結節(jié)病研究進展課件

結節(jié)病研究進展解放軍總醫(yī)院呼吸科1結節(jié)病研究進展解放軍總醫(yī)院呼吸科1臨床病例11.1患者，24歲，農民。因左側頸部皮下可觸多個類圓形花生米大小的腫物，可移動、壓痛、無紅腫時感胸痛、胸悶、活動后加重，伴發(fā)燒、盜汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、體重減輕而來我院診治。查體：體溫36.2℃，脈博80次/分，血壓120/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，神經系統(tǒng)正常，四肢活動正常。1.2DR示：雙肺門及縱膈可見致密影，邊緣光滑，呈對稱性，雙肺紋理增強，呈網狀，右側胸腔少量積液。CT示：雙肺門淋巴結增大，右側胸腔少量積液，考慮：結節(jié)病可能性大。1.3取頸部腫物活檢示：結節(jié)性非干酪性壞死性淋巴結炎及淋巴結非酪壞死肉芽腫。趙黎明。內蒙古民族大學學報，2009，15：128-1292臨床病例11.1患者，24歲，農民。因左側頸部皮下可觸多臨床病例1初診為結節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，病灶無吸收。拍片復查，病灶增多為進一步診治化驗血常規(guī)：白細胞7.1×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.38，單核細胞0.02，血沉8mm/h，反應蛋白3.5mg/L；PPD試驗(+++)；胸片示：雙肺門及縱膈淋巴結增大，肺紋理增強，并見粟粒樣結節(jié)影，右側胸腔積液；CT：雙肺門縱膈淋巴結增大，右側胸腔少量積液頸部淋巴結再次活檢：淋巴結肉芽腫性炎，未見干酪樣壞死。3臨床病例1初診為結節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現右頸部包塊,無任何自覺癥狀。97年9入院。入院后輔助檢查:血白細胞4.5×109/L,中性粒細胞0.65,淋巴細胞0.27,紅細胞沉降率80mm/h;結核菌素試驗(PPD)1∶2000(-),痰結核桿菌陰性;可提取的核抗原(ENA)七項正常,免疫八項中IgM>3172g/L;

血管緊張素轉位酶(ACE)532nmol/L,24小時尿鈣高于正常。胸部CT示右上縱隔淋巴結腫大B超示右頸部包塊及多個淋巴結腫大。右頸部淋巴結兩次穿刺活檢,分別示淋巴組織增生和增生性淋巴結炎。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺活檢結果為輕度肺間質纖維化。給予潑尼松治療。開始劑量30m以后逐漸減量至20mg,右頸部包塊及縱隔淋巴結有所縮小臨床誤診誤治2000，13：189-1904臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現右頸部包塊,無臨床病例2但治療15個月后,患者開始出現不規(guī)則發(fā)熱,體溫38℃～39℃左右,于99年3月再次入院。體溫38℃～40℃之間,給予糖皮質激素及多種抗生素治療無效頸、胸部CT示:右頸部、右鎖骨上窩及氣管右旁、右側肺門、主肺動脈窗、隆突下間隙見多個淋巴結腫大,部分融合成團塊狀,壓迫氣管向左移位,并伴有左側少量胸腔積液。骨髓穿刺及骨髓活檢均無陽性發(fā)現5月19日又行右頸部淋巴結活檢,結果為惡性淋巴瘤。5臨床病例2但治療15個月后,患者開始出現不規(guī)則發(fā)熱,體流行病學世界性分布，各種族。男女比例大致相同，女略多于男。多在50歲以下，發(fā)病高峰：20-40歲。20-40歲占55.4%，19歲以下占12.9%，60歲以上占8.3%。寒冷地區(qū)和國家發(fā)病率高。與社會經濟狀況無關。6流行病學世界性分布，各種族。6病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機顆粒、殺蟲劑等。感染因素（細菌、病毒、支原體、真菌類、螺旋體等），未獲確切結論。遺傳因素：HLA等。結核感染：近年有作者以PCR技術在結節(jié)病患者中發(fā)現結核桿菌DNA陽性率達50％，因此提出結節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結果，但許多實驗未證實此論點。血清中發(fā)現結核分枝桿菌抗原的抗體。7病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機顆粒、殺蟲劑等。7發(fā)病機制Giventhemultipleenvironmentalriskfactorsreportedtodate,itseemscrediblethatthedevelopmentofsarcoidosisisprobablytheendresultofimmuneresponsestovariousubiquitousenvironmentaltriggers.8發(fā)病機制Giventhemultipleenviron病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。肉芽腫由緊密聚集在一起的巨噬細胞和上皮樣細胞組成，周圍為淋巴細胞。肺結節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。9病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。9臨床表現全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等胸內結節(jié)病：90%的結節(jié)病可累及肺。早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血。病變廣泛時可出現胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。10臨床表現全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等1胸內結節(jié)病分期11胸內結節(jié)病分期11肺功能檢查About65%ofpatientshaveairflowlimitationatpresentation,andspirometryusuallyindicatesrestrictiveventilatorydysfunction,withreducedforcedvitalcapacity(FVC)andreducedforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1).Atleast50%ofpatientsalsohaveconcurrentobstructiveairwaydisease,withareducedratioofFEV1toFVC.Airwayhyperreactivityoccursin5to83%ofpatients.In80%ofpatientspresentingwithabnormalspirometricfindings,thevaluesreturntothenormalrangewithin2years.12肺功能檢查About65%ofpatientshav皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。最常見的表現為結節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupuspernio)、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現皮下結節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。13皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。13眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。葡萄膜炎最常見，其他有虹膜睫狀體炎、角膜-結膜炎等。可出現眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現。14眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。14淺表淋巴結約1/3患者有淺表淋巴結受累。常見為頸部、腋窩腹股溝淋巴結。腫大淋巴結一般活動性好。15淺表淋巴結約1/3患者有淺表淋巴結受累。15神經系統(tǒng)約有10％的病例累及。其癥狀變化多端，可有腦神經癱瘓、神經肌病、腦內占位性病變、腦膜炎等臨床表現。腦脊液檢查表現為非特異性的淋巴細胞炎癥。腦脊液ACE檢查可作為參考。MRI對診斷有幫助。16神經系統(tǒng)約有10％的病例累及。16心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。可有心律失常，甚至心力衰竭表現，亦可出現心包積液。17心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。17肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。18肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。18骨骼、關節(jié)累及關節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關節(jié)炎X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質缺損（骨囊腫）。19骨骼、關節(jié)累及關節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關節(jié)炎19其它表現肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。結節(jié)病可干擾鈣的代謝，導致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關的癥狀和體征，但較少見。20其它表現肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。20化驗檢查活動進展期可有白細胞減少、貧血。血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）：約60%的患者增高，對診斷有參考意義。血清白介素-2受體（IL-2R）和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）升高，對結節(jié)病的診斷有較為重要的意義。21化驗檢查活動進展期可有白細胞減少、貧血。21化驗檢查結核菌素試驗：約2／3結節(jié)病人結核菌素試驗無反應或極弱反應。結節(jié)病抗原（Kveim）試驗：以急性結節(jié)病人的淋巴結或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內注射，10天后注射處出現紫紅色丘疹，4-6周后擴散到3-8mm，形成肉芽腫，為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷，陽性率為75％-85％左右。有2％-5％假陽性反應。因無標準抗原，應用受限。22化驗檢查結核菌素試驗：約2／3結節(jié)病人結核菌素試驗無反應或極支氣管肺泡灌洗液檢查結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細胞的功能亦明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報道若淋巴細胞在整個肺效應細胞中的百分比大于28％時，提示病變活動。

23支氣管肺泡灌洗液檢查結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢胸部CT普通X線胸片對結節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應用于結節(jié)病的診斷。能較準確估計結節(jié)病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質病變的診斷更為精確。24胸部CT普通X線胸片對結節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9結節(jié)病和結核CT表現結節(jié)病有時僅有肺門淋巴結增大,但很少僅有縱隔淋巴結增大而無肺門淋巴結增大。單側肺門淋巴結腫大不常見,據報道只占3%～5%。增大淋巴結密度均勻,邊界清楚,無浸潤性及融合改變,增強后呈中度以上均勻強化,可以鈣化。結核性淋巴結腫大其淋巴結中央為干酪樣壞死，CT增強后中央不強化呈低密度，周邊環(huán)形強化，代表肉芽組織炎性充血。25結節(jié)病和結核CT表現結節(jié)病有時僅有肺門淋巴結增大,但很少僅有結節(jié)病26結節(jié)病26結核27結核27病理組織的獲取淺表淋巴結活檢取皮膚病灶、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織活檢經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結節(jié)病TBLB陽性率可達63％-97％?？v隔淋巴結的活檢：超聲內鏡引導下經氣管細針穿刺活檢（82%）超聲內鏡引導下經食道細針穿刺活檢縱隔鏡

28病理組織的獲取淺表淋巴結活檢28診斷①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節(jié)狀或片狀陰影；②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③Kveim試驗陽性④SACE活性增高⑤舊結核菌素（OT）或PPD試驗陰性或弱陽性；⑥除外結核病或其他肉芽腫性疾?、吒哐}、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中淋巴細胞及亞群的檢查結果可做為診斷活動性的參考。①、②、③為主要條件，其他為次要條件。-----1993年結節(jié)病學組結節(jié)病診斷及治療指南29診斷①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或DiagnosisDiagnosisofsarcoidosisisfirmwhenchestradiographicevidenceisaccompaniedbycompatibleclinicalfeaturesandnoncaseatinggranulomasonbiopsy,withallothercausesofgranulomasruledout.Biopsyisindicatedforallpatientspresumedtohavesarcoidosis,exceptthosewithLogren’ssyndrome.Pathologistscanidentifygranulomas,butthediagnosisshouldnotbebasedonpathologicalfindingsalone.Aresponsetocorticosteroidtherapydoesnotestablishthediagnosisofsarcoidosis.Measurementoftheserumangiotensin-converting–enzymelevelisaninsensitiveandnonspecificdiagnostictestandapoortherapeuticguide.Forpatientswithoutapparentlunginvolvement,18FDGPETisusefulinidentifyingsitesfordiagnosticbiopsy.18FDGPETandMRIwithgadoliniumdetectcardiacandneurologicinvolvement.NEngJMed，2019，357：2153-216430DiagnosisDiagnosisofsarcoido胸內結節(jié)病鑒別診斷淋巴結結核淋巴瘤：常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等,胸膜受累，出現胸腔積液，胸內淋巴結腫大多為單側或雙側不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結?？v隔受壓可出現上腔靜脈阻塞綜合征。結合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。肺門轉移性腫瘤其他肉芽腫?。和庠葱苑闻菅?、矽肺、感染性、化學性因素所致的肉芽腫，應與結節(jié)病相鑒別，結合臨床資料及有關檢查綜合分析判斷。31胸內結節(jié)病鑒別診斷淋巴結結核31治療因多數病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結節(jié)病如眼部結節(jié)病、神經系統(tǒng)有結節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30－60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為15－30mg/d，維持量為5－10mg/d用一年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。32治療因多數病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。不同分期的自發(fā)緩解率33不同分期的自發(fā)緩解率33國外治療指南34國外治療指南343535小結結節(jié)?。╯arcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結。臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。本病為一種自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。36小結結節(jié)病（sarcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累結節(jié)病研究進展解放軍總醫(yī)院呼吸科37結節(jié)病研究進展解放軍總醫(yī)院呼吸科1臨床病例11.1患者，24歲，農民。因左側頸部皮下可觸多個類圓形花生米大小的腫物，可移動、壓痛、無紅腫時感胸痛、胸悶、活動后加重，伴發(fā)燒、盜汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、體重減輕而來我院診治。查體：體溫36.2℃，脈博80次/分，血壓120/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，神經系統(tǒng)正常，四肢活動正常。1.2DR示：雙肺門及縱膈可見致密影，邊緣光滑，呈對稱性，雙肺紋理增強，呈網狀，右側胸腔少量積液。CT示：雙肺門淋巴結增大，右側胸腔少量積液，考慮：結節(jié)病可能性大。1.3取頸部腫物活檢示：結節(jié)性非干酪性壞死性淋巴結炎及淋巴結非酪壞死肉芽腫。趙黎明。內蒙古民族大學學報，2009，15：128-12938臨床病例11.1患者，24歲，農民。因左側頸部皮下可觸多臨床病例1初診為結節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，病灶無吸收。拍片復查，病灶增多為進一步診治化驗血常規(guī)：白細胞7.1×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.38，單核細胞0.02，血沉8mm/h，反應蛋白3.5mg/L；PPD試驗(+++)；胸片示：雙肺門及縱膈淋巴結增大，肺紋理增強，并見粟粒樣結節(jié)影，右側胸腔積液；CT：雙肺門縱膈淋巴結增大，右側胸腔少量積液頸部淋巴結再次活檢：淋巴結肉芽腫性炎，未見干酪樣壞死。39臨床病例1初診為結節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現右頸部包塊,無任何自覺癥狀。97年9入院。入院后輔助檢查:血白細胞4.5×109/L,中性粒細胞0.65,淋巴細胞0.27,紅細胞沉降率80mm/h;結核菌素試驗(PPD)1∶2000(-),痰結核桿菌陰性;可提取的核抗原(ENA)七項正常,免疫八項中IgM>3172g/L;

血管緊張素轉位酶(ACE)532nmol/L,24小時尿鈣高于正常。胸部CT示右上縱隔淋巴結腫大B超示右頸部包塊及多個淋巴結腫大。右頸部淋巴結兩次穿刺活檢,分別示淋巴組織增生和增生性淋巴結炎。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺活檢結果為輕度肺間質纖維化。給予潑尼松治療。開始劑量30m以后逐漸減量至20mg,右頸部包塊及縱隔淋巴結有所縮小臨床誤診誤治2000，13：189-19040臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現右頸部包塊,無臨床病例2但治療15個月后,患者開始出現不規(guī)則發(fā)熱,體溫38℃～39℃左右,于99年3月再次入院。體溫38℃～40℃之間,給予糖皮質激素及多種抗生素治療無效頸、胸部CT示:右頸部、右鎖骨上窩及氣管右旁、右側肺門、主肺動脈窗、隆突下間隙見多個淋巴結腫大,部分融合成團塊狀,壓迫氣管向左移位,并伴有左側少量胸腔積液。骨髓穿刺及骨髓活檢均無陽性發(fā)現5月19日又行右頸部淋巴結活檢,結果為惡性淋巴瘤。41臨床病例2但治療15個月后,患者開始出現不規(guī)則發(fā)熱,體流行病學世界性分布，各種族。男女比例大致相同，女略多于男。多在50歲以下，發(fā)病高峰：20-40歲。20-40歲占55.4%，19歲以下占12.9%，60歲以上占8.3%。寒冷地區(qū)和國家發(fā)病率高。與社會經濟狀況無關。42流行病學世界性分布，各種族。6病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機顆粒、殺蟲劑等。感染因素（細菌、病毒、支原體、真菌類、螺旋體等），未獲確切結論。遺傳因素：HLA等。結核感染：近年有作者以PCR技術在結節(jié)病患者中發(fā)現結核桿菌DNA陽性率達50％，因此提出結節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結果，但許多實驗未證實此論點。血清中發(fā)現結核分枝桿菌抗原的抗體。43病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機顆粒、殺蟲劑等。7發(fā)病機制Giventhemultipleenvironmentalriskfactorsreportedtodate,itseemscrediblethatthedevelopmentofsarcoidosisisprobablytheendresultofimmuneresponsestovariousubiquitousenvironmentaltriggers.44發(fā)病機制Giventhemultipleenviron病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。肉芽腫由緊密聚集在一起的巨噬細胞和上皮樣細胞組成，周圍為淋巴細胞。肺結節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。45病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。9臨床表現全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等胸內結節(jié)?。?0%的結節(jié)病可累及肺。早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血。病變廣泛時可出現胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。46臨床表現全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等1胸內結節(jié)病分期47胸內結節(jié)病分期11肺功能檢查About65%ofpatientshaveairflowlimitationatpresentation,andspirometryusuallyindicatesrestrictiveventilatorydysfunction,withreducedforcedvitalcapacity(FVC)andreducedforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1).Atleast50%ofpatientsalsohaveconcurrentobstructiveairwaydisease,withareducedratioofFEV1toFVC.Airwayhyperreactivityoccursin5to83%ofpatients.In80%ofpatientspresentingwithabnormalspirometricfindings,thevaluesreturntothenormalrangewithin2years.48肺功能檢查About65%ofpatientshav皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。最常見的表現為結節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupuspernio)、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現皮下結節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。49皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。13眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。葡萄膜炎最常見，其他有虹膜睫狀體炎、角膜-結膜炎等。可出現眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現。50眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。14淺表淋巴結約1/3患者有淺表淋巴結受累。常見為頸部、腋窩腹股溝淋巴結。腫大淋巴結一般活動性好。51淺表淋巴結約1/3患者有淺表淋巴結受累。15神經系統(tǒng)約有10％的病例累及。其癥狀變化多端，可有腦神經癱瘓、神經肌病、腦內占位性病變、腦膜炎等臨床表現。腦脊液檢查表現為非特異性的淋巴細胞炎癥。腦脊液ACE檢查可作為參考。MRI對診斷有幫助。52神經系統(tǒng)約有10％的病例累及。16心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀?？捎行穆墒С＃踔列牧λソ弑憩F，亦可出現心包積液。53心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。17肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。54肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。18骨骼、關節(jié)累及關節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關節(jié)炎X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質缺損（骨囊腫）。55骨骼、關節(jié)累及關節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關節(jié)炎19其它表現肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。結節(jié)病可干擾鈣的代謝，導致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關的癥狀和體征，但較少見。56其它表現肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。20化驗檢查活動進展期可有白細胞減少、貧血。血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）：約60%的患者增高，對診斷有參考意義。血清白介素-2受體（IL-2R）和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）升高，對結節(jié)病的診斷有較為重要的意義。57化驗檢查活動進展期可有白細胞減少、貧血。21化驗檢查結核菌素試驗：約2／3結節(jié)病人結核菌素試驗無反應或極弱反應。結節(jié)病抗原（Kveim）試驗：以急性結節(jié)病人的淋巴結或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內注射，10天后注射處出現紫紅色丘疹，4-6周后擴散到3-8mm，形成肉芽腫，為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷，陽性率為75％-85％左右。有2％-5％假陽性反應。因無標準抗原，應用受限。58化驗檢查結核菌素試驗：約2／3結節(jié)病人結核菌素試驗無反應或極支氣管肺泡灌洗液檢查結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細胞的功能亦明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報道若淋巴細胞在整個肺效應細胞中的百分比大于28％時，提示病變活動。

59支氣管肺泡灌洗液檢查結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢胸部CT普通X線胸片對結節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應用于結節(jié)病的診斷。能較準確估計結節(jié)病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質病變的診斷更為精確。60胸部CT普通X線胸片對結節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9結節(jié)病和結核CT表現結節(jié)病有時僅有肺門淋巴結增大,但很少僅有縱隔淋巴結增大而無肺門淋巴結增大。單側肺門淋巴結腫大不常見,據報道只占3%～5%。增大淋巴結密度均勻,邊界清楚,無浸潤性及融合改變,增強后呈中度以上均勻強化,可以鈣化。結核性淋巴結腫大其淋巴結中央為干酪樣壞死，CT增強后中央不強化呈低密度，周邊環(huán)形強化，代表肉芽組織炎性充血。61結節(jié)病和結核CT表現結節(jié)病有時僅有肺門淋巴結增大,但很少僅有結節(jié)病62結節(jié)病26結核63結核27病理組織的獲取淺表淋巴結活檢取皮膚病灶、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織活檢經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結節(jié)病TBLB陽性率可達63％-97％?？v隔淋巴結的活檢：超聲內鏡引導下經氣管細針穿刺活檢（82%）超聲內鏡引導下經食道細針穿刺活檢縱隔鏡

64病理組織的獲取淺表淋巴結活檢28診斷①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節(jié)狀或片狀陰影；②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③Kveim試驗陽性④SACE活性增高⑤舊結核菌素（OT）或PPD試驗陰性或弱陽性；⑥除外結核病或其他肉芽腫性疾?、吒哐}、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中淋巴細胞及亞群的檢查結果可做為診斷活動性的參考。①、②、③為主要條件，其他為次要條件。-----1993年結節(jié)病學組結節(jié)病診斷及治療指南65診斷①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或DiagnosisDiagnosisofsarcoidosisisfirmwhenchestradiographicevidenceisaccompaniedbycompatibleclinicalfeaturesandnoncaseatinggranulomasonbiopsy,withallothercausesofgranulomasruledout.Biopsyisindicate