價(jià)左室室功能能竇律的的維持持藥物維維持竇竇律的的建議議Ⅰ類：：1.主主要基基于安安全性性來(lái)選選擇給給有明明顯癥癥狀的的房顫顫病人人用藥藥維持持室率率2.開(kāi)開(kāi)始抗抗心律律失常常藥治治療前前治療療促發(fā)發(fā)和可可逆性性原因因Ⅱa1.用用藥物物維持持竇律律預(yù)防防心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速性心心肌病病2.較較少的的發(fā)作作和可可耐受受的癥癥狀可可認(rèn)為為是治治療成成功3.經(jīng)經(jīng)過(guò)仔仔細(xì)選選擇，，某些些病人人可在在家中中開(kāi)始始用藥藥藥物維維持竇竇律的的建議議Ⅱb類類：1.在在無(wú)癥癥狀的的病人人中維維持竇竇律預(yù)預(yù)防心心房重重塑2.在在選擇擇的病病人中中以藥藥物維維持竇竇律來(lái)來(lái)預(yù)防防血血栓栓栓塞和和心衰衰3.單單一藥藥物無(wú)無(wú)效后后使用用聯(lián)合合用藥藥Ⅲ類：：1.已已有明明確的的促心心律失失常作作用而而仍用用此藥藥來(lái)維維持竇竇律2.在在重度度竇房房結(jié)功功能和和房室室傳導(dǎo)導(dǎo)障礙礙的病病人中中使用用藥物物來(lái)維維持竇竇律抗心律律失常常藥物物的應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)狀抗心律律失常常藥物物的應(yīng)應(yīng)用情情況在器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病中——ⅠⅠ類抗抗心律律失常常藥物物的應(yīng)應(yīng)用正正日趨趨減少少——ββ-阻阻滯劑劑已成成為治治療的的基石石——ⅢⅢ類抗抗心律律失常常藥物物胺碘碘酮異異軍突突起——同同是““一類類”的的藥物物，臨臨床試試驗(yàn)的的結(jié)果果截然然不同同，應(yīng)應(yīng)因病病因人人而異異Ia奎尼丁丁在預(yù)防防房顫顫、房房撲的的匯萃萃分析析中，，奎尼尼丁的的死亡率率較對(duì)對(duì)照組組提高高了3倍在非致致命室室速病病人中中，奎奎尼丁丁的死死亡率率高于于其它抗抗心律律失常常藥目前一一般不不作首首選藥藥物，，只在在其它它藥無(wú)無(wú)效或或有禁忌忌時(shí)應(yīng)應(yīng)用Ia普魯卡卡因胺胺電生理理效應(yīng)應(yīng)與奎奎尼丁丁相似似口服作作用時(shí)時(shí)間短短，有有活性性代謝謝產(chǎn)物物，不不良反反應(yīng)較較多，，特別別是可可引起起紅斑斑狼瘡瘡樣綜綜合征征目前僅僅推薦薦用其其靜脈脈制劑劑——抑抑制房房性及及室性性心律律失常?！D(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)各各種室室上性性心律律失常常（ⅡⅡa））——控控制快快速房房顫的的室率率（ⅡⅡb））——未未明確確診斷斷的寬寬QRS心心動(dòng)過(guò)過(guò)速Ib利多卡卡因——可可用于于治療療室早早、室室速和和室顫顫，特特別適適用于于心肌肌梗塞塞病人人——室室顫/無(wú)脈脈搏室室速除除顫后后（未未確定定類））——控控制有有血流流動(dòng)力力學(xué)影影響的的室早早（未未確定定類））——血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的室室速（（Ⅱb）——不不推薦薦用于于無(wú)室室早的的AMI的的預(yù)防防——靜靜滴用用于心心律失失常轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)后后的維維持（（未確確定類類）胺碘酮酮Ⅱb級(jí)級(jí)Ⅱb級(jí)級(jí)Ⅱb級(jí)級(jí)利多卡卡因未確定定級(jí)別別/Ⅱb級(jí)級(jí)I心心室纖纖顫或或無(wú)脈脈搏室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速II不不定定起源源的寬寬QRS綜綜合波波心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速III血血流流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定(單形形性)室室性心心動(dòng)速、多多形性性室性性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速2000年年國(guó)際際指南南關(guān)關(guān)于ACLS建建議的的變化化Ib鹽酸美美西律律藥效學(xué)學(xué)與利利多卡卡因相相似口服吸吸收完完全，，T1/210-12小時(shí)時(shí)，口口服作作用時(shí)間持持續(xù)8小時(shí)時(shí)胃腸道道反應(yīng)應(yīng)最常常見(jiàn)，，其次次為頭頭暈、、震顫顫目前應(yīng)應(yīng)用呈呈下降降趨勢(shì)勢(shì)，應(yīng)避免免用長(zhǎng)長(zhǎng)期用用于無(wú)無(wú)癥狀狀的室室性早早搏在危及及生命命的心心律失失常中中有10%使其其惡化化IC鹽酸普普羅帕帕酮注意事事項(xiàng)使心電電圖PR、、QRS時(shí)時(shí)限延延長(zhǎng)，，應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)心心電圖圖血藥濃濃度與與劑量量不成成比例例增高高，加加量時(shí)時(shí)要小小心注意血血壓、、心功功能變變化使用現(xiàn)現(xiàn)狀多用于于無(wú)器器質(zhì)心心臟病病或心心功能能較好好的患患者靜脈較較廣泛泛用于于室上上速的的終止止用于房房顫的的終止止和維維持治治療不主張張用于于有器器質(zhì)性性心臟臟病的的室性性心律律失常常尚無(wú)大大規(guī)模模臨床床試驗(yàn)驗(yàn)證實(shí)實(shí)其對(duì)對(duì)預(yù)后后的影影響Ⅱββ受體體阻滯滯劑應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)狀主要用用于冠冠心病病、高高血壓壓的治治療在器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病中，，主要要用于于改善善預(yù)后后，可可以減減少死死亡率率，減減少猝猝死在惡性性心律律失常常中，，可配配合其其它抗抗心律律失常常藥使使用可用于于非器器質(zhì)性性心臟臟病的的良性性心律律失常常，有有利改改善癥癥狀Ⅲ胺碘酮酮CAST試試驗(yàn)后后，本本藥應(yīng)應(yīng)用逐逐漸增增多對(duì)心功功能抑抑制小小，可可用于于心衰衰病人人危重心心律失失常病病人主主張?jiān)缭缬茫?，量要要用足足非器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病的心心律失失常一一般不不宜應(yīng)應(yīng)用Ⅲ胺碘酮酮靜脈胺胺碘酮酮的適適應(yīng)癥癥：——除除顫后后的室室顫/室速速（ⅡⅡb））——血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的室室速、、多形形性室室速、、未明明確診診斷的的寬QRS心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速（ⅡⅡb））——控控制快快速房房顫、、房撲撲、房房速的的室率率（ⅡⅡb））——特特別適適用于于有心心功能能受損損的病病人Ⅲ胺碘酮酮靜脈胺胺碘酮酮——促促心律律失常常作用用少