IgA腎病的診治進(jìn)展課件

IgA腎病的診斷、治療進(jìn)展IgA腎病的診斷、治療進(jìn)展定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因定義IgA腎病，又稱Berger’s病，是一病理學(xué)診斷名詞。是以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢的一系列臨床癥狀及病理改變。定義IgA腎病，又稱Berger’s病，是一病理學(xué)診斷名詞。IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病疾病常見已報道罕見皮膚病皰疹樣皮炎—牛皮癬胃腸道乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲性肝病——感染HIVHBV布氏菌病麻風(fēng)新生物—IgA單克隆球蛋白增多癥支氣管肺癌腎癌咽部癌腫肺結(jié)節(jié)病—肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫強直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征白塞氏病大動脈炎重癥肌無力囊性纖維化干燥綜合征繼發(fā)性IgA腎病疾病常見已報道罕見皮膚病皰疹樣定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因IgA腎病特點臨床表現(xiàn)不一病理改變多種多樣不是一種良性腎小球疾病,發(fā)病后每10年約20%的患者進(jìn)展到ESRD是我國維持性血液透析患者的首位原發(fā)病IgA腎病特點臨床表現(xiàn)不一IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病的分布因地域不同差異很大。IgA腎病占腎活檢證實的腎小球疾病

亞洲：30~40%

歐洲：20%

北美洲：10%

白人、黃種人的發(fā)病率明顯高于黑人。IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病的分布因地域不同差異很大。IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占當(dāng)?shù)啬I小球疾病的百分?jǐn)?shù)IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占Fu-deZhou,HaiyanWang,NephrolDialTransplant(2009)24:870–8762009年北大附一醫(yī)院的數(shù)據(jù)Fu-deZhou,HaiyanWang,NephrIgA腎病發(fā)病機制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集→始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素IgA腎病發(fā)病機制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。

IgA腎病發(fā)病機制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生↓

IgA1對粘膜免↓疫反應(yīng)骨髓pIgA1產(chǎn)生↑

pIgA1對系統(tǒng)↑免疫反應(yīng)循環(huán)mIgA1↑

pIgA1↑

IgA類風(fēng)濕因子↑

IgA1O-糖化異?！?/p>

腎臟pIgA1沉積±IgG/補體沉積肝臟清除IgA1受損系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張↓

硬化IgA腎病發(fā)病機制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因臨床表現(xiàn)

IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20~30歲最常見，10歲以下及50歲以上者少見，男性多于女性，男女比例在2~3:1。臨床表現(xiàn)IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20~臨床表現(xiàn)

半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，如常見的上呼吸道感染，少數(shù)有泌尿系統(tǒng)和腸道感染，以及燒傷和劇烈運動等。臨床表現(xiàn)半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)

IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性腎小球腎炎的所有臨床表現(xiàn)，各種臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率與診斷時的年齡有關(guān)。臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性臨床分型肉眼血尿無癥狀血尿和蛋白尿腎病性蛋白尿和腎病綜合征急性腎衰竭慢性腎衰竭臨床分型肉眼血尿肉眼血尿占臨床表現(xiàn)40%~50%常見于20~30歲成人尿液呈棕色，不是紅色，很少見血塊血尿通常在上呼吸道感染發(fā)作的24小時內(nèi)出現(xiàn)3~5天消失，兩次眼觀血尿之間可有鏡下血尿肉眼血尿占臨床表現(xiàn)40%~50%無癥狀性血尿和蛋白尿占IgA腎病的30%~40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿(通常<3g/24h)無癥狀性血尿和蛋白尿占IgA腎病的30%~40%腎病性蛋白尿和腎病綜合征腎病性蛋白尿常伴腎病綜合征腎病綜合征大約占IgA腎病5%一般發(fā)生在IgA腎病早期腎病性蛋白尿和腎病綜合征腎病性蛋白尿常伴腎病綜合征急性腎衰竭占IgA腎病的不到5%發(fā)生的原因及機制有二：(1)新月體IgA腎?。杭毙試?yán)重免疫損傷，伴壞死性腎炎和新月體形成(2)急性腎小管阻塞：大量腎小球性血尿，紅細(xì)胞阻塞腎小管，腎小球損害輕微。急性腎衰竭占IgA腎病的不到5%慢性腎衰竭

有些病人初診時，已有腎功能損害和高血壓腎功能正常的患者高血壓發(fā)生率為24%腎功能不全的IgA腎病患者約2/3合并高血壓約40%IgA腎病患者于診斷20年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰每年約1~2%的IgA患者進(jìn)入終末期腎功能衰竭慢性腎衰竭實驗室檢查尿液分析

血尿：肉眼血尿、鏡下血尿、血尿為腎小球性

蛋白尿：單純腎小球性，也可為腎小球，腎小管混合性血清學(xué)檢查

40%血清IgA升高，可檢測到pIgA1

抗腎小球基底膜抗體(+)，IgA類風(fēng)濕因子(+)IgA纖連蛋白(+)實驗室檢查尿液分析定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白＞1g/24h國內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白＞0.5g/24h伴鏡下血尿腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能IgA腎病的診斷主要依靠于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積

IgA腎病的診斷主要依靠于腎臟免疫病理IgA腎病的鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎急性鏈球菌感染后腎炎慢性肝病腫瘤薄基底膜腎病IgA腎病的鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因各綜合分級系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSKLee(1982)HS.Lee（1987）Hass（1997）HS.Lee（2005）Ⅰ腎小球基本正常

腎小球基本正常正常無新月體或節(jié)段損害(硬化、粘連、壞死)腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無節(jié)段硬化,無新月體正?；?lt;50％腎小球節(jié)段性細(xì)胞增生,無月體或節(jié)段損害Ⅱ<50％腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖，罕有粘連或小新月體<50％腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖和硬化，罕有小新月體<50％腎小球系膜系膜細(xì)胞增殖和硬化，伴/不伴<15%腎小球出現(xiàn)新月體或節(jié)段損害腎小球顯現(xiàn)類似FSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無新月體>50％腎小球系膜系膜增殖，或<25％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅲ廣泛輕度系膜增殖，偶見粘連和小新月體廣泛系膜增生，偶見粘連和小新月體>50％腎小球出現(xiàn)增生，<50％腎小球出現(xiàn)新月體或節(jié)段損害約50%腎小球細(xì)胞增生，可見小新月體。絕大多數(shù)3型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生25％～49％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅳ廣泛顯著系膜增殖,≤50％腎小球出現(xiàn)新月體和粘連，常見節(jié)段/球性硬化廣泛顯著系膜增殖,≤45％腎小球出現(xiàn)新月體，常見節(jié)段/球性硬化病變同Ⅲ型病變，50％～75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化>50%腎小球細(xì)胞增殖，節(jié)段性細(xì)胞增生，可見新月體。<40%小管萎縮或小管數(shù)減少50％～75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅴ病變較Ⅳ型病變更重，>50％腎小球出現(xiàn)大新月體病變較Ⅳ型病變更重，>45％腎小球出現(xiàn)新月體病變同Ⅲ型病變，>75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化>40%的腎小球球性硬化，表現(xiàn)為上述各種腎小球病變。>40%小管萎縮或數(shù)目減少>75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化各綜合分級系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSKLee(輕微病變型輕微病變型FSGSFSGS系膜增生型系膜增生型彌漫系膜增生及系膜插入彌漫系膜增生及系膜插入新月體新月體IgA在系膜區(qū)沉積（+++）IgA在系膜區(qū)沉積（+++）電子致密物在系膜區(qū)沉積電子致密物在系膜區(qū)沉積IgA腎病的牛津分型Glomerular“pattern”:

系膜細(xì)胞增殖in>or<50%ofglomeruli (M0/1/2/3)

毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖–present/absent(E0/1)

節(jié)段腎小球硬化–present/absent (S0/1)

小管萎縮/間質(zhì)纖維化–0-25%,26-50%,>50% (T0/1/2)Inaddition:小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖-%

細(xì)胞/纖維新月體-%

壞死-%

全球硬化-%IgA腎病的牛津分型Glomerular“pattern”定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重不一，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒有RCT研究比較不同療法治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病常用IgAN治療藥物藥物機制適應(yīng)癥用法毒副作用維生素E抗氧化輕度、早期IgANGFR>60400–800IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻斷GFR>30不一咳嗽，低血壓甲強龍+扁桃體切除免疫抑制中度腎損GFR30–59甲強龍30mg-1g/dCushing樣綜合征，出血，手術(shù)并發(fā)癥甲強龍+免疫抑制劑免疫抑制中度腎損GFR30–59不一Cushing樣綜合征，骨髓抑制魚油抗炎GFR>60不一鼻出血MMF免疫抑制中度腎損蛋白尿>2g/d600mg/m2bid，最大劑量因人而定骨髓抑制,肝損常用IgAN治療藥物藥物機制適應(yīng)癥用法毒副作用維生素E抗氧化控制血壓

最大限度抑制RAS,嚴(yán)格控制血壓：125/75mmHgBP<129/70mmHg三年內(nèi)腎功能穩(wěn)定

BP>125/75mmHg三年內(nèi)GFR下降13ml/min/yACEI通過降壓、減少尿蛋白保護(hù)腎功能

JASN,2003;14:1578Lancet,2003;361:117控制血壓最大限度抑制RAS,嚴(yán)格控制血壓：125/75ACEI與ARB聯(lián)合治療許多非IgA腎病的臨床試驗證實ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果。對于ACEI與ARB聯(lián)合使用是否有更好的腎臟保護(hù)作用或減少終點事件，目前仍存在爭議。ONTARGET研究：ACEI+ARB能更大程度減少尿蛋白，但無腎臟保護(hù)作用，反而增加副作用ACEI與ARB聯(lián)合治療許多非IgA腎病的臨床試驗證實ACEONTARGET:到達(dá)終點的百分率

Lancet.2008;372(9638):547-53ONTARGET:到達(dá)終點的百分率Lancet.2008激素治療經(jīng)嚴(yán)格控制血壓和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持續(xù)>1g/d的患者病理損傷較重者（細(xì)胞增生、新月體等）

AJKD,2003;41:972

JASN,2004;15:157~163Nephrology,2004;9:177激素治療經(jīng)嚴(yán)格控制血壓和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持續(xù)>1激素減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能JASN,2004;15:157~163激素組：隔日口服潑尼松0.5mg/kg×6m,第1、3、5個月初分別給予甲潑尼龍1g/d×3d對照組：支持治療激素減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能JASN,2004;15:157環(huán)磷酰胺保護(hù)高危IgAN患者的腎功能

CTX1.5mg/Kg/d*3m后,Aza1.5mg/Kg/d+甲強龍（誘導(dǎo)期40mg/d，維持期10mg/d）隨訪2y——JASN,2002;13:142RCT:非高危IgAN患者，療效不肯定除新月體IgAN，其他IgAN患者，CTX療效不肯定環(huán)磷酰胺保護(hù)高危IgAN患者的腎功能霉酚酸酯用藥時間短，尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MMF用于IgAN的治療有研究證實MMF可減少尿蛋白，但總體療效不肯定需要更大樣本的臨床多中心隨機對照實驗進(jìn)一步驗證NDT,2005;20:2139霉酚酸酯用藥時間短，尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MMF用于IgAN的魚油及維生素EW-3多聚不飽和脂肪酸對IgAN患者腎功能的維持和改善效果不能肯定依據(jù)目前的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不推薦使用魚油及維生素E魚油及維生素EW-3多聚不飽和脂肪酸凝血調(diào)節(jié)藥物潘生丁、華法林、尿激酶等目前沒有充分循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用凝血調(diào)節(jié)藥物凝血調(diào)節(jié)藥物潘生丁、華法林、尿激酶等無需特殊治療，定期隨訪感染后反復(fù)出現(xiàn)病情加重的患者，應(yīng)早日行扁桃體摘除，可降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療KidneyInternational,2003，63:1861無需特殊治療，定期隨訪反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療Kidney血壓、腎功能正常、單純性鏡下血尿的IgAN患者，不需要特殊治療，只要定期復(fù)查。感染后加重的患者，行扁桃體摘除，可選用抗血小板聚集藥物血尿伴有＜1g/24h蛋白尿的患者，扁桃體摘除、ACEI或ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療，尤其是針對腎小球系膜細(xì)胞增殖、節(jié)段硬化、球囊粘連的患者尿蛋白>1g/24h的患者，不管血壓，首選ACEI和/或ARB；如果足量ACEI和ARB，血壓控制良好，尿蛋白仍>1g/24h，腎功能正常的患者，宜加用糖皮質(zhì)激素治療明顯的炎細(xì)胞浸潤、新月體形成等嚴(yán)重的病理損傷，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥無癥狀血尿/蛋白尿的治療血壓、腎功能正常、單純性鏡下血尿的IgAN患者，不需要特殊治腎功能急劇惡化的IgAN治療首先明確ARF的原因，針對原因進(jìn)行治療合并惡性高血壓的，積極控制血壓繼發(fā)于急性腎小管壞死的，病程具有自限性，保守治療新月體IgA腎病，預(yù)后較其他新月體腎炎差，1年和5年腎存活率僅50％和20％腎功能急劇惡化的IgAN治療首先明確ARF的原因，針對原因進(jìn)新月體IgA腎病的治療大劑量激素合并環(huán)磷酰胺治療可保護(hù)腎功能誘導(dǎo)期：大劑量激素＋CTX治療8w

緩解期：常規(guī)激素和其他免疫抑制劑治療可行血漿置換治療根據(jù)血壓和腎功能情況，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療尚無隨機對照研究NDT,2003;18:1321SeminNephrol,2004;24:256新月體IgA腎病的治療大劑量激素合并環(huán)磷酰胺治療可保護(hù)腎功能IgAN腎病綜合征的治療根據(jù)病理類型確定治療方案微小病變-可見于兒童及成人，對激素反應(yīng)好-大劑量激素治療-無需長時間應(yīng)用激素其他伴有腎小球結(jié)構(gòu)改變的病理類型

-觀點不一，需個體化治療IgAN腎病綜合征的治療根據(jù)病理類型確定治療方案緩慢進(jìn)展IgAN的治療控制血壓治療和緩解免疫及炎癥損傷激素CTXMMF緩慢進(jìn)展IgAN的治療控制血壓終末期IgA腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已全球硬化、eGFR<30ml/min/1.73m3的IgA腎病患者，給予慢性腎衰一體化治療目標(biāo)是延緩腎功能的惡化、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備終末期IgA腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已全球硬1.G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2.活動性病變：腎小球病變以增生為主，小管間質(zhì)病變以細(xì)胞浸潤為主。3.慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過50%。4.強的松1mg/kg隔日給藥，8周后減量，總療程4～6月。5.強的松0.5mg/kg，隔日給藥，并于1,3,5月初給予1g/d沖擊3天，總療程6月。

王海燕，等。中華內(nèi)科雜志，2004,43:712

腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d病理類型輕度病理類型中度觀察ACEI尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎血管炎強化免疫抑制劑治療（D）血肌酐>250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動性病變激素CTX/AZA（A）其他保護(hù)腎功能治療和/或和/或我國IgAN的循證醫(yī)學(xué)治療方案1.G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。腎功能、蛋白尿概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后概述IgA腎病的預(yù)后約1/3的IgAN患者在10~20年進(jìn)入ESRD，IgAN成為ESRD的主要原因之一病理改變是動態(tài)變化的，可逆和不可逆是相對的影響IgAN的因素很多，除了臨床和病理指標(biāo)以外，還有治療和遺傳的因素IgA腎病的預(yù)后需要綜合考慮IgA腎病的預(yù)后約1/3的IgAN患者在10~20年進(jìn)入ESIgA腎病的轉(zhuǎn)歸

IgA腎病自發(fā)緩解<5%

持續(xù)存在，良性病程~50%

病程緩慢進(jìn)展30~40%

病程快速進(jìn)展<10%IgA腎病的轉(zhuǎn)歸IgA腎病自發(fā)緩解<5%IgA腎病預(yù)后差的臨床指標(biāo)年齡發(fā)病時年齡輕者預(yù)后較好臨床類型腎病綜合型、高血壓型、RPGN型預(yù)后差無肉眼血尿腎功能受損IgA腎病預(yù)后差的臨床指標(biāo)年齡IgA腎病預(yù)后差的病理學(xué)指標(biāo)腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化血管壁硬化毛細(xì)血管襻IgA沉積IgA腎病預(yù)后差的病理學(xué)指標(biāo)腎小球硬化蛋白尿與IgAN的預(yù)后WangHYet.al,JASN,2007(10):45-47蛋白尿與IgAN的預(yù)后WangHYet.al,JASN小結(jié)IgAN是一種常見病，終末期腎衰竭常見病因發(fā)病機制尚未闡明，臨床表現(xiàn)多樣現(xiàn)有的病理分級系統(tǒng)不夠完善治療需根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理改變、腎功能狀態(tài)和腎臟體積綜合考慮，制定合理治療方案注意跟蹤隨訪小結(jié)IgAN是一種常見病，終末期腎衰竭常見病因思考題1、IgA腎病的常見臨床分型2、IgA腎病的治療原則思考題1、IgA腎病的常見臨床分型IgA腎病的診斷、治療進(jìn)展IgA腎病的診斷、治療進(jìn)展定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因定義IgA腎病，又稱Berger’s病，是一病理學(xué)診斷名詞。是以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢的一系列臨床癥狀及病理改變。定義IgA腎病，又稱Berger’s病，是一病理學(xué)診斷名詞。IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病疾病常見已報道罕見皮膚病皰疹樣皮炎—牛皮癬胃腸道乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲性肝病——感染HIVHBV布氏菌病麻風(fēng)新生物—IgA單克隆球蛋白增多癥支氣管肺癌腎癌咽部癌腫肺結(jié)節(jié)病—肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫強直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征白塞氏病大動脈炎重癥肌無力囊性纖維化干燥綜合征繼發(fā)性IgA腎病疾病常見已報道罕見皮膚病皰疹樣定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因IgA腎病特點臨床表現(xiàn)不一病理改變多種多樣不是一種良性腎小球疾病,發(fā)病后每10年約20%的患者進(jìn)展到ESRD是我國維持性血液透析患者的首位原發(fā)病IgA腎病特點臨床表現(xiàn)不一IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病的分布因地域不同差異很大。IgA腎病占腎活檢證實的腎小球疾病

亞洲：30~40%

歐洲：20%

北美洲：10%

白人、黃種人的發(fā)病率明顯高于黑人。IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病的分布因地域不同差異很大。IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占當(dāng)?shù)啬I小球疾病的百分?jǐn)?shù)IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占Fu-deZhou,HaiyanWang,NephrolDialTransplant(2009)24:870–8762009年北大附一醫(yī)院的數(shù)據(jù)Fu-deZhou,HaiyanWang,NephrIgA腎病發(fā)病機制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集→始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素IgA腎病發(fā)病機制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。

IgA腎病發(fā)病機制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生↓

IgA1對粘膜免↓疫反應(yīng)骨髓pIgA1產(chǎn)生↑

pIgA1對系統(tǒng)↑免疫反應(yīng)循環(huán)mIgA1↑

pIgA1↑

IgA類風(fēng)濕因子↑

IgA1O-糖化異常↑

腎臟pIgA1沉積±IgG/補體沉積肝臟清除IgA1受損系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張↓

硬化IgA腎病發(fā)病機制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因臨床表現(xiàn)

IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20~30歲最常見，10歲以下及50歲以上者少見，男性多于女性，男女比例在2~3:1。臨床表現(xiàn)IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20~臨床表現(xiàn)

半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，如常見的上呼吸道感染，少數(shù)有泌尿系統(tǒng)和腸道感染，以及燒傷和劇烈運動等。臨床表現(xiàn)半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)

IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性腎小球腎炎的所有臨床表現(xiàn)，各種臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率與診斷時的年齡有關(guān)。臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性臨床分型肉眼血尿無癥狀血尿和蛋白尿腎病性蛋白尿和腎病綜合征急性腎衰竭慢性腎衰竭臨床分型肉眼血尿肉眼血尿占臨床表現(xiàn)40%~50%常見于20~30歲成人尿液呈棕色，不是紅色，很少見血塊血尿通常在上呼吸道感染發(fā)作的24小時內(nèi)出現(xiàn)3~5天消失，兩次眼觀血尿之間可有鏡下血尿肉眼血尿占臨床表現(xiàn)40%~50%無癥狀性血尿和蛋白尿占IgA腎病的30%~40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿(通常<3g/24h)無癥狀性血尿和蛋白尿占IgA腎病的30%~40%腎病性蛋白尿和腎病綜合征腎病性蛋白尿常伴腎病綜合征腎病綜合征大約占IgA腎病5%一般發(fā)生在IgA腎病早期腎病性蛋白尿和腎病綜合征腎病性蛋白尿常伴腎病綜合征急性腎衰竭占IgA腎病的不到5%發(fā)生的原因及機制有二：(1)新月體IgA腎?。杭毙試?yán)重免疫損傷，伴壞死性腎炎和新月體形成(2)急性腎小管阻塞：大量腎小球性血尿，紅細(xì)胞阻塞腎小管，腎小球損害輕微。急性腎衰竭占IgA腎病的不到5%慢性腎衰竭

有些病人初診時，已有腎功能損害和高血壓腎功能正常的患者高血壓發(fā)生率為24%腎功能不全的IgA腎病患者約2/3合并高血壓約40%IgA腎病患者于診斷20年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰每年約1~2%的IgA患者進(jìn)入終末期腎功能衰竭慢性腎衰竭實驗室檢查尿液分析

血尿：肉眼血尿、鏡下血尿、血尿為腎小球性

蛋白尿：單純腎小球性，也可為腎小球，腎小管混合性血清學(xué)檢查

40%血清IgA升高，可檢測到pIgA1

抗腎小球基底膜抗體(+)，IgA類風(fēng)濕因子(+)IgA纖連蛋白(+)實驗室檢查尿液分析定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白＞1g/24h國內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白＞0.5g/24h伴鏡下血尿腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能IgA腎病的診斷主要依靠于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積

IgA腎病的診斷主要依靠于腎臟免疫病理IgA腎病的鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎急性鏈球菌感染后腎炎慢性肝病腫瘤薄基底膜腎病IgA腎病的鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因各綜合分級系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSKLee(1982)HS.Lee（1987）Hass（1997）HS.Lee（2005）Ⅰ腎小球基本正常

腎小球基本正常正常無新月體或節(jié)段損害(硬化、粘連、壞死)腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無節(jié)段硬化,無新月體正?；?lt;50％腎小球節(jié)段性細(xì)胞增生,無月體或節(jié)段損害Ⅱ<50％腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖，罕有粘連或小新月體<50％腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖和硬化，罕有小新月體<50％腎小球系膜系膜細(xì)胞增殖和硬化，伴/不伴<15%腎小球出現(xiàn)新月體或節(jié)段損害腎小球顯現(xiàn)類似FSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無新月體>50％腎小球系膜系膜增殖，或<25％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅲ廣泛輕度系膜增殖，偶見粘連和小新月體廣泛系膜增生，偶見粘連和小新月體>50％腎小球出現(xiàn)增生，<50％腎小球出現(xiàn)新月體或節(jié)段損害約50%腎小球細(xì)胞增生，可見小新月體。絕大多數(shù)3型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生25％～49％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅳ廣泛顯著系膜增殖,≤50％腎小球出現(xiàn)新月體和粘連，常見節(jié)段/球性硬化廣泛顯著系膜增殖,≤45％腎小球出現(xiàn)新月體，常見節(jié)段/球性硬化病變同Ⅲ型病變，50％～75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化>50%腎小球細(xì)胞增殖，節(jié)段性細(xì)胞增生，可見新月體。<40%小管萎縮或小管數(shù)減少50％～75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化Ⅴ病變較Ⅳ型病變更重，>50％腎小球出現(xiàn)大新月體病變較Ⅳ型病變更重，>45％腎小球出現(xiàn)新月體病變同Ⅲ型病變，>75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化>40%的腎小球球性硬化，表現(xiàn)為上述各種腎小球病變。>40%小管萎縮或數(shù)目減少>75％腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化各綜合分級系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSKLee(輕微病變型輕微病變型FSGSFSGS系膜增生型系膜增生型彌漫系膜增生及系膜插入彌漫系膜增生及系膜插入新月體新月體IgA在系膜區(qū)沉積（+++）IgA在系膜區(qū)沉積（+++）電子致密物在系膜區(qū)沉積電子致密物在系膜區(qū)沉積IgA腎病的牛津分型Glomerular“pattern”:

系膜細(xì)胞增殖in>or<50%ofglomeruli (M0/1/2/3)

毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖–present/absent(E0/1)

節(jié)段腎小球硬化–present/absent (S0/1)

小管萎縮/間質(zhì)纖維化–0-25%,26-50%,>50% (T0/1/2)Inaddition:小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖-%

細(xì)胞/纖維新月體-%

壞死-%

全球硬化-%IgA腎病的牛津分型Glomerular“pattern”定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義及病因治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重不一，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒有RCT研究比較不同療法治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病常用IgAN治療藥物藥物機制適應(yīng)癥用法毒副作用維生素E抗氧化輕度、早期IgANGFR>60400–800IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻斷GFR>30不一咳嗽，低血壓甲強龍+扁桃體切除免疫抑制中度腎損GFR30–59甲強龍30mg-1g/dCushing樣綜合征，出血，手術(shù)并發(fā)癥甲強龍+免疫抑制劑免疫抑制中度腎損GFR30–59不一Cushing樣綜合征，骨髓抑制魚油抗炎GFR>60不一鼻出血MMF免疫抑制中度腎損蛋白尿>2g/d600mg/m2bid，最大劑量因人而定骨髓抑制,肝損常用IgAN治療藥物藥物機制適應(yīng)癥用法毒副作用維生素E抗氧化控制血壓

最大限度抑制RAS,嚴(yán)格控制血壓：125/75mmHgBP<129/70mmHg三年內(nèi)腎功能穩(wěn)定

BP>125/75mmHg三年內(nèi)GFR下降13ml/min/yACEI通過降壓、減少尿蛋白保護(hù)腎功能

JASN,2003;14:1578Lancet,2003;361:117控制血壓最大限度抑制RAS,嚴(yán)格控制血壓：125/75ACEI與ARB聯(lián)合治療許多非IgA腎病的臨床試驗證實ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果。對于ACEI與ARB聯(lián)合使用是否有更好的腎臟保護(hù)作用或減少終點事件，目前仍存在爭議。ONTARGET研究：ACEI+ARB能更大程度減少尿蛋白，但無腎臟保護(hù)作用，反而增加副作用ACEI與ARB聯(lián)合治療許多非IgA腎病的臨床試驗證實ACEONTARGET:到達(dá)終點的百分率

Lancet.2008;372(9638):547-53ONTARGET:到達(dá)終點的百分率Lancet.2008激素治療經(jīng)嚴(yán)格控制血壓和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持續(xù)>1g/d的患者病理損傷較重者（細(xì)胞增生、新月體等）

AJKD,2003;41:972

JASN,2004;15:157~163Nephrology,2004;9:177激素治療經(jīng)嚴(yán)格控制血壓和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持續(xù)>1激素減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能JASN,2004;15:157~163激素組：隔日口服潑尼松0.5mg/kg×6m,第1、3、5個月初分別給予甲潑尼龍1g/d×3d對照組：支持治療激素減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能JASN,2004;15:157環(huán)磷酰胺保護(hù)高危IgAN患者的腎功能

CTX1.5mg/Kg/d*3m后,Aza1.5mg/Kg/d+甲強龍（誘導(dǎo)期40mg/d，維持期10mg/d）隨訪2y——JASN,2002;13:142RCT:非高危IgAN患者，療效不肯定除新月體IgAN，其他IgAN患者，CTX療效不肯定環(huán)磷酰胺保護(hù)高危IgAN患者的腎功能霉酚酸酯用藥時間短，尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MMF用于IgAN的治療有研究證實MMF可減少尿蛋白，但總體療效不肯定需要更大樣本的臨床多中心隨機對照實驗進(jìn)一步驗證NDT,2005;20:2139霉酚酸酯用藥時間短，尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MMF用于IgAN的魚油及維生素EW-3多聚不飽和脂肪酸對IgAN患者腎功能的維持和改善效果不能肯定依據(jù)目前的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不推薦使用魚油及維生素E魚油及維生素EW-3多聚不飽和脂肪酸凝血調(diào)節(jié)藥物潘生丁、華法林、尿激酶等目前沒有充分循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用凝血調(diào)節(jié)藥物凝血調(diào)節(jié)藥物潘生丁、華法林、尿激酶等無需特殊治療，定期隨訪感染后反復(fù)出現(xiàn)病情加重的患者，應(yīng)早日行扁桃體摘除，可降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療KidneyInternational,2003，63:1861無需特殊治療，定期隨訪反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療Kidney血壓、腎功能正常、單純性鏡下血尿的IgAN患者，不需要特殊治療，只要定期復(fù)查。感染后加重的患者，行扁桃體摘除，可選用抗血小板聚集藥物血尿伴有＜1g/24h蛋白尿的患者，扁桃體摘除、ACEI或ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療，尤其是針對腎小球系膜細(xì)胞增殖、節(jié)段硬化、球囊粘連的患者尿蛋白>1g/24h的患者，不管血壓，首選ACEI和/或ARB；如果足量ACEI和ARB，血壓控制良好，尿蛋白仍>1g/24h，腎功能正常的患者，宜加用糖皮質(zhì)激素治療明顯的炎細(xì)胞浸潤、新月體形成等嚴(yán)重的病理損傷，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥無癥狀血尿/蛋白尿的治療血壓、腎功能正常、單純性鏡下血尿的IgAN患者，不需要特殊治腎功能急劇惡化的IgAN治療首先明確ARF的原因，針對原因進(jìn)行治療合并惡性高血壓的，積極控制血壓繼發(fā)于急性腎小管壞死的，病程具有自限性，保守治療新月體IgA腎病，預(yù)后較其他新月體腎炎差，1年和5年腎存活率僅50％和20％腎功能急劇惡化的IgAN治療首先明確ARF的原因，針對原因進(jìn)新月體IgA腎病的治療大劑量激素合并環(huán)磷酰胺治療可保護(hù)腎功能