藥物性肝損傷的診斷和治療詳解演示文稿

藥物性肝損傷的診斷和治療詳解演示文稿第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。（優(yōu)選）藥物性肝損傷的診斷和治療第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。3眾多藥物均可導(dǎo)致藥物性肝損傷導(dǎo)致藥物性肝損傷的前三類(lèi)藥物為中草藥、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥構(gòu)成比(%)回顧性調(diào)查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民醫(yī)院梅西分院和浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療藥物性肝炎124例患者的臨床資料，探討藥物性肝損害的病因與臨床表現(xiàn)江文華等.中國(guó)醫(yī)刊.2012;47(6):58-59中草藥抗結(jié)核藥抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜及抗精神病藥抗真菌藥心血管藥抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥降糖藥降脂藥其他第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。4中藥制劑嚴(yán)重?fù)p害各臟器器官中藥對(duì)各臟器器官的危害嚴(yán)重如壯骨關(guān)節(jié)丸、雷公藤、黃藥子易引起肝損害烏頭堿類(lèi)中藥、博落回、蟾蜍對(duì)心臟的毒性較大中藥針劑易引起過(guò)敏反應(yīng)雷公藤口服中毒多伴有多器官損害王愛(ài)民.中藥新藥與臨床藥理.2003;14(6):424-426.第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。5硫普羅寧可引發(fā)過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)過(guò)敏性休克呼吸困難致咳嗽致腮腺腫大致高熱致上腹部疼痛致腎病綜合征致皮疹硫普羅寧不良反應(yīng)米延起.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2008;8(18):4527-4528.第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。6聯(lián)合化療可加重肝損害5-氟尿嘧啶+環(huán)磷酰胺+阿霉素：能加重肝損害出現(xiàn)率6-巰基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝損害出現(xiàn)率，組織學(xué)特征多為肝內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞壞死白消安+6-硫代鳥(niǎo)嘌呤：結(jié)節(jié)性再生性增生發(fā)生率較高第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。7藥物性肝損傷的機(jī)制藥物直接細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)直接線(xiàn)粒體功能抑制藥物直接細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)直接線(xiàn)粒體功能抑制免疫反應(yīng)外源性途徑環(huán)境因素年齡、性別、飲酒、潛在疾病遺傳因素CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗體，TNF-A,線(xiàn)粒體DNA突變細(xì)胞凋亡細(xì)胞壞死初始損傷線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)變肝細(xì)胞死亡內(nèi)源性途徑1.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-2572.李子俊等.中華肝臟病雜志.2012;20(3):163-1663.賴(lài)榮陶等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(25):1789-1792第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。8藥物導(dǎo)致肝損傷的主要作用部位藥物主要作用于肝臟細(xì)胞的細(xì)胞膜、肝小管、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、囊泡、線(xiàn)粒體等部位，或通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，從而導(dǎo)致肝損傷LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。9藥物性肝損傷的病理組織表現(xiàn)A：正常肝細(xì)胞B：曲格列酮誘導(dǎo)的損傷：肝小葉排列紊亂，顯示氣球樣變性C/D：甲氧芐啶/磺胺甲噁唑誘導(dǎo)的損傷：膽管損害E：對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量誘導(dǎo)的損傷：小葉中心壞死F：HIV病毒感染合并乳酸酸中毒：細(xì)胞小囊泡聚集，中度炎癥浸潤(rùn)LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。藥物性肝損傷可采用多種的治療措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組.中華消化雜志.2007;27(11):765-767.停藥洗胃支持藥物治療人工肝治療的關(guān)鍵是停用和防止再使用引起肝損傷的藥物服大量肝毒性藥物的患者，宜早期洗胃、導(dǎo)污；可采取血液透析、利尿等措施加強(qiáng)支持療法，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)重要器官功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生應(yīng)用特殊解毒劑和(或)防治肝損傷藥物(如還原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸銨、必需磷脂等)重癥患者出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)，建議采用人工肝或緊急肝移植治療第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17什么是保肝？？？預(yù)防肝功能損害延緩肝病進(jìn)程保護(hù)肝細(xì)胞恢復(fù)肝功能指標(biāo)血液、腫瘤科消化科普外科，肝膽外科感染科第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17什么是血液科的保肝？？？保肝血液科-我的學(xué)科我做主有肝病既往史未發(fā)生DILI發(fā)生DILI保護(hù)肝細(xì)胞，恢復(fù)肝功預(yù)防肝功能損害恢復(fù)肝功能指標(biāo)第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17指南推薦對(duì)藥物性肝損，除了對(duì)因治療，比如停相關(guān)藥物等，推薦使用解毒藥物或/和防肝損傷藥物，比如S-腺苷蛋氨酸。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17共識(shí)推薦《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專(zhuān)家共識(shí)》保肝藥物選擇原則：1.簡(jiǎn)化用藥：目前臨床醫(yī)生往往同時(shí)使用多種保肝藥物。一方面，藥物作用機(jī)制可能雷同造成浪費(fèi)；另一方面，多種藥物進(jìn)入體內(nèi)，反而加重肝臟負(fù)擔(dān)。最好選擇1種多重作用機(jī)制的藥物（如腺苷蛋氨酸），既能從多種途徑保護(hù)肝細(xì)胞，又具備抗膽汁淤積作用，是較理想的選擇。2.療效確切：最好選擇臨床療效經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的藥物，如腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧和甘草類(lèi)等。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17喜美欣腺苷蛋氨酸的三大作用機(jī)制增加膽汁的流動(dòng)和排泄轉(zhuǎn)甲基促進(jìn)膜磷脂合成恢復(fù)肝細(xì)胞膜流動(dòng)性增加Na+-K+-ATP酶活性修復(fù)肝細(xì)胞抗氧化膽汁酸轉(zhuǎn)硫基谷胱甘肽?；撬崃蛩猁}SAMe

轉(zhuǎn)丙氨基促進(jìn)肝細(xì)胞復(fù)制、組織再生半胱氨酸膽汁攝取膽汁分泌TNFαIL10炎癥纖維化解毒保肝退黃保肝第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17腺苷蛋氨酸具有多重作用機(jī)制解毒、抗氧自由基保護(hù)細(xì)胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子機(jī)制不詳？磷脂酰膽堿硫普羅寧甘草甜素制劑腺苷蛋氨酸還原型谷胱甘肽茵梔黃、苦黃增加膜的流動(dòng)性12345第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17恢復(fù)肝細(xì)胞膜的完整結(jié)構(gòu)ALTAST血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢復(fù)肝細(xì)胞膜屏障作用抵御了肝細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的耐受性提高了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)跨膜交換,增加了酶類(lèi)活性解毒功能改善代謝功能改善有效恢復(fù)肝功能保肝治療意義在于通過(guò)修復(fù)生物膜、抗炎和抗纖維化改善肝組織保肝意義：修復(fù)細(xì)胞膜，恢復(fù)肝功能第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17腺苷蛋氨酸5-羥色胺多巴胺合成情緒改善獨(dú)特作用機(jī)制使用后情緒改善SAMe另一臨床獲益:調(diào)節(jié)情緒作用2013版指南特別指出：SAMe具有情緒調(diào)節(jié)作用，可以影響多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺的代謝，增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，以緩解慢性疾病患者的情感障礙。且研究發(fā)現(xiàn)SAMe可調(diào)控肝細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)肝細(xì)胞的凋亡應(yīng)答也有一定調(diào)控作用，還可抗炎和抗纖維化。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/1772例銀屑病男性患者單獨(dú)接受環(huán)孢素（10mg/kg/dх60d）治療（n=36）環(huán)孢素(10mg/kg/dх60d)+SAMe(400mg/day)治療,（n=36）肝毒性生化指標(biāo)隨機(jī)NeriS,etal.Roleofademetionine(S-adenosylmethionine)incyclosporin-inducedcholestasis.ClinDrugInvest2002;22:191-195.SAMe預(yù)防藥物導(dǎo)致肝功能損害第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17

SAMe有效預(yù)防和治療環(huán)孢霉素對(duì)肝臟的毒性72例使用環(huán)孢霉素患者，一組單用環(huán)孢霉素，一組接受同等劑量環(huán)孢霉素治療同時(shí)靜脈應(yīng)用S-腺苷蛋氨酸400mg/天治療。NeriS,etal.Roleofademetionine(S-adenosylmethionine)incyclosporin-inducedcholestasis.ClinDrugInvest2002;22:191-195.第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17CsyA組CsyA+SAM組NeriS,etal.Roleofademetionine(S-adenosylmethionine)incyclosporin-inducedcholestasis.ClinDrugInvest2002;22:191-195.

SAMe有效預(yù)防和治療環(huán)孢霉素對(duì)肝臟的毒性第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17

腺苷蛋氨酸有效預(yù)防化療引起的肝損傷腺苷蛋氨酸顯著降低貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑化療患者AST和ALT水平濃度(U/L)P=0.02P<0.00178例貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑化療的結(jié)直腸癌患者，接受或不接受SAMe(400mgbidpo)治療,評(píng)估腺苷蛋氨酸對(duì)化療所致肝毒性的預(yù)防作用VincenziBetal.SupportCareCancer.2012;20:135–139第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。2022/12/17

腺苷蛋氨酸