無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：

填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3.機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5.證明人信息欄，證明人簡述受傷職工受傷經(jīng)過并簽字。6.受傷害職工或近親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。7.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)并加蓋單位公章。8.工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)送材料中，申請(qǐng)人提供用人單位基本信息資料。9.由用人單位提供的材料，須加蓋用人單位公章；由其他有關(guān)部門出具的證據(jù)材料，須提供原件與復(fù)印件。10.申請(qǐng)表中有近親屬簽署申報(bào)意見的須提供親屬關(guān)系證據(jù)材料（提供原件核對(duì)）。申請(qǐng)工傷認(rèn)定須知一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限職工發(fā)生事故傷害或者被診斷為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位遇有特殊情況，需要延長工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限的，應(yīng)在上述規(guī)定期限內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng)；經(jīng)批準(zhǔn)的，工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限可以延長，延長時(shí)間不得超過30日。單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，受傷職工本人、近親屬或工會(huì)組織，可以在事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。二、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提供下列材料：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表勞動(dòng)合同文本復(fù)印件及其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證據(jù)初次診療資料、出院記錄、死亡證明等的復(fù)印件，職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書復(fù)印件（須提供原件核對(duì)）受傷職工本人的身份證復(fù)印件三、屬于下列情形之一的，還應(yīng)另外提供相關(guān)的證據(jù)材料：1.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明（提供原件核對(duì)）。2.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門證明或其他證明（提供原件核對(duì)）。3.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故傷害提出工傷認(rèn)定的，須提交公安機(jī)關(guān)出具的交通事故認(rèn)定書復(fù)印件（提供原件核對(duì)）。為證明上下班途中的合理性還可以提供：上下班路線圖（在地圖復(fù)印件上注明）、居住地證明（與身份證居住地不一致的，須提供在有效期內(nèi)的暫、居住證原件及復(fù)印件或現(xiàn)居住地所在村、社區(qū)居委會(huì)出具的相關(guān)證明）。職工姓名性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話個(gè)人現(xiàn)居住地址工作單位聯(lián)系人姓名單位通訊地址聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位事故時(shí)間或職業(yè)病診斷時(shí)間傷害部位或職業(yè)病名稱受傷當(dāng)日作息時(shí)間受傷當(dāng)日加班時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述：（應(yīng)載明事故時(shí)間、地點(diǎn)，事故發(fā)生時(shí)所從事的工作，受傷害的原因。勞務(wù)派遣或外包的，還應(yīng)填寫實(shí)際用工單位全稱。）受傷害職工或近親屬意見及文書領(lǐng)取方式：簽字□單位代收□自行前往工傷認(rèn)定部門領(lǐng)取□郵政速遞年月日用人單位意見及文書領(lǐng)取方式：（請(qǐng)明確是否同意認(rèn)定為工傷，如只蓋章不簽署意見視為同意認(rèn)定為工傷）單位公章□郵政速遞□自行前往工傷認(rèn)定部門領(lǐng)取年月日《工傷保險(xiǎn)條例》第六十條規(guī)定，用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

證明人姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：證明人與受傷害職工關(guān)系：證明人證詞：證明人簽字：日期:證明人姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：證明人與受傷害職工關(guān)系：證明人證詞：證明人簽字：日期：

代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書無錫市人力資源和社會(huì)保障局：本人（身份證號(hào)：）系單位職工，現(xiàn)授權(quán)委托單位代為簽收工傷認(rèn)定文書。委托人：日期：年月日____________________________________代為提交工傷認(rèn)定、代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書無錫市人力資源和社會(huì)保障局：茲委托我單位職工