住院醫(yī)師夜班臨床處理手冊(cè)

住院醫(yī)師夜班臨床處理手冊(cè)常見(jiàn)夜班問(wèn)題一般原則夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化能在白天解決的診治關(guān)鍵問(wèn)題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問(wèn)題，包括請(qǐng)會(huì)診、作檢查，不要留到后半夜白班應(yīng)對(duì)重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，匯報(bào)病情要簡(jiǎn)單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的指標(biāo)診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對(duì)診治時(shí)機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等盡量不更改長(zhǎng)期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問(wèn)題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問(wèn)題留給主管醫(yī)生。如果對(duì)某些醫(yī)囑有疑問(wèn)，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問(wèn)病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬(wàn)不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由帶病人外出檢查必須首先評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)生命體征，請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭(zhēng)取病人和家屬的理解靜脈通路如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅(jiān)持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗(yàn)的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物如果當(dāng)時(shí)必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無(wú)條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管緊急心肺復(fù)蘇時(shí)，請(qǐng)記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加2-3倍，并用5mlNS沖入高血糖首先明確病人有無(wú)糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時(shí)回顧此前血糖的控制情況如果病人無(wú)糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見(jiàn)“常用藥物用法表”）給予胰島素如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進(jìn)一步積極評(píng)價(jià)和處理（參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。及時(shí)復(fù)查生化檢查，重點(diǎn)是動(dòng)脈血?dú)?、血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診低血糖定義：血糖<45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。但有些病人血糖在46-80mg/dl就會(huì)出現(xiàn)癥狀任何新出現(xiàn)的意識(shí)障礙都要查血糖住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當(dāng)）并接受過(guò)度降糖治療引起的常見(jiàn)原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對(duì)所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50%GS40-80ml禁食病人的口服藥問(wèn)題大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予-阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍，有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查

急診床旁X片值班醫(yī)師常常需要拍胸片評(píng)價(jià)某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。當(dāng)有任何疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助判斷氣管插管位置病人頸部位于正中位時(shí)，氣管插管尖端應(yīng)位于隆突上4-6cm。頸部屈曲時(shí)在胸片上插管尖端將下移（移動(dòng)距離可超過(guò)2cm），反之則上移中心靜脈導(dǎo)管位置理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。右主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。PICC導(dǎo)管尖理想的位置是在上腔靜脈的下段胃管位置胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm，放置胃管前先在體表估測(cè)放置深度胃管誤入氣道可能致命，但有時(shí)病人的反應(yīng)可能并不明顯（尤其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。病人體位不佳時(shí)，床旁胸片有時(shí)很難顯示胃管位置。如果有疑問(wèn)，先不要往胃管里注入東西對(duì)于反流風(fēng)險(xiǎn)高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管氣胸少量氣胸可見(jiàn)于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺門方向移位，可見(jiàn)一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無(wú)肺紋理的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔）如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，此時(shí)肺容積最小易于觀察置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除導(dǎo)管的問(wèn)題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因?yàn)闅庑乜稍谥霉芎?4至48小時(shí)才出現(xiàn)

心肺復(fù)蘇一定要保持冷靜，不要慌張！熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備對(duì)搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人）在思考的過(guò)程中要大聲說(shuō)出你的想法，讓所有在場(chǎng)的人都知道應(yīng)該做什么搶救開始時(shí)，指定每個(gè)人的具體任務(wù)取平車/除顫器/墊靠背硬板記錄病歷和醫(yī)囑建立氣道（簡(jiǎn)易呼吸器，氣管插管）建立靜脈通路，檢查脈搏實(shí)行胸外按壓進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理（取藥，安放電極等）聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師，家屬等）如果實(shí)行胸外按壓將靠背硬板放在病人身下最佳按壓頻率為100次/分鐘注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起除顫/監(jiān)護(hù)使用除顫儀監(jiān)測(cè)有無(wú)心臟停搏及可疑心律電擊時(shí)需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板電擊前必須明確是室顫，避免對(duì)心臟停搏進(jìn)行電擊在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時(shí)，努力去除可能的病因（六個(gè)H和六個(gè)T）6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tensionPTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒

高級(jí)心臟生命支持（ACLS）基本原則開始初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLSA＝手法開放氣道（仰頭抬頜）B＝予2次人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器）C＝檢查脈搏，胸外心臟按壓D＝準(zhǔn)備除顫器使用除顫器檢查心律如果為VF/VT：除顫3次后開始CPR如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR開始ACLSA＝氣管插管B＝確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15C＝建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施D＝鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）按照相應(yīng)步驟操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC），脈搏出現(xiàn)室顫和無(wú)脈性室速按照以下步驟：直接除顫（360J）→腎上腺素1mg，30-60s后→再次除顫（360J）→腎上腺素1mg，30-60s后→再次除顫（360J）→其他首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q3-5分鐘然后予抗心律失常藥一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次二線藥物：利多卡因1.0-1.5mg/kg（總量70-100mg）靜推q3-5分鐘，總量最大3mg/kg鎂1-2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT）普魯卡因胺30mg/min靜推，總量最大17mg/kg（不推薦應(yīng)用于難治性VF）糾酸：5%NaHCO3125ml靜滴電機(jī)械分離（PEA）保證循環(huán)灌注腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘血管緊張素：40u靜推1次若PEA為慢心率，可予阿托品1mg靜推q3-5分鐘，總量最大0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次）關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項(xiàng)進(jìn)行改善可能存在的低血容量：迅速補(bǔ)液改善低氧：立即氣管插管改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5%NaHCO3125ml是否存在低體溫及藥物過(guò)量如果病人體溫低，積極復(fù)溫核對(duì)醫(yī)囑和病史，尋找藥物過(guò)量的證據(jù)除外心包填塞和張力性氣胸若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針，以明確診斷若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號(hào)針頭，以明確診斷除外血栓形成急性心梗時(shí)予溶栓或急診PTCA/CABG大面積肺栓塞時(shí)予溶栓心臟停搏在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良參見(jiàn)PEA流程中的鑒別診斷部分首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時(shí)起搏腎上腺素能藥物：在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注腎上腺素1mg靜推q3-5分鐘阿托品1mg靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次）血管緊張素：40u靜推1次如果無(wú)效檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過(guò)量），有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對(duì)較高如果沒(méi)有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無(wú)效應(yīng)考慮停止搶救室速（VT）如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。穩(wěn)定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率>150次/分時(shí)是否為單形的VT？注意左室射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期QT間期延長(zhǎng)：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑?？紤]予超速起搏QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分?jǐn)?shù)正常，可予-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg心動(dòng)過(guò)緩參見(jiàn)夜班：心跳過(guò)緩行12導(dǎo)聯(lián)ECG有無(wú)嚴(yán)重體征/癥狀?靜推阿托品0.5-1.0mgq3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次）經(jīng)皮臨時(shí)起搏多巴胺5-20ug/kg/min腎上腺素2-10ug/min也可試用異丙腎上腺素，0.5ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速有無(wú)2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？置入臨時(shí)起搏器心動(dòng)過(guò)速參見(jiàn)夜班：心動(dòng)過(guò)速病人情況是否血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識(shí)喪失，低血壓，充血性心衰，心梗）？如果由于心率快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→直接電轉(zhuǎn)復(fù)如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。然后按照具體的心律失常類型予相應(yīng)治療

心動(dòng)過(guò)緩對(duì)于可能發(fā)生癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的病人，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，呼叫總住院醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀當(dāng)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，首先弄清以下2個(gè)問(wèn)題病人是否有相應(yīng)癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，將病人去枕并采取頭低30°平臥位，同時(shí)按高級(jí)心臟復(fù)蘇的流程處理（見(jiàn)夜班：高級(jí)心臟生命支持）心電圖是否顯示Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯？如果是，準(zhǔn)備放置臨時(shí)起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師）心動(dòng)過(guò)緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血如果病人血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀相對(duì)穩(wěn)定，且沒(méi)有高度房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，則應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定心率報(bào)警下限，同時(shí)積極尋找原因分類舉例藥物-阻滯劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，Ⅱ度或Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，交界性心律心肌和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤(rùn)性疾?。ńY(jié)節(jié)病，淀粉樣變，血色?。?，結(jié)締組織病，手術(shù)創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎自主神經(jīng)介導(dǎo)心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing反射）、血鉀過(guò)高或過(guò)低、阻塞性呼吸睡眠暫停、正常變異（運(yùn)動(dòng)員）如果是藥物引起的心動(dòng)過(guò)緩，停藥要謹(jǐn)慎。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致心肌缺血對(duì)于無(wú)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩病人，放置起搏器的絕對(duì)指征是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期>3秒，或清醒時(shí)心率<40次/分慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯

心動(dòng)過(guò)速病人是否有癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級(jí)心臟復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見(jiàn)夜班：高級(jí)心臟生命支持），同時(shí)盡快接心電監(jiān)護(hù)，將搶救車推過(guò)來(lái)，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體是否是新發(fā)生的問(wèn)題？最近是否有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。對(duì)其病因、診斷和治療有任何疑問(wèn)，呼叫總住院醫(yī)師如為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)夜班：窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的處理如為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，且節(jié)律齊室速或室上速伴差傳Brugada標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)夜班：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速）有助于鑒別室速與室上速伴差傳如果為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，且節(jié)律不齊室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、-阻滯劑，洋地黃類），因?yàn)橛锌赡苁欠款澃轭A(yù)激綜合征。房室結(jié)阻滯劑可導(dǎo)致沖動(dòng)1:1沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致室顫和心臟猝死可用普羅帕酮，胺碘酮或電復(fù)律

窄QRS波心動(dòng)過(guò)速窄QRS波，節(jié)律齊竇性心動(dòng)過(guò)速（多考慮心臟外因素）疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率＝220－年齡治療：對(duì)因治療交界性心動(dòng)過(guò)速原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎診斷：心率常為100-120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中）治療：對(duì)因治療房撲成比例下傳原因：心房?jī)?nèi)折返性回路診斷：下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)房撲波，頻率約300次/分。心室率：2:1房室傳導(dǎo)時(shí)為150次/分，3:1房室傳導(dǎo)時(shí)為100次/分。當(dāng)快速窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心室率固定在150次/分時(shí)，幾乎都是房撲治療：電轉(zhuǎn)復(fù)、房室結(jié)阻滯房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）原因：房室結(jié)存在不同不應(yīng)期的雙徑路診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌’波隱藏在QRS波內(nèi)）。尋找假R’波或假S波有助于診斷。典型者心率為（180±20）bpm治療：房室結(jié)阻滯（頸動(dòng)脈竇按摩、腺苷、-阻滯劑，鈣通道阻滯劑或普羅帕酮）房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）原因：房室旁路（預(yù)激綜合征）引起大折返回路診斷：短RP間期（即RP間期<PR間期），可見(jiàn)逆?zhèn)鱌’波治療：房室結(jié)阻滯（同上）房速（AT）原因：心房組織的自主神經(jīng)功能亢進(jìn)或心房異位起搏點(diǎn)起搏診斷：長(zhǎng)RP間期，典型者心率<250次/分治療：鈣通道阻滯劑窄QRS波，節(jié)律不齊房顫：絕對(duì)不齊性心律最常見(jiàn)的原因。見(jiàn)心臟疾病：房顫房撲不成比例下傳有時(shí)很難與房顫鑒別診斷：在下壁及V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（頻率約300次/分）。可用腺苷或頸動(dòng)脈竇按摩暫時(shí)性地延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)時(shí)間，這樣可顯出房撲波治療：原則同房顫，房室結(jié)阻滯、電轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝多源性房速原因：多灶性房性異位起搏點(diǎn)活動(dòng)。通常與肺部疾病相關(guān)，亦見(jiàn)于低鎂和低鉀血癥診斷：在同一導(dǎo)聯(lián)找到至少3個(gè)不同形態(tài)的P波（伴有3個(gè)不同的PR間期）治療：對(duì)因治療，維拉帕米可能有用頻發(fā)房早不需特殊治療，癥狀明顯時(shí)，可給予-阻滯劑緩解癥狀，注意糾正電解質(zhì)紊亂

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（室速還是室上速？）是否所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速任何一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)）是否>100ms？如果是，診斷室速（應(yīng)用這條診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意排除抗心律失常藥物的影響）是否存在房室分離或者室房傳導(dǎo)阻滯？如果是，診斷室速觀察V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波形RBBB型QRS波：V1導(dǎo)聯(lián)主波向上LBBB型QRS波：V1導(dǎo)聯(lián)主波向下是否存在符合室速波形的情況？RBBB型QRS波：V1和V6是否同時(shí)具有下列典型波形？ECGV6導(dǎo)聯(lián)ECGV6導(dǎo)聯(lián)ECGV1導(dǎo)聯(lián)QR或RS單相R波QS或QR或RS單相R波QS或QRR/S<1ECGV1或V2導(dǎo)聯(lián)LBBB型QRSECGV1或V2導(dǎo)聯(lián)RS波切跡R波寬度>30ms>60msRS波切跡R波寬度>30ms>60msQS或QRECGV6導(dǎo)聯(lián)按以上步驟進(jìn)行分析（Brugada標(biāo)準(zhǔn)），若上述所有標(biāo)準(zhǔn)均不符合，則診斷室上速伴差傳（較少見(jiàn)）（敏感性97%，特異性99%）

低血壓明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬(wàn)不要耽誤從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動(dòng)脈瓣狹窄，心包填塞等）需考慮幾個(gè)問(wèn)題血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測(cè)血壓。注意除外因動(dòng)脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動(dòng)脈炎），可更換對(duì)側(cè)上肢或下肢測(cè)量若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無(wú)脈，血壓測(cè)不出，千萬(wàn)不要忘記主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時(shí)血壓就在80/40mmHg左右，就沒(méi)必要那么緊張平均動(dòng)脈壓（MAP＝（收縮壓+2×舒張壓）/3）是否<60mmHg？MAP<60mmHg意味著重要器官灌注不足的危險(xiǎn)性高有無(wú)發(fā)熱（感染性休克）？有無(wú)低氧血癥（張力性氣胸，肺栓塞）？有無(wú)皮疹（過(guò)敏性休克）？及時(shí)建立中心靜脈通路平均動(dòng)脈壓＝心輸出量×外周血管阻力＝心率×每搏輸出量×外周血管阻力（每搏輸出量由前負(fù)荷，后負(fù)荷和心肌收縮力決定）。因此，低血壓可由以下一個(gè)或幾個(gè)原因引起心率：查心電圖，看有無(wú)病理性心律失常前負(fù)荷過(guò)低：注意容量狀態(tài)（近期出入量），考慮有無(wú)低血容量、張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺動(dòng)脈高壓心肌收縮力減弱：注意聽(tīng)診奔馬律、心臟雜音、羅音，警惕大面積心梗、心肌病、瓣膜功能不全、嚴(yán)重酸中毒、藥物因素外周血管阻力降低：皮膚溫?zé)岢奔t，需警惕全身性感染、過(guò)敏、脊髓休克、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝功能衰竭和藥物因素。必需記住酸中毒時(shí)外周血管阻力降低，且對(duì)血管活性藥物反應(yīng)差按低血壓處理流程開始初步處理（見(jiàn)下文），同時(shí)可對(duì)低血壓原因快速地做出經(jīng)驗(yàn)性診斷。一旦完成，則進(jìn)一步考慮以下問(wèn)題有無(wú)多種因素重疊：如感染性休克合并心功能不全或低血容量狀態(tài)，心功能不全合并低血容量狀態(tài)考慮低血壓的一些特殊病因：心輸出量增加，外周血管阻力下降：最常見(jiàn)的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴發(fā)性肝衰竭、重癥胰腺炎、外傷伴全身炎癥反應(yīng)綜合征、甲亢危象、動(dòng)靜脈瘺、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等中心靜脈壓升高而無(wú)左室功能衰竭：肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、張力性氣胸和機(jī)械通氣對(duì)血管活性藥物反應(yīng)差的低血壓：腎上腺皮質(zhì)功能不全（糖皮質(zhì)激素），過(guò)敏性休克（腎上腺素）和酸中毒（糾正酸中毒）注意在血壓下降不明顯時(shí)，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸要保持鎮(zhèn)靜，沒(méi)有把握時(shí)及時(shí)呼叫總住院醫(yī)師在低血流狀態(tài)下袖帶式血壓計(jì)會(huì)顯著低估實(shí)際血壓，因此進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)量對(duì)更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)血壓非常有意義如果血壓測(cè)不到，則觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)。如能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，則說(shuō)明收縮壓>80mmHg；如能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則說(shuō)明收縮壓>60mmHg如有心包填塞，須請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號(hào)針頭排氣減壓，越快越好，不能因?yàn)榈却仄Y(jié)果而延誤治療如有過(guò)敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點(diǎn)合并/或有呼吸衰竭或意識(shí)障礙及時(shí)氣管插管，控制氣道如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快治療對(duì)象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評(píng)價(jià)病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血?dú)鉁?zhǔn)確記錄尿量，通常需要留置尿管考慮有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈壓，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）等

低血壓的處理流程頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，CVP升高水腫、羅音、奔馬律胸痛、缺血胸片示肺水腫初步診為心源性休克用血管活性藥物，治療心臟基礎(chǔ)病變頸靜脈搏動(dòng)減弱，CVP降低初步診為低血容量狀態(tài)輸入等張液體尋找可能的出血部位心輸出量是否降低？檢查病人脈壓差降低肢端涼毛細(xì)血管充盈差脈壓差增大肢端溫暖毛細(xì)血管充盈好發(fā)熱或體溫過(guò)低白細(xì)胞增多或減少初步診為感染性休克抗生素尋找感染灶，病原學(xué)檢查快速充分補(bǔ)液血管活性藥進(jìn)一步尋找其它引起外周血管阻力降低的原因是容量足是容量不足

高血壓高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可以留給主管醫(yī)生處理是否相信護(hù)士匯報(bào)的血壓值？如果有疑問(wèn)就自己再測(cè)一次，注意袖帶的尺寸要合適注意高血壓的病程長(zhǎng)短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生重點(diǎn)突出的病史采集和查體，注意除外一些可引起高血壓的基礎(chǔ)病顱壓增高（Cushing反射）終末期腎病、腎衰、腎動(dòng)脈狹窄子癇和子癇前期（病人懷孕？）主動(dòng)脈縮窄（上肢血壓高于下肢）、主動(dòng)脈夾層（雙上肢血壓不等）內(nèi)分泌疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢疼痛、焦慮（排除性診斷）突然停用某些降壓藥物（-阻滯劑，ACEⅠ，-阻滯劑）藥物過(guò)量（安非他命）和藥物相互作用（單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥）毒品：可卡因酒精戒斷（心動(dòng)過(guò)速、震顫、意識(shí)障礙）如果沒(méi)有高血壓急癥，且病人無(wú)不適主訴，夜間不需過(guò)于積極地處理高血壓

高血壓急癥和次急癥高血壓急癥（Hypertensiveemergency）是指有嚴(yán)重臟器病變（腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常>130mmHg高血壓次急癥（Hypertensiveurgency）是指血壓升高>200/120mmHg但無(wú)嚴(yán)重臟器病變注意檢查病人有無(wú)以下問(wèn)題腦：頭痛、意識(shí)不清、嗜睡、卒中眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變腎：尿量少、水腫、血尿?qū)τ诟哐獕捍渭卑Y，如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時(shí)間，迅速大幅度的降壓反而會(huì)引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓治療考慮以下方法聯(lián)合口服用藥，不一定需住院治療卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酐、過(guò)敏史）美托洛爾5mg靜脈注射每5分鐘1次×3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5-25mg口服bid）避免應(yīng)用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）對(duì)于高血壓急癥，需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈藥物降壓，在最初1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過(guò)最高值的25%，在2-6小時(shí)內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時(shí)后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）特殊情況急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP<180/110mmHg都是可接受的，過(guò)度降壓不利于腦灌注。避免使用硝普鈉和硝酸甘油（均可升高顱內(nèi)壓）對(duì)于腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血：避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物（硝普鈉和硝酸甘油），可用尼莫同對(duì)于心肌梗塞：-阻滯劑和硝酸酯類藥物是一線降壓藥物伴有血壓急劇升高的左心衰，首選硝普鈉對(duì)于主動(dòng)脈夾層，首選艾司洛爾；血壓頑固者可加用硝普鈉（盡量避免，因?yàn)樵诮档秃筘?fù)荷的同時(shí)可能增加血流對(duì)主動(dòng)脈的剪切力）對(duì)于硬皮病腎危象，強(qiáng)調(diào)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但要關(guān)注腎功能和血鉀嗜鉻細(xì)胞瘤病人應(yīng)先用-阻滯劑如酚芐明或酚妥拉明。避免單獨(dú)使用-阻滯劑（可引起肺水腫、心衰和高血壓危象），但可在-阻滯劑基礎(chǔ)上加用-阻滯劑對(duì)于妊娠高血壓，肼屈嗪和拉貝洛爾是一線用藥

發(fā)熱當(dāng)病人T>38.5℃，或粒細(xì)胞減少、移植和透析病人T>38℃時(shí)，應(yīng)該給予處理。沒(méi)有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預(yù)后，因此關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)是導(dǎo)致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病鑒別診斷的范圍相當(dāng)廣泛：感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關(guān)節(jié)、導(dǎo)管、異物）炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗）腫瘤（淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌）藥物熱（排除性診斷；內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素及化療藥物是常見(jiàn)原因）肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)或創(chuàng)傷神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓損傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）其它（誤吸、輸血反應(yīng)、血腫）住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加常見(jiàn)院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、傷口感染和抗生素相關(guān)性腸炎相對(duì)少見(jiàn)：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)鼻氣管插管）藥物熱在住院病人中很常見(jiàn)。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細(xì)胞血癥，發(fā)熱有時(shí)間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒(méi)有院內(nèi)感染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！處理：首先判斷病人病情是否平穩(wěn)監(jiān)測(cè)血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的體征；注意神志和尿量；查血?dú)猓ㄒㄈ樗幔┤绻w征不平穩(wěn)，請(qǐng)示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的準(zhǔn)備有重點(diǎn)地進(jìn)行病史采集和查體。做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片）血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過(guò)3次，通常不需再抽治療大多數(shù)情況下應(yīng)控制經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用，除非有明確的感染征象（如胸片有新的侵潤(rùn)影）或感染風(fēng)險(xiǎn)極大（如粒缺發(fā)熱）如果病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，應(yīng)積極給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（參見(jiàn)危重疾?。焊腥拘孕菘耍┪锢斫禍兀罕?、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者禁用）退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細(xì)胞數(shù)）口服：泰諾林650mg；尼美舒利50-100mg；對(duì)乙酰胺基酚1-2片；巴米爾0.3-0.5g置肛：消炎痛拴1/3-1/2支肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g靜脈：阿沙吉爾0.9-1.8g；人工冬眠注意發(fā)熱可加強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過(guò)程延誤診斷和更換抗生素的時(shí)機(jī)。因此給予退熱治療應(yīng)有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識(shí)障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病注意高熱不顯性失水增加以及退熱時(shí)大汗易引起血容量不足，尤其是老年人

呼吸困難低氧的常見(jiàn)原因FiO2低：如高原病通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無(wú)力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎V/Q比例失調(diào)：最常見(jiàn)也是最重要的低氧病因，見(jiàn)于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質(zhì)病等。分流：對(duì)高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等鑒別診斷呼吸肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對(duì)于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機(jī)械通氣的病人尤應(yīng)警惕肺栓塞：通過(guò)病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮誤吸：常見(jiàn)于意識(shí)障礙的病人支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒(méi)有血氧下降A(chǔ)RDS：常見(jiàn)于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），進(jìn)展快，雙肺彌漫侵潤(rùn)影，PaO2/FiO2<200，排除左心壓力升高心臟心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難心衰：常見(jiàn)于靜脈輸液的老年人，多有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，例如缺血性心臟病心律失常：即使沒(méi)有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時(shí)應(yīng)考慮此問(wèn)題代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血焦慮：常見(jiàn)，但應(yīng)是除外性診斷評(píng)價(jià)病史呼吸困難發(fā)生的快慢相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱）發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液）相關(guān)既往史和入院診斷查體生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包括氧飽和度），并決定是否需立刻處理肺：注意有無(wú)哮鳴音、羅音、喘鳴音，呼吸音是否對(duì)稱。應(yīng)牢記嚴(yán)重氣道阻塞疾病和氣胸聽(tīng)不到呼吸音心臟：注意有無(wú)頸靜脈充盈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常、心率/心律、雜音或心包摩擦音注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？）和末梢血液灌注情況（注意肢體溫度、毛細(xì)血管征、發(fā)紺）精神狀態(tài)：如果病人出現(xiàn)意識(shí)障礙應(yīng)考慮氣管插管輔助檢查胸片、ECG、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏初步處理氧療吸氧是首要處理即使有CO2儲(chǔ)留也應(yīng)予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不會(huì)在短短數(shù)分鐘內(nèi)就發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制處理的目標(biāo)是PaO2>60mmHg，或SpO2>92%?？捎帽菍?dǎo)管（最大FiO2約40%）、普通面罩（可達(dá)50%）和儲(chǔ)氧面罩（可達(dá)90%），麻醉機(jī)可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩）其他問(wèn)題包括氣道濕化、排痰、血?dú)饨Y(jié)果的分析和氣管插管等。如有問(wèn)題，盡早呼總住院醫(yī)師受體激動(dòng)劑治療氣道痙攣（哮喘/COPD）要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別利尿劑病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應(yīng)用速尿評(píng)價(jià)是否有氣管插管指征（參見(jiàn)危重疾?。簷C(jī)械通氣）。部分病人可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（參見(jiàn)危重疾?。簾o(wú)創(chuàng)通氣）一旦病人病情相對(duì)平穩(wěn)，同時(shí)有了檢查回報(bào)，針對(duì)病因治療

胸痛立即檢查生命體征（包括SpO2）對(duì)于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應(yīng)該一邊問(wèn)病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進(jìn)行比較看一下交班記錄和病程記錄病史詢問(wèn)和查體注意：首先要除外某些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。常見(jiàn)的致命性疾病有急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險(xiǎn)因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動(dòng)過(guò)緩者提示病情嚴(yán)重，要特別關(guān)注；及時(shí)復(fù)查ECG和心肌酶主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側(cè)脈搏/血壓不對(duì)稱氣胸：COPD史、外傷史、聽(tīng)診呼吸音減低，叩診過(guò)清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血食道穿孔和縱隔炎：多見(jiàn)于術(shù)后病人其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷）治療：如果疑診心絞痛，予鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓<100mmHg時(shí)停用）。記住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就是心絞痛。如果無(wú)效，還可試用其它抗心絞痛藥物，包括硝酸甘油靜脈泵入如無(wú)禁忌癥，予阿斯匹林300mg嚼服美托洛爾5mg靜脈注射q5min×3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎用）嗎啡2-4mg皮下注射（注意血壓，警惕過(guò)度鎮(zhèn)靜）如疑診主動(dòng)脈夾層，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU/MICU，應(yīng)用阻滯劑。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請(qǐng)心臟外科會(huì)診。如果夾層發(fā)生在升主動(dòng)脈近端，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，ECG可呈右冠供血區(qū)缺血性表現(xiàn)如疑診氣胸，拍胸片證實(shí)。如肺壓縮>30%，請(qǐng)胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線處插入大號(hào)針頭排氣，不能因?yàn)榈刃仄貓?bào)而耽誤治療如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動(dòng)脈造影或肺V/Q顯像，及時(shí)開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個(gè)過(guò)程

尿量減少正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：<400ml/d，無(wú)尿：<100ml/d首先確認(rèn)所記尿量是否可信如病人留置尿管，沖洗尿管以確定尿管是否通暢如未留置尿管，仔細(xì)詢問(wèn)尿量變化的趨勢(shì)。注意每日體重變化檢查病人評(píng)價(jià)容量狀態(tài)。尤其要注意神志情況粘膜、皮膚有無(wú)蒼白/干燥、水腫，皮溫如何，有無(wú)口渴有無(wú)頸靜脈充盈，有無(wú)羅音（肺水腫）腹部能否捫及膀胱老年男性要檢查前列腺突然無(wú)尿大多提示尿路梗阻。還應(yīng)考慮慢性腎衰急性加重腎前性因素（心衰、容量不足）腎小球疾病盡早除外梗阻性腎?。嚎捎谂拍蚝蠓胖媚蚬軠y(cè)殘余尿量。如>200ml則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。尿潴留的常見(jiàn)原因包括：前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等）處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（見(jiàn)腎臟疾?。杭毙阅I功能衰竭）如病人不存在容量負(fù)荷過(guò)多或梗阻性因素，也無(wú)充血性心衰病史，可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)（250-500ml生理鹽水快速靜點(diǎn)，半小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完）。如果試驗(yàn)有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進(jìn)行處理要始終對(duì)容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕注意有無(wú)容量過(guò)多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況很多藥物需調(diào)整劑量如果病人有充血性心衰或容量過(guò)多，可予利尿劑。尿量增加有利于簡(jiǎn)化臨床處理，但不清楚能否改善預(yù)后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽┤绻∪四I臟功能尚好而又充分水化時(shí)，通常會(huì)有自發(fā)利尿，此時(shí)將輸液速度調(diào)慢即可如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射對(duì)于無(wú)尿/少尿型腎衰，及時(shí)透析治療并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識(shí)障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征

頭痛頭痛是常見(jiàn)的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛，“有生以來(lái)最嚴(yán)重”的頭痛，進(jìn)行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時(shí)誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲易導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強(qiáng)直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應(yīng)立即開始抗生素治療。參見(jiàn)感染性疾病：腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見(jiàn)神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強(qiáng)直，極劇烈的頭痛（“有生以來(lái)最嚴(yán)重”的頭痛）。如果已確診該病，頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應(yīng)抬高床頭，靜點(diǎn)甘露醇，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診有無(wú)必要側(cè)腦室引流腫瘤：嚴(yán)重程度不一，常在臥位或低頭時(shí)加重，可因頭痛而影響睡眠，MRI的診斷價(jià)值最大青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大顳動(dòng)脈炎：參見(jiàn)風(fēng)濕性疾?。貉苎追磸?fù)出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無(wú)變化的良性頭痛偏頭痛：常有視覺(jué)先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡眠有助于緩解，陽(yáng)性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認(rèn)觸發(fā)因素（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止發(fā)作（NSAIDs，舒馬曲普坦，麥角胺），預(yù)防發(fā)作（受體阻滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥）叢集性頭痛：常見(jiàn)于20-50歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時(shí)，50%的病人發(fā)作期對(duì)酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/min×15分鐘，舒馬曲普坦短期治療。預(yù)防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽）三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3支支配區(qū)域，第1支少見(jiàn)；單側(cè)受累，有觸發(fā)點(diǎn)，持續(xù)數(shù)秒。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無(wú)效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對(duì)于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好

意識(shí)改變（AMS）鑒別診斷：（記憶要訣：MOVESTUPID）代謝（Metabolic）：VitB12、VitB1缺乏，肝性腦病缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見(jiàn)于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DIC電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導(dǎo)致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識(shí)障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復(fù)雜部分發(fā)作腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征精神性（Psychiatric）：排除性診斷感染（Infection）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病初步評(píng)估立即查指血血糖和血?dú)獗菍?dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無(wú)嗆咳反射需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過(guò)度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源笊窠?jīng)系統(tǒng)檢查：參見(jiàn)神經(jīng)疾病：如何檢查昏迷病人輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定在有局灶定位體征或有腦血管事件危險(xiǎn)的病人，應(yīng)行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，并及時(shí)予甘露醇，考慮機(jī)械通氣腰穿：對(duì)有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見(jiàn)感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿

急性腹痛右上腹上腹左上腹肝臟：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、膿腫腹主動(dòng)脈和門靜脈：動(dòng)脈瘤/夾層、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：腸梗阻、結(jié)腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結(jié)石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結(jié)石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、穿孔腸系膜：急性動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓形成、淋巴結(jié)炎同右側(cè)右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結(jié)腸：同右側(cè)、急性乙狀結(jié)腸憩室炎附件：同右側(cè)彌漫性或部位不定腹膜：腹膜炎腸：穿孔、機(jī)械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風(fēng)濕性疾病：過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變

惡心嘔吐一線藥物異丙嗪（非那根）12.5-25mg口服/肌肉注射q4-6h，Prn胃復(fù)安10mg口服/靜脈注射q4-6hPrn二線藥物格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過(guò)量引起的惡心/嘔吐注意嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變?cè)斐?，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病情嚴(yán)重，必需認(rèn)真對(duì)待必需牢記嘔吐可能是某些嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻病史采集應(yīng)注意有無(wú)其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。進(jìn)行針對(duì)性查體記得看一下病人的醫(yī)囑單，惡心嘔吐是許多藥物常見(jiàn)的副作用，例如化療藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥急診就診的嘔吐病人還應(yīng)想到中毒的可能，例如食物中毒，CO中毒等許多止吐藥的常見(jiàn)副作用是嗜睡，單藥治療無(wú)效時(shí)可考慮聯(lián)用止吐藥嘔吐最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致誤吸，因此對(duì)于意識(shí)障礙和不能自主保護(hù)氣道的病人，必需及早置入胃管引流嚴(yán)重嘔吐的病人需及時(shí)補(bǔ)液治療，應(yīng)考慮到病人實(shí)際的體液丟失可能遠(yuǎn)比嘔吐物的量要多（例如腸梗阻和胰腺炎）

便秘首先注意有無(wú)醫(yī)源性因素：低鉀、應(yīng)用阿片類藥物、抗膽堿能藥物或鈣離子拮抗劑胃腸動(dòng)力檢查有助于鑒別便秘的病因：出口梗阻型，慢通過(guò)型和混合型如果病人有糞塊干結(jié)或腸梗阻，應(yīng)禁食水，否則會(huì)使病情加重引起疼痛甚至胃腸道穿孔。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂）長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長(zhǎng)期臥床的病人可予大便軟化劑（乳果糖，聚乙二醇－4000）、番瀉葉或灌腸嚴(yán)重便秘病人常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無(wú)效治療原則：“先下后上”“先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸“后上”：硫酸鎂30ml口服qidprn花生油或食用植物油30-40mlbid如果上述措施對(duì)于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無(wú)效，可考慮口服納洛酮。由于納洛酮吸收得很少，因此對(duì)于鎮(zhèn)痛作用無(wú)影響

自傷和自殺危險(xiǎn)人群惡性腫瘤治療效果差或疾病終末期造成嚴(yán)重軀體痛苦的慢性疾病有精神障礙、抑