視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后的觀察與處理課件

視網(wǎng)膜脫離

手術(shù)后的觀察與處理福建醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)與視光學(xué)系1視網(wǎng)膜脫離

手術(shù)后的觀察與處理福建醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)與視光學(xué)系1RD手術(shù)成功的關(guān)鍵對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)識(shí)術(shù)前全面仔細(xì)的檢查手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的正確選擇熟練、準(zhǔn)確、細(xì)致的操作術(shù)后各種情況、并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理2RD手術(shù)成功的關(guān)鍵對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)識(shí)2全身情況的觀察與處理3全身情況的觀察與處理3眼部情況的觀察與處理預(yù)計(jì)中的：即是否達(dá)到手術(shù)設(shè)計(jì)的要求預(yù)計(jì)外的：即各種伴隨情況及并發(fā)癥4眼部情況的觀察與處理預(yù)計(jì)中的：即是否達(dá)到手術(shù)4一、視力必須是連續(xù)的常能最直觀地反映眼部病情的變化與發(fā)展5一、視力必須是連續(xù)的5二、葡萄膜反應(yīng)

嚴(yán)重程度取決于：術(shù)前情況手術(shù)情況：如手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間等術(shù)后情況：如術(shù)后體位等表現(xiàn)處理6二、葡萄膜反應(yīng)嚴(yán)重程度取決于：6三、角膜表現(xiàn)：角膜上皮點(diǎn)狀脫落、水腫、生長(zhǎng)緩慢或反復(fù)剝脫至終生不愈角膜基質(zhì)水腫內(nèi)皮水腫、失代償及角膜變性等原因：預(yù)防：保護(hù)角膜、保留干細(xì)胞等治療7三、角膜表現(xiàn)：7

糖尿病、術(shù)前虹膜新生血管、無(wú)晶體或人工晶體眼、玻切術(shù)中未進(jìn)行全氣液交換及術(shù)前Tyndall征陽(yáng)性、脈絡(luò)膜脫離者，均可加重角膜病變的程度。8糖尿病、術(shù)前虹膜新生血管、無(wú)晶體或人工晶體眼、玻切術(shù)中四、眼壓高眼壓常見原因是手術(shù)反應(yīng)大，術(shù)后反應(yīng)性滲出、俯臥位、青光眼史、氣體填充、房角堵塞等環(huán)扎過(guò)緊，加壓過(guò)大注入過(guò)量膨脹性氣體氣體，特別是膨脹性氣體進(jìn)入前房9四、眼壓高眼壓常見原因是手術(shù)反應(yīng)大，術(shù)后反應(yīng)性滲出、俯臥

低眼壓手術(shù)后的葡萄膜炎癥反應(yīng)前段的炎癥反應(yīng)睫狀體脫離周邊脈絡(luò)膜脫離球形脈絡(luò)膜脫離10低眼壓手術(shù)后的葡萄膜炎癥反應(yīng)10五、晶體混濁

外傷：手術(shù)直接損傷迅速發(fā)展非外傷：膨脹性氣體緩慢發(fā)展：玻璃體術(shù)后硅油性白內(nèi)障11五、晶體混濁外傷：手術(shù)直接損六、缺血視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血

原因：環(huán)扎過(guò)緊、加壓過(guò)大、過(guò)量C3F8

誘因：血管異常、多次手術(shù)、后極部大量冷

凝、電凝表現(xiàn)：光感消失、眼底動(dòng)脈極細(xì)、閉塞、搏

動(dòng)消失、視乳頭色淡、后極部視網(wǎng)膜

水腫混濁處理：立即手術(shù)放松環(huán)扎加壓，放氣12六、缺血視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血12前部缺血原因：壓迫損傷多支渦靜脈損傷后睫狀長(zhǎng)動(dòng)脈損傷睫狀前動(dòng)脈表現(xiàn)：眼痛，角膜水腫，后彈力層皺折，

Tyndall(+)，角膜后KP，前房大量滲出，

虹膜水腫，玻璃體混濁，眼底不清處理：藥物手術(shù)13前部缺血13七、感染植入物感染表現(xiàn)：結(jié)膜水腫，混合性充血，局部疼痛，感染隆起區(qū)壓痛明顯，分泌物多，常伴有植入物脫出處理：局部頻點(diǎn)抗生素抗生素沖洗結(jié)膜囊及感染區(qū)拆除植入物及全部線頭14七、感染植入物感染表現(xiàn)：結(jié)膜水腫，混合性充血，局部疼痛，眼內(nèi)炎表現(xiàn)：視力急劇下降，嚴(yán)重的喪失光感，眼部劇烈疼痛，前房滲出積膿，玻璃體高度混濁，病情嚴(yán)重可見玻璃體積膿，呈黃白色反光處理：抗生素及激素（局部頻點(diǎn)、全身、玻璃體內(nèi)注射）玻璃體切割（視力低于手動(dòng)是玻切的指征）15眼內(nèi)炎表現(xiàn)：視力急劇下降，嚴(yán)重的喪失光感，眼部劇烈疼痛，前房全身抗生素使用（推薦）

萬(wàn)古霉素1.0gbid+凱復(fù)定1.0gbid氧氟沙星0.2gbid+泰能0.5gbid頭孢他定2.0gbid+阿米卡星0.2gbid(對(duì)G-)16全身抗生素使用（推薦）

萬(wàn)古霉素1.0gbid+凱玻璃體內(nèi)抗生素注射（推薦）萬(wàn)古霉素1.0mg+頭孢他2.25mg萬(wàn)古霉素1.0mg+丁胺卡那0.4mg17玻璃體內(nèi)抗生素注射（推薦）萬(wàn)古霉素1.0mg+頭孢他激素的使用局部：0.1%DX頻點(diǎn)玻璃體注射：0.4mgDX全身：50~60mg強(qiáng)地松口服或7.5~10mgDXiv18激素的使用局部：0.1%DX頻點(diǎn)18八、出血鞏膜外手術(shù)：藥物治療玻璃體切割玻璃體手術(shù)：藥物治療兩根針液--氣交換再次玻璃體手術(shù)19八、出血鞏膜外手術(shù)：藥物治療19九、眼底：必須是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的內(nèi)容包括：視網(wǎng)膜下液吸收情況視網(wǎng)膜裂孔及形態(tài)、封閉情況及冷凝反應(yīng)環(huán)扎加壓的位置、高度及與裂孔的相對(duì)關(guān)系，有否新裂孔如為GRT，更應(yīng)注意后緣瓣回復(fù)情況放液口狀況及玻璃體狀態(tài)。20九、眼底：必須是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的內(nèi)容包括：20如為玻璃體手術(shù)，還須觀察氣體、硅油的數(shù)量、位置

C3F8膨脹及吸收殘留膜情況21如為玻璃體手術(shù)，還須觀察211、視網(wǎng)膜下液(SRF)殘留

A.裂孔與加壓間無(wú)或有少量SRFB.裂孔與加壓間有SRF，

但加壓嵴尚清晰，裂孔在加壓范圍內(nèi)

C.裂孔與加壓嵴有較多SRF，且以裂孔為中心，加壓嵴不顯221、視網(wǎng)膜下液(SRF)殘留22

2、裂孔未閉術(shù)中裂孔冷凝不足環(huán)扎加壓位置不當(dāng)眼球肌肉（特別是斜肌）活動(dòng)而導(dǎo)致加壓移位所致。

孔后緣有嚴(yán)重牽引裂孔特別是馬蹄孔、張口型裂孔近旁有子午線皺折裂孔周有未松解的皺襞等

232、裂孔未閉233、新孔術(shù)前遺漏術(shù)中醫(yī)源性術(shù)后新產(chǎn)生特征是SRF與新裂孔有明顯相關(guān)性而與原裂孔無(wú)關(guān)243、新孔24

處理：裂孔處無(wú)SRF：光凝封閉裂孔。裂孔被氣泡遮擋：用Volk廣角鏡透過(guò)氣泡光凝。裂孔處極少SRF：環(huán)壓：試分次光凝，可先在裂孔稍遠(yuǎn)處光凝。玻切：改變體位，使氣泡推頂裂孔，孔周SRF吸收后光凝。裂孔處有SRF：環(huán)壓：藥物，SRF減少后試分次光凝

SRF不減少，10天后手術(shù)玻切：改變體位，使氣泡推頂裂孔，孔周SRF吸收后光凝。裂孔處有子午線皺襞：孔周加激光25處理：25氣體量不足：光凝后氣液交換或氣液交換后光凝。硅油填充：通過(guò)硅油頂壓，SRF吸收后激光光凝失敗，鞏膜外手術(shù)不到位：手術(shù)治療術(shù)式包括裂孔冷凝、調(diào)整環(huán)扎加壓位置、氣液交換等。裂孔處牽引明顯，網(wǎng)膜前膜牽引：再行玻璃體手術(shù)。

2626玻璃體手術(shù)裂孔處有SRF：

轉(zhuǎn)動(dòng)體位

光凝

氣泡太小補(bǔ)氣后光凝

GRT、后極孔、M孔：透過(guò)氣體光凝

或氣下分次光凝27玻璃體手術(shù)裂孔處有SRF：274、視網(wǎng)膜再脫離1月以內(nèi)：新孔產(chǎn)生未被查獲2～3月：PVR發(fā)生(前部、后部)處理：根據(jù)情況、盡早手術(shù)284、視網(wǎng)膜再脫離285、氣泡進(jìn)入視網(wǎng)膜下表現(xiàn):玻璃體腔中氣泡突然消失或明顯減少，上方網(wǎng)膜呈球形隆起，伴黃色反光，且隨體位改變而變化形成原因：體位不當(dāng)處理：體位改變放氣295、氣泡進(jìn)入視網(wǎng)膜下296、黃斑表面膜原因：顳上方大裂孔、冷凝過(guò)多、環(huán)扎過(guò)靠后，加壓塊過(guò)大，不完全PVD或無(wú)PVD，玻璃體手術(shù)未剝凈黃斑前膜表現(xiàn)：黃斑水腫→內(nèi)界膜放射狀條紋→黃斑皺褶→黃斑表面膜處理：藥物、手術(shù)306、黃斑表面膜30謝謝！31謝謝！31視網(wǎng)膜脫離

手術(shù)后的觀察與處理福建醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)與視光學(xué)系32視網(wǎng)膜脫離

手術(shù)后的觀察與處理福建醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)與視光學(xué)系1RD手術(shù)成功的關(guān)鍵對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)識(shí)術(shù)前全面仔細(xì)的檢查手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的正確選擇熟練、準(zhǔn)確、細(xì)致的操作術(shù)后各種情況、并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理33RD手術(shù)成功的關(guān)鍵對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)識(shí)2全身情況的觀察與處理34全身情況的觀察與處理3眼部情況的觀察與處理預(yù)計(jì)中的：即是否達(dá)到手術(shù)設(shè)計(jì)的要求預(yù)計(jì)外的：即各種伴隨情況及并發(fā)癥35眼部情況的觀察與處理預(yù)計(jì)中的：即是否達(dá)到手術(shù)4一、視力必須是連續(xù)的常能最直觀地反映眼部病情的變化與發(fā)展36一、視力必須是連續(xù)的5二、葡萄膜反應(yīng)

嚴(yán)重程度取決于：術(shù)前情況手術(shù)情況：如手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間等術(shù)后情況：如術(shù)后體位等表現(xiàn)處理37二、葡萄膜反應(yīng)嚴(yán)重程度取決于：6三、角膜表現(xiàn)：角膜上皮點(diǎn)狀脫落、水腫、生長(zhǎng)緩慢或反復(fù)剝脫至終生不愈角膜基質(zhì)水腫內(nèi)皮水腫、失代償及角膜變性等原因：預(yù)防：保護(hù)角膜、保留干細(xì)胞等治療38三、角膜表現(xiàn)：7

糖尿病、術(shù)前虹膜新生血管、無(wú)晶體或人工晶體眼、玻切術(shù)中未進(jìn)行全氣液交換及術(shù)前Tyndall征陽(yáng)性、脈絡(luò)膜脫離者，均可加重角膜病變的程度。39糖尿病、術(shù)前虹膜新生血管、無(wú)晶體或人工晶體眼、玻切術(shù)中四、眼壓高眼壓常見原因是手術(shù)反應(yīng)大，術(shù)后反應(yīng)性滲出、俯臥位、青光眼史、氣體填充、房角堵塞等環(huán)扎過(guò)緊，加壓過(guò)大注入過(guò)量膨脹性氣體氣體，特別是膨脹性氣體進(jìn)入前房40四、眼壓高眼壓常見原因是手術(shù)反應(yīng)大，術(shù)后反應(yīng)性滲出、俯臥

低眼壓手術(shù)后的葡萄膜炎癥反應(yīng)前段的炎癥反應(yīng)睫狀體脫離周邊脈絡(luò)膜脫離球形脈絡(luò)膜脫離41低眼壓手術(shù)后的葡萄膜炎癥反應(yīng)10五、晶體混濁

外傷：手術(shù)直接損傷迅速發(fā)展非外傷：膨脹性氣體緩慢發(fā)展：玻璃體術(shù)后硅油性白內(nèi)障42五、晶體混濁外傷：手術(shù)直接損六、缺血視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血

原因：環(huán)扎過(guò)緊、加壓過(guò)大、過(guò)量C3F8

誘因：血管異常、多次手術(shù)、后極部大量冷

凝、電凝表現(xiàn)：光感消失、眼底動(dòng)脈極細(xì)、閉塞、搏

動(dòng)消失、視乳頭色淡、后極部視網(wǎng)膜

水腫混濁處理：立即手術(shù)放松環(huán)扎加壓，放氣43六、缺血視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血12前部缺血原因：壓迫損傷多支渦靜脈損傷后睫狀長(zhǎng)動(dòng)脈損傷睫狀前動(dòng)脈表現(xiàn)：眼痛，角膜水腫，后彈力層皺折，

Tyndall(+)，角膜后KP，前房大量滲出，

虹膜水腫，玻璃體混濁，眼底不清處理：藥物手術(shù)44前部缺血13七、感染植入物感染表現(xiàn)：結(jié)膜水腫，混合性充血，局部疼痛，感染隆起區(qū)壓痛明顯，分泌物多，常伴有植入物脫出處理：局部頻點(diǎn)抗生素抗生素沖洗結(jié)膜囊及感染區(qū)拆除植入物及全部線頭45七、感染植入物感染表現(xiàn)：結(jié)膜水腫，混合性充血，局部疼痛，眼內(nèi)炎表現(xiàn)：視力急劇下降，嚴(yán)重的喪失光感，眼部劇烈疼痛，前房滲出積膿，玻璃體高度混濁，病情嚴(yán)重可見玻璃體積膿，呈黃白色反光處理：抗生素及激素（局部頻點(diǎn)、全身、玻璃體內(nèi)注射）玻璃體切割（視力低于手動(dòng)是玻切的指征）46眼內(nèi)炎表現(xiàn)：視力急劇下降，嚴(yán)重的喪失光感，眼部劇烈疼痛，前房全身抗生素使用（推薦）

萬(wàn)古霉素1.0gbid+凱復(fù)定1.0gbid氧氟沙星0.2gbid+泰能0.5gbid頭孢他定2.0gbid+阿米卡星0.2gbid(對(duì)G-)47全身抗生素使用（推薦）

萬(wàn)古霉素1.0gbid+凱玻璃體內(nèi)抗生素注射（推薦）萬(wàn)古霉素1.0mg+頭孢他2.25mg萬(wàn)古霉素1.0mg+丁胺卡那0.4mg48玻璃體內(nèi)抗生素注射（推薦）萬(wàn)古霉素1.0mg+頭孢他激素的使用局部：0.1%DX頻點(diǎn)玻璃體注射：0.4mgDX全身：50~60mg強(qiáng)地松口服或7.5~10mgDXiv49激素的使用局部：0.1%DX頻點(diǎn)18八、出血鞏膜外手術(shù)：藥物治療玻璃體切割玻璃體手術(shù)：藥物治療兩根針液--氣交換再次玻璃體手術(shù)50八、出血鞏膜外手術(shù)：藥物治療19九、眼底：必須是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的內(nèi)容包括：視網(wǎng)膜下液吸收情況視網(wǎng)膜裂孔及形態(tài)、封閉情況及冷凝反應(yīng)環(huán)扎加壓的位置、高度及與裂孔的相對(duì)關(guān)系，有否新裂孔如為GRT，更應(yīng)注意后緣瓣回復(fù)情況放液口狀況及玻璃體狀態(tài)。51九、眼底：必須是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的內(nèi)容包括：20如為玻璃體手術(shù)，還須觀察氣體、硅油的數(shù)量、位置

C3F8膨脹及吸收殘留膜情況52如為玻璃體手術(shù)，還須觀察211、視網(wǎng)膜下液(SRF)殘留

A.裂孔與加壓間無(wú)或有少量SRFB.裂孔與加壓間有SRF，

但加壓嵴尚清晰，裂孔在加壓范圍內(nèi)

C.裂孔與加壓嵴有較多SRF，且以裂孔為中心，加壓嵴不顯531、視網(wǎng)膜下液(SRF)殘留22

2、裂孔未閉術(shù)中裂孔冷凝不足環(huán)扎加壓位置不當(dāng)眼球肌肉（特別是斜肌）活動(dòng)而導(dǎo)致加壓移位所致。

孔后緣有嚴(yán)重牽引裂孔特別是馬蹄孔、張口型裂孔近旁有子午線皺折裂孔周有未松解的皺襞等

542、裂孔未閉233、新孔術(shù)前遺漏術(shù)中醫(yī)源性術(shù)后新產(chǎn)生特征是SRF與新裂孔有明顯相關(guān)性而與原裂孔無(wú)關(guān)553、新孔24

處理：裂孔處無(wú)SRF：光凝封閉裂孔。裂孔被氣泡遮擋：用Volk廣角鏡透過(guò)氣泡光凝。裂孔處極少SRF：環(huán)壓：試分次光凝，可先在裂孔稍遠(yuǎn)處光凝。玻切：改變體位，使氣泡推頂裂孔，孔周SRF吸收后光凝。裂孔處有SRF：環(huán)壓：藥物，SRF減少后試分次光凝

SRF不減少，10天后手術(shù)玻切：改變體