sling手術(shù)方式選擇的思考課件

Sling手術(shù)方式選擇的思考華西醫(yī)院泌尿外科沈宏編輯課件Sling手術(shù)方式選擇的思考華西醫(yī)院泌尿外科編輯課件1主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜腱弓及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：會(huì)陰體吊床理論尿道床墊：盆內(nèi)筋膜、陰道前壁床架床腳：盆筋膜腱弓、肛提肌編輯課件主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：2尿道支撐肌肉圖編輯課件3尿道支撐肌肉圖編輯課件3壓力性尿失禁的分類尿道下移活動(dòng)過度（解剖型）I、II型壓力性尿失禁內(nèi)括約肌功能障礙（功能型）III型壓力性尿失禁（ISD）編輯課件壓力性尿失禁的分類尿道下移活動(dòng)過度（解剖型）編輯課件4壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁的區(qū)別要點(diǎn)：靜止時(shí)膀胱頸口是否處于開放狀態(tài)。編輯課件壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁編輯課件5SUI

的治療

：外科治療現(xiàn)代手術(shù)方式:Sling增加中段尿道支撐傳統(tǒng)手術(shù)方式：Suspension升高膀胱頸及近段尿道編輯課件SUI的治療：外科治療現(xiàn)代手術(shù)方式:Sling傳統(tǒng)手術(shù)6外科治療選擇尿道周圍注射經(jīng)陰道穿刺懸吊術(shù)(早期sling)恥骨后懸吊術(shù) -Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù)（MMK） -Burch手術(shù)Sling手術(shù)

-PubovaginalSling -Tension-FreeVaginalTape(TVT) -TransobturatorTape（TVT-O）-TVTSecur尿路轉(zhuǎn)流編輯課件外科治療選擇尿道周圍注射編輯課件7常用Sling手術(shù)壓迫+支撐支撐+輕度壓迫支撐編輯課件常用Sling手術(shù)壓迫+支撐支撐+輕度壓迫支撐編輯課件8PuraLength正常女性PuraLength膀胱頸關(guān)閉不全（膀胱充盈時(shí)）PuraPvesPdifLength壓力性尿失禁女性尿道壓力分布圖編輯課件Length正常女性LengthLength壓力性尿失禁女性9尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）≥膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）………….正?？啬?、尿道壓↓（固有括約肌壓↓↓+腹壓）<膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）…………III型SUI3、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓↑）<膀胱壓↑（逼尿肌壓+腹壓↑↑）….I、II型SUI4、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）<膀胱壓↑（逼尿肌壓↑+腹壓）….UUI（神經(jīng)源膀胱）編輯課件尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）編輯課件10SUI的治療策略當(dāng)頸口壓小于膀胱壓時(shí)壓迫膀胱頸，增加頸口壓力當(dāng)瞬間腹壓使膀胱壓超越頸口壓，而因尿道下移不能同步增加尿道壓時(shí)中段尿道支撐，導(dǎo)致瞬間尿道閉合尿控觀點(diǎn)：所有SUI患者均處存在不同程度ISD編輯課件SUI的治療策略當(dāng)頸口壓小于膀胱壓時(shí)尿控觀點(diǎn)：編輯課件11Sling手術(shù)前準(zhǔn)備病史詢問？查體內(nèi)容？尿動(dòng)力檢查內(nèi)容及分析？膀胱造影檢查？編輯課件Sling手術(shù)前準(zhǔn)備病史詢問？編輯課件12病史詢問SUI發(fā)生的時(shí)間先天性患者由ISD導(dǎo)致，TVT-O無效SUI的癥狀程度站立甚至翻身出現(xiàn)癥狀者應(yīng)當(dāng)考慮ISD陰道前壁既往手術(shù)史既往手術(shù)會(huì)導(dǎo)致尿道固定，應(yīng)考慮行尿道松解后再行TVT高齡患者建議對(duì)70歲以上患者采用TVT編輯課件病史詢問SUI發(fā)生的時(shí)間編輯課件13查體內(nèi)容棉簽試驗(yàn)判斷尿道下移程度，無下移者應(yīng)慎重陰道抬舉試驗(yàn)無臨床意義盆底膨出同期重建盆底時(shí)，TVT-S無優(yōu)勢(shì)鑒別診斷尿道憩室、微小瘺口、先天輸尿管異位開口編輯課件查體內(nèi)容棉簽試驗(yàn)編輯課件14尿動(dòng)力檢查的必要性評(píng)價(jià)尿道功能，對(duì)SUI進(jìn)行分型排除合并低順應(yīng)膀胱，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)膀胱功能，分析排尿困難原因典型病例無需尿動(dòng)力檢查編輯課件尿動(dòng)力檢查的必要性評(píng)價(jià)尿道功能，對(duì)SUI進(jìn)行分型典型病例無需15逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內(nèi)，壓力保持穩(wěn)定。容量少許變化，壓力明顯上升。

逼尿肌順應(yīng)性ml/cmH2O=容量(ml)壓力(cmH2O)提示：高順應(yīng)性膀胱提示：膀胱順應(yīng)性正常提示：低順應(yīng)性膀胱編輯課件逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。逼尿肌順應(yīng)性ml/16尿道閉合壓力（MUCP）MUCP范圍較大，通常大于40cmH2O當(dāng)MUCP小于20cmH2O時(shí)，建議采用TVTMUCP值變化較大，作為參考編輯課件尿道閉合壓力（MUCP）MUCP范圍較大，通常大于40cmH17MUCP45cmH20編輯課件MUCP45cmH20編輯課件18腹壓漏尿點(diǎn)壓（VLPP）反映尿道固有括約肌功能的指標(biāo)小于60cmH2O提示存在ISD可能大于90cmH2O提示尿道下移可能部分患者不能配合完成檢查編輯課件腹壓漏尿點(diǎn)壓（VLPP）反映尿道固有括約肌功能的指標(biāo)編輯課件19尿動(dòng)力學(xué)檢查：MCC約230ml，膀胱順應(yīng)性好，充盈期未見逼尿肌不自主收縮。VLPP〉69cmH20.編輯課件尿動(dòng)力學(xué)檢查：MCC約230ml，膀胱順應(yīng)性好，充盈編輯課20III型SUI的膀胱造影編輯課件III型SUI的膀胱造影編輯課件21TVT-O手術(shù)的適宜對(duì)象中年、典型壓力性尿失禁癥狀既往無陰道手術(shù)史尿道下移明顯尿動(dòng)力指標(biāo)MUCP大于30cmH2O，ALPP大于60cmH2O膀胱順應(yīng)性正常無下肢活動(dòng)障礙編輯課件TVT-O手術(shù)的適宜對(duì)象中年、典型壓力性尿失禁癥狀編輯課件22TVT手術(shù)的適宜對(duì)象老年、癥狀時(shí)間較長(zhǎng)或較重既往TVT-O術(shù)后復(fù)發(fā)、前壁手術(shù)史或盆腔手術(shù)（放療）史尿道下移不明顯尿動(dòng)力指標(biāo)MUCP小于30cmH2O，ALPP小于60cmH2O體型偏胖的患者、強(qiáng)勞力患者編輯課件TVT手術(shù)的適宜對(duì)象老年、癥狀時(shí)間較長(zhǎng)或較重編輯課件23TVT-S手術(shù)的適宜對(duì)象滿足TVT-O手術(shù)條件的患者局麻條件下更安全的患者下肢活動(dòng)障礙的患者中等體型患者編輯課件TVT-S手術(shù)的適宜對(duì)象滿足TVT-O手術(shù)條件的患者編輯課件24III型SUI的診斷病史特點(diǎn)：尿失禁嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，高齡，有子宮切除病史等。先天性因素。查體發(fā)現(xiàn)：腹壓增加時(shí)尿道下移不明顯。尿動(dòng)力檢查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像檢查：膀胱造影發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)膀胱頸口呈開放狀態(tài)。編輯課件III型SUI的診斷病史特點(diǎn)：尿失禁嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，高齡，有子25pubovaginalsling壓迫支撐適用于ISD及尿道活動(dòng)過度的患者編輯課件pubovaginalsling壓迫支撐適用于ISD及尿道26III型SUI患者的處理診斷建議：對(duì)高危人群進(jìn)行全面檢查。治療建議：病情告知（效果差、復(fù)發(fā)早）、TVT好于TVT-OPVSling可以達(dá)到最佳療效編輯課件III型SUI患者的處理診斷建議：對(duì)高危人群進(jìn)行全面檢查。編27筋膜包裹擠壓膀胱頸編輯課件筋膜包裹擠壓膀胱頸編輯課件28向婦科醫(yī)師學(xué)習(xí)促進(jìn)婦科泌尿的全面發(fā)展編輯課件向婦科醫(yī)師學(xué)習(xí)編輯課件29Sling手術(shù)方式選擇的思考華西醫(yī)院泌尿外科沈宏編輯課件Sling手術(shù)方式選擇的思考華西醫(yī)院泌尿外科編輯課件30主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜腱弓及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：會(huì)陰體吊床理論尿道床墊：盆內(nèi)筋膜、陰道前壁床架床腳：盆筋膜腱弓、肛提肌編輯課件主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：31尿道支撐肌肉圖編輯課件32尿道支撐肌肉圖編輯課件3壓力性尿失禁的分類尿道下移活動(dòng)過度（解剖型）I、II型壓力性尿失禁內(nèi)括約肌功能障礙（功能型）III型壓力性尿失禁（ISD）編輯課件壓力性尿失禁的分類尿道下移活動(dòng)過度（解剖型）編輯課件33壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁的區(qū)別要點(diǎn)：靜止時(shí)膀胱頸口是否處于開放狀態(tài)。編輯課件壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁編輯課件34SUI

的治療

：外科治療現(xiàn)代手術(shù)方式:Sling增加中段尿道支撐傳統(tǒng)手術(shù)方式：Suspension升高膀胱頸及近段尿道編輯課件SUI的治療：外科治療現(xiàn)代手術(shù)方式:Sling傳統(tǒng)手術(shù)35外科治療選擇尿道周圍注射經(jīng)陰道穿刺懸吊術(shù)(早期sling)恥骨后懸吊術(shù) -Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù)（MMK） -Burch手術(shù)Sling手術(shù)

-PubovaginalSling -Tension-FreeVaginalTape(TVT) -TransobturatorTape（TVT-O）-TVTSecur尿路轉(zhuǎn)流編輯課件外科治療選擇尿道周圍注射編輯課件36常用Sling手術(shù)壓迫+支撐支撐+輕度壓迫支撐編輯課件常用Sling手術(shù)壓迫+支撐支撐+輕度壓迫支撐編輯課件37PuraLength正常女性PuraLength膀胱頸關(guān)閉不全（膀胱充盈時(shí)）PuraPvesPdifLength壓力性尿失禁女性尿道壓力分布圖編輯課件Length正常女性LengthLength壓力性尿失禁女性38尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）≥膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）………….正?？啬?、尿道壓↓（固有括約肌壓↓↓+腹壓）<膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）…………III型SUI3、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓↑）<膀胱壓↑（逼尿肌壓+腹壓↑↑）….I、II型SUI4、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）<膀胱壓↑（逼尿肌壓↑+腹壓）….UUI（神經(jīng)源膀胱）編輯課件尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）編輯課件39SUI的治療策略當(dāng)頸口壓小于膀胱壓時(shí)壓迫膀胱頸，增加頸口壓力當(dāng)瞬間腹壓使膀胱壓超越頸口壓，而因尿道下移不能同步增加尿道壓時(shí)中段尿道支撐，導(dǎo)致瞬間尿道閉合尿控觀點(diǎn)：所有SUI患者均處存在不同程度ISD編輯課件SUI的治療策略當(dāng)頸口壓小于膀胱壓時(shí)尿控觀點(diǎn)：編輯課件40Sling手術(shù)前準(zhǔn)備病史詢問？查體內(nèi)容？尿動(dòng)力檢查內(nèi)容及分析？膀胱造影檢查？編輯課件Sling手術(shù)前準(zhǔn)備病史詢問？編輯課件41病史詢問SUI發(fā)生的時(shí)間先天性患者由ISD導(dǎo)致，TVT-O無效SUI的癥狀程度站立甚至翻身出現(xiàn)癥狀者應(yīng)當(dāng)考慮ISD陰道前壁既往手術(shù)史既往手術(shù)會(huì)導(dǎo)致尿道固定，應(yīng)考慮行尿道松解后再行TVT高齡患者建議對(duì)70歲以上患者采用TVT編輯課件病史詢問SUI發(fā)生的時(shí)間編輯課件42查體內(nèi)容棉簽試驗(yàn)判斷尿道下移程度，無下移者應(yīng)慎重陰道抬舉試驗(yàn)無臨床意義盆底膨出同期重建盆底時(shí)，TVT-S無優(yōu)勢(shì)鑒別診斷尿道憩室、微小瘺口、先天輸尿管異位開口編輯課件查體內(nèi)容棉簽試驗(yàn)編輯課件43尿動(dòng)力檢查的必要性評(píng)價(jià)尿道功能，對(duì)SUI進(jìn)行分型排除合并低順應(yīng)膀胱，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)膀胱功能，分析排尿困難原因典型病例無需尿動(dòng)力檢查編輯課件尿動(dòng)力檢查的必要性評(píng)價(jià)尿道功能，對(duì)SUI進(jìn)行分型典型病例無需44逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內(nèi)，壓力保持穩(wěn)定。容量少許變化，壓力明顯上升。

逼尿肌順應(yīng)性ml/cmH2O=容量(ml)壓力(cmH2O)提示：高順應(yīng)性膀胱提示：膀胱順應(yīng)性正常提示：低順應(yīng)性膀胱編輯課件逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。逼尿肌順應(yīng)性ml/45尿道閉合壓力（MUCP）MUCP范圍較大，通常大于40cmH2O當(dāng)MUCP小于20cmH2O時(shí)，建議采用TVTMUCP值變化較大，作為參考編輯課件尿道閉合壓力（MUCP）MUCP范圍較大，通常大于40cmH46MUCP45cmH20編輯課件MUCP45cmH20編輯課件47腹壓漏尿點(diǎn)壓（VLPP）反映尿道固有括約肌功能的指標(biāo)小于60cmH2O提示存在ISD可能大于90cmH2O提示尿道下移可能部分患者不能配合完成檢查編輯課件腹壓漏尿點(diǎn)壓（VLPP）反映尿道固有括約肌功能的指標(biāo)編輯課件48尿動(dòng)力學(xué)檢查：MCC約230ml，膀胱順應(yīng)性好，充盈期未見逼尿肌不自主收縮。VLPP〉69cmH20.編輯課件尿動(dòng)力學(xué)檢查：MCC約230ml，膀胱順應(yīng)性好，充盈編輯課49III型SUI的膀胱造影編輯課件III型SUI的膀胱造影編輯課件50TVT-O手術(shù)的適宜對(duì)象中年、典型壓力性尿失禁癥狀既往無陰道手術(shù)史尿道下移明顯尿動(dòng)力指標(biāo)MUCP大于30cmH2O，ALPP大于60cmH2O膀胱順應(yīng)性正常無下肢活動(dòng)障礙編輯課件TVT-O手術(shù)的適宜對(duì)象中年、典型壓力性尿失禁癥狀編輯課件51TVT手術(shù)的適宜對(duì)象老年、癥狀時(shí)間較長(zhǎng)或較重既往TVT-O術(shù)后復(fù)發(fā)、前壁手術(shù)史或盆腔手術(shù)