糖尿病軀體神經(jīng)病變的診斷和治療課件

糖尿病軀體神經(jīng)病變的診斷和治療1糖尿病軀體神經(jīng)病變的診斷和治療1糖尿病神經(jīng)病變的定義A.DefinitionsMembersofaninternationalconsensusmeetingontheoutpatientdiagnosisandmanagementofDNagreedonasimpledefinitionofDNas“thepresenceofsymptomsand/orsignsofperipheralnervedysfunctioninpeoplewithdiabetesaftertheexclusionofothercauses”(19)糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義：糖尿病病人中，存在周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀和/或體征，并排除其他原因。1沒有仔細(xì)的檢查不能診斷糖尿病神經(jīng)病變2沒有癥狀不等于沒有糖尿病3關(guān)鍵是要排除其他原因周圍神經(jīng)病變（高達(dá)10%的病人是非糖尿病原因)BoultonAJM,GriesFA,JervellJA:Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementofdiabeticperipheralneuropathy.DiabetMed15:508–514,19982糖尿病神經(jīng)病變的定義A.DefinitionsBoulto糖尿病神經(jīng)病變的定義4在糖尿病病人中，單一的癥狀、體征或單獨(dú)試驗(yàn)不能診斷糖尿病神經(jīng)病變。最少要兩個(gè)異常（癥狀，體征，神經(jīng)傳導(dǎo)異，定量感覺實(shí)驗(yàn)，定量自主神經(jīng)實(shí)驗(yàn)）才能診斷糖尿病神經(jīng)病變。臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)表明：兩個(gè)異常應(yīng)包括定量實(shí)驗(yàn)或電生理學(xué)結(jié)果。AmericanDiabetesAssociation,AmericanAcademyofNeurology:ReportandrecommendationsoftheSanAntonioConferenceonDiabeticNeuropathy(ConsensusStatement).DiabetesCare11:592–597,19883糖尿病神經(jīng)病變的定義4在糖尿病病人中，單一的糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分類（ClassificationofDN）1可快速逆轉(zhuǎn)●高血糖神經(jīng)病變2泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變●慢性感覺運(yùn)動(dòng)●急性感覺神經(jīng)病變●自主神經(jīng)病變ThomasPK:Classificationofthediabeticneuropathies.InTextbookofDiabeticNeuropathy.GriesFA,CameronNE,LowPA,ZieglerD,Eds.Stuttgart,Thieme,2003,p.175–1774糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分類Thom糖尿病神經(jīng)病變的分類3局灶和多灶神經(jīng)病變●顱神經(jīng)病變●胸腰神經(jīng)根神經(jīng)病●局灶肢體神經(jīng)病變●近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變（肌萎縮）4重疊慢性炎癥脫髓鞘神經(jīng)病變5糖尿病神經(jīng)病變的分類3局灶和多灶神經(jīng)病變5能快速逆轉(zhuǎn)的高血糖神經(jīng)病變

Rapidlyreversiblehyperglycemicneuropathy發(fā)生在最近診斷或短暫血糖沒有控制的糖尿病人有異常的神經(jīng)傳速度可伴有遠(yuǎn)端不適的感覺癥狀隨血糖正常，神經(jīng)異常迅速恢復(fù)正常推測不可能是結(jié)構(gòu)異常6能快速逆轉(zhuǎn)的高血糖神經(jīng)病變

Rapidlyreve泛發(fā)全身對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變的最常見形式通常起病隱襲，在糖尿病中占10%50%無癥狀，10-20%有感覺癥狀而需要特殊治療慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變常常伴有自主神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致無感覺足的潰瘍,夏科氏關(guān)節(jié)病，甚至截肢7泛發(fā)全身對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generaliz泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies急性感覺神經(jīng)病變急性或亞急性發(fā)作特點(diǎn)有嚴(yán)重的感覺癥狀常常很少有臨床體征自然史隨著血糖穩(wěn)定控制逐漸癥狀改善自主神經(jīng)也是常見但很少有嚴(yán)重癥狀VinikAI,MaserRE,MitchellB,FreemanR:Diabeticautonomicneuropathy:atechnicalreview.DiabetesCare26:1553–579,20038泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generaliz

糖尿病軀體神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變的類型

神經(jīng)病變的階段無神經(jīng)病變臨床神經(jīng)病慢性疼痛急性疼痛無痛晚期并發(fā)癥

特征無癥狀和體征

燒灼閃電刺穿疼痛有或沒有夜間加重麻和針刺感覺缺乏對(duì)若干方式反射降低／缺乏有上述嚴(yán)重癥狀感覺過敏常見在血糖沒有控制的糖尿病，癥狀可能隨胰島素治療開始出現(xiàn)體征較少或缺乏部分或完全感覺喪失足的麻木和壞死或沒有癥狀無痛性損傷降低或缺乏的感覺溫度感覺減退反射消失足的損害神經(jīng)病性殘廢/畸形非創(chuàng)傷性截肢

9糖尿病軀體神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變的類型

神經(jīng)病變的階段特征局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies.局灶性神經(jīng)病變多見于老年糖尿病病人通常是卡壓所致如:腕管綜合征糖尿病病人腕管綜合征高出正常人的三倍糖尿病人神經(jīng)對(duì)于壓迫有更大的易感性顱神經(jīng)中外展神經(jīng)分布較多胸腰神經(jīng)根神經(jīng)病有束帶樣疼痛，偶有腹壁肌運(yùn)動(dòng)無力

10局灶和多灶神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理1高血糖2多元醇通路3肌醇4非酶糖基化5氧化應(yīng)激6血管的因素7生長因子8胰島素樣生長因子9C-肽10內(nèi)皮細(xì)胞生長因子11免疫機(jī)制11糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理1高血糖7生長因子11局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies.腕管綜合征—正中神經(jīng)壓迫腕橫韌帶壓迫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甲減肥胖脫髓鞘被認(rèn)為是主要病理改變臨床20-30%糖尿病發(fā)生正中神經(jīng)支配范圍神經(jīng)阻滯無力疼痛治療手腕固定皮質(zhì)激素局部注射手術(shù)12局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies尺神經(jīng)病變臨床2.1%糖尿病發(fā)生最常見于酒精中毒骨折的肘關(guān)節(jié)畸形手術(shù)期間壓迫的延遲結(jié)果臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛小魚際肌骨間肌萎縮正中神經(jīng)支配范圍神經(jīng)阻滯無力疼痛4、5手指的癱瘓病理主要是脫髓鞘和軸突變性電生理尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低肌纖維震顫避免這一區(qū)域的壓迫,必要時(shí)手術(shù)(內(nèi)上髁切除尺側(cè)屈腕腱膜的處理尺神經(jīng)的轉(zhuǎn)位)

13局灶和多灶神經(jīng)病變

Focal局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies橈神經(jīng)是螺旋溝橈神經(jīng)壓迫所致罕見僅0.6%特征性的表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的腕下垂偶見神經(jīng)阻滯的感覺癥狀病因植皮肱骨骨折手臂后外側(cè)鈍傷外部壓迫電生理檢查主要影響橈神經(jīng)的動(dòng)作電位波幅而不是神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低病理主要是軸突變性和繼發(fā)性脫髓鞘改變處理是減壓14局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies腓神經(jīng)病變是最常見的肢體單神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維損害足背屈肌無力足下垂脛前肌的無力致足外翻有感覺缺陷沒有疼痛或麻痹糖尿病是相對(duì)不常見的因素僅占5-12%常見病因是腓骨頭的外部壓迫在麻醉期間和下肢骨折時(shí)不適當(dāng)?shù)氖辔恢门c腰5的根性神經(jīng)病變的區(qū)別前者有下腰部的疼痛而無外翻電生理檢查在輕度損害主要傳導(dǎo)阻滯提示脫髓鞘改變?cè)趪?yán)重?fù)p害有明顯的波幅丟失推測是繼發(fā)性軸突變性外部壓迫解除,運(yùn)動(dòng)缺陷在3-6月恢復(fù)壓力的解除和中間足帶的使用等保守治療被支持15局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandm局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies股后皮神經(jīng)病少見在大腿的后方有疼痛癱瘓感覺缺失肥胖是常見原因及外傷性神經(jīng)損傷大多數(shù)自發(fā)緩解坐骨神經(jīng)病和閉孔神經(jīng)病少見保守處理16局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies在糖尿病人中顱神經(jīng)病變極端少見0.05%常見3、5、6對(duì)顱神經(jīng)受影響在糖尿病人中，相對(duì)頻率是動(dòng)眼神經(jīng)3.3%外展神經(jīng)3.3%滑車神經(jīng)2.1%動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是急性發(fā)作的復(fù)視瞼下垂無瞳孔散大有同側(cè)頭痛14-18的糖尿進(jìn)展瞳孔功能障礙，2.5月恢復(fù)25%的復(fù)發(fā)發(fā)病機(jī)理為缺血灶性脫髓鞘治療維持理想的血糖控制最小化強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素如高血壓高血脂17顱神經(jīng)病變

Crania顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies面神經(jīng)病占該疾病的的中6-18%急性發(fā)作的單側(cè)面肌無力瞼裂增寬

繼發(fā)性角膜刺激味覺聽覺過敏恢復(fù)取決于發(fā)作時(shí)麻痹的嚴(yán)重程度和是否存在高血壓鼻肌動(dòng)作電位的(CMAPs)減少或缺乏將決定恢復(fù)的結(jié)果CMAP>30%resultsin90–100%recovery,CMAP10–30%resultsin50%recovery,andCMAP10%resultsinvirtuallynorecovery病程小于1周給予強(qiáng)地松1-2周注意控制血糖18顱神經(jīng)病變

Cranial顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies其他顱神經(jīng)在糖尿病中也可被影響相對(duì)不常見嗅神經(jīng)視神經(jīng)三叉神經(jīng)迷走神經(jīng)聲帶神經(jīng)19顱神經(jīng)病變

Cranial糖尿病肌萎縮

Diabeticamyotrophy糖尿病肌萎縮臨床特征典型的發(fā)生在50-60歲的2型糖尿病患者有嚴(yán)重的疼痛伴大腿近端單或雙側(cè)的肌肉無力和萎縮糖尿病肌萎縮發(fā)病機(jī)理缺血代謝障礙開始急性發(fā)作，隨后慢進(jìn)展的癥狀和體征表明為缺血代謝共同起作用CoppackSW,WatkinsPJ:Thenaturalhistoryofdiabeticfemoralneuropathy.QJMed79:307–313,199120糖尿病肌萎縮

Diabeti糖尿病肌萎縮神經(jīng)生理學(xué)

Neurophysiology神經(jīng)生理學(xué)早期失神經(jīng)支配

晚期神經(jīng)支配恢復(fù)電生理學(xué)的研究證實(shí)支持軸突的病變病理學(xué)多灶神經(jīng)纖維丟失和神經(jīng)纖維營養(yǎng)不良主要的病理表現(xiàn)是軸突變性脫髓鞘是繼發(fā)性的有微叢神經(jīng)束膜瘢痕的形成21糖尿病肌萎縮神經(jīng)生理學(xué)

Neuro糖尿病肌萎縮的處理布洛芬甲氧萘丙酸罌粟堿類可待因嗎啡三環(huán)抗抑郁藥阿米替林丙米嗪曲螞多加巴噴丁口服降糖藥改為胰島素治療免疫抑制治療皮質(zhì)類固醇或免疫球蛋白22糖尿病肌萎縮的處理布洛芬甲氧萘丙酸糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床

Diabetic

truncalradiculoneuropathy糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床特點(diǎn)中老年糖尿病病人、男性多、撕裂性或刀刺般疼痛急性發(fā)作但也可發(fā)展超過數(shù)月明顯體重下降，疼痛或燒灼可迭合、夜間加重、皮膚過敏在下胸和腹壁常常單側(cè)有時(shí)雙側(cè)偶有運(yùn)動(dòng)無力腹壁膨出神經(jīng)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果不一致,從無異常到感覺喪失和感覺過敏癥狀一般在4-6月消退肌電圖證實(shí)腹壁前和脊柱旁的肌肉去神經(jīng)電位23糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床

Diabetic糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病的處理任何治療都沒有支持的證據(jù)自然史是在4-6月自發(fā)性消退與糖尿病肌肉萎縮有強(qiáng)烈的相似性治療的主要目的是控制疼痛改善血糖的控制免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇靜丙24糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病的處理任何治療都沒有支持的證據(jù)24糖尿病慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病

chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy(CIDP)糖尿病人不時(shí)進(jìn)展的臨床和電生理特點(diǎn)提示CIDP當(dāng)糖尿病有不尋常的嚴(yán)重和進(jìn)行性發(fā)展的多神經(jīng)病時(shí)要考慮CIDP診斷CIDP電生理是重要要素神經(jīng)活檢證實(shí)CIDP洋蔥頭樣的部分脫髓鞘和髓鞘再生.炎癥侵潤巨噬細(xì)胞數(shù)量增加表明巨噬細(xì)胞相關(guān)的脫髓鞘這是CIDP的特征治療需要長期的免疫調(diào)節(jié)治療結(jié)合皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、血漿置換、靜脈內(nèi)的免疫球蛋白治療產(chǎn)生顯達(dá)相對(duì)快的神經(jīng)學(xué)缺陷和電生理的實(shí)質(zhì)改善25糖尿病慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病

chronici糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)1急性和慢性感覺神經(jīng)病

急性和慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的比較急性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病發(fā)作方式相對(duì)相對(duì)較快漸進(jìn)、隱襲癥狀嚴(yán)重灼痛疼痛體重常下降灼痛麻木體重常不下降

癥狀嚴(yán)重程度

+++0to++體征輕的的感覺異常:運(yùn)動(dòng)不常有手、襪套樣感覺喪失踝反射消失其他糖尿病并發(fā)癥不常有增加發(fā)病率電生理學(xué)檢查可正常或很小異常運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)很少異常

自然史在12月內(nèi)癥狀完全恢復(fù)癥狀可持續(xù)或間歇多年有糖尿病足的危險(xiǎn)急性和慢性感覺神經(jīng)病的癥狀是類似,但在發(fā)作的方式、伴隨體征、和預(yù)后是不同的胰島素神經(jīng)炎血糖控制改善后突然出現(xiàn)急性感覺神經(jīng)病也出現(xiàn)在口服降糖藥改善血糖控制后血糖的動(dòng)蕩被假設(shè)為糖尿病神經(jīng)疼痛的重要起源26糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTAL糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)急性疼痛神經(jīng)病的腓腸神經(jīng)的神經(jīng)活檢存在有髓(鞘)的和無髓(鞘)的的神經(jīng)纖維的活動(dòng)變性.急性疼痛神經(jīng)病可能與陷于缺血神經(jīng)血糖突然改善相關(guān)esfayeetal.用神經(jīng)外膜的血管攝影和神經(jīng)外膜的螢光素血管造影術(shù)證實(shí)急性疼痛神經(jīng)病的的神經(jīng)外膜有嚴(yán)重異常有動(dòng)靜脈分流和增殖性神經(jīng)新生血管類似于視網(wǎng)膜新生血管突然改變血糖控制，導(dǎo)致血流的改變動(dòng)靜脈分流發(fā)生盜血現(xiàn)象，神經(jīng)內(nèi)膜缺血

27糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

急性疼痛神經(jīng)病的處理達(dá)到穩(wěn)定的血糖控制是最重要神經(jīng)疼痛需要藥物治療自然史不同于更常見的慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病急性疼痛神經(jīng)病急性或亞急性發(fā)作嚴(yán)重癥狀的消退很少超過一年28糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN2慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病Chronicsensorimotorneuropathy(DPN)最常見的糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)常常隱襲起?。残吞悄虿〉奶卣餍员憩F(xiàn)許多病人沒有癥狀神經(jīng)缺陷在常規(guī)神經(jīng)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甚至存在神經(jīng)病的并發(fā)癥--無痛潰瘍慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是病程依賴感覺表現(xiàn)大多數(shù)顯著在下肢嚴(yán)重的可在手和指29糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病臨床表現(xiàn)慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病癥狀隨年齡和糖尿病病程增加而增多１型和２型糖尿病均可癥狀間歇性或相似間歇性的特點(diǎn)較之急性疼痛神經(jīng)病疼痛很少劇烈30%的１型和36%的男性40%女性2型糖尿病有神經(jīng)病癥狀10%男性和12%女性的非糖尿病有類似癥狀夜間疼痛明顯感覺麻木或無感覺，觸覺消失病人常常有癥狀描述困難不穩(wěn)定逐漸被公認(rèn)是DPN的表現(xiàn)30糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）

慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病體征臨床檢查常常有對(duì)稱性的套樣感覺喪失嚴(yán)重病例蔓延在踝以上可涉及到手踝、膝反射減弱甚至消失更晚期病例腳和手小肌肉萎縮運(yùn)動(dòng)無力任何運(yùn)動(dòng)體征，特別是非對(duì)稱性的，要高度警惕非糖尿病原因的神經(jīng)病陽性閉目難立征可證實(shí)本體感受的喪失31糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病體征DPN是常常伴隨遠(yuǎn)端自主（交感）神經(jīng)病自主神神經(jīng)功能障礙包括溫暖干燥的皮膚、足底壓力承受區(qū)的胼胝足的神經(jīng)病潰瘍的危險(xiǎn)有高足弓（弓形足）爪型腳趾無論有無足的畸形所有DPN均存在神經(jīng)病并發(fā)癥的危險(xiǎn)32糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）DPN的臨床評(píng)價(jià)ClinicalassessmentofDPN.癥狀病人有描述困難癥狀有顯著的變異性客觀細(xì)致的記錄十分重要避免誘導(dǎo)簡單的癥狀篩選問卷是有價(jià)值的如：簡化的神經(jīng)癥狀記分密歇根神經(jīng)病篩選量表神經(jīng)生活質(zhì)量NeuroQol33糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）DPN的臨床評(píng)價(jià)ClinicalassessmentofDPN體征Dyck和同事用復(fù)合記分評(píng)價(jià)臨床體征NeuopathydisabiliteyScoreNDS

NeuopathyImpairmentScore(NIS)是足的潰瘍和神經(jīng)病終點(diǎn)的最好預(yù)測值最高分是10分大于6分預(yù)示糖尿病足的危險(xiǎn)下肢的神經(jīng)檢查是十分重要34糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME修改的NDS神經(jīng)缺陷記分（NDS）左右VPT128赫茲音叉大腳趾的頂端正常=能區(qū)別有振動(dòng)/無振動(dòng)正常=0異常=1足背的溫度知覺用音叉碎冰/熱水用大頭針刺應(yīng)用大頭針刺鄰近大腳趾的皮膚到變形，成對(duì)試驗(yàn)尖銳/鈍正常能區(qū)別尖銳/不尖銳阿基里斯反射(跟腱反射)存在=0存在有加強(qiáng)=1缺乏=2神經(jīng)缺陷記分（NDS）總分10分35修改的NDS神經(jīng)缺陷記分（NDS）左右V糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）簡單設(shè)備優(yōu)點(diǎn)便宜易操作易搬運(yùn)缺點(diǎn)不敏感10克單絲查壓覺敏感性是86-100%音叉檢查敏感性是100%圓周直徑辨別覺測試敏感性是100%36糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）定量感覺試驗(yàn)（QST）感覺異常的進(jìn)行性進(jìn)展或改變是DPN的標(biāo)志.QST用于辨別感覺受累形態(tài)和估價(jià)缺陷的大小已證明在糖尿病人中振動(dòng)、溫度、疼痛閾值能發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病追蹤神經(jīng)病的進(jìn)展、預(yù)測足的潰瘍的危險(xiǎn)QST包括振動(dòng)閾值熱覺閾值電生理學(xué)37糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）振動(dòng)閾值和糖尿病神經(jīng)病有100年50-300Hz范圍VPT反射機(jī)械刺激感受器的活動(dòng)振動(dòng)閾值對(duì)輕度和亞臨床神經(jīng)病是特別敏感振動(dòng)閾值增高強(qiáng)烈指示進(jìn)一步足的潰瘍的危險(xiǎn)一年中基線振動(dòng)閾值增加1伏特，足的潰瘍的危險(xiǎn)增加5.6%38糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）熱覺閾值熱覺閾值增高與神經(jīng)病進(jìn)展有關(guān)最終與足潰瘍有關(guān)中到重度的DPN,75%的熱覺閾值增高熱覺閾值增高與振動(dòng)閾值增高是高度相關(guān)熱覺閾值增高是大或小神經(jīng)纖維病變?cè)谔悄虿∩窠?jīng)病中有熱覺閾值降低提示超敏39糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）電生理學(xué)Electrophysiology.電生理程序?qū)λ猩窠?jīng)是一個(gè)追蹤DPN發(fā)作、發(fā)展的重要方法包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波、感覺和運(yùn)動(dòng)振幅多個(gè)專家小組一致意見推薦作為DPN的評(píng)價(jià)在臨床試驗(yàn)中多中心測量的代用品電生理評(píng)估的關(guān)鍵作用是排除其他原因的神經(jīng)病在DPN中確認(rèn)神經(jīng)病的程度能發(fā)現(xiàn)沒有癥狀和體征的亞臨床病變NCV的變化與血糖控制有關(guān)系NCV的變化反映大直徑軸突的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)病理學(xué)包括萎縮、脫髓鞘、纖惟密度的降低有效的治療能或移植改善NCV40糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSY糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）其他評(píng)價(jià)方法（有創(chuàng)）神經(jīng)活檢有創(chuàng)檢查適合大的中心可有疼痛感覺障礙用于治療評(píng)價(jià)發(fā)病機(jī)理神經(jīng)暴露微電極測量神經(jīng)內(nèi)膜的氧分壓神經(jīng)外膜的血管攝影熒光素血管造影微光引導(dǎo)的光度測量神經(jīng)的血流和氧飽和度皮膚活檢其他評(píng)價(jià)方法（無創(chuàng)）核磁共振DPN頸胸切面（密度）降低角膜共焦顯微鏡能精確分辨角膜神經(jīng)的損害和修復(fù)41糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）DPN的總體發(fā)病28%（20-50%）與年齡有關(guān)2.8/100人/年自然史缺乏資料危險(xiǎn)因素高血糖的程度糖尿病的病程HbA1c的高低飲酒吸煙嚴(yán)重酮癥舒張壓體重身高高甘油三脂降低的HDL男性C肽缺乏在糖尿病人中DPN相當(dāng)常見發(fā)病早，進(jìn)行性加重神經(jīng)疼痛的消失的頻率是不清楚的42糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）神經(jīng)病鑒別診斷

排除非糖尿病原因惡性疾?。ㄈ缰夤茉陌┐x疾病Metabolic中毒(e.g.,alcohol)感染(e.g.,HIVinfection)醫(yī)源性(e.g.,isoniazid,vincaalkaloids)藥物相關(guān)性(chemotherapy,HIVtreatment)2解釋支持實(shí)際措施(e.g.,bedcradletoliftbed,clothesoffhyperestheticskin)3評(píng)估血糖控制的總體水平4最佳穩(wěn)定開展的目標(biāo)5考慮藥物治療43糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）治療和預(yù)防1接近正常的血糖控制2醛縮酶依帕司他3抗氧化劑α硫辛酸4紐催芬5糖化抑制劑氨基胍6蛋白激酶C抑制劑7血管擴(kuò)張劑ACEI異硝酸山梨醇脂44糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）糖尿病疼痛性神經(jīng)病的癥狀治療藥物分類藥物每日劑量(mg)副作用三環(huán)類阿米替林25–150++++丙米嗪25–150++++五羥色胺再帕羅西汀40+++攝取抑制劑西酞普蘭40++抗驚厥藥加帕噴汀900–1,800++拉莫三嗪200–400++卡馬西平800+++抗心率失常藥慢心率450+++類阿片曲馬多50–400+++羥考酮10–60++++局部處理和物理處理椒辣素針刺治療脊髓電刺激45糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYM

糖尿病神經(jīng)病變小結(jié)糖尿病遠(yuǎn)端感覺多神經(jīng)病50%的沒癥狀DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥每年至少一次下肢和足的仔細(xì)臨床檢查簡單的篩選工具包括：MNSINDS10克單絲危險(xiǎn)病人應(yīng)進(jìn)行足的護(hù)理教育糖尿病很少和軀體神經(jīng)病重合藥物處理是有價(jià)值的但很少影響自然病程46

糖尿病神經(jīng)病變小結(jié)糖尿病遠(yuǎn)端感覺謝謝聆聽！End47謝謝聆聽！End47糖尿病軀體神經(jīng)病變的診斷和治療48糖尿病軀體神經(jīng)病變的診斷和治療1糖尿病神經(jīng)病變的定義A.DefinitionsMembersofaninternationalconsensusmeetingontheoutpatientdiagnosisandmanagementofDNagreedonasimpledefinitionofDNas“thepresenceofsymptomsand/orsignsofperipheralnervedysfunctioninpeoplewithdiabetesaftertheexclusionofothercauses”(19)糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義：糖尿病病人中，存在周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀和/或體征，并排除其他原因。1沒有仔細(xì)的檢查不能診斷糖尿病神經(jīng)病變2沒有癥狀不等于沒有糖尿病3關(guān)鍵是要排除其他原因周圍神經(jīng)病變（高達(dá)10%的病人是非糖尿病原因)BoultonAJM,GriesFA,JervellJA:Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementofdiabeticperipheralneuropathy.DiabetMed15:508–514,199849糖尿病神經(jīng)病變的定義A.DefinitionsBoulto糖尿病神經(jīng)病變的定義4在糖尿病病人中，單一的癥狀、體征或單獨(dú)試驗(yàn)不能診斷糖尿病神經(jīng)病變。最少要兩個(gè)異常（癥狀，體征，神經(jīng)傳導(dǎo)異，定量感覺實(shí)驗(yàn)，定量自主神經(jīng)實(shí)驗(yàn)）才能診斷糖尿病神經(jīng)病變。臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)表明：兩個(gè)異常應(yīng)包括定量實(shí)驗(yàn)或電生理學(xué)結(jié)果。AmericanDiabetesAssociation,AmericanAcademyofNeurology:ReportandrecommendationsoftheSanAntonioConferenceonDiabeticNeuropathy(ConsensusStatement).DiabetesCare11:592–597,198850糖尿病神經(jīng)病變的定義4在糖尿病病人中，單一的糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分類（ClassificationofDN）1可快速逆轉(zhuǎn)●高血糖神經(jīng)病變2泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變●慢性感覺運(yùn)動(dòng)●急性感覺神經(jīng)病變●自主神經(jīng)病變ThomasPK:Classificationofthediabeticneuropathies.InTextbookofDiabeticNeuropathy.GriesFA,CameronNE,LowPA,ZieglerD,Eds.Stuttgart,Thieme,2003,p.175–17751糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分類Thom糖尿病神經(jīng)病變的分類3局灶和多灶神經(jīng)病變●顱神經(jīng)病變●胸腰神經(jīng)根神經(jīng)病●局灶肢體神經(jīng)病變●近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變（肌萎縮）4重疊慢性炎癥脫髓鞘神經(jīng)病變52糖尿病神經(jīng)病變的分類3局灶和多灶神經(jīng)病變5能快速逆轉(zhuǎn)的高血糖神經(jīng)病變

Rapidlyreversiblehyperglycemicneuropathy發(fā)生在最近診斷或短暫血糖沒有控制的糖尿病人有異常的神經(jīng)傳速度可伴有遠(yuǎn)端不適的感覺癥狀隨血糖正常，神經(jīng)異常迅速恢復(fù)正常推測不可能是結(jié)構(gòu)異常53能快速逆轉(zhuǎn)的高血糖神經(jīng)病變

Rapidlyreve泛發(fā)全身對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變的最常見形式通常起病隱襲，在糖尿病中占10%50%無癥狀，10-20%有感覺癥狀而需要特殊治療慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變常常伴有自主神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致無感覺足的潰瘍,夏科氏關(guān)節(jié)病，甚至截肢54泛發(fā)全身對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generaliz泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies急性感覺神經(jīng)病變急性或亞急性發(fā)作特點(diǎn)有嚴(yán)重的感覺癥狀常常很少有臨床體征自然史隨著血糖穩(wěn)定控制逐漸癥狀改善自主神經(jīng)也是常見但很少有嚴(yán)重癥狀VinikAI,MaserRE,MitchellB,FreemanR:Diabeticautonomicneuropathy:atechnicalreview.DiabetesCare26:1553–579,200355泛發(fā)對(duì)稱性多神經(jīng)病變

Generaliz

糖尿病軀體神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變的類型

神經(jīng)病變的階段無神經(jīng)病變臨床神經(jīng)病慢性疼痛急性疼痛無痛晚期并發(fā)癥

特征無癥狀和體征

燒灼閃電刺穿疼痛有或沒有夜間加重麻和針刺感覺缺乏對(duì)若干方式反射降低／缺乏有上述嚴(yán)重癥狀感覺過敏常見在血糖沒有控制的糖尿病，癥狀可能隨胰島素治療開始出現(xiàn)體征較少或缺乏部分或完全感覺喪失足的麻木和壞死或沒有癥狀無痛性損傷降低或缺乏的感覺溫度感覺減退反射消失足的損害神經(jīng)病性殘廢/畸形非創(chuàng)傷性截肢

56糖尿病軀體神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變的類型

神經(jīng)病變的階段特征局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies.局灶性神經(jīng)病變多見于老年糖尿病病人通常是卡壓所致如:腕管綜合征糖尿病病人腕管綜合征高出正常人的三倍糖尿病人神經(jīng)對(duì)于壓迫有更大的易感性顱神經(jīng)中外展神經(jīng)分布較多胸腰神經(jīng)根神經(jīng)病有束帶樣疼痛，偶有腹壁肌運(yùn)動(dòng)無力

57局灶和多灶神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理1高血糖2多元醇通路3肌醇4非酶糖基化5氧化應(yīng)激6血管的因素7生長因子8胰島素樣生長因子9C-肽10內(nèi)皮細(xì)胞生長因子11免疫機(jī)制58糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理1高血糖7生長因子11局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies.腕管綜合征—正中神經(jīng)壓迫腕橫韌帶壓迫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甲減肥胖脫髓鞘被認(rèn)為是主要病理改變臨床20-30%糖尿病發(fā)生正中神經(jīng)支配范圍神經(jīng)阻滯無力疼痛治療手腕固定皮質(zhì)激素局部注射手術(shù)59局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies尺神經(jīng)病變臨床2.1%糖尿病發(fā)生最常見于酒精中毒骨折的肘關(guān)節(jié)畸形手術(shù)期間壓迫的延遲結(jié)果臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛小魚際肌骨間肌萎縮正中神經(jīng)支配范圍神經(jīng)阻滯無力疼痛4、5手指的癱瘓病理主要是脫髓鞘和軸突變性電生理尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低肌纖維震顫避免這一區(qū)域的壓迫,必要時(shí)手術(shù)(內(nèi)上髁切除尺側(cè)屈腕腱膜的處理尺神經(jīng)的轉(zhuǎn)位)

60局灶和多灶神經(jīng)病變

Focal局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies橈神經(jīng)是螺旋溝橈神經(jīng)壓迫所致罕見僅0.6%特征性的表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的腕下垂偶見神經(jīng)阻滯的感覺癥狀病因植皮肱骨骨折手臂后外側(cè)鈍傷外部壓迫電生理檢查主要影響橈神經(jīng)的動(dòng)作電位波幅而不是神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低病理主要是軸突變性和繼發(fā)性脫髓鞘改變處理是減壓61局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies腓神經(jīng)病變是最常見的肢體單神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維損害足背屈肌無力足下垂脛前肌的無力致足外翻有感覺缺陷沒有疼痛或麻痹糖尿病是相對(duì)不常見的因素僅占5-12%常見病因是腓骨頭的外部壓迫在麻醉期間和下肢骨折時(shí)不適當(dāng)?shù)氖辔恢门c腰5的根性神經(jīng)病變的區(qū)別前者有下腰部的疼痛而無外翻電生理檢查在輕度損害主要傳導(dǎo)阻滯提示脫髓鞘改變?cè)趪?yán)重?fù)p害有明顯的波幅丟失推測是繼發(fā)性軸突變性外部壓迫解除,運(yùn)動(dòng)缺陷在3-6月恢復(fù)壓力的解除和中間足帶的使用等保守治療被支持62局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandm局灶和多灶神經(jīng)病變

Focalandmultifocalneuropathies股后皮神經(jīng)病少見在大腿的后方有疼痛癱瘓感覺缺失肥胖是常見原因及外傷性神經(jīng)損傷大多數(shù)自發(fā)緩解坐骨神經(jīng)病和閉孔神經(jīng)病少見保守處理63局灶和多灶神經(jīng)病變

Focaland顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies在糖尿病人中顱神經(jīng)病變極端少見0.05%常見3、5、6對(duì)顱神經(jīng)受影響在糖尿病人中，相對(duì)頻率是動(dòng)眼神經(jīng)3.3%外展神經(jīng)3.3%滑車神經(jīng)2.1%動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是急性發(fā)作的復(fù)視瞼下垂無瞳孔散大有同側(cè)頭痛14-18的糖尿進(jìn)展瞳孔功能障礙，2.5月恢復(fù)25%的復(fù)發(fā)發(fā)病機(jī)理為缺血灶性脫髓鞘治療維持理想的血糖控制最小化強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素如高血壓高血脂64顱神經(jīng)病變

Crania顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies面神經(jīng)病占該疾病的的中6-18%急性發(fā)作的單側(cè)面肌無力瞼裂增寬

繼發(fā)性角膜刺激味覺聽覺過敏恢復(fù)取決于發(fā)作時(shí)麻痹的嚴(yán)重程度和是否存在高血壓鼻肌動(dòng)作電位的(CMAPs)減少或缺乏將決定恢復(fù)的結(jié)果CMAP>30%resultsin90–100%recovery,CMAP10–30%resultsin50%recovery,andCMAP10%resultsinvirtuallynorecovery病程小于1周給予強(qiáng)地松1-2周注意控制血糖65顱神經(jīng)病變

Cranial顱神經(jīng)病變

Cranialneuropathies其他顱神經(jīng)在糖尿病中也可被影響相對(duì)不常見嗅神經(jīng)視神經(jīng)三叉神經(jīng)迷走神經(jīng)聲帶神經(jīng)66顱神經(jīng)病變

Cranial糖尿病肌萎縮

Diabeticamyotrophy糖尿病肌萎縮臨床特征典型的發(fā)生在50-60歲的2型糖尿病患者有嚴(yán)重的疼痛伴大腿近端單或雙側(cè)的肌肉無力和萎縮糖尿病肌萎縮發(fā)病機(jī)理缺血代謝障礙開始急性發(fā)作，隨后慢進(jìn)展的癥狀和體征表明為缺血代謝共同起作用CoppackSW,WatkinsPJ:Thenaturalhistoryofdiabeticfemoralneuropathy.QJMed79:307–313,199167糖尿病肌萎縮

Diabeti糖尿病肌萎縮神經(jīng)生理學(xué)

Neurophysiology神經(jīng)生理學(xué)早期失神經(jīng)支配

晚期神經(jīng)支配恢復(fù)電生理學(xué)的研究證實(shí)支持軸突的病變病理學(xué)多灶神經(jīng)纖維丟失和神經(jīng)纖維營養(yǎng)不良主要的病理表現(xiàn)是軸突變性脫髓鞘是繼發(fā)性的有微叢神經(jīng)束膜瘢痕的形成68糖尿病肌萎縮神經(jīng)生理學(xué)

Neuro糖尿病肌萎縮的處理布洛芬甲氧萘丙酸罌粟堿類可待因嗎啡三環(huán)抗抑郁藥阿米替林丙米嗪曲螞多加巴噴丁口服降糖藥改為胰島素治療免疫抑制治療皮質(zhì)類固醇或免疫球蛋白69糖尿病肌萎縮的處理布洛芬甲氧萘丙酸糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床

Diabetic

truncalradiculoneuropathy糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床特點(diǎn)中老年糖尿病病人、男性多、撕裂性或刀刺般疼痛急性發(fā)作但也可發(fā)展超過數(shù)月明顯體重下降，疼痛或燒灼可迭合、夜間加重、皮膚過敏在下胸和腹壁常常單側(cè)有時(shí)雙側(cè)偶有運(yùn)動(dòng)無力腹壁膨出神經(jīng)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果不一致,從無異常到感覺喪失和感覺過敏癥狀一般在4-6月消退肌電圖證實(shí)腹壁前和脊柱旁的肌肉去神經(jīng)電位70糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病臨床

Diabetic糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病的處理任何治療都沒有支持的證據(jù)自然史是在4-6月自發(fā)性消退與糖尿病肌肉萎縮有強(qiáng)烈的相似性治療的主要目的是控制疼痛改善血糖的控制免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇靜丙71糖尿病軀干神經(jīng)根神經(jīng)病的處理任何治療都沒有支持的證據(jù)24糖尿病慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病

chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy(CIDP)糖尿病人不時(shí)進(jìn)展的臨床和電生理特點(diǎn)提示CIDP當(dāng)糖尿病有不尋常的嚴(yán)重和進(jìn)行性發(fā)展的多神經(jīng)病時(shí)要考慮CIDP診斷CIDP電生理是重要要素神經(jīng)活檢證實(shí)CIDP洋蔥頭樣的部分脫髓鞘和髓鞘再生.炎癥侵潤巨噬細(xì)胞數(shù)量增加表明巨噬細(xì)胞相關(guān)的脫髓鞘這是CIDP的特征治療需要長期的免疫調(diào)節(jié)治療結(jié)合皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、血漿置換、靜脈內(nèi)的免疫球蛋白治療產(chǎn)生顯達(dá)相對(duì)快的神經(jīng)學(xué)缺陷和電生理的實(shí)質(zhì)改善72糖尿病慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病

chronici糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)1急性和慢性感覺神經(jīng)病

急性和慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的比較急性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病發(fā)作方式相對(duì)相對(duì)較快漸進(jìn)、隱襲癥狀嚴(yán)重灼痛疼痛體重常下降灼痛麻木體重常不下降

癥狀嚴(yán)重程度

+++0to++體征輕的的感覺異常:運(yùn)動(dòng)不常有手、襪套樣感覺喪失踝反射消失其他糖尿病并發(fā)癥不常有增加發(fā)病率電生理學(xué)檢查可正?；蚝苄‘惓＿\(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)很少異常

自然史在12月內(nèi)癥狀完全恢復(fù)癥狀可持續(xù)或間歇多年有糖尿病足的危險(xiǎn)急性和慢性感覺神經(jīng)病的癥狀是類似,但在發(fā)作的方式、伴隨體征、和預(yù)后是不同的胰島素神經(jīng)炎血糖控制改善后突然出現(xiàn)急性感覺神經(jīng)病也出現(xiàn)在口服降糖藥改善血糖控制后血糖的動(dòng)蕩被假設(shè)為糖尿病神經(jīng)疼痛的重要起源73糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTAL糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)急性疼痛神經(jīng)病的腓腸神經(jīng)的神經(jīng)活檢存在有髓(鞘)的和無髓(鞘)的的神經(jīng)纖維的活動(dòng)變性.急性疼痛神經(jīng)病可能與陷于缺血神經(jīng)血糖突然改善相關(guān)esfayeetal.用神經(jīng)外膜的血管攝影和神經(jīng)外膜的螢光素血管造影術(shù)證實(shí)急性疼痛神經(jīng)病的的神經(jīng)外膜有嚴(yán)重異常有動(dòng)靜脈分流和增殖性神經(jīng)新生血管類似于視網(wǎng)膜新生血管突然改變血糖控制，導(dǎo)致血流的改變動(dòng)靜脈分流發(fā)生盜血現(xiàn)象，神經(jīng)內(nèi)膜缺血

74糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

急性疼痛神經(jīng)病的處理達(dá)到穩(wěn)定的血糖控制是最重要神經(jīng)疼痛需要藥物治療自然史不同于更常見的慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病急性疼痛神經(jīng)病急性或亞急性發(fā)作嚴(yán)重癥狀的消退很少超過一年75糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN2慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病Chronicsensorimotorneuropathy(DPN)最常見的糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)常常隱襲起?。残吞悄虿〉奶卣餍员憩F(xiàn)許多病人沒有癥狀神經(jīng)缺陷在常規(guī)神經(jīng)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甚至存在神經(jīng)病的并發(fā)癥--無痛潰瘍慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是病程依賴感覺表現(xiàn)大多數(shù)顯著在下肢嚴(yán)重的可在手和指76糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病臨床表現(xiàn)慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病癥狀隨年齡和糖尿病病程增加而增多１型和２型糖尿病均可癥狀間歇性或相似間歇性的特點(diǎn)較之急性疼痛神經(jīng)病疼痛很少劇烈30%的１型和36%的男性40%女性2型糖尿病有神經(jīng)病癥狀10%男性和12%女性的非糖尿病有類似癥狀夜間疼痛明顯感覺麻木或無感覺，觸覺消失病人常常有癥狀描述困難不穩(wěn)定逐漸被公認(rèn)是DPN的表現(xiàn)77糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMM糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）

慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病體征臨床檢查常常有對(duì)稱性的套樣感覺喪失嚴(yán)重病例蔓延在踝以上可涉及到手踝、膝反射減弱甚至消失更晚期病例腳和手小肌肉萎縮運(yùn)動(dòng)無力任何運(yùn)動(dòng)體征，特別是非對(duì)稱性的，要高度警惕非糖尿病原因的神經(jīng)病陽性閉目難立征可證實(shí)本體感受的喪失78糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

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DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病體征DPN是常常伴隨遠(yuǎn)端自主（交感）神經(jīng)病自主神神經(jīng)功能障礙包括溫暖干燥的皮膚、足底壓力承受區(qū)的胼胝足的神經(jīng)病潰瘍的危險(xiǎn)有高足弓（弓形足）爪型腳趾無論有無足的畸形所有DPN均存在神經(jīng)病并發(fā)癥的危險(xiǎn)79糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）DPN的臨床評(píng)價(jià)ClinicalassessmentofDPN.癥狀病人有描述困難癥狀有顯著的變異性客觀細(xì)致的記錄十分重要避免誘導(dǎo)簡單的癥狀篩選問卷是有價(jià)值的如：簡化的神經(jīng)癥狀記分密歇根神經(jīng)病篩選量表神經(jīng)生活質(zhì)量NeuroQol80糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

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DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）DPN的臨床評(píng)價(jià)ClinicalassessmentofDPN體征Dyck和同事用復(fù)合記分評(píng)價(jià)臨床體征NeuopathydisabiliteyScoreNDS

NeuopathyImpairmentScore(NIS)是足的潰瘍和神經(jīng)病終點(diǎn)的最好預(yù)測值最高分是10分大于6分預(yù)示糖尿病足的危險(xiǎn)下肢的神經(jīng)檢查是十分重要81糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMME修改的NDS神經(jīng)缺陷記分（NDS）左右VPT128赫茲音叉大腳趾的頂端正常=能區(qū)別有振動(dòng)/無振動(dòng)正常=0異常=1足背的溫度知覺用音叉碎冰/熱水用大頭針刺應(yīng)用大頭針刺鄰近大腳趾的皮膚到變形，成對(duì)試驗(yàn)尖銳/鈍正常能區(qū)別尖銳/不尖銳阿基里斯反射(跟腱反射)存在=0存在有加強(qiáng)=1缺乏=2神經(jīng)缺陷記分（NDS）總分10分82修改的NDS神經(jīng)缺陷記分（NDS）左右V糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）簡單設(shè)備優(yōu)點(diǎn)便宜易操作易搬運(yùn)缺點(diǎn)不敏感10克單絲查壓覺敏感性是86-100%音叉檢查敏感性是100%圓周直徑辨別覺測試敏感性是100%83糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

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DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）定量感覺試驗(yàn)（QST）感覺異常的進(jìn)行性進(jìn)展或改變是DPN的標(biāo)志.QST用于辨別感覺受累形態(tài)和估價(jià)缺陷的大小已證明在糖尿病人中振動(dòng)、溫度、疼痛閾值能發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病追蹤神經(jīng)病的進(jìn)展、預(yù)測足的潰瘍的危險(xiǎn)QST包括振動(dòng)閾值熱覺閾值電生理學(xué)84糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

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DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）振動(dòng)閾值和糖尿病神經(jīng)病有100年50-300Hz范圍VPT反射機(jī)械刺激感受器的活動(dòng)振動(dòng)閾值對(duì)輕度和亞臨床神經(jīng)病是特別敏感振動(dòng)閾值增高強(qiáng)烈指示進(jìn)一步足的潰瘍的危險(xiǎn)一年中基線振動(dòng)閾值增加1伏特，足的潰瘍的危險(xiǎn)增加5.6%85糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病

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DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN）熱覺閾值熱覺閾值增高與神經(jīng)病進(jìn)展有關(guān)最終與足潰瘍有關(guān)中到重度的