藥品管理及護理文書書寫-課件

藥品管理及護理文書書寫ICU林丹藥品管理及護理文書書寫ICU林丹1一、重癥醫(yī)學科常用藥品管理1、重癥監(jiān)護室常備有一定數(shù)量的常用藥品，應根據(jù)病區(qū)用藥數(shù)量與藥房協(xié)商規(guī)定固定基數(shù)，建立賬目。2、新領藥品人柜前要認真核對藥品規(guī)格、數(shù)量，并認真檢查要品的質(zhì)量。3、藥柜應放在光線充足處，便于取用，以免受潮，但柜內(nèi)不宜透光，并保持藥品整潔，由專人加鎖保管。一、重癥醫(yī)學科常用藥品管理1、重癥監(jiān)護室常備有一定數(shù)量的常用2重癥醫(yī)學科常用藥品管理4、注射內(nèi)藥、內(nèi)用藥、外用藥應與消毒藥品、化學試劑分開存放，儲存的藥品標明名稱、規(guī)格、劑量。5、高危藥品單獨存放，有醒目標識。6、對一年內(nèi)的近期藥品應單獨存放，并設立近效期藥品警示表，標明有效期。7、物理、化學性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，根據(jù)說明書上提供的儲存方法儲存。重癥醫(yī)學科常用藥品管理4、注射內(nèi)藥、內(nèi)用藥、外用藥應與消毒藥3二、急救藥品的管理1、急救藥品，必須放在急救車上或設專用抽屜。2、應根據(jù)搶救病人的種類和特點確定急救藥品的種類和基數(shù)，固定數(shù)量，建立賬目。3、編號排列，定位存放。每日檢查，保證隨時應用。二、急救藥品的管理1、急救藥品，必須放在急救車上或設專用抽屜4急救藥品的管理4、急救藥品使用后及時補足數(shù)量。5、急救車應定位放置，車上嚴禁放置物品，隨時處于備用狀態(tài)。急救藥品的管理4、急救藥品使用后及時補足數(shù)量。5三、貴重藥瓶的管理1、確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥品列為貴重藥品管理范圍。2、貴重物品要求專柜加鎖存放，專賬登記。3、專人負責請領、保管、出入帳及清點。三、貴重藥瓶的管理1、確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥6四、麻醉、精神藥品使用的管理1、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條列》，加強麻醉、精神藥品使用管理。2、如果科內(nèi)需要預留麻醉藥品基數(shù)，應當專柜保存并實行雙人雙鎖管理。3、使用麻醉藥品和精神藥品進行專冊登記，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用。4、使用注射劑或者貼劑的，應當收回空安瓶或者用過的貼劑，并由專人負責計數(shù)記錄。四、麻醉、精神藥品使用的管理1、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理7護理文書書寫規(guī)范

護理記錄單適用范圍1、告病重、病危患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護理文書書寫規(guī)范

護理記錄單適用范圍8重癥監(jiān)護室護理文書書寫注意事項意識:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、淺/深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，則在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。重癥監(jiān)護室護理文書書寫注意事項意識:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、9瞳孔:瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。若患者一側瞳孔因眼疾、腫脹、異物等無法觀察，則只記錄可以觀察的那一側瞳孔情況，無法觀察的那一側在其他欄內(nèi)記錄。如果患者瞳孔因眼睛疾病無法觀察則瞳孔及對光反射記錄為眼疾。瞳孔:瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以10靜脈置管:項目欄內(nèi)應注明“CVC”、“PlCC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管，穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時。如有特殊變化或異常情況，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺，”拔管，“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。靜脈置管:項目欄內(nèi)應注明“CVC”、“PlCC”或“留置針”11受壓皮膚:受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況。如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。

受壓皮膚:受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況。如發(fā)生異常情況12空格欄，根據(jù)專惜況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如患肢血運、皮膚鞏膜、發(fā)音、胃腸道反應、腹部體征、疼痛、手指血糖、基礎代謝率等，如發(fā)生異常情況應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”·“惡心”或“嘔吐”等。然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)?？崭駲?，根據(jù)專惜況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如患肢血運、皮膚鞏13切口敷料：正常N；異常滲血、滲液等。在其他欄內(nèi)記錄性狀、量等。如：滲血范圍5X5cm，顏色鮮紅。切口敷料：正常N；異常滲血、滲液等。在其他欄內(nèi)記錄性14導管及引流管：項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱。觀察內(nèi)容應包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用”N“表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如”置管，“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根時應注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等?？谘释獾乐恍柙谄渌麢趦?nèi)記錄如“予口咽通氣道暢通呼吸道”，不需在導管欄內(nèi)記錄導管及引流管：項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱。觀察內(nèi)容應包括15其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在16入量:是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫一種溶質(zhì)名稱。出量:是指患者的排泄(小便、大便)量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，每24小時由夜班護士于次日7時總結l次，并將總量記錄在體溫單上前l(fā)日相應的欄目中。入量:是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和17謝謝!謝謝!18藥品管理及護理文書書寫ICU林丹藥品管理及護理文書書寫ICU林丹19一、重癥醫(yī)學科常用藥品管理1、重癥監(jiān)護室常備有一定數(shù)量的常用藥品，應根據(jù)病區(qū)用藥數(shù)量與藥房協(xié)商規(guī)定固定基數(shù)，建立賬目。2、新領藥品人柜前要認真核對藥品規(guī)格、數(shù)量，并認真檢查要品的質(zhì)量。3、藥柜應放在光線充足處，便于取用，以免受潮，但柜內(nèi)不宜透光，并保持藥品整潔，由專人加鎖保管。一、重癥醫(yī)學科常用藥品管理1、重癥監(jiān)護室常備有一定數(shù)量的常用20重癥醫(yī)學科常用藥品管理4、注射內(nèi)藥、內(nèi)用藥、外用藥應與消毒藥品、化學試劑分開存放，儲存的藥品標明名稱、規(guī)格、劑量。5、高危藥品單獨存放，有醒目標識。6、對一年內(nèi)的近期藥品應單獨存放，并設立近效期藥品警示表，標明有效期。7、物理、化學性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，根據(jù)說明書上提供的儲存方法儲存。重癥醫(yī)學科常用藥品管理4、注射內(nèi)藥、內(nèi)用藥、外用藥應與消毒藥21二、急救藥品的管理1、急救藥品，必須放在急救車上或設專用抽屜。2、應根據(jù)搶救病人的種類和特點確定急救藥品的種類和基數(shù)，固定數(shù)量，建立賬目。3、編號排列，定位存放。每日檢查，保證隨時應用。二、急救藥品的管理1、急救藥品，必須放在急救車上或設專用抽屜22急救藥品的管理4、急救藥品使用后及時補足數(shù)量。5、急救車應定位放置，車上嚴禁放置物品，隨時處于備用狀態(tài)。急救藥品的管理4、急救藥品使用后及時補足數(shù)量。23三、貴重藥瓶的管理1、確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥品列為貴重藥品管理范圍。2、貴重物品要求專柜加鎖存放，專賬登記。3、專人負責請領、保管、出入帳及清點。三、貴重藥瓶的管理1、確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥24四、麻醉、精神藥品使用的管理1、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條列》，加強麻醉、精神藥品使用管理。2、如果科內(nèi)需要預留麻醉藥品基數(shù)，應當專柜保存并實行雙人雙鎖管理。3、使用麻醉藥品和精神藥品進行專冊登記，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用。4、使用注射劑或者貼劑的，應當收回空安瓶或者用過的貼劑，并由專人負責計數(shù)記錄。四、麻醉、精神藥品使用的管理1、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理25護理文書書寫規(guī)范

護理記錄單適用范圍1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護理文書書寫規(guī)范

護理記錄單適用范圍26重癥監(jiān)護室護理文書書寫注意事項意識:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、淺/深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，則在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。重癥監(jiān)護室護理文書書寫注意事項意識:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、27瞳孔:瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。若患者一側瞳孔因眼疾、腫脹、異物等無法觀察，則只記錄可以觀察的那一側瞳孔情況，無法觀察的那一側在其他欄內(nèi)記錄。如果患者瞳孔因眼睛疾病無法觀察則瞳孔及對光反射記錄為眼疾。瞳孔:瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以28靜脈置管:項目欄內(nèi)應注明“CVC”、“PlCC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管，穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時。如有特殊變化或異常情況，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺，”拔管，“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。靜脈置管:項目欄內(nèi)應注明“CVC”、“PlCC”或“留置針”29受壓皮膚:受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況。如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。

受壓皮膚:受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況。如發(fā)生異常情況30空格欄，根據(jù)專惜況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如患肢血運、皮膚鞏膜、發(fā)音、胃腸道反應、腹部體征、疼痛、手指血糖、基礎代謝率等，如發(fā)生異常情況應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”·“惡心”或“嘔吐”等。然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)?？崭駲?，根據(jù)專惜況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如患肢血運、皮膚鞏31切口敷料：正常N；異常滲血、滲液等。在其他欄內(nèi)記錄性狀、量等。如：滲血范圍5X5cm，顏色鮮紅。切口敷料：正常N；異常滲血、滲液等。在其他欄內(nèi)記錄性32導管及引流管：項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱。觀察內(nèi)容應包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用”N“表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如”置管，“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根時應注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。口咽通氣道只需在其他欄內(nèi)記錄如“予口咽通氣道暢通呼吸道”，不需在導管欄內(nèi)記錄導管及引流管：項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱。觀察內(nèi)容應包括33其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。其他欄