肺癌化療指征課件

肺癌的化學治療Chemotherapy

ofLungCancer

肺癌的化學治療

1946年GilmanHN2治療淋巴瘤五十年代CTX、5Fu、MTX治療絨癌六、七十年代ADM、DDP細胞動力學和抗癌藥藥代動力學八、九十年代耐藥機制研究生物反應調節(jié)劑免疫治療造血因子單克隆抗體腫瘤化療的發(fā)展

1946年GilmanHN2治療今后研究方向新靶點新作用機制藥物單克隆抗體:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225)

酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib,Imatinib,Tarceva多靶向抗葉酸藥Alimta抗血管新生藥Avastin高效低毒的已知抗癌藥物衍生物:脂質體耐藥機理的研究及逆轉今后研究方向新靶點新作用機制藥物細胞增殖動力學細胞中只有部分處于增殖周期細胞周期（cellcycle）G1DNA合成前期合成RNA、酶及蛋白，為S期作準備SDNA合成期G2DNA合成后期繼續(xù)合成RNA和蛋白質M有絲分裂期可分為四個時相前、中、后、末相細胞增殖動力學細胞中只有部分處于增殖周期周期非特異性藥（CCNSA）對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥周期特異性藥（CCSA）對某一周期有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于S期，植物藥主要作用于M期有一部分細胞處于靜止期（G0），對各類藥均不敏感，是目前腫瘤化療的難題周期非特異性藥（CCNSA）對整個增殖周期中的細胞均有殺細胞周期（cellcycle）細胞周期（cellcycle）增殖比例和倍增時間

處于增殖周期的腫瘤細胞數(shù)腫瘤細胞總數(shù)增殖比例=倍增時間=細胞總數(shù)或腫瘤體積增加一倍所需的時間增殖比例和倍增時間處于增殖周期的腫瘤細小細胞肺癌81肺鱗癌87肺腺癌134小細胞肺癌81抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機制分類法細胞動力學分類法抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機制分類法細胞動力學分類法傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TS作用機制分類法直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響蛋白質的合成的藥物影響微管蛋白的藥物拓撲異構酶抑制劑作用機制分類法直接破壞DNA的藥物抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他濱抗嘧啶藥HU抑制核糖核苷酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶MTX烷化劑、MMC、DDP、BCNU、CCNU與DNA交叉聯(lián)結，破壞DNA喜樹堿類、鬼臼毒素類抑制拓撲異構酶PCB引起DNA碎裂BLM引起DNA單鏈斷裂ACTD、柔紅霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干擾轉錄長春堿類、秋水仙堿、紫杉類干擾微管蛋白，抑制有絲分裂L-ASP分解門冬酰胺抗嘌呤藥抗葉酸藥轉錄復制核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA細胞分裂蛋白質翻譯氨基酸抗癌藥作用機制抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、F細胞周期特異性藥物(CCSA)

細胞周期非特異性藥物(CCNSA)抗代謝類和有絲分裂抑制劑烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期各期，主要是G1期及M期對增長迅速的腫瘤有效對增長緩慢的腫瘤也有一定療效作用弱、慢作用快、強劑量反應曲線漸近線劑量反應曲線是直線

持續(xù)給藥維持有效血藥濃度一定范圍內與劑量呈正相關,大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥細胞動力學分類法細胞周期特異性藥物(CCSA)細胞周期非特異性藥物(C實體瘤療效標準（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)4周以上PR：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小50%以上，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上SD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小不到50%，或增大不超過25%，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上PD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶實體瘤療效標準（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)的化學治療(簡稱化療)在肺癌的治療中具有重要地位，它同手術治療、放射治療被認為是目前肺癌的三大支柱療法。正確掌握肺癌化療的適應證和合理實施化療，是十分重要的。原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)的化學治療

一、化療在綜合治療中的應用

肺癌的綜合治療已形成共識

綜合治療（Combinedmodalitytherapy，CMT）也稱多學科治療（Multimodalitytherapy，MMT），是依據(jù)患者的機體情況、免疫功能狀態(tài)、腫瘤的病理類型、細胞分化程度、生物學行為(如倍增時間、惡性程度、轉移快慢、對化放療的敏感性等）、腫瘤的侵犯范圍和發(fā)展趨向、相關基因功能改變等，對病情綜合評估，合理地有計劃地應用現(xiàn)有治療手段，最大可能地提高療效，延長患者的生存期和改善生活質量。一、化療在綜合治療中的應用

目前綜合治療方案主要以手術、放療和化療三種主要療法進行組合，晚近生物治療也加入到綜合治療，許多報道中藥在綜合治療中也發(fā)揮了一定作用。應該指出，國內外對綜合治療雖然進行了大量的研究，有的相對成熟，但還有許多問題存在爭議，有待繼續(xù)深入研究。目前綜合治療方案

1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式：

●輔助化療（Adjuvantchemotherapy）

傳統(tǒng)模式術后或放療后防止復發(fā)、轉移而進行的化療。

1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式：

小細胞肺癌（SCLC）：

由于惡性程度高、發(fā)展迅速、易早期轉移、對化療敏感，以往主要應用化療，手術治療一度被摒棄。近年來這一觀念有了根本轉變，加入手術治療是一大進展。

I期患者首選手術，術后化療

II期患者也有主張先手術后化療小細胞肺癌（SCLC）：

非小細胞肺癌（NSCLC）：

手術后是否化療目前仍有爭議。2002年底以前，幾乎所有的臨床隨機對照研究結果均不支持完全性切除術后輔助化療。但法國學者2003年報告的I-III期NSCLC切除術后輔助化療的IALT多中心隨機對照研究初步結果顯示術后化療可提高5年生存率5%，特別是該研究提示越是早期的肺癌越需要術后輔助化療。非小細胞肺癌（NSCLC）：

此研究結果引起人們廣泛關注，有認為該研究將改變早期肺癌的治療策略，也有學者認為從現(xiàn)有的研究情況看，對術后輔助化療全盤否定或全盤肯定都似乎不妥，有待臨床薈萃分析證實或進一步研究。

此研究結果引起人們廣泛關注，有認為該研究將改變早期肺

按TNM分期，目前主張：I期、II期患者根治術后化療不列為常規(guī)。IIIA期完全切除者術后化療可能有一定改善生存期作用，但也不宜列為常規(guī)使用。上述各期術后常規(guī)化療僅限于臨床試驗病例。IIIB期僅一小部分T4N0M0適宜手術，大部分不宜手術，對功能狀態(tài)良好者，聯(lián)合化療是標準治療按TNM分期，目前主張：

IV期患者失去手術機會，化療是主要手段。選擇化療時應評估患者的功能狀態(tài)及化療是否有益，如功能狀態(tài)好，化療能提高生存期或生活質量，可予化療，否則不宜化療。有主張化療選擇含鉑類藥物的方案，鉑類加新的抗腫瘤藥可作一線方案，一般應用3-4周期。IV期患者失去手術機會，化療是主要手段。選擇化療時應

●新輔助化療(Neoadjuvantchemotherapy)

為手術或放療前施以化療。其目的是通過化療使腫瘤縮小，以提高手術切除率和減少手術的傷殘，縮小放療的體積及放療對正常組織的損傷，同時也為了清除可能存在的微轉移灶。

SCLCII期不能首選手術者可采用化療—手術或放療—化療的模式?！裥螺o助化療(Neoadjuvantchem

NSCLC術前化療近年越來越受到重視。

I期患者，最近有研究證明新輔助化療的可行性和安全性，仍需進一步探討。

T1-2N1、T3N0的II期患者術前化療不列為常規(guī)，僅限于列入臨床試驗病例。

IIIA期應行新輔助化療。

NSCLC術前化療近年越來越受到重視。

法國Depierre醫(yī)師報告，對I、II、IIIA期NSCLC術前化療比單純手術5年生存率提高10%，認為術前化療有抗微轉移作用，能提高腫瘤可切除性和顯著的生存益處，病人依從性較好。

法國Depierre醫(yī)師報告，對I、II、III

對局限性晚期IIIA（N2）期，采用二聯(lián)或三聯(lián)療法比單一手術好，化放療加手術有可能成為局限性晚期IIIA（N2）期NSCLC的新的治療標準。

對于一些開始不能手術切除腫瘤的患者，給予一定周期的化療，創(chuàng)造手術條件，若能獲得手術機會，則行手術治療。有稱此為誘導治療（Inductiontherapy

），主要對象是III期為主的NSCLC患者。對于一些開始不能手術切除腫瘤的患者，給予一定周期的

誘導治療方法主要是全身化療。

也有認為全身化療失敗后采用支氣管動脈灌注化療效果佳時，做誘導治療有一定前途。也有以放療做誘導治療的研究報道。從目前誘導治療的結果看，似乎利大于弊，但有學者認為誘導治療后手術死亡率仍較高，有待研究。誘導治療方法主要是全身化療。也有認為全身化療失敗后

●化療與放療的結合此兩種方法的結合，也是全身與局部治療相結合的一種形式。許多化療藥物包括鉑類、依托泊苷、紫杉醇等，在體外均有放射增敏效應，但在體內應用效果尚有爭議。放療能增加化療藥物細胞毒性?；?、放療相結合主要用于不能手術的患者。理想的結合模式仍在探索中，目前應用的模式有以下幾種：●化療與放療的結合

①化療—放療—化療；

②放療—化療；③化療與放療同時并行。

SCLCIII期多采用化療—放療—化療；

IV期以化療為主，輔以放療。①

新近的研究認為，放化療聯(lián)合療法對治療局部晚期NSCLC效果好。對未切除的局部IIIA期（N2）NSCLC，患者功能狀態(tài)好時，應首選以鉑類為基礎的聯(lián)合放化療，比單一放療生存率高。新近的研究認為，放化療聯(lián)合療法對治療

美國學者Kim報告，聯(lián)合應用放療和以紫杉醇為主的化療治療局部晚期NSCLC獲得了顯著療效，并提出紫杉醇/卡鉑聯(lián)合化療可能是治療NSCLC的較好方案。美國學者Kim報告，聯(lián)合應用放療和以

有的學者研究結果顯示對局部晚期NSCLC采用同步化放療的5年生存率明顯高于序貫化放療。Curran等認為同期化放療應成為不能切除的局部晚期NSCLC患者的標準治療方案。應該指出，采用同步化放療模式要評估患者的功能狀態(tài)是否適宜，同時要特別注意食管炎的發(fā)生。有的學者研究結果顯示對局部晚期NS

2、其它化療方法●高劑量化療：高劑量化療即增加藥物劑量以提高療效并減少耐藥性的發(fā)生。用藥劑量一般為常規(guī)用量的2～3倍，有個別報告用常規(guī)劑量的9～10倍。高劑量化療要配合造血干細胞移植，或同時應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。此法多用于SCLC治療。目前僅在大城市有條件的大醫(yī)院開展了研究，近期療效較滿意，但據(jù)報道多數(shù)在一年內復發(fā)。此療法也有待深入研究。2、其它化療方法

●交替應用化療交替應用無交叉耐藥的聯(lián)合方案，是近年來研究的一種新的化療方法，目的是防止耐藥的發(fā)生，提高療效。腫瘤細胞的耐藥性是影響療效的主要原因之一。耐藥性的出現(xiàn)一般在用藥后6個月左右?！窠惶鎽没?/p>

化療的最佳持續(xù)時間應在4～6個療程，增加化療周期或延長化療時間未必能提高有效率或延長生存期。在化療時期單用一種化療方案，即使開始效果好，但容易產生耐藥而致化療失敗。采用無交叉耐藥的不同化療方案交替應用，防止耐藥是很值得探討的化療方法。但目前尚無理想的交替應用的聯(lián)合化療方案，有待于今后繼續(xù)探討。

3、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究腫瘤的生物治療正在深入研究中，已取得了很大進展，其中靶點治療的研究頗為引人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌癥的防治策略正從20世紀的“尋找和消滅”（seekanddestroy）逐步演進到21世紀的“靶點與控制”（targetandcontrol）方式。3、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究

Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生長因子受體（EGF-R）信號轉導異常與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關，并進行了深入研究，研究出EGF-R選擇性拮抗劑C-225（對腫瘤生長有抑制作用的人源化單克隆抗體）。

有關肺癌的靶點治療以對NSCLC的研究為多，除EGF-R靶點治療外，還有а蛋白激酶C（PKCа）靶點治療，環(huán)氧化酶（COX-2）靶點治療等。目前以EGF-R靶點治療的ZD1839（Iressa）取得的療效較明顯。

Iressa是一種選擇性作用于上皮生長因子受體酪氨酸激酶的口服抑制劑，阻斷癌細胞增殖和生存的信號轉導通路。據(jù)研究提示對難治性NSCLC有60%以上的臨床獲益率。劑量以250mg/d為佳。也有采用Iressa單藥治療SCLC的臨床試驗研究顯示療效較好，能明顯提高患者的生活質量。Iressa與卡鉑、紫杉醇等化療藥物聯(lián)合治療NSCLC也正在臨床試驗研究中。Iressa是一種選擇性作用于上皮生長因子受體酪氨酸

總之，肺癌的分子靶點治療的基礎與臨床研究已初顯成果，尚未獲得突破性進展，有待更加深入的研究，靶點治療與化療藥物如何聯(lián)合以提高療效是今后研究的一個方向?？傊伟┑姆肿影悬c治療的基礎與臨床研究已初顯成果，

二.化療的適應證和禁忌證

1.適應證從上述肺癌的綜合治療模式看，SCLC各期均適應化療，NSCLC主要適應于中晚期，對早期NSCLC根治術前、后的輔助化療尚有爭議，有待研究。肺癌確診時，大約有2/3已屬中晚期。估計70%-80%的患者在整個病程中有應用化療的指征。二.化療的適應證和禁忌證

2.禁忌證⑴全身衰竭者，如以Karnofsky評分標準評價患者生活質量狀況，低于40分時一般不宜全身化療。

⑵發(fā)熱、感染、大出血、失水、電解質和酸堿失衡者不宜全身化療。2.禁忌證Karnofsky評分標準100分：健康狀況正常，無主訴或明顯客觀癥狀

90分：帶病能維持正?；顒佑休p微癥侯或客觀癥狀80分：經努力雖能自理，但不能正?；顒踊蛞话愎ぷ?0分：生活能自理，但需他人幫助50分；生活大部分不能自理，經常治療及護理40分；生活不能自理，需專科治療及護理30分：生活完全不能自理，雖非危重，但需住院治療20分：病情嚴重，必須接受支持治療10分：垂危，病情急劇惡化。

Karnofsky評分標準100分：健康狀況正常，無主訴或明KPS描述KPS評分ECOGPS(ZUBROD)ECOG評分描述SWOG評分SWOG評分描述一切正常,無不適病癥1000活動能力完全正常0活動完全正常能進行正常行為活動,有輕微癥狀勉強正常生活,有一些癥狀90801能自由走動及輕體力活動1可從事輕體力活動生活自理但不能積極工作生活偶需幫助70602生活自理但喪失工作能力2日間不少于一半時間可以起床活動需要醫(yī)療護理失去生活能力嚴重失去生活能力病重需住院危重死亡5040302010034生活部分自理,日間一半時間臥床臥床不起,生活不能自理死亡345僅能部分生活自理完全喪失活動能力死亡PS等級評分的比較KPS描述KPS評分ECOGPSECOGSWOG評分SW

⑶有臟器功能障礙者，應禁用或慎用對有功能障礙的臟器毒性大的藥物，如心功能失代償時禁用ADM、大劑量CTX等對心臟毒性大的藥物；腎功能不全者要禁用或慎用DDP、大劑量MTX等對腎毒性大的藥物，老年人腎功能減退劑量要適當減少，尤忌一次大劑量使用；肺功能嚴重減退者禁用博來霉素、MTX；肝功能明顯異常者不宜全身化療；骨髓功能明顯不全時一般禁用全身化療，如外周血粒細胞低于1.5×109/L、血小板低于50×109/L時，化療應慎用。⑶有臟器功能障礙者，應

⑷胃腸道吻合術后2周內一般不宜用化療（腔內化療除外）。⑸大面積放療結束后，一般應休息2-4周再化療。⑹已明確對某種化療藥物過敏者，禁用該藥。

⑷胃腸道吻合術后2周三.化療常用藥物及方案

對肺癌有效的化療藥物很多，但單藥有效率較高者比較少?；煼桨笍娬{聯(lián)合用藥，一般選用2～4種藥物組成方案。報道的方案甚多，國內外尚未形成統(tǒng)一的標準方案。近年來常用的方案大多含有鉑類化合物如順鉑或卡鉑。不同病理類型對化療敏感性也不同，SCLC肺癌最敏感，NSCLC中鱗癌較敏感，腺癌和大細胞癌敏感性較差。三.化療常用藥物及方案

1.

SCLC單藥有效率在30%以上的藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）異環(huán)磷酰胺（IFO）氮芥（HN2）阿霉素（ADM）甲氨蝶呤（MTX）長春新堿（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）卡鉑（CBP）新的抗腫瘤藥物紫杉醇（PTX）、泰索帝（TXT）、拓撲替康（TPT）、伊立替康（CPT-11）。

單藥有效率在30%以下或有待進一步證實的藥物：順鉑（DDP）甲基芐肼（PCB）長春花堿酰胺（VPS）氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）卡氮芥（BCNU）司莫斯汀（Me-CCNU）尼莫斯汀（ACNU）

下面介紹一些療效較好的常用方案供參考：⑴EP方案：

DDP60mg/m2

靜滴d1

VP-16120mg/m2

靜滴

d1、3、5

本方案也可采用DDP30mg/m2，VP-16100mg/m2，均靜滴d1-3。下面介紹一些療效較好的常用方案供參考：

⑵CE方案：

CBP300mg/m2

靜滴d1

VP-16100mg

靜滴

d2—6或d3-7

以上兩種方案均3～4周為1周期，2～3個周期為1療。⑵CE方案：

⑶CAE方案：

CBP400mg靜滴d1ADM40-45mg/m2靜滴d1VP-16100mg靜滴d3—5

4周為1周期，2-3個周期為1療程。本方案中CBP可改為CTX1000mg/m2

靜注d1

⑶CAE方案：

⑷CVA（CAO）方案：

CTX1000

mg/m2

靜注d1ADM40mg/m2

靜注d1VCR2mg靜注d1

3周為1周期，2-3周期為1療程。

⑷CVA（CAO）方案：⑸COMVP（COME）方案

CTX800-1200mg靜注d1、8

VCR1-2mg靜注d1、8

MTX10-20mg靜注或肌注d3、5、10、12

VP-16100mg靜滴d3-7

3周為1周期，2-3周期為1療程。⑸COMVP（COME）方案

⑹TP方案：

TPT0.9mg/m2

靜滴d1—3DDP20mg/m2

靜滴d1—3

3周為1周期,共6個周期。⑹TP方案：

⑺UICC國際協(xié)作組交替方案

①CTX1500mg/m2

靜注d1CCNU100mg/m2

靜滴d1MTX15mg/m2

靜滴d1②CTX1000mg/m2

靜注d1ADM40mg/m2

靜注d1VCR1mg/m2

靜注d1

③IFO1.6g/m2/d靜滴d1-5VP-16120mg/m2/d靜滴d1-3

4周為1周期，共6周期。①、②、③方案交替使用。⑺UICC國際協(xié)作組交替方案

⑻復發(fā)性SCLC的治療

①口服VP-16

研究表明口服VP-16膠囊與靜點VP-16無交叉耐藥，在既往靜脈VP-16治療過的病人，口服VP-16仍有40%患者獲得緩解。⑻復發(fā)性SCLC的治療

②VIP方案

VP-1625mg/m2

靜滴d1-4DDP20mg/m2

靜滴d1-4IFO1.2g/m2

靜滴d1-43周為1周期，3-4周期為1療程。

有研究認為EP方案治療失敗的患者，采用VIP方案治療，客觀緩解率54%，CR15%，中位生存期29周。

③新抗腫瘤藥物的應用，如TP方案。

2、NSCLC

★單藥有效率在15%-30%的藥物：順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春花堿（VLB）、長春花堿酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），新抗腫瘤藥物泰索帝（TXT）、健擇（GEM）、紫杉醇（PTX）、去甲長春花堿（NVB）。

★單藥有效率在15%以下的藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）、氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）、阿霉素（ADM）、氟脲嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）。2、NSCLC

以下方案供參考：⑴NP方案

NVB25-40mg/m2

靜滴d1、8

DDP60-80mg/m2靜滴d1

4周為1周期，2-3周期為1療程。本方案中DDP可改為40-50mg/m2靜滴d1—3

以下方案供參考：注意事項VNB可引起皮膚壞死，勿使藥物外漏。該藥物由靜脈注射給藥。應用CDDP時，宜水化、利尿。【評價】NVB是治療NSCLC有效的半合成長春堿類抗癌新藥。經隨機對照研究，該方案治療晚期（Ⅲb、Ⅳ）NSCLC有效率為30%，1年生存率35%，患者平均生存10個月左右，優(yōu)于VDS、CDDP組成的聯(lián)合方案。該方案在法國是治療NSCLC的標準化療方案。該方案的主要副作用是白細胞減少，適時采用G-CSF支持治療。注意事項

⑵GP方案

GEM1250mg/m2

靜滴d1、8DDP70mg/m2

靜滴d1或2

3周為1周期，連用3周期。

本方案中DDP可改用CBPAUC5靜滴d1

⑵GP方案評價GEM是一種新的脫氧氮雜胞苷同類物，其代謝產物可抑制DNA的合成該藥對NSCLC治療有效。經過隨機對照研究表明，GEM、CDDP聯(lián)合化療方案治療Ⅲb、Ⅳ期NSCLC有效率達40.6%，顯著高于VP-16、CDDP聯(lián)合方案（21.9%）該方案治療NSCLC的緩解期為6.9個月，亦優(yōu)于VP-16、CDDP方案（4.3個月），但患者平均生存期差別不明顯，分別為8.7個月和7.2個月。該方案的主要副作用是骨髓抑制。評價GEM是一種新的脫氧氮雜胞苷同類物，其代謝產物可抑制DN

⑶MVP方案

MMC6-8mg/m2

靜注d1VDS3mg/m2

靜注d1、8、15DDP60-80mg/m2靜滴d3

4周為1周期，2-3周期為1療程。肺癌化療指征課件評價該方案治療已喪失手術時機的NSCLC有效率為20%~50%，在80年代被認為是NSCLC的一種標準治療方案該方案的副作用較嚴重，除骨髓抑制外，消化系統(tǒng)、腎功能及神經系統(tǒng)副作用亦較明顯評價該方案治療已喪失手術時機的NSCLC有效率為20%~50

⑷CAP方案

CTX400mg/m2靜注d1

ADM45mg/m2靜注d1DDP40mg/m2靜滴d1

3-4周為1周期，2-3周期為1療程。

⑷CAP方案⑸紫杉醇聯(lián)合方案

PTX135-175mg/m2

靜滴3hd1

DDP75mg/m2

靜滴d1

3-4周1周期，2-3周期為1療程。

本方案中DDP可改為CBPAUC5靜滴d1

⑸紫杉醇聯(lián)合方案評價該方案是迄今治療晚期（Ⅲb、Ⅳ）NSCLC有效率最高的聯(lián)合化療方案之一，有效率達50%左右，1年生存率37%~54%患者平均生存超過1年，該方案優(yōu)于其它的含鉑化療方案。該方案的主要副作用是骨髓抑制，宜適時采用G-CSF支持治療可以將CBP替代CDDP評價該方案是迄今治療晚期（Ⅲb、Ⅳ）NSCLC有效率最高的聯(lián)

⑹泰索帝聯(lián)合方案

DTX75mg/m2靜滴1hd1

DDP75mg/m2靜滴d1

3周為1周期，連用2周期。⑹泰索帝聯(lián)合方案評價DXL與紫杉醇相似，在體外試驗中，抗腫瘤作用比紫杉醇強該藥對鉑類無交叉耐藥性，與紫杉醇之間亦無完全的交叉耐藥性多項臨床試驗表明，DXL治療NSCLC有效率在20%~50%之間，對鉑類耐藥的患者采用DXL化療也可獲得25%的客觀緩解率。因此該藥是一種有前途的抗腫瘤新藥。近年研究表明，DXL每周一次給藥似較每3周一次給藥方案優(yōu)越，可提高緩解率，減低副作用，建議采用劑量為35mg/m2。DXL主要副作用是：腹瀉、嘔吐、骨髓抑制和液體潴留。患者需于用藥前一日開始口服地塞米松8mg/d，共3日，以防止液體潴留等副作用的發(fā)生。評價DXL與紫杉醇相似，在體外試驗中，抗腫瘤作用比紫杉醇強

3、支氣管動脈灌注治療：此法是通過介入技術將化療藥物注入支氣管動脈進入癌組織，殺滅癌細胞。有的在灌注化療藥物同時進行支氣管動脈栓塞術。此法在國內外已有許多研究報道，近期療效較好。它較全身化療毒副作用輕。但有嚴格的技術要求，需與介入科室共同商議。目前主要的適應證是：⑴中晚期肺癌的姑息性治療；⑵可手術的肺癌患者，局部腫塊較大時做術前準備。3、支氣管動脈灌注治療：4、幾種主要并發(fā)癥的化療

（1）上腔靜脈壓迫綜合征

重癥者需及時處理，以緩解病情。常用的方法是靜脈大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法繼之給予正規(guī)化療或放射治療。環(huán)磷酰胺劑量為1000mg/m2

，靜脈沖入每日1次，連用2-3日。4、幾種主要并發(fā)癥的化療

⑵癌性胸膜腔積液肺癌的胸膜轉移引起胸膜腔積液是很常見的并發(fā)癥。也可見于胸膜的原發(fā)腫瘤如胸膜惡性間皮瘤及其他系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯胸膜。常用治療方法是胸腔穿刺抽液或閉式引流后胸腔內注入化療藥物，常用藥物有：DDP60-100mg/次；博萊霉素45-60mg/次；MMC10-20mg/次或5-FU500-700mg/次，同時給予地塞米松磷酸鈉5-10mg/次。一般5-7天注射1次，5-7次為1療程。

以上藥物對胸腔積液的抑制作用大多效果較好。但惡性胸水是難以控制的，且生長迅速，反復大量抽水對患者很不利，因而有的采用積液引流盡后注入硬化劑使臟層、壁層胸膜完全粘連。以上藥物對胸腔積液的抑制作用大多效果較好。

⑶腦轉移肺癌尤其是SCLC及腺癌最易發(fā)生腦轉移。腦轉移引起顱壓高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等表現(xiàn)，還可因轉移的部位不同而出現(xiàn)相應的神經癥狀和體征。對可疑腦轉移者進行腦部CT或MRI檢查是必要的。⑶腦轉移如有壓迫癥狀或腦水腫時可先給予脫水劑及腎上腺皮質激素。孤立的腦轉移灶可手術切除。不能手術切除者，可先行放療控制發(fā)展，再予以化療。也有報道同時采用放化療。如有壓迫癥狀或腦水腫時可先給予脫水劑及腎上腺皮質激素。孤立的

⑷骨轉移

肺癌骨轉移很常見。骨痛是患者最痛苦的癥狀，可發(fā)生病理性骨折。核素檢查是判斷有無骨轉移的首選方法。⑷骨轉移

骨轉移治療除全身化療外，局部骨轉移可采用放射治療，對腫瘤引起高鈣血癥者可用二膦酸鹽類藥物如帕米膦酸鈉（博寧）：成人一般用量每次30-60mg，放入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml內，靜滴1-4h以上。每療程最大劑量為90mg。本品有降血鈣作用，應用時注意鈣、磷等電解質的變化，同時注意其它副作用。骨痛應用鎮(zhèn)痛藥物要依照三階梯療法。

四、化療中需注意的問題

1、

抗化療藥物毒副作用的配伍治療

(1)胃腸道的毒副反應化療引起的胃腸道反應如不處理幾乎個患者都會不同程度的出現(xiàn)，主要是食欲減退、惡心、嘔吐。四、化療中需注意的問題惡心和嘔吐是因位于延髓背外側網狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產生胃的逆蠕動；同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內容物的逆流，形成嘔吐惡心和嘔吐是因位于延髓背外側網狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)嘔吐中樞中有化學受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptortriggerzone，CTZ）容易受血液及腦脊液中化學物質和毒素的影響，它將神經沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。嘔吐中樞中有化學受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptortr藥物之外致吐因素嗜酒史有長期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制。年齡老年病人的嘔吐較易控制。在年輕病人中，當使用了多巴胺拮抗后易出現(xiàn)急性張力障礙性別女性與男性相比，即使用同樣的化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔吐反應更為困難。暈車癥有暈車和暈船病史的病人更易引起化療相關惡心和嘔吐。

藥物之外致吐因素嗜酒史有長期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制止吐藥物恩丹司瓊Ondansetron4-8mg/day格拉司瓊granisetron2mg/day多拉司瓊dolasetron

200mg/day托烷司瓊tropisetron5mg/day阿扎司瓊azasetron10mg/day止吐藥物恩丹司瓊Ondansetron4-8mg/恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊在控制各種化療藥物引起的嘔吐方面三者幾乎等效。口服用藥和靜脈用藥等效。在化療前單劑量用藥與繁瑣的多次或持續(xù)用藥一樣有效。這些觀點對順鉑或低嘔吐可能的化療藥物均適合。恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊雷莫司瓊由于化療藥物可使5-HT從消化道的腸嗜鉻細胞中游離出來，與存在于消化道黏膜的傳入迷走神經末梢的5-HT3受體結合，進而刺激嘔吐中樞引發(fā)嘔吐，鹽酸雷莫司瓊正是通過阻斷這一5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用雷莫司瓊由于化療藥物可使5-HT從消化道的腸嗜鉻細胞中游離出帕洛諾司瓊半衰期較長，約為１天半，其它5-HT3抑制劑的半衰期只有數(shù)小時。它與5-HT3受體結合的親合力幾乎是其他5-HT3抑制劑的100倍0.25mg/次iv有口服制劑帕洛諾司瓊半衰期較長，約為１天半，其它5-HT3抑制劑的半衰

⑵血液的毒副反應

主要表現(xiàn)為血白細胞和血小板下降?？勺们閼么侔准毎錾幬?，必要時輸成分血或新鮮全血。⑵血液的毒副反應

⑶其他：

★應用順鉑時要配合水化和利尿，預防腎毒性。水化和利尿的方法：一般在大劑量DDP給藥前先給液體（0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液）1000ml加10%氯化鉀注射液15ml，大劑量DDP用0.9%氯化鈉注射液200ml稀釋后滴注。用DDP前，一次給20%甘露醇注射液250ml以達利尿作用。一般每日給液體總量3000-4000ml，根據(jù)尿量給予速尿注射液20-40mg靜注。應用水化和利尿時，要注意心腎功能及電解質。⑶其他：

★應用異環(huán)磷酰胺時要配合美司鈉（Mesna），預防異環(huán)磷酰胺引起膀胱炎。Mesna用法：給IFO的同時及第4、8h分別靜脈沖入400mg（劑量計算應為IFO總劑量的60%；應用高劑量IFO時，Mesna劑量應適當提高到IFO劑量的120%-160%）。Mesna也應用于高劑量使用CTX、既往應用CTX發(fā)生出血性膀胱炎及既往曾作過盆腔照射的患者?！飸卯惌h(huán)磷酰胺時要配合美司鈉

2、正確掌握藥物的使用方法

化療藥物的使用方法不當會影響療效或給患者帶來痛苦。靜脈給藥有靜脈注射、靜脈滴注、靜脈沖入之不同。靜脈用藥易發(fā)生靜脈炎，靜脈沖入要選擇較大的血管，靜脈滴注選擇的血管也不應過細，不要在同一部位連續(xù)多次穿刺，以防止發(fā)生靜脈炎。穿刺時要嚴防藥物外漏，有的藥物外漏后可致局部組織壞死。有上腔靜脈壓迫綜合征者不宜在上肢輸液。

2、正確掌握藥物的使用方法

不同的化療藥物可能對溶液有不同的要求，如VP-16應選擇0.9%氯化鈉注射液，該藥在葡萄糖液中不穩(wěn)定，可形成微細沉淀。靜脈給藥的時間（或速度）也有不同要求。有的藥物可能在個別患者出現(xiàn)嚴重過敏反應如紫杉醇。以上均應加以注意。不同的化療藥物可能對溶液有不同的要求，如VP-16應

在化療過程中，除注意觀察療效及上述的主要毒副反應外，還要注意其他毒副反應或并發(fā)癥的發(fā)生，都要給予相應的處理。如患者免疫功能低下繼發(fā)感染是常見的，重癥感染是肺癌患者的主要死因之一，要及時發(fā)現(xiàn)并給予有力的抗感染治療?；颊叩臓I養(yǎng)不良也是常見的，應加強支持治療。有其它基礎疾病者，要考慮到化療的影響，給予積極處理。

在化療過程中，除注意觀察療效及上述謝謝！謝謝！

肺癌的化學治療Chemotherapy

ofLungCancer

肺癌的化學治療

1946年GilmanHN2治療淋巴瘤五十年代CTX、5Fu、MTX治療絨癌六、七十年代ADM、DDP細胞動力學和抗癌藥藥代動力學八、九十年代耐藥機制研究生物反應調節(jié)劑免疫治療造血因子單克隆抗體腫瘤化療的發(fā)展

1946年GilmanHN2治療今后研究方向新靶點新作用機制藥物單克隆抗體:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225)

酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib,Imatinib,Tarceva多靶向抗葉酸藥Alimta抗血管新生藥Avastin高效低毒的已知抗癌藥物衍生物:脂質體耐藥機理的研究及逆轉今后研究方向新靶點新作用機制藥物細胞增殖動力學細胞中只有部分處于增殖周期細胞周期（cellcycle）G1DNA合成前期合成RNA、酶及蛋白，為S期作準備SDNA合成期G2DNA合成后期繼續(xù)合成RNA和蛋白質M有絲分裂期可分為四個時相前、中、后、末相細胞增殖動力學細胞中只有部分處于增殖周期周期非特異性藥（CCNSA）對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥周期特異性藥（CCSA）對某一周期有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于S期，植物藥主要作用于M期有一部分細胞處于靜止期（G0），對各類藥均不敏感，是目前腫瘤化療的難題周期非特異性藥（CCNSA）對整個增殖周期中的細胞均有殺細胞周期（cellcycle）細胞周期（cellcycle）增殖比例和倍增時間

處于增殖周期的腫瘤細胞數(shù)腫瘤細胞總數(shù)增殖比例=倍增時間=細胞總數(shù)或腫瘤體積增加一倍所需的時間增殖比例和倍增時間處于增殖周期的腫瘤細小細胞肺癌81肺鱗癌87肺腺癌134小細胞肺癌81抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機制分類法細胞動力學分類法抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機制分類法細胞動力學分類法傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TS作用機制分類法直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響蛋白質的合成的藥物影響微管蛋白的藥物拓撲異構酶抑制劑作用機制分類法直接破壞DNA的藥物抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他濱抗嘧啶藥HU抑制核糖核苷酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶MTX烷化劑、MMC、DDP、BCNU、CCNU與DNA交叉聯(lián)結，破壞DNA喜樹堿類、鬼臼毒素類抑制拓撲異構酶PCB引起DNA碎裂BLM引起DNA單鏈斷裂ACTD、柔紅霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干擾轉錄長春堿類、秋水仙堿、紫杉類干擾微管蛋白，抑制有絲分裂L-ASP分解門冬酰胺抗嘌呤藥抗葉酸藥轉錄復制核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA細胞分裂蛋白質翻譯氨基酸抗癌藥作用機制抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、F細胞周期特異性藥物(CCSA)

細胞周期非特異性藥物(CCNSA)抗代謝類和有絲分裂抑制劑烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期各期，主要是G1期及M期對增長迅速的腫瘤有效對增長緩慢的腫瘤也有一定療效作用弱、慢作用快、強劑量反應曲線漸近線劑量反應曲線是直線

持續(xù)給藥維持有效血藥濃度一定范圍內與劑量呈正相關,大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥細胞動力學分類法細胞周期特異性藥物(CCSA)細胞周期非特異性藥物(C實體瘤療效標準（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)4周以上PR：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小50%以上，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上SD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小不到50%，或增大不超過25%，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上PD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶實體瘤療效標準（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)的化學治療(簡稱化療)在肺癌的治療中具有重要地位，它同手術治療、放射治療被認為是目前肺癌的三大支柱療法。正確掌握肺癌化療的適應證和合理實施化療，是十分重要的。原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)的化學治療

一、化療在綜合治療中的應用

肺癌的綜合治療已形成共識

綜合治療（Combinedmodalitytherapy，CMT）也稱多學科治療（Multimodalitytherapy，MMT），是依據(jù)患者的機體情況、免疫功能狀態(tài)、腫瘤的病理類型、細胞分化程度、生物學行為(如倍增時間、惡性程度、轉移快慢、對化放療的敏感性等）、腫瘤的侵犯范圍和發(fā)展趨向、相關基因功能改變等，對病情綜合評估，合理地有計劃地應用現(xiàn)有治療手段，最大可能地提高療效，延長患者的生存期和改善生活質量。一、化療在綜合治療中的應用

目前綜合治療方案主要以手術、放療和化療三種主要療法進行組合，晚近生物治療也加入到綜合治療，許多報道中藥在綜合治療中也發(fā)揮了一定作用。應該指出，國內外對綜合治療雖然進行了大量的研究，有的相對成熟，但還有許多問題存在爭議，有待繼續(xù)深入研究。目前綜合治療方案

1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式：

●輔助化療（Adjuvantchemotherapy）

傳統(tǒng)模式術后或放療后防止復發(fā)、轉移而進行的化療。

1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式：

小細胞肺癌（SCLC）：

由于惡性程度高、發(fā)展迅速、易早期轉移、對化療敏感，以往主要應用化療，手術治療一度被摒棄。近年來這一觀念有了根本轉變，加入手術治療是一大進展。

I期患者首選手術，術后化療

II期患者也有主張先手術后化療小細胞肺癌（SCLC）：

非小細胞肺癌（NSCLC）：

手術后是否化療目前仍有爭議。2002年底以前，幾乎所有的臨床隨機對照研究結果均不支持完全性切除術后輔助化療。但法國學者2003年報告的I-III期NSCLC切除術后輔助化療的IALT多中心隨機對照研究初步結果顯示術后化療可提高5年生存率5%，特別是該研究提示越是早期的肺癌越需要術后輔助化療。非小細胞肺癌（NSCLC）：

此研究結果引起人們廣泛關注，有認為該研究將改變早期肺癌的治療策略，也有學者認為從現(xiàn)有的研究情況看，對術后輔助化療全盤否定或全盤肯定都似乎不妥，有待臨床薈萃分析證實或進一步研究。

此研究結果引起人們廣泛關注，有認為該研究將改變早期肺

按TNM分期，目前主張：I期、II期患者根治術后化療不列為常規(guī)。IIIA期完全切除者術后化療可能有一定改善生存期作用，但也不宜列為常規(guī)使用。上述各期術后常規(guī)化療僅限于臨床試驗病例。IIIB期僅一小部分T4N0M0適宜手術，大部分不宜手術，對功能狀態(tài)良好者，聯(lián)合化療是標準治療按TNM分期，目前主張：

IV期患者失去手術機會，化療是主要手段。選擇化療時應評估患者的功能狀態(tài)及化療是否有益，如功能狀態(tài)好，化療能提高生存期或生活質量，可予化療，否則不宜化療。有主張化療選擇含鉑類藥物的方案，鉑類加新的抗腫瘤藥可作一線方案，一般應用3-4周期。IV期患者失去手術機會，化療是主要手段。選擇化療時應

●新輔助化療(Neoadjuvantchemotherapy)

為手術或放療前施以化療。其目的是通過化療使腫瘤縮小，以提高手術切除率和減少手術的傷殘，縮小放療的體積及放療對正常組織的損傷，同時也為了清除可能存在的微轉移灶。

SCLCII期不能首選手術者可采用化療—手術或放療—化療的模式?！裥螺o助化療(Neoadjuvantchem

NSCLC術前化療近年越來越受到重視。

I期患者，最近有研究證明新輔助化療的可行性和安全性，仍需進一步探討。

T1-2N1、T3N0的II期患者術前化療不列為常規(guī)，僅限于列入臨床試驗病例。

IIIA期應行新輔助化療。

NSCLC術前化療近年越來越受到重視。

法國Depierre醫(yī)師報告，對I、II、IIIA期NSCLC術前化療比單純手術5年生存率提高10%，認為術前化療有抗微轉移作用，能提高腫瘤可切除性和顯著的生存益處，病人依從性較好。

法國Depierre醫(yī)師報告，對I、II、III

對局限性晚期IIIA（N2）期，采用二聯(lián)或三聯(lián)療法比單一手術好，化放療加手術有可能成為局限性晚期IIIA（N2）期NSCLC的新的治療標準。

對于一些開始不能手術切除腫瘤的患者，給予一定周期的化療，創(chuàng)造手術條件，若能獲得手術機會，則行手術治療。有稱此為誘導治療（Inductiontherapy

），主要對象是III期為主的NSCLC患者。對于一些開始不能手術切除腫瘤的患者，給予一定周期的

誘導治療方法主要是全身化療。

也有認為全身化療失敗后采用支氣管動脈灌注化療效果佳時，做誘導治療有一定前途。也有以放療做誘導治療的研究報道。從目前誘導治療的結果看，似乎利大于弊，但有學者認為誘導治療后手術死亡率仍較高，有待研究。誘導治療方法主要是全身化療。也有認為全身化療失敗后

●化療與放療的結合此兩種方法的結合，也是全身與局部治療相結合的一種形式。許多化療藥物包括鉑類、依托泊苷、紫杉醇等，在體外均有放射增敏效應，但在體內應用效果尚有爭議。放療能增加化療藥物細胞毒性?；?、放療相結合主要用于不能手術的患者。理想的結合模式仍在探索中，目前應用的模式有以下幾種：●化療與放療的結合

①化療—放療—化療；

②放療—化療；③化療與放療同時并行。

SCLCIII期多采用化療—放療—化療；

IV期以化療為主，輔以放療。①

新近的研究認為，放化療聯(lián)合療法對治療局部晚期NSCLC效果好。對未切除的局部IIIA期（N2）NSCLC，患者功能狀態(tài)好時，應首選以鉑類為基礎的聯(lián)合放化療，比單一放療生存率高。新近的研究認為，放化療聯(lián)合療法對治療

美國學者Kim報告，聯(lián)合應用放療和以紫杉醇為主的化療治療局部晚期NSCLC獲得了顯著療效，并提出紫杉醇/卡鉑聯(lián)合化療可能是治療NSCLC的較好方案。美國學者Kim報告，聯(lián)合應用放療和以

有的學者研究結果顯示對局部晚期NSCLC采用同步化放療的5年生存率明顯高于序貫化放療。Curran等認為同期化放療應成為不能切除的局部晚期NSCLC患者的標準治療方案。應該指出，采用同步化放療模式要評估患者的功能狀態(tài)是否適宜，同時要特別注意食管炎的發(fā)生。有的學者研究結果顯示對局部晚期NS

2、其它化療方法●高劑量化療：高劑量化療即增加藥物劑量以提高療效并減少耐藥性的發(fā)生。用藥劑量一般為常規(guī)用量的2～3倍，有個別報告用常規(guī)劑量的9～10倍。高劑量化療要配合造血干細胞移植，或同時應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。此法多用于SCLC治療。目前僅在大城市有條件的大醫(yī)院開展了研究，近期療效較滿意，但據(jù)報道多數(shù)在一年內復發(fā)。此療法也有待深入研究。2、其它化療方法

●交替應用化療交替應用無交叉耐藥的聯(lián)合方案，是近年來研究的一種新的化療方法，目的是防止耐藥的發(fā)生，提高療效。腫瘤細胞的耐藥性是影響療效的主要原因之一。耐藥性的出現(xiàn)一般在用藥后6個月左右?！窠惶鎽没?/p>

化療的最佳持續(xù)時間應在4～6個療程，增加化療周期或延長化療時間未必能提高有效率或延長生存期。在化療時期單用一種化療方案，即使開始效果好，但容易產生耐藥而致化療失敗。采用無交叉耐藥的不同化療方案交替應用，防止耐藥是很值得探討的化療方法。但目前尚無理想的交替應用的聯(lián)合化療方案，有待于今后繼續(xù)探討。

3、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究腫瘤的生物治療正在深入研究中，已取得了很大進展，其中靶點治療的研究頗為引人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌癥的防治策略正從20世紀的“尋找和消滅”（seekanddestroy）逐步演進到21世紀的“靶點與控制”（targetandcontrol）方式。3、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究

Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生長因子受體（EGF-R）信號轉導異常與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關，并進行了深入研究，研究出EGF-R選擇性拮抗劑C-225（對腫瘤生長有抑制作用的人源化單克隆抗體）。

有關肺癌的靶點治療以對NSCLC的研究為多，除EGF-R靶點治療外，還有а蛋白激酶C（PKCа）靶點治療，環(huán)氧化酶（COX-2）靶點治療等。目前以EGF-R靶點治療的ZD1839（Iressa）取得的療效較明顯。

Iressa是一種選擇性作用于上皮生長因子受體酪氨酸激酶的口服抑制劑，阻斷癌細胞增殖和生存的信號轉導通路。據(jù)研究提示對難治性NSCLC有60%以上的臨床獲益率。劑量以250mg/d為佳。也有采用Iressa單藥治療SCLC的臨床試驗研究顯示療效較好，能明顯提高患者的生活質量。Iressa與卡鉑、紫杉醇等化療藥物聯(lián)合治療NSCLC也正在臨床試驗研究中。Iressa是一種選擇性作用于上皮生長因子受體酪氨酸

總之，肺癌的分子靶點治療的基礎與臨床研究已初顯成果，尚未獲得突破性進展，有待更加深入的研究，靶點治療與化療藥物如何聯(lián)合以提高療效是今后研究的一個方向?？傊?，肺癌的分子靶點治療的基礎與臨床研究已初顯成果，

二.化療的適應證和禁忌證

1.適應證從上述肺癌的綜合治療模式看，SCLC各期均適應化療，NSCLC主要適應于中晚期，對早期NSCLC根治術前、后的輔助化療尚有爭議，有待研究。肺癌確診時，大約有2/3已屬中晚期。估計70%-80%的患者在整個病程中有應用化療的指征。二.化療的適應證和禁忌證

2.禁忌證⑴全身衰竭者，如以Karnofsky評分標準評價患者生活質量狀況，低于40分時一般不宜全身化療。

⑵發(fā)熱、感染、大出血、失水、電解質和酸堿失衡者不宜全身化療。2.禁忌證Karnofsky評分標準100分：健康狀況正常，無主訴或明顯客觀癥狀

90分：帶病能維持正?；顒佑休p微癥侯或客觀癥狀80分：經努力雖能自理，但不能正?；顒踊蛞话愎ぷ?0分：生活能自理，但需他人幫助50分；生活大部分不能自理，經常治療及護理40分；生活不能自理，需?？浦委熂白o理30分：生活完全不能自理，雖非危重，但需住院治療20分：病情嚴重，必須接受支持治療10分：垂危，病情急劇惡化。

Karnofsky評分標準100分：健康狀況正常，無主訴或明KPS描述KPS評分ECOGPS(ZUBROD)ECOG評分描述SWOG評分SWOG評分描述一切正常,無不適病癥1000活動能力完全正常0活動完全正常能進行正常行為活動,有輕微癥狀勉強正常生活,有一些癥狀90801能自由走動及輕體力活動1可從事輕體力活動生活自理但不能積極工作生活偶需幫助70602生活自理但喪失工作能力2日間不少于一半時間可以起床活動需要醫(yī)療護理失去生活能力嚴重失去生活能力病重需住院危重死亡5040302010034生活部分自理,日間一半時間臥床臥床不起,生活不能自理死亡345僅能部分生活自理完全喪失活動能力死亡PS等級評分的比較KPS描述KPS評分ECOGPSECOGSWOG評分SW

⑶有臟器功能障礙者，應禁用或慎用對有功能障礙的臟器毒性大的藥物，如心功能失代償時禁用ADM、大劑量CTX等對心臟毒性大的藥物；腎功能不全者要禁用或慎用DDP、大劑量MTX等對腎毒性大的藥物，老年人腎功能減退劑量要適當減少，尤忌一次大劑量使用；肺功能嚴重減退者禁用博來霉素、MTX；肝功能明顯異常者不宜全身化療；骨髓功能明顯不全時一般禁用全身化療，如外周血粒細胞低于1.5×109/L、血小板低于50×109/L時，化療應慎用。⑶有臟器功能障礙者，應

⑷胃腸道吻合術后2周內一般不宜用化療（腔內化療除外）。⑸大面積放療結束后，一般應休息2-4周再化療。⑹已明確對某種化療藥物過敏者，禁用該藥。

⑷胃腸道吻合術后2周三.化療常用藥物及方案